En nyligen klaffopererad patient inkom till akutkliniken kvällen den 1 november sedan han på eftermiddagen börjat få bandformade smärtor som vandrat mellan bröst och rygg. Han hade även frossbrytningar och stigande feber.

Vitalparametrar togs som var normala. Den AT-läkare som gjorde den initiala bedömningen kände sig dock stressad över patientens smärtor och kontaktade bakjouren, en överläkare. Rådet hon fick var att om patienten inte blev smärtfri med morfin skulle hon beställa en akut CT aorta samt lägga in patienten på HIA, vilket hon också gjorde senare på kvällen. Primär frågeställning till CT blev på bakjourens inrådan aortadissektion, sekundär frågeställning lungemboli.

Vid tretiden på natten blev nattjouren, en ST-läkare, kontaktad av vårdavdelningen då patientens puls hade gått upp till 120 och tempen stigit till 39. CRP, som vid den första provtagningen var <5, hade stigit till 35. ST-läkaren ordinerade Alvedon och nya prover till morgonen.

Vid middagstid den 2 november undersöktes patienten, som hade kvar sina smärtor, av den överläkare som hade varit bakjour kvällen före. CT-undersökningen hade varit negativ med avseende på de angivna frågeställningarna. Morgonens prover visade att CRP stigit till 97 och att vita blodkroppar var sjunkande. Puls och andningsfrekvens hade stigit och låg under dygnet på 88–127 respektive 24–38. Läkaren misstänkte influensa och ordinerade prov för det, men avvaktade tills vidare med antibiotika.

Morgonen den 3 november kontaktades ST-läkaren, som åter var jour, av ansvarig sjuksköterska sedan patienten börjat bli förvirrad, hallucinerande och aggressiv. ST-läkaren kontaktade psykiatrijouren, och man kom fram till att patienten skulle föras till psykiatrisk intensivvårdsavdelning. Vårdintyg skrevs där ST-läkaren angav att orsaken till bröstsmärtan var oklar, att man misstänkte virusinfektion men att vitalparametrar var stabila. Patienten var nu afebril.

Klockan sju på morgonen var överläkaren åter i tjänst. Han hade vid det här laget fått misstanke om att patienten drabbats av en virusencefalit alternativt uppseglande bakteriell sepsis. Han meddelade därför psykiatrijouren att man omedelbart skulle kontakta infektionsjouren.

Patienten inkom ett par timmar senare till akutmottagningen där han bedömdes lida av sepsis, vilket kunde bekräftas av en tidigare tagen blododling. CT hjärna visade på flera septiska hemorragiska embolier. Patienten överflyttades på kvällen den 3 november till intensivvårdsavdelning på universitetssjukhus där han diagnostiserades med svår septisk chock på basen av endokardit, med embolisering till hjärnan.

En röntgenundersökning morgonen därpå visade på progress av förändringar i hjärnan. Efter att anhöriga informerats om den dystra prognosen beslutade man att avsluta respiratorvården.

IVO anser att den för sepsis otypiska kliniska bilden – svåra bröstsmärtor i kombination med normala vitalparametrar – gör det förståeligt att den diagnosen inte framstod som den mest troliga vid ankomsten. Vidare togs blododling, vilket visar att sepsis fanns med som differentialdiagnos.

IVO menar dock att överläkaren, som AT-läkaren kontaktade flera gånger den första kvällen, brast när han bara gav råd över telefon i ett läge när han misstänkte aortadissektion. Med tanke på att AT-läkaren, som bara hade två månaders erfarenhet, var ensam läkare på akutmottagningen borde han åkt till sjukhuset för att säkerställa patientsäkerheten, anser IVO.

IVO menar vidare att det under dygnet den 2 november fanns flera indikationer som – inte var och en för sig men tillsammans – borde ha gett överläkaren anledning att misstänka allvarlig sepsis och inleda antibiotikabehandling, nämligen:

  • höjd temp i kombination med höjd andningsfrekvens,
  • snabb puls,
  • snabbt stigande CRP,
  • sjunkande trombocyter
  • begynnande cerebral påverkan.

IVO anser att överläkaren inte på ett sakligt sätt lagt ihop alla kliniska symtom, laboratorievärden och ställt dem i relation till anamnes på klaffoperation. Det ledde till att patienten inte fick nödvändig vård, och föranleder kritik mot överläkaren från IVO:s sida.

Samma kritik riktas mot ST-läkaren gällande handläggningen morgonen den 3 november. Inte heller hon tog hänsyn till den samlade informationen och missade därför sepsisdiagnosen. ST-läkaren kritiseras vidare för att hon utfärdade vårdintyget utan att genomföra en särskild läkarundersökning först.

IVO konstaterar också att det ur patientsäkerhetssynpunkt är oroande att det på många akutmottagningar inte finns legitimerade läkare närvarande, vilket leder till att icke-legitimerade läkare får ta ett för stort ansvar. IVO påpekar att vårdgivare måste organisera verksamheten så att legitimerade läkare kan ta det formella ansvaret för patienterna på akutmottagningen. IVO anser att vårdgivaren i det aktuella fallet inte uppfyllt kraven på tillräcklig kompetens enligt Hälso- och sjukvårdslagen.

Verksamhetschefen på sjukhusets medicinklinik uppger att den händelseanalys som gjorts har identifierat två förbättringsområden: dels hur vitalparametrar efterfrågas och kommuniceras på kliniken, dels den brist på kardiologer som råder. Verksamhetschefen menar att en övergång till länsgemensamma klinker som beslutats kommer att leda till en förstärkning av kardiologresurserna på sjukhuset.