Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DY4C Läkartidningen 12-13/2016
Lakartidningen.se 2016-03-18

Opiatberoende fick tramadol av barmhärtighet – läkare kritiseras

Två läkare på en vårdcentral skrev ut tramabol till en patient med långvarigt opiatberoende. Den ene läkaren menar att förskrivningen skedde av barmhärtighetsskäl. Inspektionen för vård och omsorg riktar nu kritik mot de båda läkarna. (IVO 8.2-8067/2015-23)

Anna Sofia Dahl

Enligt anmälan ska patienten ha väntat på vård inom Beroendecentrum och varit drogfri i två dagar när tramadol förskrevs. Den ene läkaren uppger att det var av barmhärtighet som tramadol skrevs ut, eftersom Beroendecentrum hade helgstängt vid tillfället och att förskrivningen skulle »skona patienten från besvärande abstinenssymtom«.

Den andre läkaren har också skrivit ut tramadol till patienten, detta i samband med att denne åter bokat tid på vårdcentralen för att få en remiss till behandlingshem. Läkaren framhåller att de förskrivna mängderna var små, 20 stycken tabletter tramadol 50 mg, och att det fanns en planerad uppföljning för behandlingen. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, väljer dock att rikta kritik mot de båda läkarna och menar att förskrivningen inte skedde i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Att mängden tramadol var ringa menar IVO inte gör att läkarna kan undvika kritik.

I belutsunderlaget skriver IVO att det inte finns stöd för använding av tramadol som abstinensbehandling i de nationella riktlinjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende. Vidare skriver man att tramadol enligt FASS inte får användas för behandling av narkotikaabstinens och att endast läkare med specialistkompetens i psykiatri, verksamma inom beroendevården, får förordna läkemedel mot opiatberoende.

Kommentarer (16)

  • Vad föreslår IVO man skall göra?

    2016-03-18 16:39 | Det vore intressant om IVO i ett sådant här fall tog kontakt med verkligheten. Det vore bra om de i sitt yttrande gav vägledning för hur läkarna skall behandla en lidande människa under kötiden till mer avancerad vård.

    Tore Södermark, leg.läk., Krokvägen 9 Stocksund

    Jäv:

  • Kritik av beroendekliniken istället?

    2016-03-19 12:18 | Knapphändiga uppgifter, men några funderingar. Skriver man ut en abstinent pat från beroendekliniken? Skrevs pat ut med substitutionsbehandling men utan att i praktiken få någon medicin? Helgstängd beroendeklinik, fanns ingen öppen psykiatrisk akutmottagning som pat kunde hänvisas till? Till sist 20 st Tramadol får väl anses som "ringa brott" och VEM anmäler en sån sak till IVO? Blir den stängda beroendeenheten sur går det ju lätt ta en telefon till VC så kanske man kan göra upp en plan när nästa pat skrivs ut med obehandlad abstinens eller ofullständig plan. Eller var det en pat som bara ville lura till sig några tabletter? Ska bli intressant att läsa hela ärendet. Tack för dnr!

    Susanne Flyborg, öl psykiater, fd LAROansvarig, Landstinget i Värmland

    Jäv:

  • Svårt säga nej

    2016-03-19 21:13 | Tänk att det är så svårt att säga nej fast man vet att det är det rätta. Viljan att vara barmhärtig slår ut rationaliteten. Har vi för lite av träning i vår utbildning på att stå fast vid det som är det rätta, även mot patienter som ger goda argument och håller fram sitt lidande? Eller är det vår hjälpnödighet, vårt personliga behov av att vara snälla? "Please the patient" i stället för att "serve the patient." "To thine own self be true," som Polonius (?) säger i Hamlet. Stå för sin uppfattning om vad som är rätt. Det är väl det vi ska eftersträva. Fast det är så snabbt och lätt att expediera undan en fråga, kanske ett bekymmer mindre i dagens slit. Eller är det respekten för en kollegas arbete och bedömning som saknas?

    Lars Englund, Allmänläkare, MD, Jakobsgårdarnas VC, Borlänge

    Jäv:

  • Klok kommentar, Lars Englund!

    2016-03-21 10:13 | Tack för dina kloka ord, Lars Englund. Jag tror detta är ett mycket stort problem inom läkarkåren. Vi har ofta valt detta yrke för att vi vill vara goda, och sammanblandar detta med att gå patienten till mötes och att agera. Detta förklarar till stor del den höga förskrivningen av till exempel antibiotika och beroendeframkallande mediciner såsom opiater och andra beroendeframkallande smärtstillande mediciner eller inom psykiatrin bensodiazepiner. Vi agerar dessutom inte ett dugg barmhärtigt. för vi gör patienterna en björntjänst. Ofta är det vår egen ångest vi behandar, dels genom att vi är patienten till lags och hen tycker att vi är en bra och trevlig doktor, dels genom att vi agerar och gör något, vilket känns bättre än att inte erbjuda någon behandling. Vi läkare måste stå för våra beslut, som är grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet. Det handlar om vår yrkesstolthet, och om vi inte står upp för den kommer läkarauktoriteten långsamt att urholkas. Nota bene: detta innebär förstås inte att vi ska "köra över" patienterna. Vi ska ödmjukt lyssna på dem och ta hänsyn till och respektera deras önskemål. Men det är vi som föreslår behandling, inte tvärtom.

    Sven Román, Barn och ungdomspsykiater, BUP Mpra

    Jäv:

  • Att ta ansvar för klinikens förskrivning

    2016-03-21 19:43 | Jag har som underläkare fått lära mig under tidigare AT att Tramadol är ett rätt starkt beroendeframkallande, ger utsättningssymptom, och att man dessutom skall ta ansvar för klinikens tidigare förskrivning. Jag har själv hjälpt smärtpatienter med för höga doser att trappa ned ett beroende på just tramadol. Skulle detta alltså vara medicinskt felaktigt och anmärkningsvärt, och jag borde satt ut allt på en och samma gång när ärendet lades på mitt bord? Och hur många av oss har inte åtskilliga gånger förnyat tex insomningstabletter som patienten stått på under år, när rekommendationen är kortare behandling ett par veckor? Jag brukade sätta upp patienten för rådgivande samtal, men skulle jag alltså abrupt förnekat patienten förskrivning då stöd för långtidsbehandling saknas? Jag håller verkligen med föregående om att detaljerna i ärendet är intressanta och motses, för situationen och budskapet detta ger är verkligen oklart.

    Pasi Bauer, ST-läkare, Västra Götalandsregionen

    Jäv:

  • Pagadigmändring ?

    2016-03-21 23:05 | Det ser ut att det ändrar sig uppfattning om föreskrivning av beroendeframkallande medel. Om vi vet att en patient har problem med beroende kan man EJ underlätta att skaffa narkotika. Annars har patienten ingen motivation att ändra något i sitt liv.

    Robert Burczymucha, distriksläkare, Primärvård Skåne

    Jäv:

  • Inte klokare trots lästa handlingar

    2016-03-21 23:34 | Englund och Román, ni är på IVO-spåret (kartan), tydligen utan att tänka i verkligheten. Av begärda handlingar framgår att både anmälaren och de anmälda är negativa till "förslag till beslut" som det heter på IVO-språk. Beslutet inte överklagningsbart enl 10kap.13§ PSL, inte ssk patientsäkert alltså och vad skulle EU-domstolen säga om det? Här har 2 läkare tänkt till och agerat för att få pat in i en aktiv behandling på en enhet som är stängd (!) och därför - fram tills dess öppnaden, förskrivit medicin för att minska risken att pat, som redan visat god vilja och varit drogfri i 2 dagar, inte ska gå ut och köpa droger med risk att dö. Menar IVO att det korrekta skulle varit att säga till pat att återkomma efter helgerna då beroendekliniken är öppen, fram tills dess "fixa" sin tillvaro, dvs ev dö "i sin sjukdom" som det populärt heter. Inte sjukvårdens fel eller hur. Är vården stängs på en helgdag, otur! Ska vi tänka så vad gäller somaakuten också? trafikolycka på helgen, du får tyvärr dö i "din sjukdom" eller återkomma på vardagen. Nu börjar jag bli förbannad. Och vissa tror det handlar om att inte kunna stå emot pats begäran om billiga droger och vara en älskad dr. Sätt in det i liknelsen med soma-akuten. Om IVO ska ha ngt förtroende i framtiden behövs att det i beslut framgår hur man resonerat OCH hur man menar skulle vara "rätt" enl riktlinjernas §. Jag menar att man har blandat ihop begreppen. Tramadol har inte satts in som abstinensbehandling för det har inte varit avsett för en nedtrappningsplan med Tramadol. Tramadol förskrivs för att ge kontrollerad tillförsel över en helg fram tills rätt enhet behagade öppna- i direkt livräddande syfte för minska risken för plötslig död i okontrollerad olaglig dos.

    Susanne Flyborg, öl psykiater, Landstinger i Värmland

    Jäv:

  • Behandlingsrekommendation

    2016-03-22 09:39 | Jag håller med Pasi Bauer att vi behöver en behndlingsrekommendation. Hur skall vi hjälpa den drabbade och hjälpsökande? Kan Sven Román och Lars Englund utveckla sin behandlingsstrategi?

    Tore Södermark, leg.läk., Krokvägen 9 Stocksund

    Jäv:

  • IVO- kloka beslut ?

    2016-03-22 10:08 | IVO kritiserar läkare som skrivit ut 20 st Tramadol. Samtidigt blundar man när andra läkare skriver ut tusentals liknande tabletter, år efter år. Här gör man inget. Patetiskt!

    Hans Johansson, distr. läk, Hudiksvall

    Jäv:

  • Håller med om att förseelsen tycks ringa, vidhåller att vi läkare ofta skriver ut beroendeframkallande medicin i onödan

    2016-03-22 11:11 | Susanne Flyborg och Tore Södermark, ni har rätt i att denna förseelse sannolikt måste betraktas som ringa. Jag har själv inte läst ärendet, men ska beställa det, och kan då förhoppningsvis kommentera bättre angående både detta och behandlingsstrategi. Min kommentar handlade inte specifikt om IVO-ärendet utan om det som Lars Englund dryftade. De åsikterna står jag fast vid. Jag har både inom BUP och vuxenpsyk tämligen ofta stött på helt onödig användning av beroendeframkallande mediciner, och även av mediciner med svåra biverkningar, framför allt neuroleptika. Här borde det ske många anmälningar. Läkare har förorsakat enormt mycket läkemedelsberoende, till exempel genom att förskriva bensodiazepiner till patienter med ångestproblematik.

    Sven Román, Barn och ungdomspsykiater, BUP Mora

    Jäv:

  • förskrivning av narkotikaklassade preparat till missbrukare

    2016-03-23 22:30 | Självklart ska en missbrukare behandlas med samma preparat som man skulle behandlat vad vi kallar normal patient ... om inte ännu kraftfullare för personen är tolerant, han behöver morfinpreparat efter mc-olycka. Ska man då säga nej och ge skitmediciner av rädsla för att dra igång ett sug som alltid finns? Nej han ska behandlas med rätt slags medicin anpassad efter hans tolerans smärta osv.. Eller känner inte missbrukare smärta?

    Helena Lundkvist, traumasköterska, Huddinge sjukhus

    Jäv:

  • aktualiserar almmännare fråga

    2016-03-24 17:30 | Vad man kan lära av anmälningsfall mot fra kollegor är ofta det som är det intressanta och vad de aktualiserar för frågor. Det är ibland situationer som försätter fler av oss i en "knipa", hur handlägga/gå vidare/lösa "här och nu". Flera av tidigare inlägg har innehållit det jag kommer att tänka på som ett "stöd" för oss läkare att slippa famla vid dessa situationer som detta. Vi har ofta en inställning om att vi har en uppgift att hjälpa, det är ett töjbart begrepp som vi nog tyder utifrån vilka vi är som personer/yrkesutövare, vem vi har framför oss och vilka alternativ vi har att tillgå. Den valda substansen är helt fel vald, både utifrån den hjälp med abstinens symtom man vill uppnå, och man får förmoda att den är vald utifrån patientens uttryckliga önskemål. Inte en ovanlig situation i fra primärvården. Däremot tanken att "täcka" kortare tid med abstinenslindrande preparat innan möjlig kontakt med beroendekliniken kan fås är en rimlig tanke, som dock ofta kräver en längre samtal för att tydliggöra gränser. Att fånga upp missbrukare och försöka bistå med att förstärka motivation till behandling innebär ju ett tungt jobb och balansgång för att uppnå tillit, fortsatt kontakt med vården och samtidigt vara den som helt styr upp vad som kan/ska eller inte ska förskrivas. Och där krävs en tillräcklig kunskap om farmakologiska hänsyn med fördelar/nackdelar av olika preparat även för en kort tids "behandling". Säkert kan man som läkare i dessa korta patientkontakter följa de handlingsprogram eller rekommendationer som man önskar att beroendeenheter kan stå till tjänst med när man hamnar i detta limbo läge med en missbrukare. Kan man utveckla ett nära samarbete på plats med informationsöverföring beroedeenheter/psykiatrin och primärvård om vad som kan/bör hänvisas till ev psyk/beroende akut, eller vad man som primärvårdsläkare kan stötta upp med i väntan på att beroendenhet har öppen verksamhet. För mej är beroendeenheter kopplade till psykiatrin, så varför bollar psykiatrin i så fall över dessa interimsfall till primärvård....

    Maria Sjödahl, distriktsläkare, VC Visby Norr

    Jäv:

  • Pliktetikens vansinne.

    2016-04-01 21:53 | Sannolikt grundar IVO sin kritik på de fåtal inskränkningar i den fria förskrivningsrätten som sammanfattas av läkemedelsverket på lv.se/forskrivning Det är djup tragiskt att IVO väljer denna pliktetiska grund för sin bedömning. Inom min verksamhet, onkologi, förser vi regelbundet patienter med nedtrappningsdoser av opioider på indikationer som ligger i gränslandet mellan beroende- och smärtbehandling. Om vi skulle involvera en psykiater eller beroendespecialist i samtliga fall där beroendeproblematik kunde misstänkas skulle vi snabbt dränera psykiatrins resurser och många patienter skulle få vänta oförsvarbart länge på smärtbehandling. Så som ärendet framställs ovan har våra allmänpraktiserande kollegor handlat helt i enlighet med god läkarsed. Förkrivningen har varit föredömlig både i fråga om mängd och uppföljning. Att IVO hävdar att användning av Tramadol mot opioidabstinens inte har stöd i vetenskap eller beprövad erfarenhet är helt enkelt pinsamt. Två minuter vid google eller pubmed skulle kunna övertyga till och med en politiker eller journalist om det. Jag tycker att det är djup beklagligt att den myndighet som har juridiskt monopol på bedömning av vilka läkargärningar som är i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet har så uppenbara kunskapsbrister och sådan brist på ödmjukhet inför den kliniska verkligheten.

    Thomas Breslin, Onkolog, SUS Lund

    Jäv:

  • Myndighetsmaktens monopol/ i Macchiarinitider

    2016-04-04 10:46 | Thomas Breslin har helt rätt, och värst av allt är just att myndighetens beslut får stå utan att kunna överklaga och blir sedan ett kliniskt riktmärke. Det är allvarligt! Ska man anmäla IVOs beslut till IVO? Nej det går inte, för det klassas inte under begreppet vårdbeslut. Man skulle kunna polisanmäla saken under rubricering tjänstefel, då beslutets saknar tillräcklig underbyggnad och kan betraktas som taget oaktsamt, med stora konsekvenser, just också för att det inte kan prövas i högre instans. IVO har kanske något att lära av KI. Rektorns beslut saknade grund och var inte överklagningsbart, han fick gå. Börjar det bli liknande för IVO?

    Susanne Flyborg, överläkare, Landstinget i Värmland

    Jäv:

  • Förskrivningen före helgen nog ursäktlig, mer tveksamt med förskrivningen när beroendeklinik åter var öppen

    2016-04-04 11:01 | Nu har jag läst utredningen. Tramadol förskrevs två gånger. Den första gången hade beroendemottagningen helgstängt, efter helgen kom patienten tillbaka och då förskrevs Tramadol igen, trots att beroendemottagningen nu var öppen. Den anmälde läkaren hänvisar till att det fanns en planerad uppföljning via beroendekliniken (SelfHelp-kliniken). Av utredningen framgår inte hur sjuk patienten var, Susanne Flyborg har i en kommentar skrivit: "Tramadol förskrivs för att ge kontrollerad tillförsel över en helg fram tills rätt enhet behagade öppna- i direkt livräddande syfte för att minska risken för plötslig död i okontrollerad olaglig dos." Om risken för detta var hög tycker jag absolut att den första förskrivningen var ursäktlig. Det är mer tveksamt med förskrivningen som skedde när beroendeenheten var öppen. I FASS anges att Tramadol är kontraindicerat vid narkotikaavvänjning. Allmänläkare får inte skriva ut läkemedel som godkänts för behandling av opiatberoende. Det finns starka skäl till att vissa läkemedel bara ska förskrivas av vissa specialister, det är ett fåtal läkemedel men de förskrivs i ganska hög utsträckning, till exempel centralstimulantia mot ADHD-symtom. Jag som barn och ungdomspsykiater bävar inför tanken att CS skulle få förskrivas av fler, redan idag förskrivs de ibland för lättvindigt. Risken att dessa mediciner även skulle förskrivas till fullt friska personer, tlll exempel till unga människor inför tentor och högskoleprov. är uppenbar. Detta sker redan i USA.

    Sven Román, Barn och ungdomspsykiater, BU Mora

    Jäv:

  • Begreppsförvirring?

    2016-04-04 22:38 | Kanske råder det en viss begreppsförvirring i diskussionen ovan och möjligtvis också hos IVO. Så som ärendet framställs i LTs referat uppfattar jag att man i primärvården skrivit ut Tramadol för att lindra patientens opioidabstinens. Att behandla opioidabstinens är inte samma sak som att behandla patientens beroendesjukdom och såvitt jag vet finns det inga juridiska restriktioner för vilka specialiteter som får behandla abstinens. Det vore intressant att höra de i ärendet inlästa kollegornas kommentarer kring detta! Utan att med för stor emfas förfäkta användning av Tramadol mot opioidabstinens skulle jag vilja rekommendera de indiska kollegorna Mandala och Prakashas Letter to the Editor i Journal of Substance Use 2015 "Tramadol: a good option for management of opioid withdrawal syndrome in developing countries". I ett land där beroendemottagningen håller helgstängt och där den (såvitt jag förstår det ovanstående) ordnar med uppföljning men inte behandling av opioidabstinens kanske vi måste kasta ett getöga på hur man tänker i mindre bemedlade delar av välden.

    Thomas Breslin, Onkolog, SUS Lund

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Lupinfrön baljväxt som kan orsaka förgiftning

Fallbeskrivning | En tidigare frisk man inkom med misstänkt stroke till Skånes universitetssjukhus i Malmö. Patienten visade sig ha ätit av dåligt preparerade lupinfrön och hade symtom överensstämmande med ett antikolinergt syndrom.  () 29 JUL 2016

Behovet av introduktion till ST utreds som del i läkarutbildning

Nyheter | Professor Jens Schollin ska på regeringens uppdrag analysera behovet av att införa en obligatorisk introduktion innan läkares specialiseringstjänstgöring. Detta som en del i en förnyad läkarutbildning. () 28 JUL 2016

Annons Annons
bild

Landsomfattande demonstrationer planeras mot en försämrad vård

Nyheter | Den 4 september arrangeras aktiviteter och demonstrationer över hela landet för att protestera mot försämringarna inom vården. Protesterna är ett privat initiativ från tre sjuksköterskor och går under parollen »Slut på rean – en annan vård är möjlig«. () 28 JUL 2016

Tre substanser narkotikaklassas

Nyheter | Tiletamin, som liknar ketamin, samt bensodiazepinerna Nifoxipam och 3-hydroxifenazepam klassas som narkotika från och med den 6 september. Det beslutade regeringen i dag, efter rekommendation från Läkemedelsverket. () 28 JUL 2016

bild

Läkaren Gunhild Stordalen bland de mest lyssnade sommarpratarna

Nyheter | Av årets sommarpratare hittills är det läkaren och miljöaktivisten Gunhild Stordalen som har fått flest lyssnare via efterhandslyssning på webben, enligt Sveriges radios mätning. () 28 JUL 2016

Kardiella förändringar vanliga hos barn med njursjukdom

Nya rön | Kardiella förändringar är vanliga hos barn med kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation, visar en avhandling. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen bör eftersträvas. () 28 JUL 2016

Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

bild

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. (1 kommentar) 27 JUL 2016

bild

»Hitintills förskonad ... blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. (3 kommentarer) 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

Kvinnor med urinvägsinfektion
i barndomen
följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (1 kommentar) 26 JUL 2016

Läkarförbundet för tredje året på Pridefestivalen i Stockholm

Nyheter | Fem frågor till Jonas Ålebring, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse, som på torsdag är moderator för ett seminarium som Läkarförbundet arrangerar under Prideveckan i Stockholm. () 26 JUL 2016

Fler hiv-test vid möte öga mot öga

Nyheter | Gratis kondomer, prat med en informatör på en festival eller annan mötesplats och vetskap om att det går att testa sig med kort varsel ökar motivationen att göra ett hiv-test, enligt en enkätundersökning från Folkhälsomyndigheten. Förebyggande information på nätet eller i broschyrer har inte samma effekt. () 26 JUL 2016

Första fallet i Europa av zika-
virusrelaterad mikrocefali

Nyheter | En spansk kvinna som blivit infekterad av zikavirus utomlands har fött ett barn som uppges lida av mikrocefali. Det är det första fallet i Europa, rapporterar BBC. () 26 JUL 2016

Samtal i grupp
kan förbättra arbetsmiljö

Nyheter | Samtalsgrupper kan leda till bättre arbetsmiljö och hälsa för läkare, det menar forskare vid Karolinska institutet. Samtidigt förvånades David Bergman, som lett studien, över hur svår arbetssituation läkarna har. () 26 JUL 2016