Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DY4C Läkartidningen 12-13/2016
Lakartidningen.se 2016-03-18

Opiatberoende fick tramadol av barmhärtighet – läkare kritiseras

Två läkare på en vårdcentral skrev ut tramabol till en patient med långvarigt opiatberoende. Den ene läkaren menar att förskrivningen skedde av barmhärtighetsskäl. Inspektionen för vård och omsorg riktar nu kritik mot de båda läkarna. (IVO 8.2-8067/2015-23)

Anna Sofia Dahl

Enligt anmälan ska patienten ha väntat på vård inom Beroendecentrum och varit drogfri i två dagar när tramadol förskrevs. Den ene läkaren uppger att det var av barmhärtighet som tramadol skrevs ut, eftersom Beroendecentrum hade helgstängt vid tillfället och att förskrivningen skulle »skona patienten från besvärande abstinenssymtom«.

Den andre läkaren har också skrivit ut tramadol till patienten, detta i samband med att denne åter bokat tid på vårdcentralen för att få en remiss till behandlingshem. Läkaren framhåller att de förskrivna mängderna var små, 20 stycken tabletter tramadol 50 mg, och att det fanns en planerad uppföljning för behandlingen. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, väljer dock att rikta kritik mot de båda läkarna och menar att förskrivningen inte skedde i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Att mängden tramadol var ringa menar IVO inte gör att läkarna kan undvika kritik.

I belutsunderlaget skriver IVO att det inte finns stöd för använding av tramadol som abstinensbehandling i de nationella riktlinjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende. Vidare skriver man att tramadol enligt FASS inte får användas för behandling av narkotikaabstinens och att endast läkare med specialistkompetens i psykiatri, verksamma inom beroendevården, får förordna läkemedel mot opiatberoende.

Kommentarer (16)

  • Vad föreslår IVO man skall göra?

    2016-03-18 16:39 | Det vore intressant om IVO i ett sådant här fall tog kontakt med verkligheten. Det vore bra om de i sitt yttrande gav vägledning för hur läkarna skall behandla en lidande människa under kötiden till mer avancerad vård.

    Tore Södermark, leg.läk., Krokvägen 9 Stocksund

    Jäv:

  • Kritik av beroendekliniken istället?

    2016-03-19 12:18 | Knapphändiga uppgifter, men några funderingar. Skriver man ut en abstinent pat från beroendekliniken? Skrevs pat ut med substitutionsbehandling men utan att i praktiken få någon medicin? Helgstängd beroendeklinik, fanns ingen öppen psykiatrisk akutmottagning som pat kunde hänvisas till? Till sist 20 st Tramadol får väl anses som "ringa brott" och VEM anmäler en sån sak till IVO? Blir den stängda beroendeenheten sur går det ju lätt ta en telefon till VC så kanske man kan göra upp en plan när nästa pat skrivs ut med obehandlad abstinens eller ofullständig plan. Eller var det en pat som bara ville lura till sig några tabletter? Ska bli intressant att läsa hela ärendet. Tack för dnr!

    Susanne Flyborg, öl psykiater, fd LAROansvarig, Landstinget i Värmland

    Jäv:

  • Svårt säga nej

    2016-03-19 21:13 | Tänk att det är så svårt att säga nej fast man vet att det är det rätta. Viljan att vara barmhärtig slår ut rationaliteten. Har vi för lite av träning i vår utbildning på att stå fast vid det som är det rätta, även mot patienter som ger goda argument och håller fram sitt lidande? Eller är det vår hjälpnödighet, vårt personliga behov av att vara snälla? "Please the patient" i stället för att "serve the patient." "To thine own self be true," som Polonius (?) säger i Hamlet. Stå för sin uppfattning om vad som är rätt. Det är väl det vi ska eftersträva. Fast det är så snabbt och lätt att expediera undan en fråga, kanske ett bekymmer mindre i dagens slit. Eller är det respekten för en kollegas arbete och bedömning som saknas?

    Lars Englund, Allmänläkare, MD, Jakobsgårdarnas VC, Borlänge

    Jäv:

  • Klok kommentar, Lars Englund!

    2016-03-21 10:13 | Tack för dina kloka ord, Lars Englund. Jag tror detta är ett mycket stort problem inom läkarkåren. Vi har ofta valt detta yrke för att vi vill vara goda, och sammanblandar detta med att gå patienten till mötes och att agera. Detta förklarar till stor del den höga förskrivningen av till exempel antibiotika och beroendeframkallande mediciner såsom opiater och andra beroendeframkallande smärtstillande mediciner eller inom psykiatrin bensodiazepiner. Vi agerar dessutom inte ett dugg barmhärtigt. för vi gör patienterna en björntjänst. Ofta är det vår egen ångest vi behandar, dels genom att vi är patienten till lags och hen tycker att vi är en bra och trevlig doktor, dels genom att vi agerar och gör något, vilket känns bättre än att inte erbjuda någon behandling. Vi läkare måste stå för våra beslut, som är grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet. Det handlar om vår yrkesstolthet, och om vi inte står upp för den kommer läkarauktoriteten långsamt att urholkas. Nota bene: detta innebär förstås inte att vi ska "köra över" patienterna. Vi ska ödmjukt lyssna på dem och ta hänsyn till och respektera deras önskemål. Men det är vi som föreslår behandling, inte tvärtom.

    Sven Román, Barn och ungdomspsykiater, BUP Mpra

    Jäv:

  • Att ta ansvar för klinikens förskrivning

    2016-03-21 19:43 | Jag har som underläkare fått lära mig under tidigare AT att Tramadol är ett rätt starkt beroendeframkallande, ger utsättningssymptom, och att man dessutom skall ta ansvar för klinikens tidigare förskrivning. Jag har själv hjälpt smärtpatienter med för höga doser att trappa ned ett beroende på just tramadol. Skulle detta alltså vara medicinskt felaktigt och anmärkningsvärt, och jag borde satt ut allt på en och samma gång när ärendet lades på mitt bord? Och hur många av oss har inte åtskilliga gånger förnyat tex insomningstabletter som patienten stått på under år, när rekommendationen är kortare behandling ett par veckor? Jag brukade sätta upp patienten för rådgivande samtal, men skulle jag alltså abrupt förnekat patienten förskrivning då stöd för långtidsbehandling saknas? Jag håller verkligen med föregående om att detaljerna i ärendet är intressanta och motses, för situationen och budskapet detta ger är verkligen oklart.

    Pasi Bauer, ST-läkare, Västra Götalandsregionen

    Jäv:

  • Pagadigmändring ?

    2016-03-21 23:05 | Det ser ut att det ändrar sig uppfattning om föreskrivning av beroendeframkallande medel. Om vi vet att en patient har problem med beroende kan man EJ underlätta att skaffa narkotika. Annars har patienten ingen motivation att ändra något i sitt liv.

    Robert Burczymucha, distriksläkare, Primärvård Skåne

    Jäv:

  • Inte klokare trots lästa handlingar

    2016-03-21 23:34 | Englund och Román, ni är på IVO-spåret (kartan), tydligen utan att tänka i verkligheten. Av begärda handlingar framgår att både anmälaren och de anmälda är negativa till "förslag till beslut" som det heter på IVO-språk. Beslutet inte överklagningsbart enl 10kap.13§ PSL, inte ssk patientsäkert alltså och vad skulle EU-domstolen säga om det? Här har 2 läkare tänkt till och agerat för att få pat in i en aktiv behandling på en enhet som är stängd (!) och därför - fram tills dess öppnaden, förskrivit medicin för att minska risken att pat, som redan visat god vilja och varit drogfri i 2 dagar, inte ska gå ut och köpa droger med risk att dö. Menar IVO att det korrekta skulle varit att säga till pat att återkomma efter helgerna då beroendekliniken är öppen, fram tills dess "fixa" sin tillvaro, dvs ev dö "i sin sjukdom" som det populärt heter. Inte sjukvårdens fel eller hur. Är vården stängs på en helgdag, otur! Ska vi tänka så vad gäller somaakuten också? trafikolycka på helgen, du får tyvärr dö i "din sjukdom" eller återkomma på vardagen. Nu börjar jag bli förbannad. Och vissa tror det handlar om att inte kunna stå emot pats begäran om billiga droger och vara en älskad dr. Sätt in det i liknelsen med soma-akuten. Om IVO ska ha ngt förtroende i framtiden behövs att det i beslut framgår hur man resonerat OCH hur man menar skulle vara "rätt" enl riktlinjernas §. Jag menar att man har blandat ihop begreppen. Tramadol har inte satts in som abstinensbehandling för det har inte varit avsett för en nedtrappningsplan med Tramadol. Tramadol förskrivs för att ge kontrollerad tillförsel över en helg fram tills rätt enhet behagade öppna- i direkt livräddande syfte för minska risken för plötslig död i okontrollerad olaglig dos.

    Susanne Flyborg, öl psykiater, Landstinger i Värmland

    Jäv:

  • Behandlingsrekommendation

    2016-03-22 09:39 | Jag håller med Pasi Bauer att vi behöver en behndlingsrekommendation. Hur skall vi hjälpa den drabbade och hjälpsökande? Kan Sven Román och Lars Englund utveckla sin behandlingsstrategi?

    Tore Södermark, leg.läk., Krokvägen 9 Stocksund

    Jäv:

  • IVO- kloka beslut ?

    2016-03-22 10:08 | IVO kritiserar läkare som skrivit ut 20 st Tramadol. Samtidigt blundar man när andra läkare skriver ut tusentals liknande tabletter, år efter år. Här gör man inget. Patetiskt!

    Hans Johansson, distr. läk, Hudiksvall

    Jäv:

  • Håller med om att förseelsen tycks ringa, vidhåller att vi läkare ofta skriver ut beroendeframkallande medicin i onödan

    2016-03-22 11:11 | Susanne Flyborg och Tore Södermark, ni har rätt i att denna förseelse sannolikt måste betraktas som ringa. Jag har själv inte läst ärendet, men ska beställa det, och kan då förhoppningsvis kommentera bättre angående både detta och behandlingsstrategi. Min kommentar handlade inte specifikt om IVO-ärendet utan om det som Lars Englund dryftade. De åsikterna står jag fast vid. Jag har både inom BUP och vuxenpsyk tämligen ofta stött på helt onödig användning av beroendeframkallande mediciner, och även av mediciner med svåra biverkningar, framför allt neuroleptika. Här borde det ske många anmälningar. Läkare har förorsakat enormt mycket läkemedelsberoende, till exempel genom att förskriva bensodiazepiner till patienter med ångestproblematik.

    Sven Román, Barn och ungdomspsykiater, BUP Mora

    Jäv:

  • förskrivning av narkotikaklassade preparat till missbrukare

    2016-03-23 22:30 | Självklart ska en missbrukare behandlas med samma preparat som man skulle behandlat vad vi kallar normal patient ... om inte ännu kraftfullare för personen är tolerant, han behöver morfinpreparat efter mc-olycka. Ska man då säga nej och ge skitmediciner av rädsla för att dra igång ett sug som alltid finns? Nej han ska behandlas med rätt slags medicin anpassad efter hans tolerans smärta osv.. Eller känner inte missbrukare smärta?

    Helena Lundkvist, traumasköterska, Huddinge sjukhus

    Jäv:

  • aktualiserar almmännare fråga

    2016-03-24 17:30 | Vad man kan lära av anmälningsfall mot fra kollegor är ofta det som är det intressanta och vad de aktualiserar för frågor. Det är ibland situationer som försätter fler av oss i en "knipa", hur handlägga/gå vidare/lösa "här och nu". Flera av tidigare inlägg har innehållit det jag kommer att tänka på som ett "stöd" för oss läkare att slippa famla vid dessa situationer som detta. Vi har ofta en inställning om att vi har en uppgift att hjälpa, det är ett töjbart begrepp som vi nog tyder utifrån vilka vi är som personer/yrkesutövare, vem vi har framför oss och vilka alternativ vi har att tillgå. Den valda substansen är helt fel vald, både utifrån den hjälp med abstinens symtom man vill uppnå, och man får förmoda att den är vald utifrån patientens uttryckliga önskemål. Inte en ovanlig situation i fra primärvården. Däremot tanken att "täcka" kortare tid med abstinenslindrande preparat innan möjlig kontakt med beroendekliniken kan fås är en rimlig tanke, som dock ofta kräver en längre samtal för att tydliggöra gränser. Att fånga upp missbrukare och försöka bistå med att förstärka motivation till behandling innebär ju ett tungt jobb och balansgång för att uppnå tillit, fortsatt kontakt med vården och samtidigt vara den som helt styr upp vad som kan/ska eller inte ska förskrivas. Och där krävs en tillräcklig kunskap om farmakologiska hänsyn med fördelar/nackdelar av olika preparat även för en kort tids "behandling". Säkert kan man som läkare i dessa korta patientkontakter följa de handlingsprogram eller rekommendationer som man önskar att beroendeenheter kan stå till tjänst med när man hamnar i detta limbo läge med en missbrukare. Kan man utveckla ett nära samarbete på plats med informationsöverföring beroedeenheter/psykiatrin och primärvård om vad som kan/bör hänvisas till ev psyk/beroende akut, eller vad man som primärvårdsläkare kan stötta upp med i väntan på att beroendenhet har öppen verksamhet. För mej är beroendeenheter kopplade till psykiatrin, så varför bollar psykiatrin i så fall över dessa interimsfall till primärvård....

    Maria Sjödahl, distriktsläkare, VC Visby Norr

    Jäv:

  • Pliktetikens vansinne.

    2016-04-01 21:53 | Sannolikt grundar IVO sin kritik på de fåtal inskränkningar i den fria förskrivningsrätten som sammanfattas av läkemedelsverket på lv.se/forskrivning Det är djup tragiskt att IVO väljer denna pliktetiska grund för sin bedömning. Inom min verksamhet, onkologi, förser vi regelbundet patienter med nedtrappningsdoser av opioider på indikationer som ligger i gränslandet mellan beroende- och smärtbehandling. Om vi skulle involvera en psykiater eller beroendespecialist i samtliga fall där beroendeproblematik kunde misstänkas skulle vi snabbt dränera psykiatrins resurser och många patienter skulle få vänta oförsvarbart länge på smärtbehandling. Så som ärendet framställs ovan har våra allmänpraktiserande kollegor handlat helt i enlighet med god läkarsed. Förkrivningen har varit föredömlig både i fråga om mängd och uppföljning. Att IVO hävdar att användning av Tramadol mot opioidabstinens inte har stöd i vetenskap eller beprövad erfarenhet är helt enkelt pinsamt. Två minuter vid google eller pubmed skulle kunna övertyga till och med en politiker eller journalist om det. Jag tycker att det är djup beklagligt att den myndighet som har juridiskt monopol på bedömning av vilka läkargärningar som är i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet har så uppenbara kunskapsbrister och sådan brist på ödmjukhet inför den kliniska verkligheten.

    Thomas Breslin, Onkolog, SUS Lund

    Jäv:

  • Myndighetsmaktens monopol/ i Macchiarinitider

    2016-04-04 10:46 | Thomas Breslin har helt rätt, och värst av allt är just att myndighetens beslut får stå utan att kunna överklaga och blir sedan ett kliniskt riktmärke. Det är allvarligt! Ska man anmäla IVOs beslut till IVO? Nej det går inte, för det klassas inte under begreppet vårdbeslut. Man skulle kunna polisanmäla saken under rubricering tjänstefel, då beslutets saknar tillräcklig underbyggnad och kan betraktas som taget oaktsamt, med stora konsekvenser, just också för att det inte kan prövas i högre instans. IVO har kanske något att lära av KI. Rektorns beslut saknade grund och var inte överklagningsbart, han fick gå. Börjar det bli liknande för IVO?

    Susanne Flyborg, överläkare, Landstinget i Värmland

    Jäv:

  • Förskrivningen före helgen nog ursäktlig, mer tveksamt med förskrivningen när beroendeklinik åter var öppen

    2016-04-04 11:01 | Nu har jag läst utredningen. Tramadol förskrevs två gånger. Den första gången hade beroendemottagningen helgstängt, efter helgen kom patienten tillbaka och då förskrevs Tramadol igen, trots att beroendemottagningen nu var öppen. Den anmälde läkaren hänvisar till att det fanns en planerad uppföljning via beroendekliniken (SelfHelp-kliniken). Av utredningen framgår inte hur sjuk patienten var, Susanne Flyborg har i en kommentar skrivit: "Tramadol förskrivs för att ge kontrollerad tillförsel över en helg fram tills rätt enhet behagade öppna- i direkt livräddande syfte för att minska risken för plötslig död i okontrollerad olaglig dos." Om risken för detta var hög tycker jag absolut att den första förskrivningen var ursäktlig. Det är mer tveksamt med förskrivningen som skedde när beroendeenheten var öppen. I FASS anges att Tramadol är kontraindicerat vid narkotikaavvänjning. Allmänläkare får inte skriva ut läkemedel som godkänts för behandling av opiatberoende. Det finns starka skäl till att vissa läkemedel bara ska förskrivas av vissa specialister, det är ett fåtal läkemedel men de förskrivs i ganska hög utsträckning, till exempel centralstimulantia mot ADHD-symtom. Jag som barn och ungdomspsykiater bävar inför tanken att CS skulle få förskrivas av fler, redan idag förskrivs de ibland för lättvindigt. Risken att dessa mediciner även skulle förskrivas till fullt friska personer, tlll exempel till unga människor inför tentor och högskoleprov. är uppenbar. Detta sker redan i USA.

    Sven Román, Barn och ungdomspsykiater, BU Mora

    Jäv:

  • Begreppsförvirring?

    2016-04-04 22:38 | Kanske råder det en viss begreppsförvirring i diskussionen ovan och möjligtvis också hos IVO. Så som ärendet framställs i LTs referat uppfattar jag att man i primärvården skrivit ut Tramadol för att lindra patientens opioidabstinens. Att behandla opioidabstinens är inte samma sak som att behandla patientens beroendesjukdom och såvitt jag vet finns det inga juridiska restriktioner för vilka specialiteter som får behandla abstinens. Det vore intressant att höra de i ärendet inlästa kollegornas kommentarer kring detta! Utan att med för stor emfas förfäkta användning av Tramadol mot opioidabstinens skulle jag vilja rekommendera de indiska kollegorna Mandala och Prakashas Letter to the Editor i Journal of Substance Use 2015 "Tramadol: a good option for management of opioid withdrawal syndrome in developing countries". I ett land där beroendemottagningen håller helgstängt och där den (såvitt jag förstår det ovanstående) ordnar med uppföljning men inte behandling av opioidabstinens kanske vi måste kasta ett getöga på hur man tänker i mindre bemedlade delar av välden.

    Thomas Breslin, Onkolog, SUS Lund

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Tillverkaren överger Macchiarini-metoden

Nyheter | Det företag som tillverkade Paolo Macchiarinis syntetiska luftstrupar har övergivit metoden och lanserar nu »andra generationens« syntetiska strupar, som bara ska sitta inne under en kortare tid. () 29 JUN 2016

bild

Läkarföreningen
på Karolinska oroas
av långa vårdköer

Nyheter | Köerna till neurokirurgiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset är en försmak av Framtidens hälso- och sjukvård, en omorganisation av vården i Stockholm. Det menar läkarföreningen med ordförande Yvonne Dellmark och pekar på en rad problem som måste lösas i hela länet. () 29 JUN 2016

Gonorré och syfilis ökar kraftigt

Nyheter | Antalet inrapporterade fall av gonorré och syfilis ökade kraftigt under 2015, enligt statistik från Folkhälsomyndigheten. () 29 JUN 2016

bild

Stärkt evidens finns nu för interventionell smärtbehandling

Debatt | Smärta är en av våra största folksjukdomar och kostar samhället 87,5 miljarder kronor årligen. Det är dags att börja utreda och behandla patienter interventionellt som i resten av den utvecklade världen, skriver Johan Hambraeus. () 29 JUN 2016

Gentest för Lynch syndrom ett billigt sätt att förebygga cancer

Nyheter | Ett gentest för Lynch syndrom av den som får tjocktarmscancer före 50 års ålder är en låg kostnad för att förebygga cancer hos nära släktingar, skriver SBU. () 29 JUN 2016

bild

Nu kommer patienten via video

Nyheter | På avtalad tid klockan nio dyker en man upp i fönstret på min datorskärm och läkarbesöket börjar. Jag sitter hemma i soffan och träffar verksamhetschef Kjell Andersson på Råcksta Vällingby vårdcentral via videolänk. Allt fler vårdcentraler erbjuder virtuella besök. Men det är bara en av flera möjligheter som »andra generationens telemedicin« öppnar, menar primärvårdsläkare som Läkartidningen har talat med. () 28 JUN 2016

Cancervård koncentreras mer

Nyheter | Samtliga inblandade landsting och regioner väljer att följa RCC:s rekommendationer om att koncentrera ytterligare sex åtgärder inom cancervården till ett fåtal platser i landet. (1 kommentar) 28 JUN 2016

bild

»Jag älskar landstingskaffe
i farten, sparkcykelfärder genom kulvertar...«

Krönika | Man älskar sitt jobb, sjukhusen, patienterna, och allt som läkaryrket bjuder på. Man jobbar konstant för att lära sig mer. Men att lära sig konsten att ta ledigt ibland är ändå den viktigaste kompetensutveckling man kan ägna sig åt. Nyblivna underläkaren Ulrika Nettelblads krönika förklarar. () 28 JUN 2016

ABC om Smärtlindring vid förlossning

Medicinens ABC | Förlossningssmärta skattas högre än flera svåra smärttillstånd, och förlossningssmärta har en rad negativa konsekvenser förutom det lidande det orsakar den födande. I en ABC-artikel beskrivs såväl farmakologiska som icke-farmakologiska metoder för smärtlindring vid förlossning. () 28 JUN 2016

bild

Fem frågor till Maria Lengquist

Författarintervjun | Maria Lengquist har tillsammans med kollegor skrivit en ABC-artikel om smärtlindring vid vaginal förlossning. () 28 JUN 2016

Viktigast inom global hälsa är att göra något – även om det är litet

Människor & möten | Huvudsaken är att göra någonting, om än aldrig så litet – och att göra det nu. Den inställningen har barnläkaren Tobias Alfvén, ordförande i Svenska Läkaresällskapets kommitté för global hälsa. Han är med i planeringskommittén för höstens konferens i global hälsa den 26–27 oktober i Umeå. () 28 JUN 2016

Kvalitet i forskning utvärderas

Nyheter | Vetenskapsrådet får av regeringen i uppdrag att utvärdera den kliniska forskningens vetenskapliga kvalitet vid de sju universitetslandstingen. Utvärderingen kommer vara en del i resursfördelningen enligt ALF-avtalet. () 27 JUN 2016

Det är dags att se värdet av forskning som är patientnära

Debatt | Värdet av patientnära forskning är stort inom medicinska forskningsfält där sjukdomar utvecklas under lång tid, och där behandling och rehabilitering pågår under månader/år. Det är dags att se vårdens potential som kunskapskälla, skriver Anders Wallin (bilden). (3 kommentarer) 27 JUN 2016

Läkare åtalas efter dataintrång

Nyheter | En läkare åtalas bland annat för grovt dataintrång efter att olovligen ha tagit del av patientjournaler för 392 patienter. () 27 JUN 2016

Säkerheten vid omskärelse av pojkar måste kunna bli bättre

Debatt | Allvarliga komplikationer förekommer vid omskärelse av små pojkar, och vi föreslår åtgärder för att förbättra säkerheten för barnen, skriver Estelle Naumburg och medförfattare. (6 kommentarer) 27 JUN 2016

Guide ska följa upp förskrivning

Nyheter | Nu finns en vägledning så att landsting och regioner kan följa upp hur antibiotika förskrivs i primärvården i relation till diagnos. () 27 JUN 2016

Jobb i fokus

146 lediga jobb på

Annons
Annons Annons
Annons Annons Annons Annons