Det var under perioden november 2013 till december 2014 som antalet postoperativa infektioner vid ryggsektionen på Skånes universitetssjukhus i Malmö, verksamhetsområde ortopedi, sköt i höjden. Totalt drabbades 18 patienter, varav ett flertal tvingades till nya operationer.

Sjukhuset beslutade då att stänga de två operationssalar där de drabbade patienterna hade opererats och tillsätta en omfattande utredning, samt anmäla det inträffade till IVO enligt lex Maria.

IVO skriver i sitt beslut att sjukhuset inte med säkerhet kunnat fastställa den bakomliggande orsaken till det ökade antalet infektioner, men att man konstaterat:

  • att ventilationen på de berörda operationssalarna var nedsatt till hälften på grund av ett tekniskt fel,
  • att mätningar av antalet bakteriebärande partiklar i luften hade utförts med en suboptimal metod,
  • att ett aggregat för värmemadrass som användes vid ryggoperationerna inte hade genomgått föreskrivet filterbyte, samt
  • att patienter som kom till kliniken på operationsdagen inte hade genomgått preoperativ hudrengöring på ett kontrollerat sätt.

Ovanstående brister åtgärdades och nya rutiner för bland annat preoperativ rengöring infördes. Men utredningen visade också att det var oklart vem som egentligen hade ansvar för kontroll och uppföljning av sjukhusets operationsmiljöer. Det saknades avtal för hur underhållet skulle gå till och det fanns även stora brister i kommunikationen mellan Regionservice, som är Region Skånes driftorganisation, och de medicinskt ansvariga på klinikerna.

Efter det inträffade har sjukhuset skrivit avtal om drift, underhåll och avvikelsehantering med Regionservice, samt fastställt vilka gränsvärden och vilken teknisk standard som ska tillämpas inom området. Displayer för mätning av lufttrycket på ortopediska operationssalar och annan utrustning för kontroll av luftflöden har eller kommer att monteras. IVO bedömer därför att Region Skåne har uppfyllt kraven i sin utrednings- och anmälningsskyldighet, samt numera har ett ledningssystem som gör det möjligt att sjukhusets operationsmiljöer kontrolleras och följs upp på ett bra sätt.

Adam Holmström, inspektör vid IVO avdelning syd, säger dock i ett pressmeddelande att Skånes universitetssjukhus knappast är ensamt om sådana här problem.

– Det är sannolikt att liknande problem kan finnas på många andra sjukhus, säger han.