Ärendet gäller en patient som vid ett tidigare tillfälle fått två plattor inopererade i underarmen efter en fraktur. En av plattorna skulle nu plockas bort – men mitt under operationen visade det sig att storleken på skruvarna inte stämde med den skruvmejsel man hade till hands. Fel storlek på plattan och skruvarna hade angivits i den ursprungliga operationsberättelsen, vilket lett till felaktiga uppgifter även i den aktuella operationsanmälan.

Medan rätt skruvmejsel för att avlägsna plattan kördes i ilfart från Skaraborgs sjukhus i Skövde till Falköping – en sträcka på närmare fyra mil – hölls patienten nedsövd. Operationstiden blev således betydligt längre än beräknat, vilket patienten enligt anmälan till IVO i efterhand mått dåligt av.

IVO kritiserar sjukhuset på två punkter. Då dokumentationen från den ursprungliga operationen varit bristfällig, har sjukhuset inte uppfyllt patientdatalagens krav på att en patientjournal ska innehålla de uppgifter som krävs för att ge patienten en god och säker vård.

Sjukhuset har också brustit i sitt ansvar gällande att ge hälso- och sjukvårdspersonalen förutsättningar att fullgöra sina arbetsuppgifter på ett patientsäkert sätt, skriver IVO i sitt beslut. Vårdgivaren har därmed inte lyckats planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sådant sätt att kravet på god vård har uppfyllts.

Åtgärder har nu vidtagits för att förhindra att händelsen upprepas.