Efter att ha varit förkyld, mått illa och haft dålig aptit en tid svimmade patienten en dag på sitt arbete. Hon sökte vård på vårdcentral där läkaren bedömde att hon drabbats av ett blodtrycksfall.

Symtomen med trötthet, illamående, aptitförlust och huvudvärk tilltog dock och en dryg månad senare sökte patienten åter vård på vårdcentral. Nu togs ett TSH-prov för att kontrollera sköldkörtelns funktion. Provet var kraftigt förhöjt (168) och patenten bokades in för besök hos en specialist i endokrinologi.

Denne bedömde att patienten hade en laboratoriemässigt uttalad hypotyreos och ordinerade fler prover som skulle tas några dagar senare. Patienten fick samtidigt behandling med Levaxin.

Vid provtagningen togs bland annat S-kortisol. Laboratoriepersonalen reagerade på att patienten var orkeslös och tyckte att hon skulle besöka endokrinologimottagningen. Där fanns ingen läkare, så mottagningssköterskan hänvisade patienten till akutmottagningen. Hon meddelade dock inte akutmottagningen detta eller dokumenterade det i journalen. På akutmottagningen undersöktes patienten av en AT-läkare som uppfattade att patienten sökte på grund av trötthet. Att patienten hade försämrats uppfattade läkaren inte. Ingen kontakt med bakjour togs utan patienten fick gå hem med uppmaningen att återkomma om hon blev sämre.

De följande dagarna ringde de anhöriga till sjukvårdsrådgivningen 1177 fem gånger. Patienten mådde illa, kräktes och hade ett påverkat allmäntillstånd. Råd gavs utifrån bedömningen att det handlade om vinterkräksjuka, som hade ett pågående utbrott. I huvudsak handlade råden om behovet av att dricka ordentligt.

Sex dagar efter provtagningen och besöket på akutmottagningen larmade närstående ambulans sedan patienten påträffats medvetslös i hemmet. Först nu uppmärksammades S-kortisolprovet som tagits sex dagar tidigare. Provet visade 18 nmol/L, att jämföra med referensvärdet 200-800 nmol/l. På akutmottagningen inleddes hjärt-lungräddning men patienten gick inte att rädda. Hon avled av akut binjurebarksvikt.

Efter en genomgång av det tragiska händelseförloppet pekar IVO i ett beslut på en rad brister i fallet. Bland annat ledde brister i dokumentationen till att information om patienten från endokrinologimottagningen inte nådde akutmottagningen. Avsaknad av rutiner för bevakning av provsvar ledde till att S-kortisolvärdet inte uppmärksammades. IVO bedömer också att AT-läkaren som tog emot patienten vid det första besöket på akuten underskattade allvaret i situationen och inte gav ett adekvat omhändertagande. IVO framhåller att en AT-läkare har en begränsad klinisk erfarenhet och att det krävs handledning »i ordets rätta bemärkelse« för att patientsäkerheten ska upprätthållas. Det räcker inte att det finns möjlighet till konsultation från bakjour, eftersom det krävs kunskap för att veta när hjälp ska efterfrågas. Vid den aktuella tidpunkten bedömer IVO att säkra rutiner för handledning av AT-läkare saknades.

IVO bedömer vidare att sjuksköterskorna vid 1177 inte följde rådgivningsstödet då man inte uppmanade en patient som var allmänpåverkad och inte fick behålla vätska att omgående söka läkare. Dessutom gav de en negativ bild av det mottagande och den behandling patienten skulle kunna få på akutmottagningen. En beredskapsläkare som en av sjuksköterskorna på 1177 kontaktade bedömde att det inte handlade om maginfluensa, men uppmärksammade inte det låga kortisolvärdet i journalen. Trots att beredskapsläkaren rekommenderade att patienten skulle åka till akutmottagningen, gav sjuksköterskan de närstående rådet att fortsätta med vätskeintaget.

IVO har bedömt händelsen som en allvarlig vårdskada. I två tidigare lex Maria-beslut konstaterar IVO att vårdgivarna har vidtagit eller föreslagit åtgärder för att förhindra att liknande händelser inträffar igen. Vad gäller den berörda regionen kommer man att öppna ett verksamhetstillsynsärende för att följa upp att relevanta förbättringsåtgärder har implementerats och utvärderats.