När patienten, en kvinna i 80-årsåldern, kom till akutmottagningen hade hon varit sängliggande hemma i fyra dagar utan att kunna äta och dricka. Besvären kom främst från magen men sedan ett dygn hade hon också ont i ryggen. Enligt journalen uppgav patienten att hon sedan tidigare led av förstorat hjärta, högt blodtryck, KOL, tarmproblem och underlivsbesvär. Undersökningen visade att patienten var diffust öm över magen samt öm i höger och vänster flank.

Eftersom det saknades allmänkirurgisk verksamhet på sjukhuset bedömdes patienten på ortopedakuten. Bedömningen blev att patienten led av magsjuka, medan besöksorsaken blev ryggsmärta. Patienten fick intravenös vätsketillförsel samt smärtstillande läkemedel och skickades hem.

Påföljande natt kom patienten tillbaka till ortopedakuten med ambulans. Läkemedelsbehandlingen hade inte hjälpt och hon kunde fortfarande inte äta. Patienten bedömdes som neurologiskt utan anmärkning och patienten skickades hem med remiss till sjukgymnast.

Patienten avled senare samma dygn av blödande magsår.

IVO anser i ett beslut att patienten blev otillräckligt undersökt andra gången hon sökte till ortopedakuten, ett ansvar som främst faller på den jourhavande ortopeden. Av journalanteckningarna framgår att vitalfunktioner var påverkade och hade försämrats sedan det första besöket. Ändå fick patienten vänta i sex timmar på läkarbedömningen och vid denna togs inte vitalparametrarna upp utan grundades enbart på att patienten kunde röra sig obehindrat från stolen till sängen.

Vårdgivaren skriver i ett yttrande att det är möjligt att om det hade funnits en allmänkirurgisk jourlinje på sjukhuset hade patienten remitterats dit. När så inte var fallet anser IVO att samverkan borde ha skett med andra specialiteter för bedömning av patientens hälsotillstånd. IVO bedömer att vårdgivaren inte uppfyllt lagens krav på att planera, leda och kontrollera verksamheten så att kraven på god vård upprätthålls.