I samband med att patienten låg inlagd på sjukhus visade en lungröntgen att patienten hade vätskeansamling i ena lungan och smärre atelektas, och i epikrisen skrevs att en kontrollröntgen av lungorna borde ske efter fyra månader. Någon remiss skrevs dock inte. Patienten flyttades till ett korttidsboende och därefter till särskilt boende, där man inte fick någon information om den planerade uppföljande röntgenundersökningen.

Sex månader senare fick patienten lunginflammation samt hade ödem i båda lungorna. Patienten hade feber, förhöjd CRP, var trött och hade slemhosta. Läkare ordinerade antibiotika, men patienten avled under natten några dagar senare.

Vårdgivarna får nu kritik av Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, för dålig samverkan och informationsöverföring mellan klinikerna som ledde till att det särskilda boendet inte fick information om den vård som hade planerats. En remiss borde ha skickats. Ivo menar dock att det inte går att säkerställa om den uteblivna röntgenundersökningen hade betydelse för förloppet samt att den vård som patienten fick på den klinik där hen avled var ”rimlig och adekvat”.