Feokromocytom är en ovanlig neuroendokrin tumör utgången från katekolaminproducerande celler i binjuremärgen med en årlig incidens på drygt 2 fall per miljon invånare [1]. Feokromocytom producerar och frisätter främst noradrenalin och adrenalin, antingen episodiskt eller kontinuerligt, med attackvisa svettningar, huvudvärk, hjärtklappning och blekhet som karakteristiska symtom. Episodisk hypertoni förekommer hos ca hälften av patienterna och kronisk hypertoni hos en tredjedel [2]. Många patienter har dock en atypisk klinisk bild, såsom akut svår lungsvikt (ARDS), hjärtarytmier, kardiomyopati och/eller akut hjärtsvikt [3, 4].

Fallbeskrivning

Hösten 2011 sökte en 39-årig kvinna akutmottagningen på sitt hemortssjukhus efter att ha vaknat kallsvettig med hjärtklappning, illamående och värk mellan skulderbladen. Hon var gravid för femte gången (vecka 8) och hade under en vecka besvärats av tilltagande trötthet. I släktanamnesen noterades hypertoni på faderns sida. Under sin första graviditet 17 år tidigare hade hon haft preeklampsi, och hypertoni debuterade under den fjärde graviditeten 4 år tidigare. Hypertonin hade behandlats framgångsrikt med enalapril och labetalol. Patienten var överviktig med BMI på 35,6 kg/m2 och i övrigt frisk.

Vid ankomst till akutmottagningen var patienten vaken och klar men kände sig trött och orkeslös och klagade över intermittent dyspné. Hon var blek och kallsvettig men andades obehindrat och syresatte sig normalt, och vid lungauskultation hördes varken rassel eller ronki. Hon hade regelbunden snabb hjärtrytm med hjärtfrekvens upp mot 140 slag per minut. Blodtrycket var 170/110 mm Hg. Ingen halsvenstas eller perifert ödem noterades. Temperaturen var 37,7 °C. EKG visade sinustakykardi och inga säkra ischemiska förändringar.

Undersökning med datortomografi (DT) av torax beställdes akut för att utesluta lungemboli alternativt aortadissektion. DT-undersökningen visade parenkymförändringar bilateralt i lungorna tydande på begynnande lungödem alternativt ARDS, men varken lungemboli eller aortadissektion. Hjärtat var normalstort. Som bifynd noterades en 5 cm stor förändring i vänster binjure (Figur 1). 

Strax efter DT-undersökningen blev patienten alltmer andfådd och syresatte sig sämre. Hon blev då inlagd på intensivvårdsavdelning, där hon initialt erhöll behandling med kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP). De följande timmarna försämrades tillståndet ytterligare. Akut ekokardiografi visade då generellt nedsatt rörlighet med dilaterad vänster kammare och ejektionsfraktion (EF) på 20 procent. Lungröntgen visade fulminant lungödem. Hon blev då sövd, intuberades och vårdades i respirator samt behandlades med nitroglycerininfusion, furosemid och morfin.

Efter det att behandling i respirator initierats noterades sjunkande blodtryck, varför nitroglycerininfusionen avslutades. Trots det kvarstod hypotonin, varför behandling med både noradrenalin och dobutamin startades. De närmaste 3 dagarna stabiliserades tillståndet, dock utan förbättrad ekokardiografisk bild, vilken visade uttalad biventrikulär hjärtsvikt med EF på 20 procent. 2 dagar efter insjuknandet hade patienten spontan abort. 

Behandling med respirator krävdes fortfarande 4 dagar efter ankomsten, men hon var inte längre i behov av inotropt stöd. Hon flyttades då till kardiologkliniken på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg för fortsatt behandling och utredning. Behandling med betablockerare, ACE-hämmare och milrinon initierades, och 2 dagar senare hade hennes hjärtfunktion förbättrats betydligt, varför extubering kunde ske. Ekokardiografi visade då antydd fokal hypokinesi och EF på 50 procent. Myokardbiopsi visade hypertrofi och fibros utan tecken till myokardit.

Tumörfyndet i vänster binjure medförde endokrin screening, som visade att noradrenalinutsöndringen i urin var kraftigt ökad med lätt stegrade adrenalinnivåer (Tabell I). Urinen hade dock samlats i anslutning till behandling med noradrenalin, vilket försvårade tolkningen av resultatet. Kvoten aldosteron/renin var normal. 

Med tanke på den kliniska bilden, expansivitet i den ena binjuren och patologiska nivåer av katekolaminer i urinen flyttades patienten till endokrinologisk avdelning på Sahlgrenska universitetssjukhuset, där ytterligare utredning genomfördes med misstanke om feokromocytom. 

Katekolaminer och deras metaboliter var klart förhöjda i urin och plasma liksom kromogranin A (Tabell I). Skintigrafi med MIBG (metajodbensylguanidin) visade en svagt MIBG-upptagande tumör i vänster binjure men inga hållpunkter för metastaser. Diagnosen feokromocytom var därmed bekräftad, och behandling med alfareceptorblockerare i upptrappande dos initierades. 

Efter 4 veckors behandling opererades patienten laparoskopiskt med lateral transperitoneal teknik. Ingreppet och det perioperativa förloppet var komplikationsfritt, och noradrenalininfusion gavs under endast en kort period omedelbart postoperativt. 

Inga tecken på multifokal sjukdom eller metastaser framkom, och histopatologisk undersökning bekräftade förekomsten av ett delvis cystiskt feokromocytom. Genetisk screening gav inga hållpunkter för mutationer i SDHB-, SDHD-, VHL- eller RET-generna. Preoperativ undersökning med ekokardiografi visade normalstor vänster kammare med god systolisk funktion och inga hypokinesier, och EF uppskattades till 60–70 procent. 

Diskussion

Feokromocytom är en ovanlig sjukdom, som i Sverige drabbar 2,1 individer per miljon och år [5]. En rad bakomliggande genetiska riskfaktorer har beskrivits, där de oftast förekommande är mutationer i SDHB-, SDHD-, VHL- NF1- eller RET-generna [6]. 

Den kliniska bilden hos patienter med feokromocytom varierar betydligt, och de klassiska symtomen i form av huvudvärk, hjärtklappning och svettningar förekommer inte hos alla [2]. I det patientfall som diskuteras här dominerades den kliniska bilden av symtom på grav hjärtsvikt och lungödem till följd av kardiomyopati. Patienter med feokromocytom kan utveckla flera kardiovaskulära komplikationer, såsom ischemisk hjärtsjukdom, akut hjärtinfarkt, hjärtarytmier och kardiomyopati [3, 7]. 

Patogenesen bakom kardiomyopati orsakad av feokromocytom är något oklar. En direkt toxisk effekt av katekolaminerna på myokardiet verkar dock vara av fundamental betydelse [8]. I experimentella studier har man således sett att de intracellulära signalvägarna ändras med negativ inotrop effekt som följd när koncentrationen av katekolaminer har nått en viss nivå [9]. 

Patofysiologiskt liknar tillståndet takotsubo-kardiomyopati, som är en stressutlöst kardiomyopati [10]. Hos patienter med takotsubo-kardiomyopati har man sett signifikant högre katekolaminkoncentrationer i plasma än hos patienter med kardiomyopati av andra orsaker [11]. Vid stressutlöst kardiomyopati är torakala smärtor och dyspné vanliga symtom. Vidare normaliseras vänsterkammarfunktionen hos majoriteten av patienterna inom loppet av 2–3 veckor, vilket är ovanligt kort tid i jämförelse med kardiomyopatier av andra osaker [12]. Den mest sannolika förklaringen till detta relativt snabba och reversibla förlopp är att de intracellulära signalvägar som är avgörande för normal inotrop effekt återställs när koncentrationerna av kate-kolaminerna återgår till normala nivåer.

Först alfareceptorblockerare, sedan kirurgisk behandling

Feokromocytom är en sjukdom som behandlas kirurgiskt. Före operationen är det dock viktigt att patienterna behandlats med alfareceptorblockerare för att förebygga perioperativa komplikationer sekundära till feokromocytomrelaterad kris [13]. 

Den aktuella patienten drabbades av akut hjärtsvikt med hemodynamisk instabilitet och behandlades med noradrenalin och dobutamin. I efterhand kan man ifrågasatta denna behandling, eftersom den sannolika orsaken till tillståndet var just katekolaminorsakad kardiotoxicitet. Vidare fick patienten behandling med betablockerare, som är kontraindicerad hos patienter med feokromocytom på grund av ökad risk för hypertensiv kris. 

Med facit i hand hade således inledande blockerande behandling med alfareceptorblockerare varit mest lämplig. Vid förvärrad hypotoni hade mekaniskt cirkulationsstöd med aortaballongpump eller ECMO (extrakorporeal membranoxygenering) kunnat övervägas [13].

Graviditet kan ge ökade symtom

Feokromocytom är en ovanlig orsak till hypertoni hos gravida kvinnor. Man har uppskattat att sjukdomen diagnostiseras vid endast 1 av 54 000 graviditeter. Mortaliteten hos gravida kvinnor med obehandlat feokromocytom är 40–50 procent [14]. Vid adekvat behandling är mortaliteten betydligt lägre (<5 procent). Teoretiskt kan graviditeten i sig leda till ökade symtom av feokromocytom. Växande livmoder, fosterrörelser och sammandragningar av livmodern kan således via mekanisk påverkan på tumören orsaka ökad frisättning av katekolaminer [14]. 

Vår patient befann sig tidigt i sin graviditet när sjukdomen diagnostiserades. Det är därför osannolikt att själva graviditeten var den utlösande faktorn i hennes fall. Ett observandum är att patienten hade diagnostiserats med hypertoni vid föregående graviditet. En tänkbar förklaring till hennes tidigare hypertoni skulle således kunna vara odiagnostiserat feo-kromocytom. I patientens anamnes fanns dock inget som tydde på detta.

Diagnosen fördröjs ofta

Diagnosen feokromocytom fördröjs ofta, även hos patienter med klassiska symtom. I en svensk epidemiologisk studie diagnostiserades 40 procent av fallen först vid obduktion, var-av 14 procent rapporterades som accidentellt fynd [5]. Diagnosen baseras på höga koncentrationer av katekolaminer och deras metaboliter i plasma och/eller urin, tillsammans med typiska radiologiska och skintigrafiska fynd. 

I det aktuella fallet väcktes dock misstanken först efter det att man vid DT-undersökning av torax noterade en binjuretumör som bifynd (binjureincidentalom). Binjureincidentalom förekommer hos ungefär 4 procent av individer som genomgår DT-undersökning av buken [15, 16]. Det är dock ovanligt att incidentalom visar sig vara feokromocytom. I en prospektiv svensk studie hade endast 1 av 534 patienter med binjureincidentalom feokromocytom [17].

Ingen biokemisk analysmetod för diagnostik av feokromocytom har 100 procents specificitet och sensitivitet. Både falskt negativa och falskt positiva resultat förekommer [18]. Kombination av flera olika analysmetoder används därför för att kunna säkerställa diagnosen. För screening anses dock analys av metanefriner i plasma vara lämpligt förstahandsval [19]. 

I det aktuella fallet försvårades tolkningen av att de första proven togs under pågående infusionsbehandling med noradrenalin. Vidare kan sjukdomar med ökad sympatikusaktivitet, som akut hjärtsvikt, förorsaka signifikant stegring av katekolaminer och deras metaboliter i plasma och urin [11]. Resultaten av förnyad provtagning efter det att behandlingen med noradrenalin avslutats var dock entydiga, och tillsammans med den kliniska bilden och röntgenfyndet bekräftade de diagnosen.

Ovanlig, men potentiellt dödlig sjukdom

Feokromocytom är en potentiellt letal sjukdom som behandlas kirurgiskt med adrenalektomi. I det aktuella fallet opererades patienten framgångsrikt med laparoskopisk vänstersidig adrenalektomi efter att ha förbehandlats med alfareceptorblockerare. Efter operationen blev patienten helt återställd i sin hjärtfunktion. 

Trots att feokromocytom är en ovanlig sjukdom, demonstreras här vikten av att överväga diagnosen i oklara fall av hjärtsvikt.

 Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.