Annons

Annons
Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DIUF Läkartidningen 38/2015
Lakartidningen.se 2015-09-14

Svår ketoacidos hos ammande kvinna med lågt energi- och kolhydratintag

Jonas Wuopio, ST-läkare, medicinkliniken

jonas.wuopio@ltdalarna.se

Regina Schiborr, överläkare, anestesikliniken

Georgios Charalampakis, överläkare, medicinkliniken; samtliga Mora lasarett

Sammanfattat

Ketoacidos är ett livshotande tillstånd vanligen förknippat med diabetes mellitus eller alkohol.

I denna fallbeskrivning presenteras en ammande kvinna med nutritionssvårigheter och intag av lågkolhydratkost som några veckor post partum utvecklar en allvarlig ketoacidos.

Att ammande kvinnor kan utveckla en ketoacidos är ovanligt, men fem fallbeskrivningar återfinns i litteraturen, där orsaken varit nutritionssvårigheter såväl som lågkolhydratkost.

Fallbeskrivningen belyser vikten av en god kosthållning när man ammar.

Ketoacidos är ett allvarligt tillstånd som vanligtvis förknippas med diabetes mellitus eller alkohol. Ketoner spelar en viktig roll som energisubstrat under fasta, där mild ketos är vanligt [1]. Inom veterinärmedicinen är ketos hos lakterande djur ett välkänt begrepp [2]. Det är dock ovanligt att ammande kvinnor utvecklar en ketoacidos. Vi beskriver här en ammande kvinna som inkom till Mora lasarett med en ketoacidos sannolikt utlöst av ett lågt kaloriintag samt en kost fattig på kolhydrater. 

Fallbeskrivning

En tidigare frisk 21-årig kvinna sökte akutmottagningen i Mora på grund av illamående, tilltagande dyspné och huvudvärk. Hon hade sex veckor tidigare fött ett välskapt barn, sitt andra, vilket hon ammade. Själva förlossningen hade varit något utdragen, och hon hade i efterförloppet tvingats sutureras under narkos. Veckan före ankomst hade hon drabbats av övergående influensaliknande symtom. Till detta hade patienten sedan förlossningen mått allmänt dåligt med illamående, vilket medfört att hon hade haft svårt att få i sig tillräckligt med mat. Hon uppskattade sin vikt vid starten av graviditeten till cirka 64 kg och vid förlossningen till cirka 80 kg. Under vårdtiden vägde patienten 67 kg med ett BMI på 24,8. Hon förnekade rökning och alkoholintag, men berättade att hon höll en kosthållning med restriktioner i kolhydratintaget. 

I status vid ankomst noterades en kraftigt tungandad patient med hög andningsfrekvens. Lungauskultation var dock utan anmärkning. Frånsett detta samt en lätt acetondoft noterades inget övrigt vid statusundersökningen. Rutinprovtagning visade inget uppenbart avvikande varpå även en arteriell blodgas samt urinsticka togs (Tabell I). Urinstickan visade 5+ för ketoner. Den arteriella blodgasen visade en kraftig metabol acidos med pH 6,9 och omätbart basöverskott. B-glukos var normalt på 4,4 mmol/l, men patienten hade B-acetoner på 10 mmol/l. Då varken alkohol eller diabetes kunde förklara den metabola acidosen misstänktes förgiftning. 

Anjongapet beräknades enligt Hendersson–Hasselbach (anjon-gap = Na+ – (Cl- +  HCO3- ) till 21 mmol/l, alltså för högt. Tox-screening eller anamnes ingav inga misstankar om förgiftning. Värdet på B-aceton och den kraftiga ketonurin ansågs kunna förklara anjongapet. Tillståndet tolkades således som en oklar ketoacidos. Patienten inlades på intensivvårdsavdelningen där hon erhöll Ringer-acetat, två Tribonatinfusioner samt snart även glukosdropp. Hon gjorde även uppehåll i amningen under ett dygn. Upprepade blodgaser visade en snar återgång till normala värden. Dagen efter hade patientens värden normaliserats. Hon kunde återuppta amningen och snart skrivas ut efter dietistkontakt.

Diskussion

Vi har här beskrivit en patient som under amning, svältbetingelser samt en kosthållning fattig på kolhydrater utvecklade en grav ketoacidos. Tillstånd med ketoacidos förknippas vanligen med urspårad diabetes mellitus eller alkoholism. Vid dia-betes är det en absolut eller relativ insulinbrist som leder till oförmåga att ta upp och använda glukos som energisubstrat, vilket medför en ökande produktion av ketoner. Vid alkoholism rör det sig om en förbrukning av tillgänglig nikotinamidadenindinukleotid (NAD+) genom etanolnedbrytningen. Detta i sin tur förhindrar glukoneogensen och driver en ketonformering. 

Ammande kvinnor har ett ökat energi- och glukosbehov. Man kan räkna med att mjölkproduktionen kostar cirka 500 kcal extra per dygn [3]. Under de första veckorna under amningen ändrar även mjölken sammansättning från den proteinrika tidiga mjölken (kolostrum) till en mjölk mer rik på kolhydrater. Lakterande kvinnor som fastar upprätthåller sin mjölkproduktion och mjölksammansättning trots det min-skade energiintaget. Efter 42 timmars fasta är mjölkproduktionen nästan helt beroende av glukoneogenesen, med en ökande oxidering av fettsyror och bildande av ketonkroppar som följd [4]. 

Även stress, som till exempel sjukdom, medför bildande av ketoner genom ökande koncentrationer av stresshormoner (katekolaminer, glukagon, kortisol och tillväxthormon). Även om tillståndet är mycket ovanligt så finns det beskrivna fall där patienter under sjukdom och dålig nutrition kan utveckla en ketoacidos [1, 5]. Personer som äter en kost låg på kolhydrater (t ex low-carb high-fat, LCHF, och Atkins) utvecklar i regel en ketos [1]. Att däremot ketosen blir så allvarlig att den ger ketoacidos verkar kräva speciella förutsättningar. År 2006 publicerades en fallbeskrivning där en patient åt enligt Atkins princip och utvecklade ketoacidos under en kort episod av dehydrering [6]. 

Att ammande kvinnor utvecklar ketoacidos är inte vanligt. Vid en litteraturgenomgång i ämnet återfinns 5 tidigare fallbeskrivningar. I två av dem rör det sig om kvinnor som post partum startat en lågkolhydratkost för snabb viktnedgång [7, 8]. I de tre andra rör det sig om ett lågt energiintag [9-11], varav ett var iatrogent orsakat av ordinerad tarmvila på grund av ileus [11]. Inom veterinärmedicinen är tillståndet med ketos hos lakterande djur välkänt och välbeskrivet [2].

Patienten i vår fallbeskrivning hade ett nedsatt totalt energiintag på grund av att hon alltsedan förlossningen mått dåligt med illamående och således inte fått i sig tillräckligt med föda. Hon hade även drabbats av lindrig infektionssjukdom. Utöver detta åt hon en kost med restriktioner i kolhydratintaget. Dietist uppskattade hennes kolhydratintag vanligen till cirka 50 g/dygn medan det under de närmaste veckorna innan inläggningen varit ännu lägre, cirka 20 g/dygn. Hur stort det dagliga kolhydratintaget bör vara är dock omdebatterat. I Nordiska ministerrådets näringsrekommendationer rekommenderas att 45–60 procent av det totala energiintaget ska komma från kolhydrater. För en normalviktig kvinna blir det cirka 200 g/dygn under normalbetingelser. Denna rekommendation har dock inte ett starkt vetenskapligt stöd [12].

Genom att energi- och kolhydratintaget hos vår patient understeg de ökande krav som amning och sjukdom medför utvecklades en allvarlig ketoacidos. Kvällen för inläggningen mättes aldrig P-ketoner med patientnära metod som brukligt. Då patienten hade en kraftig ketonuri och B-aceton var förhöjt ansågs diagnosen ketoacidos kunna ställas och inga vidare ansträngningar gjordes för att få det exakta värdet på P-ketoner. Det gjordes även en mindre endokrinologisk screening som utföll inom normala gränser. 

Vår fallbeskrivning belyser vikten av god kosthållning under amning samt eventuella risker med en strikt kolhydratfattig kost typ LCHF eller Atkins under denna period.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Akram M. A focused review of the role of ketone bodies in health and disease. J Med Food. 2013;16:965-7.
  2. Holtenius P, Holtenius K. New aspects of ketone bodies in energy metabolism of dairy cows: a review. Zentralbl Veterinarmed A. 1996;43:579-87.
  3. Dewey KG. Energy and protein requirements during lactation. Annu Rev Nutr. 1997;17:19-36.
  4. Mohammad MA, Sunehag AL, Chacko SK, et al. Mechanisms to conserve glucose in lactating women during a 42-h fast. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2009;297:E879-88.
  5. Toth HL, Greenbaum LA. Severe acidosis caused by starvation and stress. Am J Kidney Dis. 2003;42:E16-9.
  6. Chen TY, Smith W, Rosenstock JL, et al. A life-threatening complication of Atkins diet. Lancet. 2006;367:958.
  7. Sandhu HS, Michelis MF, DeVita MV. A case of bovine ketoacidosis in a lactating woman. NDT Plus. 2009;2:278-9.
  8. Altus P, Hickman JW. Severe spontaneous »bovine« ketoacidosis in a lactating woman. J Indiana State Med Assoc. 1983;76:392-3.
  9. Heffner AC, Johnson DP. A case of lactation »bovine« ketoacidosis. J Emerg Med. 2008;35:385-7.
  10. Chernow B, Finton C, Rainey TG, et al. »Bovine ketosis« in a nondiabetic postpartum woman. Diabetes Care. 1982;5:47-9.
  11. Szulewski A, Howes D, Morton AR. A severe case of iatrogenic lactation ketoacidosis. BMJ Case Rep. 2012 Mar 8;2012.
  12. Nordic nutrition recommendations 2012. Integrating nutrition and physical activity. Köpenhamn: Nordiska ministerrådet; 2012. Nord 2014:002.

Summary

Ketoacidosis is a life threatening condition usually caused by diabetes mellitus or alcohol. In this case report we present a lactating woman who developed a severe ketoacidosis a few weeks post partum. Her nutritional status was inadequate due to illness and a diet low on carbohydrates. Five case reports regarding ketoacidosis in lactating women have previously been described in the literature. This case report highlights the importance of nutrition during periods of breast feeding.

Kommentarer (4)

  • Sanningen

    2015-09-17 13:17 | Om man vill veta historien bakom denna artikel kan man gå till Lifezone.se, där mamman själv skriver vad som låg bakom hennes akuta besvär och vad som var hennes största problem just då och även efteråt.

    Nils-Erik Lund, Fysioterapeut, Östersunds sjukhus

    Jäv:

  • Om artikeln och patienten

    2015-09-19 07:44 | Då det nu inkommit kommentarer med rubriken "sanningen!" och "kvinnan åt inte lchf!", finns ett behov av en kort kommentar. Uppgiften om kvinnans kolhydratintag kommer från en strukturerad kostgenomgång som gjordes under vårdtiden av dietist. Denna pekade också på ett generellt mycket lågt energiintag (vilket även står i artikeln). Oavsett om den stämmer eller inte så är fallet i sig intressant och ligger till grund för den litteraturgenomgång som genomfördes i efterförloppet. I denna finner man bla två tidigare beskrivna fall med ketoacidos hos ammande kvinnor som äter lågkolhydratkost. Av denna anledning är det naturligt att spekulera i huruvida ett lågt kolhydratintag varit en bidragande orsak till utvecklandet av tillståndet. Detta betyder naturligtvis inte att man kan dra några generella slutsatser om eventuella rekommendationer om lchf till ammande kvinnor. Det finns dock anledning att i tid av sjukdom och helamning, ändå rekommendera kvinnor som äter en strikt lchf-kost, att lägga sig något högre i kolhydratintaget för att undvika en ketoacidos. Samt även då sjukdom medför fasta, vara mer uppmärksam på riskerna detta innebär för den ammande kvinnan och vid behov säkra en energitillgång inom vården med exempelvis adekvat vätsketerapi.

    Jonas Wuopio, ST-läkare, Mora medicinklinik

    Jäv:

  • Om etiken

    2015-09-24 08:34 | Vid skrivandet av en fallbeskrivning är det klokt att patienten får godkänna denna.

    Bo H Jonsson, med dr, överläkare, Norra Stockholms psykiatri

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Fullmäktigemöte pågår

Nyheter | Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren talade om läkarens viktiga roll i hälso- och sjukvården när hon öppnade årets fullmäktigemöte på tisdagseftermiddagen. () 24 MAJ 2016

bild

»Fast vårdkontakt« har haft liten effekt på kontinuiteten

Nyheter | Två av tre läkare anser att patientlagens bestämmelse om fast vårdkontakt haft liten betydelse för att öka läkarkontinuiteten. Samtidigt har en stor del av kåren inga eller enbart vaga begrepp om bestämmelsen, enligt en enkät från Läkarförbundet. () 24 MAJ 2016

Annons Annons

Heidi Stensmyren: Tydligt att lagstiftningen inte är tillräcklig

Nyheter | Enkäten ger stöd för Läkarförbundets uppfattning att funktionen som patientansvarig läkare bör återinföras. Det menar förbundets ordförande Heidi Stensmyren. »Det är tydligt att folk inte vet vad fast vårdkontakt är. Man har inte kunnat fylla rollen med något.« () 24 MAJ 2016

Depression som tilltar över tid kopplades till ökad risk för demens

Nya rön | Tilltagande depression – men inte stabila eller vikande depressiva besvär – skulle kunna vara ett tidigt tecken på en demenssjukdom, enligt resultaten i en nyligen publicerad studie i Lancet Psychiatry. () 24 MAJ 2016

bild

Myggöverförda sjukdomar sprids i takt med globalisering Behovet av forskning och nya vacciner är stort

Översikt | Under de senaste decennierna har flera av stickmyggor överförda sjukdomar, som denguefeber, chikungunyafeber och zikavirusinfektion orsakat stora epidemier. Mot de flesta av dessa sjukdomar finns varken vacciner eller specifik behandling. Behovet av nya vacciner och forskning är stort. () 24 MAJ 2016

Årets lönestatistik klar

Nyheter | Kvinnliga läkare tjänar fortfarande mindre än de manliga kollegerna, det visar ny lönestatistik från Läkarförbundet. (5 kommentarer) 23 MAJ 2016

bild

»Människoliv går alltid före status, ego och pengar«

Människor & möten | När Marina Xaba-Mokoena från Sydafrika fick ett Sida-stipendium och började läsa till läkare i Stockholm 1966, var hon hela tiden inställd på att efter examen åka tillbaka till hemlandet och hjälpa sitt folk. Hon blev specialist, professor, fakultetsgrundare och minister – och nyligen var hon på besök i Sverige för en återträff med sina forna kurskamrater.  () 23 MAJ 2016

bild

Delade meningar om länskliniker Kirurgin i Region Jönköping på tur

Nyheter | Jämlik vård eller ett sätt att dränera de mindre akutsjukhusen på kompetens. Att organisera vården genom länskliniker väcker känslor. Läkartidningen har besökt Värnamo och mött en osäkerhet över framtiden för det »lilla, stora« sjukhuset när en regionklinik för kirurgi bildas. () 23 MAJ 2016

bild

»Jag beundrar dem, allmänmedicinarna. Hur de i bruset tycks kunna urskilja en sinustrombos ...«

Krönika | Med bara ett par veckor in i allmänmedicinen är det lätt att känna sig grön, så grön. Lika lätt att imponeras av allmänmedicinarna och deras breda förmåga att lösa problem. Rätt vad det är vågar man försöka själv, berättar Vendela Berglund i sin krönika. (4 kommentarer) 23 MAJ 2016

Viktigt känna till resistensläget vid behandling av UVI hos barn

Nya rön | Andelen E coli med resistens mot trimetoprim är så hög att preparatet inte bör ses som förstahandsval för barn med UVI, visar en ny avhandling. Där framkommer också att barn med urinvägsinfektion med bakterietal under 100 000/ml hade likartad förekomst av njurskada och vesikoureteral reflux som barn med högre bakterietal. () 23 MAJ 2016

Nytt fall där en misslyckad strupoperation kan ha mörkats

Nyheter | I ett reportage i tidningen Filter beskrivs nu ytterligare ett fall där en misslyckad luftstrupstransplantation ska ha mörkats av Paolo Macchiarini. (1 kommentar) 20 MAJ 2016

Oro för allmänläkarbrist präglade debattkväll om primärvården

Nyheter | Ett nationellt grepp. Listor med tak. Flytta läkare från sjukhusen. En katastrofplan. Det var några förslag som kom upp vid Läkaresällskapets möte den 17 maj kring frågan »Kontinuitet och primärvård – dags för ett svenskt fastlegesystem?«. (3 kommentarer) 20 MAJ 2016

Medicinska åldersbedömningar av asylsökande startar i höst

Nyheter | Rättsmedicinalverket får i uppdrag av regeringen att genomföra medicinska åldersbedömningar av personer som söker uppehållstillstånd i Sverige. Och redan till hösten förväntas bedömningarna vara i drift. (2 kommentarer) 20 MAJ 2016

Djup hjärn-stimulering kan bryta ond cirkel

Översikt | Flera multicenterstudier runt om i världen utvärderar nu de mest lovande målområdena för djup hjärnstimulering vid tvångssyndrom – en ännu inte helt kartlagd men lovande behandling för många patienter som i nuläget saknar hopp om att få leva ett vanligt liv. (1 kommentar) 20 MAJ 2016

4 frågor till
Long Long Chen

Författarintervjun | Long Long Chen, ST-läkare, Psykiatri Nordväst, Stockholms läns landsting, är en av författarna till en artikel om djup hjärnstimulering vid tvångssyndrom. (1 kommentar) 20 MAJ 2016

Kräkningar och buksmärta av långvarig cannabisanvändning

Fallbeskrivning | Här beskrivs en patient som hade blivit inlagd nio gånger med illamående och kräkningar samt kolikartade buksmärtor och där mångårig och omfattande utredning inte gett något resultat. () 20 MAJ 2016

Annons Annons
Annons
Annons Annons Annons