Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DIUF Läkartidningen 38/2015
Lakartidningen.se 2015-09-14

Svår ketoacidos hos ammande kvinna med lågt energi- och kolhydratintag

Jonas Wuopio, ST-läkare, medicinkliniken

jonas.wuopio@ltdalarna.se

Regina Schiborr, överläkare, anestesikliniken

Georgios Charalampakis, överläkare, medicinkliniken; samtliga Mora lasarett

Sammanfattat

Ketoacidos är ett livshotande tillstånd vanligen förknippat med diabetes mellitus eller alkohol.

I denna fallbeskrivning presenteras en ammande kvinna med nutritionssvårigheter och intag av lågkolhydratkost som några veckor post partum utvecklar en allvarlig ketoacidos.

Att ammande kvinnor kan utveckla en ketoacidos är ovanligt, men fem fallbeskrivningar återfinns i litteraturen, där orsaken varit nutritionssvårigheter såväl som lågkolhydratkost.

Fallbeskrivningen belyser vikten av en god kosthållning när man ammar.

Ketoacidos är ett allvarligt tillstånd som vanligtvis förknippas med diabetes mellitus eller alkohol. Ketoner spelar en viktig roll som energisubstrat under fasta, där mild ketos är vanligt [1]. Inom veterinärmedicinen är ketos hos lakterande djur ett välkänt begrepp [2]. Det är dock ovanligt att ammande kvinnor utvecklar en ketoacidos. Vi beskriver här en ammande kvinna som inkom till Mora lasarett med en ketoacidos sannolikt utlöst av ett lågt kaloriintag samt en kost fattig på kolhydrater. 

Fallbeskrivning

En tidigare frisk 21-årig kvinna sökte akutmottagningen i Mora på grund av illamående, tilltagande dyspné och huvudvärk. Hon hade sex veckor tidigare fött ett välskapt barn, sitt andra, vilket hon ammade. Själva förlossningen hade varit något utdragen, och hon hade i efterförloppet tvingats sutureras under narkos. Veckan före ankomst hade hon drabbats av övergående influensaliknande symtom. Till detta hade patienten sedan förlossningen mått allmänt dåligt med illamående, vilket medfört att hon hade haft svårt att få i sig tillräckligt med mat. Hon uppskattade sin vikt vid starten av graviditeten till cirka 64 kg och vid förlossningen till cirka 80 kg. Under vårdtiden vägde patienten 67 kg med ett BMI på 24,8. Hon förnekade rökning och alkoholintag, men berättade att hon höll en kosthållning med restriktioner i kolhydratintaget. 

I status vid ankomst noterades en kraftigt tungandad patient med hög andningsfrekvens. Lungauskultation var dock utan anmärkning. Frånsett detta samt en lätt acetondoft noterades inget övrigt vid statusundersökningen. Rutinprovtagning visade inget uppenbart avvikande varpå även en arteriell blodgas samt urinsticka togs (Tabell I). Urinstickan visade 5+ för ketoner. Den arteriella blodgasen visade en kraftig metabol acidos med pH 6,9 och omätbart basöverskott. B-glukos var normalt på 4,4 mmol/l, men patienten hade B-acetoner på 10 mmol/l. Då varken alkohol eller diabetes kunde förklara den metabola acidosen misstänktes förgiftning. 

Anjongapet beräknades enligt Hendersson–Hasselbach (anjon-gap = Na+ – (Cl- +  HCO3- ) till 21 mmol/l, alltså för högt. Tox-screening eller anamnes ingav inga misstankar om förgiftning. Värdet på B-aceton och den kraftiga ketonurin ansågs kunna förklara anjongapet. Tillståndet tolkades således som en oklar ketoacidos. Patienten inlades på intensivvårdsavdelningen där hon erhöll Ringer-acetat, två Tribonatinfusioner samt snart även glukosdropp. Hon gjorde även uppehåll i amningen under ett dygn. Upprepade blodgaser visade en snar återgång till normala värden. Dagen efter hade patientens värden normaliserats. Hon kunde återuppta amningen och snart skrivas ut efter dietistkontakt.

Diskussion

Vi har här beskrivit en patient som under amning, svältbetingelser samt en kosthållning fattig på kolhydrater utvecklade en grav ketoacidos. Tillstånd med ketoacidos förknippas vanligen med urspårad diabetes mellitus eller alkoholism. Vid dia-betes är det en absolut eller relativ insulinbrist som leder till oförmåga att ta upp och använda glukos som energisubstrat, vilket medför en ökande produktion av ketoner. Vid alkoholism rör det sig om en förbrukning av tillgänglig nikotinamidadenindinukleotid (NAD+) genom etanolnedbrytningen. Detta i sin tur förhindrar glukoneogensen och driver en ketonformering. 

Ammande kvinnor har ett ökat energi- och glukosbehov. Man kan räkna med att mjölkproduktionen kostar cirka 500 kcal extra per dygn [3]. Under de första veckorna under amningen ändrar även mjölken sammansättning från den proteinrika tidiga mjölken (kolostrum) till en mjölk mer rik på kolhydrater. Lakterande kvinnor som fastar upprätthåller sin mjölkproduktion och mjölksammansättning trots det min-skade energiintaget. Efter 42 timmars fasta är mjölkproduktionen nästan helt beroende av glukoneogenesen, med en ökande oxidering av fettsyror och bildande av ketonkroppar som följd [4]. 

Även stress, som till exempel sjukdom, medför bildande av ketoner genom ökande koncentrationer av stresshormoner (katekolaminer, glukagon, kortisol och tillväxthormon). Även om tillståndet är mycket ovanligt så finns det beskrivna fall där patienter under sjukdom och dålig nutrition kan utveckla en ketoacidos [1, 5]. Personer som äter en kost låg på kolhydrater (t ex low-carb high-fat, LCHF, och Atkins) utvecklar i regel en ketos [1]. Att däremot ketosen blir så allvarlig att den ger ketoacidos verkar kräva speciella förutsättningar. År 2006 publicerades en fallbeskrivning där en patient åt enligt Atkins princip och utvecklade ketoacidos under en kort episod av dehydrering [6]. 

Att ammande kvinnor utvecklar ketoacidos är inte vanligt. Vid en litteraturgenomgång i ämnet återfinns 5 tidigare fallbeskrivningar. I två av dem rör det sig om kvinnor som post partum startat en lågkolhydratkost för snabb viktnedgång [7, 8]. I de tre andra rör det sig om ett lågt energiintag [9-11], varav ett var iatrogent orsakat av ordinerad tarmvila på grund av ileus [11]. Inom veterinärmedicinen är tillståndet med ketos hos lakterande djur välkänt och välbeskrivet [2].

Patienten i vår fallbeskrivning hade ett nedsatt totalt energiintag på grund av att hon alltsedan förlossningen mått dåligt med illamående och således inte fått i sig tillräckligt med föda. Hon hade även drabbats av lindrig infektionssjukdom. Utöver detta åt hon en kost med restriktioner i kolhydratintaget. Dietist uppskattade hennes kolhydratintag vanligen till cirka 50 g/dygn medan det under de närmaste veckorna innan inläggningen varit ännu lägre, cirka 20 g/dygn. Hur stort det dagliga kolhydratintaget bör vara är dock omdebatterat. I Nordiska ministerrådets näringsrekommendationer rekommenderas att 45–60 procent av det totala energiintaget ska komma från kolhydrater. För en normalviktig kvinna blir det cirka 200 g/dygn under normalbetingelser. Denna rekommendation har dock inte ett starkt vetenskapligt stöd [12].

Genom att energi- och kolhydratintaget hos vår patient understeg de ökande krav som amning och sjukdom medför utvecklades en allvarlig ketoacidos. Kvällen för inläggningen mättes aldrig P-ketoner med patientnära metod som brukligt. Då patienten hade en kraftig ketonuri och B-aceton var förhöjt ansågs diagnosen ketoacidos kunna ställas och inga vidare ansträngningar gjordes för att få det exakta värdet på P-ketoner. Det gjordes även en mindre endokrinologisk screening som utföll inom normala gränser. 

Vår fallbeskrivning belyser vikten av god kosthållning under amning samt eventuella risker med en strikt kolhydratfattig kost typ LCHF eller Atkins under denna period.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Akram M. A focused review of the role of ketone bodies in health and disease. J Med Food. 2013;16:965-7.
  2. Holtenius P, Holtenius K. New aspects of ketone bodies in energy metabolism of dairy cows: a review. Zentralbl Veterinarmed A. 1996;43:579-87.
  3. Dewey KG. Energy and protein requirements during lactation. Annu Rev Nutr. 1997;17:19-36.
  4. Mohammad MA, Sunehag AL, Chacko SK, et al. Mechanisms to conserve glucose in lactating women during a 42-h fast. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2009;297:E879-88.
  5. Toth HL, Greenbaum LA. Severe acidosis caused by starvation and stress. Am J Kidney Dis. 2003;42:E16-9.
  6. Chen TY, Smith W, Rosenstock JL, et al. A life-threatening complication of Atkins diet. Lancet. 2006;367:958.
  7. Sandhu HS, Michelis MF, DeVita MV. A case of bovine ketoacidosis in a lactating woman. NDT Plus. 2009;2:278-9.
  8. Altus P, Hickman JW. Severe spontaneous »bovine« ketoacidosis in a lactating woman. J Indiana State Med Assoc. 1983;76:392-3.
  9. Heffner AC, Johnson DP. A case of lactation »bovine« ketoacidosis. J Emerg Med. 2008;35:385-7.
  10. Chernow B, Finton C, Rainey TG, et al. »Bovine ketosis« in a nondiabetic postpartum woman. Diabetes Care. 1982;5:47-9.
  11. Szulewski A, Howes D, Morton AR. A severe case of iatrogenic lactation ketoacidosis. BMJ Case Rep. 2012 Mar 8;2012.
  12. Nordic nutrition recommendations 2012. Integrating nutrition and physical activity. Köpenhamn: Nordiska ministerrådet; 2012. Nord 2014:002.

Summary

Ketoacidosis is a life threatening condition usually caused by diabetes mellitus or alcohol. In this case report we present a lactating woman who developed a severe ketoacidosis a few weeks post partum. Her nutritional status was inadequate due to illness and a diet low on carbohydrates. Five case reports regarding ketoacidosis in lactating women have previously been described in the literature. This case report highlights the importance of nutrition during periods of breast feeding.

Kommentarer (4)

  • Sanningen

    2015-09-17 13:17 | Om man vill veta historien bakom denna artikel kan man gå till Lifezone.se, där mamman själv skriver vad som låg bakom hennes akuta besvär och vad som var hennes största problem just då och även efteråt.

    Nils-Erik Lund, Fysioterapeut, Östersunds sjukhus

    Jäv:

  • Om artikeln och patienten

    2015-09-19 07:44 | Då det nu inkommit kommentarer med rubriken "sanningen!" och "kvinnan åt inte lchf!", finns ett behov av en kort kommentar. Uppgiften om kvinnans kolhydratintag kommer från en strukturerad kostgenomgång som gjordes under vårdtiden av dietist. Denna pekade också på ett generellt mycket lågt energiintag (vilket även står i artikeln). Oavsett om den stämmer eller inte så är fallet i sig intressant och ligger till grund för den litteraturgenomgång som genomfördes i efterförloppet. I denna finner man bla två tidigare beskrivna fall med ketoacidos hos ammande kvinnor som äter lågkolhydratkost. Av denna anledning är det naturligt att spekulera i huruvida ett lågt kolhydratintag varit en bidragande orsak till utvecklandet av tillståndet. Detta betyder naturligtvis inte att man kan dra några generella slutsatser om eventuella rekommendationer om lchf till ammande kvinnor. Det finns dock anledning att i tid av sjukdom och helamning, ändå rekommendera kvinnor som äter en strikt lchf-kost, att lägga sig något högre i kolhydratintaget för att undvika en ketoacidos. Samt även då sjukdom medför fasta, vara mer uppmärksam på riskerna detta innebär för den ammande kvinnan och vid behov säkra en energitillgång inom vården med exempelvis adekvat vätsketerapi.

    Jonas Wuopio, ST-läkare, Mora medicinklinik

    Jäv:

  • Om etiken

    2015-09-24 08:34 | Vid skrivandet av en fallbeskrivning är det klokt att patienten får godkänna denna.

    Bo H Jonsson, med dr, överläkare, Norra Stockholms psykiatri

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Psykiatriska kliniker brister vid bältning

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har nyligen konstaterat brister vid tre psykiatriska kliniker i ärenden som rör fastspänning med bälte. I ett fall spändes patienten fast i drygt åtta dygn utan att förnyade bedömningar gjordes inom gränsen på fyra timmar. () 26 AUG 2016

Nya råd ska förebygga kikhosta

Nyheter | Tre nya rekommendationer från Folkhälsomyndigheten till hälso- och sjukvården ska stärka åtgärderna mot kikhosta och förebygga svåra fall bland spädbarn. () 26 AUG 2016

bild

Ny plan mot narkotikadödlighet

Nyheter | Socialstyrelsen ska föreslå en åtgärdsplan med inriktning att motverka narkotikarelaterad dödlighet. () 26 AUG 2016

Kalcium kan öka risk för demens

Nya rön | Kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade dubbelt så hög risk att utveckla demens, jämfört med kvinnor som inte tog kalciumtillskott, enligt en studie i Neurology. (1 kommentar) 26 AUG 2016

bild

Missbruk, arbete, övergrepp – och vård – i »en av årets viktigaste böcker«

Recension | Novellsamlingen »Handbok för städerskor« är sjukvårdsaktuell skönlitteratur även i Sverige, trots att berättelserna utspelar sig i Amerika ett antal år tillbaka i tiden. Påpekar recensenten. () 26 AUG 2016

Proposition om donation på väg

Nyheter | En proposition om organdonation planeras att överlämnas till riksdagen under 2017. Det säger sjukvårdsminister Gabriel Wikström i sitt svar på en skriftlig fråga från Johan Hultberg (M). () 26 AUG 2016

Ännu ett visslarpris till KI-läkarna

Nyheter | De fyra läkare som anmälde kirurgen Paolo Macchiarini för forskningsfusk har fått ett pris för sitt agerande som visselblåsare av Svensk kirurgisk förening. (2 kommentarer) 25 AUG 2016

bild

Hela musiken kräver hela hjärnan

Recension | I boken »Hemisfärernas musik« får läsaren en redovisning av neuroforskning om musik och de delvis motsägelsefulla slutsatserna som olika studier kommer fram till Författaren är en både kliniskt och akademiskt verksam neurolog men också en välutbildad amatörmusiker. »Hela musiken kräver hela hjärnan« är en av insikterna han förmedlar. () 25 AUG 2016

bild

Apropå! Psykologer bör kunna sköta sjukskrivningar

Debatt | Bedömning av arbetsförmåga – och därmed sjukskrivningar av patienter med psykisk ohälsa utan farmakologisk behandling – bör kunna delegeras till psykologer och psykoterapeuter, skriver blivande allmänläkaren Faraidoun Moradi. (12 kommentarer) 25 AUG 2016

bild

Välskriven lärobok anpassad för svensk sjukvård

Recension | Läroboken »Gastroenterologi och hepatologi« är kortfattad men anpassad till den svenska hälso- och sjukvården. Väl värd att läsas av studenter och yngre läkare, skriver Läkartidningens anmälare.  () 25 AUG 2016

Avloppsvatten ska renas från rester av läkemedel med hjälp av enzymer

Nyheter | Akademiska sjukhuset i Uppsala blir först i världen att testa enzymrening av avloppsvatten i verklig miljö. () 25 AUG 2016

Oro inför skånskt hyrläkarstopp

Nyheter | Skånes psykiatri präglas redan av personalbrist, överbelastning och uppgivenhet. Och tidpunkten för hyrläkarstoppet är olämplig, det menar skyddsombudet Louise Lundberg. (1 kommentar) 24 AUG 2016

IVO kritiserar uteblivet ultraljud

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en förlossningsläkare som inte genomförde ett vaginalt ultraljud vid en planerad kontroll. Detta trots att undersökningen inte hade påverkat det senare förloppet. (1 kommentar) 24 AUG 2016

Nu är det tid för socialmedicinen

Nyheter | Läkarförbundets folkhälsopolitiska program efterlyser en satsning på socialmedicin, och regeringens prioritering av jämlik hälsa medför också att det behövs fler socialmedicinare. Men samtidigt är antalet aktiva socialmedicinare i Sverige färre än på mycket länge. (1 kommentar) 24 AUG 2016

Den gömda Kennedydottern och synen på funktionsnedsättningar

Kultur | Rosemary Kennedy, syster till president John F Kennedy, hade ett lätt begåvningshandikapp som hennes högpresterande, inflytelserika familj gjorde sitt yttersta för att dölja för omvärlden. En biografi över Rosemary berättar om ett liv i skymundan, försvårat av upprepade övergrepp på initiativ av familjens »friska« medlemmar. () 24 AUG 2016

»Underkänt för Sverige« med endast åtta ST-platser i landet

Nyheter | Landstingen har misslyckats med att utbilda specialister i socialmedicin. Därför behöver staten gå in med starkare styrning. Det säger Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren. () 24 AUG 2016

Jobb i fokus

134 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons