Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DRFP Läkartidningen 48/2015
Lakartidningen.se 2015-11-23

Brugadas syndrom – sällsynt orsak till synkope och plötslig död

Charlotte Glosli Levin, ST-läkare, medicinkliniken

charlotte.levin@liv.se

Payam Khalili, specialistläkare 

Edit Floderer, överläkare; båda hjärt- och akutmedicinkliniken; samtliga Centralsjukhuset, Karlstad

Sammanfattat

Brugadas syndrom är en sällsynt orsak till synkope och plötslig död. ICD, implanterbar defibrillator, utgör enda beprövade behandlingsmöjligheten.

Tillståndet diagnostiseras utifrån EKG-fynd där ett så kallat typ 1-mönster i minst en av avledningarna V1-V2 är diagnostiskt – ett utseende som vid högergrenblock tillsammans med ST-höjning som sluttar nedåt och avslutas i en negativ T-våg. Typ 2- och 3-mönster är ej diagnostiska men kan föranleda utredning.

Patienter med symtom och som uppvisar EKG med Brugadamönster ska läggas in med rytmövervakning för ställningstagande till fortsatt utredning och insättning av ICD. Vid upptäckt av Brugada-EKG konsulteras kardiolog för bedömning.

Brugadas syndrom är ett tillstånd med EKG-förändringar och ökad risk för synkope och plötslig död till följd av ventrikulära arytmier. Övriga kliniska manifestationer är nattlig agonal andning, palpitationer och induktion av ventrikeltakykardi under elektrofysiologisk undersökning. Syndromet beskrevs så sent som 1992 av bröderna Pedro och Josep Brugada. [1]. 

Då tillståndet beskrevs relativt nyligen och är sällsynt, är kännedomen om det fortfarande relativt låg även bland läkare som regelmässigt bedömer EKG i samband med synkope – det vill säga på akutmottagningen.

Brugadas syndrom är ett autosomalt dominant ärftligt arytmogent tillstånd med varierande penetrans. Penetransen är köns- och åldersberoende med genomsnittlig symtomdebut vid 40 års ålder och tillståndet är 8–10 gånger vanligare bland män än kvinnor [2-4].

Patofysiologin är ofullständigt känd. Syndromet har länge klassats som en ren jonkanalsjukdom (liksom långt QT-syndrom), och hos 20 procent av patienterna finner man mutationer i SCN5A-genen (även associerad med långt QT-syndrom), vilken kodar för en natriumjonkanal [5]. Under senare år har dock diskreta strukturella avvikelser i höger kammare allt mer betonats [6, 7]. Oavsett den exakta patofysiologiska mekanismen uppstår ett arytmogent substrat med risk för polymorf ventrikeltakykardi och ventrikelflimmer. Plötslig hjärtdöd kan utgöra det första symtomet [2].

Definition och EKG-mönster

Brugadas syndrom kännetecknas av EKG-avvikelser i avledning V1–V2, vilka utgörs av en välvd ST-höjning/hög J-punkt ≥2 mm med negativ T-våg, så kallat typ 1-EKG (se Figur 1). EKG hos patienter med Brugadas syndrom kan variera över tid och uppvisa mindre karakteristiska mönster med sadelliknande ST-höjning (se Figur 1, typ 2 och 3) som också kan förekomma hos helt friska personer. Hos individer med symtom och med typ 2- eller 3-EKG rekommenderas farmakologisk provokation med natriumkanalblockerare (t ex flekainid eller ajmalin) för att få ett typ 1-EKG att framträda [3]. Enligt aktuella rekommendationer från bland annat European Heart Rhythm Society kan diagnosen Brugadas syndrom ställas hos individer med eller utan symtom och med typ 1-EKG i en avledning (V1 eller V2), spontant eller efter provokation [4]. Den kliniska bilden och diagnostiken sammanfattas i Fakta 1 och 2.

Prevalensen av Brugada typ 1-EKG varierar i undersökningar mellan 0–0,25 procent i Europa och 0,5–1 procent i Asien, där de högsta prevalenssiffrorna ses i delar av sydöstra Asien [2, 4, 8, 9]. Av all plötslig hjärtdöd beräknas Brugadas syndrom vara orsak till 4 procent, och i undergruppen plötslig hjärtdöd utan strukturell hjärtsjukdom utgör Brugadas syndrom orsaken i 20 procent av fallen [3].

Efter symtomdebut är risken för livshotande tillbud hög. I en metaanalys från 2006 sågs under 2,5 års tid synkope, plötslig död eller chock utlöst av ICD (implanterbar defibrillator) hos 10 procent av patienterna [10]. Därför är identifering och adekvat handläggning av dessa patienter ytterst angelägen. Vi beskriver här två patientfall som efter utredning diagnostiserades med Brugadas syndrom.

Fallbeskrivning 1

Ambulans larmades en kväll till ett hem där en 57-årig man plötsligt blivit medvetslös. Han hade efter middagen utan förvarning blivit okontaktbar och blåaktig i ansiktet. Middagssällskapet hade dragit honom ur fåtöljen ner på golvet och påbörjat hjärt–lungräddning, men innan ambulansen kom återfick han spontant medvetandet. Han var yr och lite trött men hade ingen bröstsmärta. Ett prehospitalt EKG skickades för bedömning till primärjour på medicinakuten vid Centralsjukhuset i Karlstad.

Prehospitalt EKG (se Figur 2) visade sinusrytm med vänsterställd elaxel. I avledning V2 sågs ett breddökat QRS-komplex (högergrenblocksutseende, rSR'-komplex) med ST-avgång 6 mm över baslinjen och nedåtsluttande ST-sträcka med negativisering av T-vågen. I avledning V3 sågs ST-höjning. Inga reciproka förändringar noterades. Genomgång av patientens journal visade avvikande EKG så långt tillbaka som  år 2005, med Brugadamönster som varierade i utseende mellan typ 1 och 2. 

Vid ankomst till akutmottagningen hade patienten bortsett från ett lättare obehag i nedre delen av buken inte någon som helst smärta, dyspné eller andra symtom. Medvetandeförlusten hade ej föregåtts av prodromalsymtom. Han hade synkoperat vid två tidigare tillfällen i livet, men då med anamnes talande för vasovagal orsak. Det fanns ingen plötslig hjärtdöd i familjeanamnesen. Patienten hade själv vetat om ända sedan mönstringen att han haft ett avvikande EKG men fått beskedet att det inte rörde sig om något farligt.

Somatiskt rutinstatus och översiktlig ekokardiografi på akutmottagningen påvisade inga påtagliga avvikelser. Blodprov inklusive troponiner utföll normala, bortsett från lätt hypokalemi, 3,2 mmol/l.

Patienten lades in på kardiologavdelning på grund av misstanke om Brugadas syndrom med kardiell synkope. Upprepad ekokardiografi visade inga strukturella förändringar eller påverkad hjärtfunktion. Efter kontakt med universitetssjukhus beslutades om insättning av ICD under vårdtiden. 

Fallbeskrivning 2

En tidigare väsentligen frisk 29-årig man ankom med ambulans till Centralsjukhuset i Karlstad efter en 10 minuter lång episod med centralt tryck i bröstet och svimningskänsla, vilken uppträtt i vila efter lättare fysisk aktivitet. 

Vid ankomst till akuten var patienten helt opåverkad och rutinstatus var helt utan anmärkning. Anamnestiskt fanns inga tidigare episoder av synkope eller plötslig hjärtdöd i familjen. EKG visade sinusrytm och normal elaxel, med Brugada typ 1-mönster i avledning V1–V2 (se Figur 3). Det fanns inga tidigare EKG att jämföra med. Patienten lades in med telemetriövervakning och troponinserie, vilka inte påvisade något avvikande.

Kontakt togs med universitetssjukhus, men patientens presynkope bedömdes ej säkert bero på Brugadas syndrom. Patienten skrevs ut i väntan på att kallas till universitetssjukhuset för bedömning. Han återkom dock inom två veckor till Centralsjukhuset i Karlstad med nya episoder av tryckkänsla i bröstet och kraftlöshet, och lades åter in på kardiologavdelningen. Under vårdtiden var han symtomfri och telemetri påvisade ånyo inget avvikande. Patienten genomgick därefter utredning inneliggande med arbetsprov utan provocerade arytmier, samt översiktlig ekokardiografi och magnetisk resonanstomografi av hjärtat för att utesluta arytmogen högerkammarkardiomyopati. Resonanstomografin påvisade inga tecken till arytmogen högerkammarkardiomyopati men ett lätt avvikande kontraktionsmönster i höger kammare sågs; ett fynd som ofta föreligger vid Brugadas syndrom [6]. 

Då undersökningarna såg bra ut för övrigt diagnostiserades patienten med Brugadas syndrom och fick en ICD inopererad före utskrivning. 

Handläggning

Vid misstanke om Brugadas syndrom bör man utesluta andra orsaker till Brugadamönster på EKG (ischemi, uttalad elektrolytrubbning, läkemedel, annan hjärtsjukdom) och därefter fokusera på familjeanamnes (plötslig död, kända Brugadamönster) samt ovan nämnda kliniska manifestationer.

Handläggning ska därefter ske i samråd med kardiolog. För en översikt av aktuella behandlingsrekommendationer se Fakta 3. Efter överlevt hjärtstopp eller ventrikeltakykardi i kombination med typ 1-EKG utgör ICD-insättning en klass I-rekommendation. Vid synkope där ventrikulär arytmi bedöms vara orsaken kan ICD vara indicerad (klass IIa). NNT (number needed to treat) för att med hjälp av ICD rädda ett liv vid spontant typ 1-EKG med synkope har beräknats till 6,8 [11]. Kinidin och radiofrekvensablation används i vissa fall, till exempel om patienten inte önskar ICD, men utgör mindre beprövade behandlingsalternativ [10-14]. 

Vid spontant typ 1-EKG hos patient utan symtom har elektrofysiologisk undersökning, med försök till induktion av ventrikulär arytmi, använts för att välja ut patienter med sämre prognos som kan ha nytta av ICD, men studier har gett motstridiga resultat vad gäller det prediktiva värdet av inducerbarhet [10-14]. För närvarande utgör ICD hos denna patientgrupp en klass IIb-rekommendation.

Såsom vid andra ärftliga arytmisjukdomar rekommenderar Socialstyrelsen i Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2015 att förstagradssläktingar (syskon, barn och eventuellt föräldrar) till patienter med Brugadas syndrom erbjuds genetisk eller klinisk screeningundersökning. Eftersom positivt utfall vid genetisk utredning av Brugadapatienter – en förutsättning för anlagsbärartest av anhöriga – endast ses hos 20 procent är farmakologisk EKG-provokation ofta ett bättre och smidigare alternativ [5, 13-15]. 

Slutligen bör alla patienter med Brugadas syndrom informeras om att feber ska behandlas liberalt med antipyretika samt att försiktighet ska iakttas gällande intag av alkohol och vissa läkemedel (t ex tricykliska antidepressiva) då dessa faktorer kan förstärka repolarisationsstörningen och öka risken för arytmier. Olämpliga läkemedel finns sammanställda på www.brugadadrugs.org [3, 16]. 

Diskussion

Patienten i fallbeskrivning 1 uppvisar i flera avseenden klassiska tecken på Brugadas syndrom – typiska EKG-mönster som skiftar över tid, avsaknad av uppenbara strukturella förändringar på ekokardiografin samt debut i medelåldern med sannolik kardiell synkope. Det är sedan tidigare noterat att symtom kan uppträda vid vagotoni, som vid vila, sömn eller efter större måltid [7, 8]. Mer uttalade Brugadamönster har även rapporterats uppträda vid hypokalemi; patienten i fall 1 hade lindrig hypokalemi vid inskrivning [3]. Anamnes och klinik ansågs tala för Brugadas syndrom varför beslut om ICD-insättning togs.

I fallbeskrivning 2 är den kliniska presentationen inte lika dramatisk, men EKG-bilden är mer uttalad än i fall 1. Även hos denna patient sågs varierande EKG-mönster över tid. Ekokardiografin visade inga signifikanta tecken på kardiomyopati. Patientens symtom var inte säkerställt arytmiutlösta, men efter avvägning av risk mot nytta beslutades om ICD-insättning. Fragmentering av rSR'-komplexen (QRS-komplexen, se Figur 3, avledning V1–V2), som är korrelerad till ökad risk för synkope och plötslig död vid Brugadas syndrom, gav ytterligare stöd för beslutet [11, 17]. Magnetisk resonanstomografi av hjärtat och arbetsprov ter sig i efterhand som överflödiga, och krävs normalt inte.

Genetisk utredning av bägge patienterna påvisade inga sjukdomsorsakande mutationer i Brugadaassocierade gener.

Sammanfattningsvis anser vi att Brugadas syndrom, även om det är sällsynt, bör övervägas vid granskning av EKG i samband med synkope- och arytmiutredning.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Fakta 1. Klinisk bild vid Brugadas syndrom

Plötslig hjärtdöd

Ventrikelflimmer, polymorf ventrikeltakykardi

Synkope

Nattlig agonal andning

Palpitationer, bröstobehag

Inducerbara ventrikulära arytmier vid elektofysiologisk undersökning

Symtomdebut i medelåldern 

Symtom ofta nattetid, i vila, vid feber eller vagotoni

Vanligare bland män

Fakta 2. Diagnostiska kriterier vid Brugadas syndrom

Diagnostiskt är ST-höjning av typ 1 (välvd, nedåtsluttande ST-sträcka och avslutande negativ T-våg) ≥2 mm i ≥1 av avledningarna V1–V2. 

Typ 1-EKG kan återfinnas spontant eller provoceras fram farmakologiskt med flekainid eller ajmalin.

Typ 2- och 3-EKG med sadelliknande ST-höjning i V1–V2 är ej diagnostiska men kan föranleda utredning med bland annat farmakologisk provokation.

Fakta 3. Behandling vid Brugadas syndrom

Livsstilsåtgärder

Feber ska behandlas frikostigt med antipyretika

Måttligt intag av alkohol

Undvik läkemedel som riskerar att förstärka EKG-mönstret och utlösa arytmier – olämpliga läkemedel listas på
www.brugadadrugs.org

Riktlinjer för ICD 

Klass I (rekommenderas). Typ 1-EKG och hjärtstopp eller dokumenterad ventrikeltakykardi

Klass IIa (kan vara till nytta). Spontant typ 1-EKG och synkope som sannolikt utlösts av ventrikulär arytmi

Klass IIb (kan övervägas). Typ 1-EKG och inducerbart ventrikelflimmer vid elektrofysiologisk undersökning

Klass III (rekommenderas ej). Farmakologiskt provocerat typ 1-EKG utan symtom (med eller utan familjeanamnes på plötslig hjärtdöd)

För ytterligare fördjupning i handläggning av fall där ICD är olämplig, och vid svårkontrollerade arytmier (»elektrisk storm«), hänvisas till [4].

Referenser

  1. Brugada P, Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. A multicenter report. J Am Coll Cardiol. 1992;20:1391-6.
  2. Boussy T, Sarkozy A, Chierchia GB, et al. The Brugada syndrome: facts and controversies. Herz. 2007;32:192-200.
  3. Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M, et al. Brugada syndrome: report of the second consensus conference: endorsed by the Heart Rhythm Society and the European Heart Rhythm Association. Circulation. 2005;111:659-70.
  4. Priori SG, Wilde AA, Horie M, et al. HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes: document endorsed by HRS, EHRA, and APHRS in May 2013 and by ACCF, AHA, PACES, and AEPC in June 2013. Heart Rhythm. 2013;10:1932-63.
  5. Crotti L, Marcou CA, Tester DJ, et al. Spectrum and prevalence of mutations involving BrS1- through BrS12-susceptibility genes in a cohort of unrelated patients referred for Brugada syndrome genetic testing: implications for genetic testing. J Am Coll Cardiol. 2012;60:1410-8.
  6. Catalano O, Antonaci S, Moro G, et al. Magnetic resonance investigations in Brugada syndrome reveal unexpectedly high rate of structural abnormalities. Eur Heart J. 2009;30:2241-8.
  7. Hoogendijk MG, Opthof T, Postema PG, et al. The Brugada ECG pattern: a marker of channelopathy, structural heart disease, or neither? Toward a unifying mechanism of the Brugada syndrome. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010;3:283-90.
  8. Fowler SJ, Priori SG. Clinical spectrum of patients with a Brugada ECG. Curr Opin Cardiol. 2009;24:74-81.
  9. Mizusawa Y, Wilde AA. Brugada syndrome. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:606-16.
  10. Gehi AK, Duong TD, Metz LD, et al. Risk stratification of individuals with the Brugada electrocardiogram: a meta-analysis. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006;17:577-83.
  11. Priori SG, Gasparini M, Napolitano C, et al. Risk stratification in Brugada syndrome: results of the PRELUDE (PRogrammed ELectrical stimUlation preDictive valuE) registry. J Am Coll Cardiol. 2012;59:37-45.
  12. Brugada J, Brugada R, Antzelevitch C, et al. Long-term follow-up of individuals with the electrocardiographic pattern of right bundle-branch block and ST-segment elevation in precordial leads V1 to V3. Circulation. 2002;105:73-8.
  13. Probst V, Veltmann C, Eckardt L, et al. Long-term prognosis of patients diagnosed with Brugada syndrome: results from the FINGER Brugada Syndrome Registry. Circulation. 2010;121:635-43.
  14. Okamura H, Kamakura T, Morita H, et al. Risk stratification in patients with Brugada syndrome without previous cardiac arrest – prognostic value of combined risk factors. Circ J. 2015;79:310-7.
  15. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen;2015. Artikelnr 2015-10-4. p. 34.
  16. Postema PG, Wolpert C, Amin AS, et al. Drugs and Brugada syndrome patients: review of the literature, recommendations, and an up-to-date website (www.brugadadrugs.org). Heart Rhythm. 2009;6:1335-41.
  17. Morita H, Kusano KF, Miura D, et al. Fragmented QRS as a marker of conduction abnormality and a predictor of prognosis of Brugada syndrome. Circulation. 2008;118:1697-704.

Summary

Brugada syndrome is a rare hereditary condition comprising electrocardiographic findings and an increased risk of sudden death due to ventricular fibrillation. The transmission is autosomal dominant with incomplete penetrance, mainly affecting males. The clinical manifestations include syncope, sudden cardiac death, nocturnal agonal breathing, documented ventricular tachycardia/fibrillation, and inducibility of arrhythmias during electrophysiologial study. The ECG should typically have an appearance of a right bundle branch block with a coved ST-segment elevation ≥2 mm, followed by a negative T-wave, in at least one right-sided lead (V1-V2). Two cases of Brugada syndrome are hereby presented, both of whom received the definitive treatment – ICD.

Kommentera

Kommentera

Operationspersonal på NÄL insjuknade akut

Nyheter | Ännu är det oklart vad som orsakade att 17 anställda på operationsavdelningen på Norra Älvsborgs länssjukhus i Trollhättan blev akut sjuka och fick andningsproblem i tisdags. () 27 MAJ 2016

Unga läkare missnöjda med IT

Nyheter | Unga läkare är positiva till ny teknik och vill arbeta med digitala verktyg. De är däremot missnöjda med den IT-miljö de möter i sitt arbete inom vården. Det visar en undersökning som Sveriges yngre läkares förening gjort tillsammans med mjukvaruföretaget Tieto. () 27 MAJ 2016

Annons Annons

Biobankslagen ska ses över

Nyheter | En särskild utredare har fått i uppdrag att lämna förslag på hur biobankslagen kan göras mer ändamålsenlig. Bland annat ska utredaren se över de snäva tidsgränserna, som leder till onödig administration i vården. () 27 MAJ 2016

bild

Alvedon 665 mg har orsakat flera fall av svårbehandlad förgiftning Nya rekommendationer ska förhindra leverskador

Debatt | Det har skett en påtaglig ökning av antalet förgiftningar av depåberedningen Alvedon 665 mg. Giftinformationscentralen har därför förändrat sina behandlingsrekommendationer gällande överdoser med depåpreparatet. (1 kommentar) 27 MAJ 2016

bild

Hjärnskadade missgynnas
– se över tillämpning av LSS

Debatt | I dag bedöms personer med kognitiv funktionsnedsättning i många fall inte ha rätt till insatser enligt LSS. Vi rekommenderar en översyn av tillämpningen av lagstiftningen, skriver Karin Rudling och medförfattare. () 27 MAJ 2016

bild

Inte fossila bränslen, alkohol eller tobak i förbundets placeringar

Nyheter | Läkarförbundet följer sina brittiska kolleger och kommer att arbeta för att förbundets kapital inte placeras i företag vars huvudinriktning är fossila bränslen. Förbundet ska inte heller investera i tobaks- eller alkoholindustri. () 26 MAJ 2016

Läkare riskerar åtal för att ha spridit uppgifter på Facebook

Nyheter | En privatläkare som lade ut sekretessbelagda uppgifter om en patient på Facebook riskerar nu åtal för brott mot tystnadsplikten, rapporterar Sydsvenskan. () 26 MAJ 2016

Ny verksamhetsplan antagen

Nyheter | Med några mindre ändringar antog förbundsfullmäktige den nya femåriga verksamhetsplanen, Strategi 2020. () 26 MAJ 2016

bild

Privat vårds utbildningsansvar måste förtydligas i vårdvalet

Nyheter | Efter larm från Stockholms läkarförening om att vårdvalet gjort det svårare att hitta sidoutbildningar ska Läkarförbundet verka för ett tydligare utbildningsuppdrag inom privatiserad vård. () 26 MAJ 2016

bild

Ja till att övertid ska kompenseras

Nyheter | Diskussionen om läkares rätt till övertidsersättning och att arbetsgivaren avtalar bort den blev lång och handlade till stor del om formuleringar.  () 26 MAJ 2016

Medlemskapet i Saco ifrågasatt

Nyheter | Förbundsstyrelsen fick av Läkarförbundets fullmäktige i uppdrag att utreda nyttan med Läkarförbundets medlemskap i Saco. () 26 MAJ 2016

Bifall till motion om hot och våld

Nyheter | En av de motioner som väckte mest engagemang under fullmäktigemötet var den om hot och våld i arbetet. Diskussionerna visade tydligt att mer måste göras, och motionen bifölls av ett enigt fullmäktige. () 26 MAJ 2016

För dyrt utveckla e-receptsystem

Nyheter | Läkarförbundets fullmäktige avslog motionen om att förbundet ska utveckla ett e-receptsystem avsett för läkare med förskrivningsrätt som bedriver verksamhet i mindre omfattning på fritiden. (1 kommentar) 26 MAJ 2016

Vägledning kring »medicinskt ansvarig läkare« ska tas fram

Nyheter | Det bör finnas en gemensam utgångspunkt för rådgivningen till läkare som är medicinskt ansvariga utan att ha formellt chefsansvar. Fullmäktige valde att bifalla förslaget om ett policydokument i frågan. () 26 MAJ 2016

Digitalt stöd till delföreningarna

Nyheter | Förbundsstyrelsen ska utreda hur förbundet kan utöka sitt stöd till delföreningarna när det gäller struktur, innehåll och utveckling för webbplatser och digitala tidningar.  () 26 MAJ 2016

Avslag för smart motionsmodell

Nyheter | Fullmäktige avslog motionen från Stockholms läkarförening om att skapa en mall, enligt en modell som kallas SMART, för att underlätta förbundsstyrelsens fortsatta arbete med motioner så att hanteringen kan gå snabbare. () 26 MAJ 2016