Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DR7I Läkartidningen 51-53/2015
Lakartidningen.se 2015-12-15

»Shermer’s neck« sällsynt skada vid långdistans­cykellopp Association med diplopi beskrivs för första gången

Bo Berglund, docent, specialistläkare, Karolinska institutet; medicinskt ansvarig läkare, Sveriges olympiska kommitté; stabsläkare, Försvarsmaktens högkvarter, Stockholm 

bo.berglund@ki.se

Lukas Berglund, specialistläkare, ortopedkliniken, Karolins­ka universitetssjukhuset, Huddinge

Sammanfattat

»Shermer’s neck« är en ovanlig nackskada hos långdistans­cyklister.

Skadan karakteriseras av akut bortfall av motorisk funktion i nackmuskulatur som håller upp huvudet.

Vår patient fick initialt diplopi som uttryck för utmattning i ögonens levatormuskler (tidigare inte beskrivet vid Shermer’s neck). 

Behandlingen är vila med spontanläkning inom 2–14 dagar. Synrubbningen hos vår patient gick i regress efter 4 timmars sömn.

Riskfaktorer är tidigare nackskada, lite sömn under ett lopp, framåtlutande sittställning och hjälmburen utrustning.

Huruvida Shermer’s neck förekommer även hos otränade motionärer vid cykellopp som Vätternrundan eller inom yrkeslivet i riskyrken som militära piloter med tung hjälmburen utrustning är inte utvärderat.

Hjälmmonterad utrustning bör inte vara tillåten vid längre motionslopp på cykel.

Stelhet och även smärta i nacken är ett vanligt symtom när cyklister börjar cykla med framåtlutad kroppställning på exempelvis en racercykel. Vartefter träning och vana vid sittpositionen ökar, brukar symtomen från nacken dock avta och försvinna.

De flesta motionärer och elitcyklister har efter träning inte några nackbesvär under ett antal timmars cykling, men därefter, huvudsakligen beroende på träningsgrad och sittposition, riskerar besvär att återkomma och tillta beroende på tilltagande uttröttning av de muskler som håller upp huvudet.

Under nonstopcykeltävlingen över amerikanska kontinenten (ca 4 500 km) 1983 blev amerikanen Michael Shermer plötsligt oförmögen att hålla upp huvudet; han kunde inte se framåt utan var tvungen att hålla upp hakan med en hand för att över huvud taget kunna fortsätta cykla. Ett nytt sjukdomstillstånd var upptäckt, men det krävdes 3 000 km av cyklande nästan nonstop för att den skulle uppträda. 

Tillståndet är sedan många år känt och fruktat av ultradistanscyklister av bägge könen och i alla åldrar, men några publicerade vetenskapliga studier finns inte på PubMed. På internet (googla »Shermer’s neck«) finns beskrivningar [1, 2] och även bilder på hjälpmedel som stagar upp huvudet och möjliggör vidare cykling. Utanför kretsen av ultradistanscyklister känner dock få till denna cykelskada. 

Fallbeskrivning

Den aktuella patienten var en rutinerad, vältränad 68-årig manlig cyklist som år 2015 deltog i cykelloppet Paris–Brest–Paris (1 200 km) för fjärde gången. De tidigare tre gångerna hade han genomfört loppet utan problem från nacken eller synen. Efter ungefär 850 km i årets lopp drabbades han av dubbelseende (tidigare inte beskrivet i samband med Shermer’s neck) och inom 50 km (knappt 2 timmar) föll huvudet utan annan förvarning inom några minuter ner, och han var tvungen att hålla upp hakan med en hand för att kunna fortsätta cykla. 

Diplopin började vid seende på långt håll (>50 m) och förvärrades gradvis, men han hade hela tiden normalt seende inom ca 5 m framför cykeln. Diplopin och muskeldysfunktionen kvarstod under resten av loppet, och för att klara att cykla var han tvungen att av och till »slänga upp huvudet« och få stöd av cyklister som cyklade bredvid för att hålla sig på vägen. Efter målgång och 4 timmars sömn hade diplopin gått i regress, men det tog ca 2 dygn innan patienten subjektivt hade normal motorik i nacken.

Vad som skiljde ut årets lopp från de tidigare var att han denna gång tidigt ådrog sig en sträckning som gjorde att han hade svårt att cykla i stående och dessutom måste cykla mer framåtlutad än vanligt. Till detta kom att han för första gången använde en lätt hjälmmonterad lampa (vikt ca 90 g). 

Klinik

Shermer’s neck har enligt vad som hittills är känt förekommit hos extremt vältränade långdistanscyklister under långa lopp. Tillståndet debuterar vanligen tidigast efter ca 800 km cykling nonstop (ca 1,5 dygn, vanligen med 1–5 timmars sömn per dygn). Incidensen är mycket osäker, men verkar i dessa ultralångdistanslopp vara 1–2,5 procent [2]. Från det att de första symtomen börjar uppträda (oftast smärta) brukar tillståndet vanligen utvecklas inom 2–3 timmar. Om huvudet inte kan kontrolleras muskulärt kommer problemen att kvarstå under resten av cykelloppet. 

Genesen är således långvarig, i huvudsak statisk belastning av berörd nackmuskulatur. Predisponerande faktorer är tidigare nackskada och framåtlutande sittställning, speciellt vid användning av s k triathlon-styre. Bidragande faktor är också användning av hjälmmonterad utrustning (även lätt) som lampor och kameror samt otillräcklig vila under långa cykellopp. 

Vid undersökning under pågående skadetillstånd [1] noteras muskulär ömhet (maximalt i övre delen av musculus trapezius, musculus splenius och de cervikala delarna av musculus erector spinae bilateralt). Motorisk undersökning visar oförmåga att räta upp huvudet; försök att göra detta kan hos vissa patienter utlösa stark muskulär smärta. Fysiologiska och metabola studier saknas, men allvarlig metabol störning och utveckling av rabdomyolys i berörd muskulatur är sannolik.

Behandlingen är symtomatisk. Viktigast är avlastning och vila utan att vara på cykel samt försiktig massage och stretchning. Det krävs vanligen en viloperiod, utan att vara på cykel, på 1–2 dygn innan funktionen återkommer, men det kan ta 14 dagar att återfå full funktion [2].

Vad gäller prevention bör styrke- och rörlighetsträning av nacken ingå som del av grundträningen för långdistanscyklister. Det är viktigt att gradvis träna upp nackmuskulaturen med längre cykelturer med långvarig statisk belastning. För att få ytterligare träningsstimulering kan hjälmen förses med en extravikt under träning. En mer upprätt sittställning på cykeln (höjning av styret ca 5 cm), preventiv avlastning (20–30 procent av tiden) av huvudet mot lämpligt hakstöd samt utökning av vilotiden och preventiv fysioterapi kan vara av värde [1, 2]. Nödvändig säkerhetsutrustning som hjälm/glasögon ska vid tävling vara lätta, och alla typer av hjälmmonterad utrustning bör då undvikas.

Diskussion

De hittills kända fallen av Shermer’s neck rör samtliga mycket extremt vältränade och väl förberedda idrottsmän. 

Frågan är dock om Shermer’s neck även kan provoceras fram efter kortare tid hos mer otränade individer som utsätter sig för extrema långvariga cyklingar utan av vara adekvat förberedda. Vid t ex Vätternrundan och Mälaren runt (bägge 300–320 km) är det inte ovanligt med 12–15 timmars cykeltid hos otränade individer. Inte lika lång cykling (180 km), men i mer framåtlutande sittställning, görs under längre triathlon-lopp som Ironman. Det saknas kunskap om detta. Eftersom allt fler individer genomför dessa långa lopp, kommer dock antalet mycket dåligt förberedda individer att öka och därmed risken för att cyklister utvecklar nackmuskel- och även ögonmuskeldysfunktion. Mot bakgrund av detta bör hjälmmonterad utrustning inte vara tillåten vid dessa långa motionscykellopp.

Orsaken till diplopin hos vår patient torde vara gradvis tilltagande uttröttning och funktionsnedsättning av ögats levatormuskler (musculus rectus superior och musculus obliquus inferior). Dessa muskler är under cykling extra belastade för att möjliggöra seende framåt när sittställningen under cykling är framåtlutad. Två fallbeskrivningar av diplopi utlöst av fysisk ansträngning finns publicerade [3, 4], men diplopi vid långdistanscykling har inte tidigare beskrivits.

Inom yrkeslivet är det mer osannolikt att Shermer’s neck skulle kunna utvecklas. Riskindivider är t ex militära piloter, där speciellt helikopterpiloter flyger långa pass (upp mot 8 timmar), ofta lite framåtlutade och ibland med mycket huvudburen utrustning (hjälm ca 1,5 kg och displayer/mörkerglasögon upp mot 3 kg) [5]. Nackproblem är också klart överrepresenterade hos militära piloter [5]. Något fall av Shermer’s neck har dock ännu inte beskrivits i den militärmedicinska litteraturen eller förekommit inom den svenska försvarsmakten.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Libby W, Morris S. A pain in the neck. https://ultracycling.com/.../old/neck_pain.html
  2. Wong F. My experience with Shermer’s neck. 4 aug 2015. http://felixwong.com/2015/08/my-experience-with-shermers-neck/
  3. Oesterle CS. Exercise induced esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1989;26:150-1.
  4. Singman EL, Matta NS. Exercise-induced esotropia. Am Orthopt J. 2008;58:76-8.
  5. Äng B, Harms-Ringdahl K. Neck pain and related disability in helicopter pilots: a survey of prevalence and risk factors. Aviat Space Environ Med. 2006;77:713-9.

Summary

Shermer’s neck was first described in 1983 in an ultra-distance cyclist and it is often associated with neck pain (in our patient diplopia as first symptom) and exhaustion and impaired neck motor function with inability to extend the neck against gravity. The diplopia, for the first time described in connection with Shermer’s neck, was accentuated when elevating the eyes and looking at distance, most likely reflecting exhaustion in the elevator muscles of the eye. Shermer’s neck usually appears after 800 km of non-stop bike racing. Risk factors include former neck injuries, staying low in aerobars for a long time, and wearing helmet light/cameras. Prevention includes neck strength training, muscle stretching, raising of handle bars and different kinds of chin support. The most important treatment is rest and not riding a bike. In our patient the diplopia was normalized after 4 hours of sleep. It can take 2–14 days to regain full neck motor function. The possibility of developing Shermer’s neck and diplopia (»Berglund’s diplopia«) must be taken into account when many untrained individuals participate in popular shorter races over about 300 km.

Kommentera

Kommentera

Tillverkaren överger Macchiarini-metoden

Nyheter | Det företag som tillverkade Paolo Macchiarinis syntetiska luftstrupar har övergivit metoden och lanserar nu »andra generationens« syntetiska strupar, som bara ska sitta inne under en kortare tid. () 29 JUN 2016

bild

Läkarföreningen
på Karolinska oroas
av långa vårdköer

Nyheter | Köerna till neurokirurgiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset är en försmak av Framtidens hälso- och sjukvård, en omorganisation av vården i Stockholm. Det menar läkarföreningen med ordförande Yvonne Dellmark och pekar på en rad problem som måste lösas i hela länet. () 29 JUN 2016

Gonorré och syfilis ökar kraftigt

Nyheter | Antalet inrapporterade fall av gonorré och syfilis ökade kraftigt under 2015, enligt statistik från Folkhälsomyndigheten. () 29 JUN 2016

bild

Stärkt evidens finns nu för interventionell smärtbehandling

Debatt | Smärta är en av våra största folksjukdomar och kostar samhället 87,5 miljarder kronor årligen. Det är dags att börja utreda och behandla patienter interventionellt som i resten av den utvecklade världen, skriver Johan Hambraeus. (1 kommentar) 29 JUN 2016

Gentest för Lynch syndrom ett billigt sätt att förebygga cancer

Nyheter | Ett gentest för Lynch syndrom av den som får tjocktarmscancer före 50 års ålder är en låg kostnad för att förebygga cancer hos nära släktingar, skriver SBU. () 29 JUN 2016

bild

Nu kommer patienten via video

Nyheter | På avtalad tid klockan nio dyker en man upp i fönstret på min datorskärm och läkarbesöket börjar. Jag sitter hemma i soffan och träffar verksamhetschef Kjell Andersson på Råcksta Vällingby vårdcentral via videolänk. Allt fler vårdcentraler erbjuder virtuella besök. Men det är bara en av flera möjligheter som »andra generationens telemedicin« öppnar, menar primärvårdsläkare som Läkartidningen har talat med. (1 kommentar) 28 JUN 2016

Cancervård koncentreras mer

Nyheter | Samtliga inblandade landsting och regioner väljer att följa RCC:s rekommendationer om att koncentrera ytterligare sex åtgärder inom cancervården till ett fåtal platser i landet. (1 kommentar) 28 JUN 2016

bild

»Jag älskar landstingskaffe
i farten, sparkcykelfärder genom kulvertar...«

Krönika | Man älskar sitt jobb, sjukhusen, patienterna, och allt som läkaryrket bjuder på. Man jobbar konstant för att lära sig mer. Men att lära sig konsten att ta ledigt ibland är ändå den viktigaste kompetensutveckling man kan ägna sig åt. Nyblivna underläkaren Ulrika Nettelblads krönika förklarar. () 28 JUN 2016

ABC om Smärtlindring vid förlossning

Medicinens ABC | Förlossningssmärta skattas högre än flera svåra smärttillstånd, och förlossningssmärta har en rad negativa konsekvenser förutom det lidande det orsakar den födande. I en ABC-artikel beskrivs såväl farmakologiska som icke-farmakologiska metoder för smärtlindring vid förlossning. () 28 JUN 2016

bild

Fem frågor till Maria Lengquist

Författarintervjun | Maria Lengquist har tillsammans med kollegor skrivit en ABC-artikel om smärtlindring vid vaginal förlossning. () 28 JUN 2016

Viktigast inom global hälsa är att göra något – även om det är litet

Människor & möten | Huvudsaken är att göra någonting, om än aldrig så litet – och att göra det nu. Den inställningen har barnläkaren Tobias Alfvén, ordförande i Svenska Läkaresällskapets kommitté för global hälsa. Han är med i planeringskommittén för höstens konferens i global hälsa den 26–27 oktober i Umeå. () 28 JUN 2016

Kvalitet i forskning utvärderas

Nyheter | Vetenskapsrådet får av regeringen i uppdrag att utvärdera den kliniska forskningens vetenskapliga kvalitet vid de sju universitetslandstingen. Utvärderingen kommer vara en del i resursfördelningen enligt ALF-avtalet. () 27 JUN 2016

Det är dags att se värdet av forskning som är patientnära

Debatt | Värdet av patientnära forskning är stort inom medicinska forskningsfält där sjukdomar utvecklas under lång tid, och där behandling och rehabilitering pågår under månader/år. Det är dags att se vårdens potential som kunskapskälla, skriver Anders Wallin (bilden). (3 kommentarer) 27 JUN 2016

Läkare åtalas efter dataintrång

Nyheter | En läkare åtalas bland annat för grovt dataintrång efter att olovligen ha tagit del av patientjournaler för 392 patienter. () 27 JUN 2016

Säkerheten vid omskärelse av pojkar måste kunna bli bättre

Debatt | Allvarliga komplikationer förekommer vid omskärelse av små pojkar, och vi föreslår åtgärder för att förbättra säkerheten för barnen, skriver Estelle Naumburg och medförfattare. (6 kommentarer) 27 JUN 2016

Guide ska följa upp förskrivning

Nyheter | Nu finns en vägledning så att landsting och regioner kan följa upp hur antibiotika förskrivs i primärvården i relation till diagnos. () 27 JUN 2016

Jobb i fokus

146 lediga jobb på

Annons
Annons Annons
Annons Annons Annons Annons