Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DR7I Läkartidningen 51-53/2015
Lakartidningen.se 2015-12-15

»Shermer’s neck« sällsynt skada vid långdistans­cykellopp Association med diplopi beskrivs för första gången

Bo Berglund, docent, specialistläkare, Karolinska institutet; medicinskt ansvarig läkare, Sveriges olympiska kommitté; stabsläkare, Försvarsmaktens högkvarter, Stockholm 

bo.berglund@ki.se

Lukas Berglund, specialistläkare, ortopedkliniken, Karolins­ka universitetssjukhuset, Huddinge

Sammanfattat

»Shermer’s neck« är en ovanlig nackskada hos långdistans­cyklister.

Skadan karakteriseras av akut bortfall av motorisk funktion i nackmuskulatur som håller upp huvudet.

Vår patient fick initialt diplopi som uttryck för utmattning i ögonens levatormuskler (tidigare inte beskrivet vid Shermer’s neck). 

Behandlingen är vila med spontanläkning inom 2–14 dagar. Synrubbningen hos vår patient gick i regress efter 4 timmars sömn.

Riskfaktorer är tidigare nackskada, lite sömn under ett lopp, framåtlutande sittställning och hjälmburen utrustning.

Huruvida Shermer’s neck förekommer även hos otränade motionärer vid cykellopp som Vätternrundan eller inom yrkeslivet i riskyrken som militära piloter med tung hjälmburen utrustning är inte utvärderat.

Hjälmmonterad utrustning bör inte vara tillåten vid längre motionslopp på cykel.

Stelhet och även smärta i nacken är ett vanligt symtom när cyklister börjar cykla med framåtlutad kroppställning på exempelvis en racercykel. Vartefter träning och vana vid sittpositionen ökar, brukar symtomen från nacken dock avta och försvinna.

De flesta motionärer och elitcyklister har efter träning inte några nackbesvär under ett antal timmars cykling, men därefter, huvudsakligen beroende på träningsgrad och sittposition, riskerar besvär att återkomma och tillta beroende på tilltagande uttröttning av de muskler som håller upp huvudet.

Under nonstopcykeltävlingen över amerikanska kontinenten (ca 4 500 km) 1983 blev amerikanen Michael Shermer plötsligt oförmögen att hålla upp huvudet; han kunde inte se framåt utan var tvungen att hålla upp hakan med en hand för att över huvud taget kunna fortsätta cykla. Ett nytt sjukdomstillstånd var upptäckt, men det krävdes 3 000 km av cyklande nästan nonstop för att den skulle uppträda. 

Tillståndet är sedan många år känt och fruktat av ultradistanscyklister av bägge könen och i alla åldrar, men några publicerade vetenskapliga studier finns inte på PubMed. På internet (googla »Shermer’s neck«) finns beskrivningar [1, 2] och även bilder på hjälpmedel som stagar upp huvudet och möjliggör vidare cykling. Utanför kretsen av ultradistanscyklister känner dock få till denna cykelskada. 

Fallbeskrivning

Den aktuella patienten var en rutinerad, vältränad 68-årig manlig cyklist som år 2015 deltog i cykelloppet Paris–Brest–Paris (1 200 km) för fjärde gången. De tidigare tre gångerna hade han genomfört loppet utan problem från nacken eller synen. Efter ungefär 850 km i årets lopp drabbades han av dubbelseende (tidigare inte beskrivet i samband med Shermer’s neck) och inom 50 km (knappt 2 timmar) föll huvudet utan annan förvarning inom några minuter ner, och han var tvungen att hålla upp hakan med en hand för att kunna fortsätta cykla. 

Diplopin började vid seende på långt håll (>50 m) och förvärrades gradvis, men han hade hela tiden normalt seende inom ca 5 m framför cykeln. Diplopin och muskeldysfunktionen kvarstod under resten av loppet, och för att klara att cykla var han tvungen att av och till »slänga upp huvudet« och få stöd av cyklister som cyklade bredvid för att hålla sig på vägen. Efter målgång och 4 timmars sömn hade diplopin gått i regress, men det tog ca 2 dygn innan patienten subjektivt hade normal motorik i nacken.

Vad som skiljde ut årets lopp från de tidigare var att han denna gång tidigt ådrog sig en sträckning som gjorde att han hade svårt att cykla i stående och dessutom måste cykla mer framåtlutad än vanligt. Till detta kom att han för första gången använde en lätt hjälmmonterad lampa (vikt ca 90 g). 

Klinik

Shermer’s neck har enligt vad som hittills är känt förekommit hos extremt vältränade långdistanscyklister under långa lopp. Tillståndet debuterar vanligen tidigast efter ca 800 km cykling nonstop (ca 1,5 dygn, vanligen med 1–5 timmars sömn per dygn). Incidensen är mycket osäker, men verkar i dessa ultralångdistanslopp vara 1–2,5 procent [2]. Från det att de första symtomen börjar uppträda (oftast smärta) brukar tillståndet vanligen utvecklas inom 2–3 timmar. Om huvudet inte kan kontrolleras muskulärt kommer problemen att kvarstå under resten av cykelloppet. 

Genesen är således långvarig, i huvudsak statisk belastning av berörd nackmuskulatur. Predisponerande faktorer är tidigare nackskada och framåtlutande sittställning, speciellt vid användning av s k triathlon-styre. Bidragande faktor är också användning av hjälmmonterad utrustning (även lätt) som lampor och kameror samt otillräcklig vila under långa cykellopp. 

Vid undersökning under pågående skadetillstånd [1] noteras muskulär ömhet (maximalt i övre delen av musculus trapezius, musculus splenius och de cervikala delarna av musculus erector spinae bilateralt). Motorisk undersökning visar oförmåga att räta upp huvudet; försök att göra detta kan hos vissa patienter utlösa stark muskulär smärta. Fysiologiska och metabola studier saknas, men allvarlig metabol störning och utveckling av rabdomyolys i berörd muskulatur är sannolik.

Behandlingen är symtomatisk. Viktigast är avlastning och vila utan att vara på cykel samt försiktig massage och stretchning. Det krävs vanligen en viloperiod, utan att vara på cykel, på 1–2 dygn innan funktionen återkommer, men det kan ta 14 dagar att återfå full funktion [2].

Vad gäller prevention bör styrke- och rörlighetsträning av nacken ingå som del av grundträningen för långdistanscyklister. Det är viktigt att gradvis träna upp nackmuskulaturen med längre cykelturer med långvarig statisk belastning. För att få ytterligare träningsstimulering kan hjälmen förses med en extravikt under träning. En mer upprätt sittställning på cykeln (höjning av styret ca 5 cm), preventiv avlastning (20–30 procent av tiden) av huvudet mot lämpligt hakstöd samt utökning av vilotiden och preventiv fysioterapi kan vara av värde [1, 2]. Nödvändig säkerhetsutrustning som hjälm/glasögon ska vid tävling vara lätta, och alla typer av hjälmmonterad utrustning bör då undvikas.

Diskussion

De hittills kända fallen av Shermer’s neck rör samtliga mycket extremt vältränade och väl förberedda idrottsmän. 

Frågan är dock om Shermer’s neck även kan provoceras fram efter kortare tid hos mer otränade individer som utsätter sig för extrema långvariga cyklingar utan av vara adekvat förberedda. Vid t ex Vätternrundan och Mälaren runt (bägge 300–320 km) är det inte ovanligt med 12–15 timmars cykeltid hos otränade individer. Inte lika lång cykling (180 km), men i mer framåtlutande sittställning, görs under längre triathlon-lopp som Ironman. Det saknas kunskap om detta. Eftersom allt fler individer genomför dessa långa lopp, kommer dock antalet mycket dåligt förberedda individer att öka och därmed risken för att cyklister utvecklar nackmuskel- och även ögonmuskeldysfunktion. Mot bakgrund av detta bör hjälmmonterad utrustning inte vara tillåten vid dessa långa motionscykellopp.

Orsaken till diplopin hos vår patient torde vara gradvis tilltagande uttröttning och funktionsnedsättning av ögats levatormuskler (musculus rectus superior och musculus obliquus inferior). Dessa muskler är under cykling extra belastade för att möjliggöra seende framåt när sittställningen under cykling är framåtlutad. Två fallbeskrivningar av diplopi utlöst av fysisk ansträngning finns publicerade [3, 4], men diplopi vid långdistanscykling har inte tidigare beskrivits.

Inom yrkeslivet är det mer osannolikt att Shermer’s neck skulle kunna utvecklas. Riskindivider är t ex militära piloter, där speciellt helikopterpiloter flyger långa pass (upp mot 8 timmar), ofta lite framåtlutade och ibland med mycket huvudburen utrustning (hjälm ca 1,5 kg och displayer/mörkerglasögon upp mot 3 kg) [5]. Nackproblem är också klart överrepresenterade hos militära piloter [5]. Något fall av Shermer’s neck har dock ännu inte beskrivits i den militärmedicinska litteraturen eller förekommit inom den svenska försvarsmakten.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Libby W, Morris S. A pain in the neck. https://ultracycling.com/.../old/neck_pain.html
  2. Wong F. My experience with Shermer’s neck. 4 aug 2015. http://felixwong.com/2015/08/my-experience-with-shermers-neck/
  3. Oesterle CS. Exercise induced esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1989;26:150-1.
  4. Singman EL, Matta NS. Exercise-induced esotropia. Am Orthopt J. 2008;58:76-8.
  5. Äng B, Harms-Ringdahl K. Neck pain and related disability in helicopter pilots: a survey of prevalence and risk factors. Aviat Space Environ Med. 2006;77:713-9.

Summary

Shermer’s neck was first described in 1983 in an ultra-distance cyclist and it is often associated with neck pain (in our patient diplopia as first symptom) and exhaustion and impaired neck motor function with inability to extend the neck against gravity. The diplopia, for the first time described in connection with Shermer’s neck, was accentuated when elevating the eyes and looking at distance, most likely reflecting exhaustion in the elevator muscles of the eye. Shermer’s neck usually appears after 800 km of non-stop bike racing. Risk factors include former neck injuries, staying low in aerobars for a long time, and wearing helmet light/cameras. Prevention includes neck strength training, muscle stretching, raising of handle bars and different kinds of chin support. The most important treatment is rest and not riding a bike. In our patient the diplopia was normalized after 4 hours of sleep. It can take 2–14 days to regain full neck motor function. The possibility of developing Shermer’s neck and diplopia (»Berglund’s diplopia«) must be taken into account when many untrained individuals participate in popular shorter races over about 300 km.

Kommentera

Kommentera
bild

Samarbete behövs för snabbt ordnat införande av ny teknik

Debatt | Hälso- och sjukvården behöver snabbare kunna introducera innovativa behandlingsmetoder och ny medicinsk teknik. Vi vill ge vården bra beslutsunderlag. () 31 MAJ 2016

Vitesförbud mot att överskrida övertidstak

Nyheter | Läkare i Landstinget i Uppsala län har jobbat mer övertid än vad arbetstidslagen tillåter. Nu har Arbetsmiljöverket beslutat om ett förbud mot övertidsuttag. () 30 MAJ 2016

Annons Annons

Ökad kontroll på apoteken ska minska felaktiga förskrivningar

Nyheter | Det ska bli lättare för apoteken att kontrollera förskrivare och exakt hur deras förskrivningsrätt eventuellt är begränsad, enligt ett regeringsbeslut. () 30 MAJ 2016

bild

Apropå! Arbetsför men inte möjlig att försäkra

Debatt | Ska den som har Citalopram mot PMS eller IBS inte heller få teckna sjukförsäkring, undrar ST-läkare Teresa Algård, som fick nej från Folksam när hon ville teckna sjukförsäkring via Läkarförbundet. (5 kommentarer) 30 MAJ 2016

bild

Landstinget vägrade bekosta färdigcentrifugerade urinprov

Människor & möten | Rickard Fuchs har varit både läkare och författare i många år. Nu återpubliceras hans bok »Visst är Ni Sjuk!«, tillsammans med den nyare boken »Deppig? 50 ovanliga (men bra!) råd till deppiga«, lagom för att fira de 40 år som gått sedan första succéboken skrevs. () 30 MAJ 2016

Val av suturmaterial kan påverka resultatet av framfallskirurgi

Nya rön | Långsamt absorberande suturmaterial gav mindre risk för symtomgivande recidiv och högre patientnöjdhet efter främre kolporafi än snabbt absorberande sutur, enligt en ny svensk studie. Valet av suturmaterial påverkade inte utfallet vid bakre kolporafi. () 30 MAJ 2016

bild

Inte ovanligt med hjärtinfarkt utan kranskärls-förträngningar Viktigt identifiera differentialdiagnoser och mekanismer – behandlingen är helt beroende på orsak

Kommentaren | Prevalensen av hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar är 6–8 procent av alla hjärtinfarkter. Förutom kranskärlsröntgen är magnet­kameraundersökning av hjärtat den viktigaste undersökningen. Tillståndet bör i möjligaste mån behandlas utifrån orsak, men det föreligger stora kunskapsluckor kring behandling av framför allt takotsubo-kardiomyopati. () 30 MAJ 2016

bild

Apropå! Bygga bort själva verksamheten

Debatt | Det verkar vara en obalans mellan allt byggande och satsningar på själva verksamheten. Någon måste ju ändå bota, lindra eller trösta, skriver Ingmar Fagerlund.  () 30 MAJ 2016

Operationspersonal på NÄL drabbade av luftvägsproblem

Nyheter | Ännu är det oklart vad som orsakade att 17 anställda på operationsavdelningen på Norra Älvsborgs länssjukhus i Trollhättan blev akut sjuka och fick andningsproblem den 24 maj. En mängd åtgärder har vidtagits för att undersöka orsakerna. Arbetsgivaren tar händelsen på stort allvar, enligt Emelie Hultberg, Nordvästra Götalands läkarförening. () 27 MAJ 2016

Unga läkare missnöjda med IT

Nyheter | Unga läkare är positiva till ny teknik och vill arbeta med digitala verktyg. De är däremot missnöjda med den IT-miljö de möter i sitt arbete inom vården. Det visar en undersökning som Sveriges yngre läkares förening gjort tillsammans med mjukvaruföretaget Tieto. (1 kommentar) 27 MAJ 2016

Biobankslagen ska ses över

Nyheter | En särskild utredare har fått i uppdrag att lämna förslag på hur biobankslagen kan göras mer ändamålsenlig. Bland annat ska utredaren se över de snäva tidsgränserna, som leder till onödig administration i vården. () 27 MAJ 2016

Alvedon 665 mg har orsakat flera fall av svårbehandlad förgiftning

Debatt | Det har skett en påtaglig ökning av antalet förgiftningar av depåberedningen Alvedon 665 mg. Giftinformationscentralen har därför förändrat sina behandlingsrekommendationer gällande överdoser med depåpreparatet. (2 kommentarer) 27 MAJ 2016

Hjärnskadade missgynnas
– se över tillämpning av LSS

Debatt | I dag bedöms personer med kognitiv funktionsnedsättning i många fall inte ha rätt till insatser enligt LSS. Vi rekommenderar en översyn av tillämpningen av lagstiftningen, skriver Karin Rudling och medförfattare. () 27 MAJ 2016

Inte fossila bränslen, alkohol eller tobak i förbundets placeringar

Nyheter | Läkarförbundet följer sina brittiska kolleger och kommer att arbeta för att förbundets kapital inte placeras i företag vars huvudinriktning är fossila bränslen. Förbundet ska inte heller investera i tobaks- eller alkoholindustri. () 26 MAJ 2016

Läkare riskerar åtal för att ha spridit uppgifter på Facebook

Nyheter | En privatläkare som lade ut sekretessbelagda uppgifter om en patient på Facebook riskerar nu åtal för brott mot tystnadsplikten, rapporterar Sydsvenskan. () 26 MAJ 2016

Ny verksamhetsplan antagen

Nyheter | Med några mindre ändringar antog förbundsfullmäktige den nya femåriga verksamhetsplanen, Strategi 2020. () 26 MAJ 2016

Annonser
Annons Annons
Annons Annons Annons