Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DR7I Läkartidningen 51-53/2015
Lakartidningen.se 2015-12-15

»Shermer’s neck« sällsynt skada vid långdistans­cykellopp Association med diplopi beskrivs för första gången

Bo Berglund, docent, specialistläkare, Karolinska institutet; medicinskt ansvarig läkare, Sveriges olympiska kommitté; stabsläkare, Försvarsmaktens högkvarter, Stockholm 

bo.berglund@ki.se

Lukas Berglund, specialistläkare, ortopedkliniken, Karolins­ka universitetssjukhuset, Huddinge

Sammanfattat

»Shermer’s neck« är en ovanlig nackskada hos långdistans­cyklister.

Skadan karakteriseras av akut bortfall av motorisk funktion i nackmuskulatur som håller upp huvudet.

Vår patient fick initialt diplopi som uttryck för utmattning i ögonens levatormuskler (tidigare inte beskrivet vid Shermer’s neck). 

Behandlingen är vila med spontanläkning inom 2–14 dagar. Synrubbningen hos vår patient gick i regress efter 4 timmars sömn.

Riskfaktorer är tidigare nackskada, lite sömn under ett lopp, framåtlutande sittställning och hjälmburen utrustning.

Huruvida Shermer’s neck förekommer även hos otränade motionärer vid cykellopp som Vätternrundan eller inom yrkeslivet i riskyrken som militära piloter med tung hjälmburen utrustning är inte utvärderat.

Hjälmmonterad utrustning bör inte vara tillåten vid längre motionslopp på cykel.

Stelhet och även smärta i nacken är ett vanligt symtom när cyklister börjar cykla med framåtlutad kroppställning på exempelvis en racercykel. Vartefter träning och vana vid sittpositionen ökar, brukar symtomen från nacken dock avta och försvinna.

De flesta motionärer och elitcyklister har efter träning inte några nackbesvär under ett antal timmars cykling, men därefter, huvudsakligen beroende på träningsgrad och sittposition, riskerar besvär att återkomma och tillta beroende på tilltagande uttröttning av de muskler som håller upp huvudet.

Under nonstopcykeltävlingen över amerikanska kontinenten (ca 4 500 km) 1983 blev amerikanen Michael Shermer plötsligt oförmögen att hålla upp huvudet; han kunde inte se framåt utan var tvungen att hålla upp hakan med en hand för att över huvud taget kunna fortsätta cykla. Ett nytt sjukdomstillstånd var upptäckt, men det krävdes 3 000 km av cyklande nästan nonstop för att den skulle uppträda. 

Tillståndet är sedan många år känt och fruktat av ultradistanscyklister av bägge könen och i alla åldrar, men några publicerade vetenskapliga studier finns inte på PubMed. På internet (googla »Shermer’s neck«) finns beskrivningar [1, 2] och även bilder på hjälpmedel som stagar upp huvudet och möjliggör vidare cykling. Utanför kretsen av ultradistanscyklister känner dock få till denna cykelskada. 

Fallbeskrivning

Den aktuella patienten var en rutinerad, vältränad 68-årig manlig cyklist som år 2015 deltog i cykelloppet Paris–Brest–Paris (1 200 km) för fjärde gången. De tidigare tre gångerna hade han genomfört loppet utan problem från nacken eller synen. Efter ungefär 850 km i årets lopp drabbades han av dubbelseende (tidigare inte beskrivet i samband med Shermer’s neck) och inom 50 km (knappt 2 timmar) föll huvudet utan annan förvarning inom några minuter ner, och han var tvungen att hålla upp hakan med en hand för att kunna fortsätta cykla. 

Diplopin började vid seende på långt håll (>50 m) och förvärrades gradvis, men han hade hela tiden normalt seende inom ca 5 m framför cykeln. Diplopin och muskeldysfunktionen kvarstod under resten av loppet, och för att klara att cykla var han tvungen att av och till »slänga upp huvudet« och få stöd av cyklister som cyklade bredvid för att hålla sig på vägen. Efter målgång och 4 timmars sömn hade diplopin gått i regress, men det tog ca 2 dygn innan patienten subjektivt hade normal motorik i nacken.

Vad som skiljde ut årets lopp från de tidigare var att han denna gång tidigt ådrog sig en sträckning som gjorde att han hade svårt att cykla i stående och dessutom måste cykla mer framåtlutad än vanligt. Till detta kom att han för första gången använde en lätt hjälmmonterad lampa (vikt ca 90 g). 

Klinik

Shermer’s neck har enligt vad som hittills är känt förekommit hos extremt vältränade långdistanscyklister under långa lopp. Tillståndet debuterar vanligen tidigast efter ca 800 km cykling nonstop (ca 1,5 dygn, vanligen med 1–5 timmars sömn per dygn). Incidensen är mycket osäker, men verkar i dessa ultralångdistanslopp vara 1–2,5 procent [2]. Från det att de första symtomen börjar uppträda (oftast smärta) brukar tillståndet vanligen utvecklas inom 2–3 timmar. Om huvudet inte kan kontrolleras muskulärt kommer problemen att kvarstå under resten av cykelloppet. 

Genesen är således långvarig, i huvudsak statisk belastning av berörd nackmuskulatur. Predisponerande faktorer är tidigare nackskada och framåtlutande sittställning, speciellt vid användning av s k triathlon-styre. Bidragande faktor är också användning av hjälmmonterad utrustning (även lätt) som lampor och kameror samt otillräcklig vila under långa cykellopp. 

Vid undersökning under pågående skadetillstånd [1] noteras muskulär ömhet (maximalt i övre delen av musculus trapezius, musculus splenius och de cervikala delarna av musculus erector spinae bilateralt). Motorisk undersökning visar oförmåga att räta upp huvudet; försök att göra detta kan hos vissa patienter utlösa stark muskulär smärta. Fysiologiska och metabola studier saknas, men allvarlig metabol störning och utveckling av rabdomyolys i berörd muskulatur är sannolik.

Behandlingen är symtomatisk. Viktigast är avlastning och vila utan att vara på cykel samt försiktig massage och stretchning. Det krävs vanligen en viloperiod, utan att vara på cykel, på 1–2 dygn innan funktionen återkommer, men det kan ta 14 dagar att återfå full funktion [2].

Vad gäller prevention bör styrke- och rörlighetsträning av nacken ingå som del av grundträningen för långdistanscyklister. Det är viktigt att gradvis träna upp nackmuskulaturen med längre cykelturer med långvarig statisk belastning. För att få ytterligare träningsstimulering kan hjälmen förses med en extravikt under träning. En mer upprätt sittställning på cykeln (höjning av styret ca 5 cm), preventiv avlastning (20–30 procent av tiden) av huvudet mot lämpligt hakstöd samt utökning av vilotiden och preventiv fysioterapi kan vara av värde [1, 2]. Nödvändig säkerhetsutrustning som hjälm/glasögon ska vid tävling vara lätta, och alla typer av hjälmmonterad utrustning bör då undvikas.

Diskussion

De hittills kända fallen av Shermer’s neck rör samtliga mycket extremt vältränade och väl förberedda idrottsmän. 

Frågan är dock om Shermer’s neck även kan provoceras fram efter kortare tid hos mer otränade individer som utsätter sig för extrema långvariga cyklingar utan av vara adekvat förberedda. Vid t ex Vätternrundan och Mälaren runt (bägge 300–320 km) är det inte ovanligt med 12–15 timmars cykeltid hos otränade individer. Inte lika lång cykling (180 km), men i mer framåtlutande sittställning, görs under längre triathlon-lopp som Ironman. Det saknas kunskap om detta. Eftersom allt fler individer genomför dessa långa lopp, kommer dock antalet mycket dåligt förberedda individer att öka och därmed risken för att cyklister utvecklar nackmuskel- och även ögonmuskeldysfunktion. Mot bakgrund av detta bör hjälmmonterad utrustning inte vara tillåten vid dessa långa motionscykellopp.

Orsaken till diplopin hos vår patient torde vara gradvis tilltagande uttröttning och funktionsnedsättning av ögats levatormuskler (musculus rectus superior och musculus obliquus inferior). Dessa muskler är under cykling extra belastade för att möjliggöra seende framåt när sittställningen under cykling är framåtlutad. Två fallbeskrivningar av diplopi utlöst av fysisk ansträngning finns publicerade [3, 4], men diplopi vid långdistanscykling har inte tidigare beskrivits.

Inom yrkeslivet är det mer osannolikt att Shermer’s neck skulle kunna utvecklas. Riskindivider är t ex militära piloter, där speciellt helikopterpiloter flyger långa pass (upp mot 8 timmar), ofta lite framåtlutade och ibland med mycket huvudburen utrustning (hjälm ca 1,5 kg och displayer/mörkerglasögon upp mot 3 kg) [5]. Nackproblem är också klart överrepresenterade hos militära piloter [5]. Något fall av Shermer’s neck har dock ännu inte beskrivits i den militärmedicinska litteraturen eller förekommit inom den svenska försvarsmakten.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Libby W, Morris S. A pain in the neck. https://ultracycling.com/.../old/neck_pain.html
  2. Wong F. My experience with Shermer’s neck. 4 aug 2015. http://felixwong.com/2015/08/my-experience-with-shermers-neck/
  3. Oesterle CS. Exercise induced esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1989;26:150-1.
  4. Singman EL, Matta NS. Exercise-induced esotropia. Am Orthopt J. 2008;58:76-8.
  5. Äng B, Harms-Ringdahl K. Neck pain and related disability in helicopter pilots: a survey of prevalence and risk factors. Aviat Space Environ Med. 2006;77:713-9.

Summary

Shermer’s neck was first described in 1983 in an ultra-distance cyclist and it is often associated with neck pain (in our patient diplopia as first symptom) and exhaustion and impaired neck motor function with inability to extend the neck against gravity. The diplopia, for the first time described in connection with Shermer’s neck, was accentuated when elevating the eyes and looking at distance, most likely reflecting exhaustion in the elevator muscles of the eye. Shermer’s neck usually appears after 800 km of non-stop bike racing. Risk factors include former neck injuries, staying low in aerobars for a long time, and wearing helmet light/cameras. Prevention includes neck strength training, muscle stretching, raising of handle bars and different kinds of chin support. The most important treatment is rest and not riding a bike. In our patient the diplopia was normalized after 4 hours of sleep. It can take 2–14 days to regain full neck motor function. The possibility of developing Shermer’s neck and diplopia (»Berglund’s diplopia«) must be taken into account when many untrained individuals participate in popular shorter races over about 300 km.

Kommentera

Kommentera

Nu utreds behovet av introduktion till ST

Nyheter | Professor Jens Schollin ska på regeringens uppdrag analysera behovet av att införa en obligatorisk introduktion innan läkares specialiseringstjänstgöring. Detta som en del i en förnyad läkarutbildning. () 28 JUL 2016

bild

Landsomfattande demonstrationer planeras mot en försämrad vård

Nyheter | Den 4 september arrangeras aktiviteter och demonstrationer över hela landet för att protestera mot försämringarna inom vården. Protesterna är ett privat initiativ från tre sjuksköterskor och går under parollen »Slut på rean – en annan vård är möjlig«. () 28 JUL 2016

Annons Annons

Tre substanser narkotikaklassas

Nyheter | Tiletamin, som liknar ketamin, samt bensodiazepinerna Nifoxipam och 3-hydroxifenazepam klassas som narkotika från och med den 6 september. Det beslutade regeringen i dag, efter rekommendation från Läkemedelsverket. () 28 JUL 2016

bild

Läkaren Gunhild Stordalen bland de mest lyssnade sommarpratarna

Nyheter | Av årets sommarpratare hittills är det läkaren och miljöaktivisten Gunhild Stordalen som har fått flest lyssnare via efterhandslyssning på webben, enligt Sveriges radios mätning. () 28 JUL 2016

Kardiella förändringar vanliga hos barn med njursjukdom

Nya rön | Kardiella förändringar är vanliga hos barn med kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation, visar en avhandling. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen bör eftersträvas. () 28 JUL 2016

Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

bild

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. (1 kommentar) 27 JUL 2016

bild

»Hitintills förskonad ... blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. (3 kommentarer) 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

bild

Kvinnor med urinvägsinfektion
i barndomen
följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (1 kommentar) 26 JUL 2016

Läkarförbundet för tredje året på Pridefestivalen i Stockholm

Nyheter | Fem frågor till Jonas Ålebring, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse, som på torsdag är moderator för ett seminarium som Läkarförbundet arrangerar under Prideveckan i Stockholm. () 26 JUL 2016

Fler hiv-test vid möte öga mot öga

Nyheter | Gratis kondomer, prat med en informatör på en festival eller annan mötesplats och vetskap om att det går att testa sig med kort varsel ökar motivationen att göra ett hiv-test, enligt en enkätundersökning från Folkhälsomyndigheten. Förebyggande information på nätet eller i broschyrer har inte samma effekt. () 26 JUL 2016

Första fallet i Europa av zika-
virusrelaterad mikrocefali

Nyheter | En spansk kvinna som blivit infekterad av zikavirus utomlands har fött ett barn som uppges lida av mikrocefali. Det är det första fallet i Europa, rapporterar BBC. () 26 JUL 2016

Samtal i grupp
kan förbättra arbetsmiljö

Nyheter | Samtalsgrupper kan leda till bättre arbetsmiljö och hälsa för läkare, det menar forskare vid Karolinska institutet. Samtidigt förvånades David Bergman, som lett studien, över hur svår arbetssituation läkarna har. () 26 JUL 2016

Inspektion visade på brister i arbetsmiljö på Mälarsjukhuset

Nyheter | Arbetsmiljöverket pekar på en rad brister i arbetsmiljön vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna som man menar måste åtgärdas.Bland annat handlar det om bristande hantering av tillbud. () 26 JUL 2016