Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DR7I Läkartidningen 51-53/2015
Lakartidningen.se 2015-12-15

»Shermer’s neck« sällsynt skada vid långdistans­cykellopp Association med diplopi beskrivs för första gången

Bo Berglund, docent, specialistläkare, Karolinska institutet; medicinskt ansvarig läkare, Sveriges olympiska kommitté; stabsläkare, Försvarsmaktens högkvarter, Stockholm 

bo.berglund@ki.se

Lukas Berglund, specialistläkare, ortopedkliniken, Karolins­ka universitetssjukhuset, Huddinge

Sammanfattat

»Shermer’s neck« är en ovanlig nackskada hos långdistans­cyklister.

Skadan karakteriseras av akut bortfall av motorisk funktion i nackmuskulatur som håller upp huvudet.

Vår patient fick initialt diplopi som uttryck för utmattning i ögonens levatormuskler (tidigare inte beskrivet vid Shermer’s neck). 

Behandlingen är vila med spontanläkning inom 2–14 dagar. Synrubbningen hos vår patient gick i regress efter 4 timmars sömn.

Riskfaktorer är tidigare nackskada, lite sömn under ett lopp, framåtlutande sittställning och hjälmburen utrustning.

Huruvida Shermer’s neck förekommer även hos otränade motionärer vid cykellopp som Vätternrundan eller inom yrkeslivet i riskyrken som militära piloter med tung hjälmburen utrustning är inte utvärderat.

Hjälmmonterad utrustning bör inte vara tillåten vid längre motionslopp på cykel.

Stelhet och även smärta i nacken är ett vanligt symtom när cyklister börjar cykla med framåtlutad kroppställning på exempelvis en racercykel. Vartefter träning och vana vid sittpositionen ökar, brukar symtomen från nacken dock avta och försvinna.

De flesta motionärer och elitcyklister har efter träning inte några nackbesvär under ett antal timmars cykling, men därefter, huvudsakligen beroende på träningsgrad och sittposition, riskerar besvär att återkomma och tillta beroende på tilltagande uttröttning av de muskler som håller upp huvudet.

Under nonstopcykeltävlingen över amerikanska kontinenten (ca 4 500 km) 1983 blev amerikanen Michael Shermer plötsligt oförmögen att hålla upp huvudet; han kunde inte se framåt utan var tvungen att hålla upp hakan med en hand för att över huvud taget kunna fortsätta cykla. Ett nytt sjukdomstillstånd var upptäckt, men det krävdes 3 000 km av cyklande nästan nonstop för att den skulle uppträda. 

Tillståndet är sedan många år känt och fruktat av ultradistanscyklister av bägge könen och i alla åldrar, men några publicerade vetenskapliga studier finns inte på PubMed. På internet (googla »Shermer’s neck«) finns beskrivningar [1, 2] och även bilder på hjälpmedel som stagar upp huvudet och möjliggör vidare cykling. Utanför kretsen av ultradistanscyklister känner dock få till denna cykelskada. 

Fallbeskrivning

Den aktuella patienten var en rutinerad, vältränad 68-årig manlig cyklist som år 2015 deltog i cykelloppet Paris–Brest–Paris (1 200 km) för fjärde gången. De tidigare tre gångerna hade han genomfört loppet utan problem från nacken eller synen. Efter ungefär 850 km i årets lopp drabbades han av dubbelseende (tidigare inte beskrivet i samband med Shermer’s neck) och inom 50 km (knappt 2 timmar) föll huvudet utan annan förvarning inom några minuter ner, och han var tvungen att hålla upp hakan med en hand för att kunna fortsätta cykla. 

Diplopin började vid seende på långt håll (>50 m) och förvärrades gradvis, men han hade hela tiden normalt seende inom ca 5 m framför cykeln. Diplopin och muskeldysfunktionen kvarstod under resten av loppet, och för att klara att cykla var han tvungen att av och till »slänga upp huvudet« och få stöd av cyklister som cyklade bredvid för att hålla sig på vägen. Efter målgång och 4 timmars sömn hade diplopin gått i regress, men det tog ca 2 dygn innan patienten subjektivt hade normal motorik i nacken.

Vad som skiljde ut årets lopp från de tidigare var att han denna gång tidigt ådrog sig en sträckning som gjorde att han hade svårt att cykla i stående och dessutom måste cykla mer framåtlutad än vanligt. Till detta kom att han för första gången använde en lätt hjälmmonterad lampa (vikt ca 90 g). 

Klinik

Shermer’s neck har enligt vad som hittills är känt förekommit hos extremt vältränade långdistanscyklister under långa lopp. Tillståndet debuterar vanligen tidigast efter ca 800 km cykling nonstop (ca 1,5 dygn, vanligen med 1–5 timmars sömn per dygn). Incidensen är mycket osäker, men verkar i dessa ultralångdistanslopp vara 1–2,5 procent [2]. Från det att de första symtomen börjar uppträda (oftast smärta) brukar tillståndet vanligen utvecklas inom 2–3 timmar. Om huvudet inte kan kontrolleras muskulärt kommer problemen att kvarstå under resten av cykelloppet. 

Genesen är således långvarig, i huvudsak statisk belastning av berörd nackmuskulatur. Predisponerande faktorer är tidigare nackskada och framåtlutande sittställning, speciellt vid användning av s k triathlon-styre. Bidragande faktor är också användning av hjälmmonterad utrustning (även lätt) som lampor och kameror samt otillräcklig vila under långa cykellopp. 

Vid undersökning under pågående skadetillstånd [1] noteras muskulär ömhet (maximalt i övre delen av musculus trapezius, musculus splenius och de cervikala delarna av musculus erector spinae bilateralt). Motorisk undersökning visar oförmåga att räta upp huvudet; försök att göra detta kan hos vissa patienter utlösa stark muskulär smärta. Fysiologiska och metabola studier saknas, men allvarlig metabol störning och utveckling av rabdomyolys i berörd muskulatur är sannolik.

Behandlingen är symtomatisk. Viktigast är avlastning och vila utan att vara på cykel samt försiktig massage och stretchning. Det krävs vanligen en viloperiod, utan att vara på cykel, på 1–2 dygn innan funktionen återkommer, men det kan ta 14 dagar att återfå full funktion [2].

Vad gäller prevention bör styrke- och rörlighetsträning av nacken ingå som del av grundträningen för långdistanscyklister. Det är viktigt att gradvis träna upp nackmuskulaturen med längre cykelturer med långvarig statisk belastning. För att få ytterligare träningsstimulering kan hjälmen förses med en extravikt under träning. En mer upprätt sittställning på cykeln (höjning av styret ca 5 cm), preventiv avlastning (20–30 procent av tiden) av huvudet mot lämpligt hakstöd samt utökning av vilotiden och preventiv fysioterapi kan vara av värde [1, 2]. Nödvändig säkerhetsutrustning som hjälm/glasögon ska vid tävling vara lätta, och alla typer av hjälmmonterad utrustning bör då undvikas.

Diskussion

De hittills kända fallen av Shermer’s neck rör samtliga mycket extremt vältränade och väl förberedda idrottsmän. 

Frågan är dock om Shermer’s neck även kan provoceras fram efter kortare tid hos mer otränade individer som utsätter sig för extrema långvariga cyklingar utan av vara adekvat förberedda. Vid t ex Vätternrundan och Mälaren runt (bägge 300–320 km) är det inte ovanligt med 12–15 timmars cykeltid hos otränade individer. Inte lika lång cykling (180 km), men i mer framåtlutande sittställning, görs under längre triathlon-lopp som Ironman. Det saknas kunskap om detta. Eftersom allt fler individer genomför dessa långa lopp, kommer dock antalet mycket dåligt förberedda individer att öka och därmed risken för att cyklister utvecklar nackmuskel- och även ögonmuskeldysfunktion. Mot bakgrund av detta bör hjälmmonterad utrustning inte vara tillåten vid dessa långa motionscykellopp.

Orsaken till diplopin hos vår patient torde vara gradvis tilltagande uttröttning och funktionsnedsättning av ögats levatormuskler (musculus rectus superior och musculus obliquus inferior). Dessa muskler är under cykling extra belastade för att möjliggöra seende framåt när sittställningen under cykling är framåtlutad. Två fallbeskrivningar av diplopi utlöst av fysisk ansträngning finns publicerade [3, 4], men diplopi vid långdistanscykling har inte tidigare beskrivits.

Inom yrkeslivet är det mer osannolikt att Shermer’s neck skulle kunna utvecklas. Riskindivider är t ex militära piloter, där speciellt helikopterpiloter flyger långa pass (upp mot 8 timmar), ofta lite framåtlutade och ibland med mycket huvudburen utrustning (hjälm ca 1,5 kg och displayer/mörkerglasögon upp mot 3 kg) [5]. Nackproblem är också klart överrepresenterade hos militära piloter [5]. Något fall av Shermer’s neck har dock ännu inte beskrivits i den militärmedicinska litteraturen eller förekommit inom den svenska försvarsmakten.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Libby W, Morris S. A pain in the neck. https://ultracycling.com/.../old/neck_pain.html
  2. Wong F. My experience with Shermer’s neck. 4 aug 2015. http://felixwong.com/2015/08/my-experience-with-shermers-neck/
  3. Oesterle CS. Exercise induced esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1989;26:150-1.
  4. Singman EL, Matta NS. Exercise-induced esotropia. Am Orthopt J. 2008;58:76-8.
  5. Äng B, Harms-Ringdahl K. Neck pain and related disability in helicopter pilots: a survey of prevalence and risk factors. Aviat Space Environ Med. 2006;77:713-9.

Summary

Shermer’s neck was first described in 1983 in an ultra-distance cyclist and it is often associated with neck pain (in our patient diplopia as first symptom) and exhaustion and impaired neck motor function with inability to extend the neck against gravity. The diplopia, for the first time described in connection with Shermer’s neck, was accentuated when elevating the eyes and looking at distance, most likely reflecting exhaustion in the elevator muscles of the eye. Shermer’s neck usually appears after 800 km of non-stop bike racing. Risk factors include former neck injuries, staying low in aerobars for a long time, and wearing helmet light/cameras. Prevention includes neck strength training, muscle stretching, raising of handle bars and different kinds of chin support. The most important treatment is rest and not riding a bike. In our patient the diplopia was normalized after 4 hours of sleep. It can take 2–14 days to regain full neck motor function. The possibility of developing Shermer’s neck and diplopia (»Berglund’s diplopia«) must be taken into account when many untrained individuals participate in popular shorter races over about 300 km.

Kommentera

Kommentera

Läkare får minuter för besvärlig konsultation

Nyheter | The British Medical Association, BMA, varnar för att allmänläkarnas situation är ohållbar och leder till att patientsäkerheten hotas. () 30 AUG 2016

Rekommenderat blodtrycksmål vid typ 2-diabetes bör ifrågasättas

Nya rön | En mer intensiv blodtrycksbehandling vid diabetes än i nuvarande rekommendationer skulle ge ytterligare skydd mot allvarliga hjärt–kärlhändelser, visar resultaten i en ny svensk studie. () 30 AUG 2016

Annons Annons
bild

Migrän ligger bakom stor del
av den ökande sjukfrånvaron
Viktigt att kunskapen om migränsjukdomen ökar

Debatt | Kunskapen om migrän utan huvudvärk måste fördjupas så att man i tid kan sätta in profylaktisk behandling och preventiva åtgärder, skriver Håkan Enbom och Inga Malcus Enbom. () 30 AUG 2016

Vakt på akuten kan bli väktare

Nyheter | Väktare kan komma att ersätta ordningsvakter på akuten i Malmö. Tanken är att det ska ge färre konflikter, skriver Sydsvenskan. () 30 AUG 2016

Kostsamt avtal avslutas i förtid

Nyheter | Stockholms läns landstings avtal med leverantören Onemed upphör i förtid efter det att kostnaderna för förbrukningshjälpmedel skenat. Avtalsslutet innebär nu ett takpris på 450 miljoner kronor per år till dess att avtalet upphör 2018. () 30 AUG 2016

bild

Om vårt släktes upptäckter och utveckling framåt

Recension | Inte minst för läkare är boken om människosläktets upptäckter och utveckling intressant, framhåller Läkartidningens anmälare Torgny Svenberg, professor emeritus, kirurgi. () 30 AUG 2016

Flera läkare missade diagnos
– IVO pekar på kunskapsbrist

Patientsäkerhet | Flera av varandra oberoende läkare missade temporalisarterit (TA) hos en patient, vilket ledde till att patienten förlorade synen på ena ögat. I sin kritik menar IVO att det tyder på »generell brist på kunskap om TA« inom sjukvårdsorganisationen. (2 kommentarer) 29 AUG 2016

Två inriktningar på förslag
för arbetet med jämlik hälsa

Nyheter | Kommissionen för jämlik hälsa har i uppdrag att lämna förslag som kan bidra till att minska hälsoklyftorna i samhället. I sitt första delbetänkande, som lämnas till statsrådet Gabriel Wikström i dag, har den identifierat två inriktningar av förslag som kan åstadkomma detta. () 29 AUG 2016

bild

Läkarförbundet har läst »Effektiv vård« – men har inte förstått

Debatt | Läkarförbundets ordförande drar helt fel slutsatser av en statlig utredning. Det finns resurser till primärvården, men de måste omfördelas från sjukhusvården, skriver läkaren Håkan Borg. (2 kommentarer) 29 AUG 2016

bild

Läkarförbundet i replik till Håkan Borg: »Vi har läst, för-
stått och deltagit som experter i utredningen«

Debatt | Läkarförbundet är den aktör som mest enträget driver en stärkt primärvård till hela befolkningen, skriver Heidi Stensmyren, Karin Båtelson och Ove Andersson i en replik till Håkan Borg. () 29 AUG 2016

Skenande kostnader för förbrukningsvaror i SLL

Nyheter | Kostnaderna för förbrukningsmaterial inom vården i Stockholms läns landsting skenar. Efter ett år uppgår de till nästan hela beloppet för femårsperioden. Det rapporterar SVT. () 29 AUG 2016

Kliniker brister vid bältning

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har nyligen konstaterat brister vid tre psykiatriska kliniker i ärenden som rör fastspänning med bälte. I ett fall spändes patienten fast i drygt åtta dygn utan att förnyade bedömningar gjordes inom gränsen på fyra timmar. () 26 AUG 2016

Nya råd ska förebygga kikhosta

Nyheter | Tre nya rekommendationer från Folkhälsomyndigheten till hälso- och sjukvården ska stärka åtgärderna mot kikhosta och förebygga svåra fall bland spädbarn. () 26 AUG 2016

Ny plan mot narkotikadödlighet

Nyheter | Socialstyrelsen ska föreslå en åtgärdsplan med inriktning att motverka narkotikarelaterad dödlighet. () 26 AUG 2016

Kalcium kan öka risk för demens

Nya rön | Kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade dubbelt så hög risk att utveckla demens, jämfört med kvinnor som inte tog kalciumtillskott, enligt en studie i Neurology. (1 kommentar) 26 AUG 2016

Missbruk, arbete, övergrepp – och vård – i »en av årets viktigaste böcker«

Recension | Novellsamlingen »Handbok för städerskor« är sjukvårdsaktuell skönlitteratur även i Sverige, trots att berättelserna utspelar sig i Amerika ett antal år tillbaka i tiden. Påpekar recensenten. () 26 AUG 2016

Jobb i fokus

127 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons