Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DR7E Läkartidningen 01-02/2016
Lakartidningen.se 2016-01-07

Tiaminbrist orsakade laktacidos hos patient med malnutrition Många patienter i behov av behandling med tiamin missas sannolikt

Karin Nordholme, ST-läkare 

karin.nordholme@sodersjukhuset.se

Haval Othman, specialistläkare

Maria Cronhjort, bitr överläkare; samtliga VO anestesi/IVA, Södersjukhuset, Stockholm

Huvudbudskap

Malnutrition kan orsaka tiaminbrist (vitamin B1-brist).

Tiamin är essentiellt för metabolismen. En brist gör att tillgänglig energi inte kan nyttjas adekvat, vilket bland annat kan leda till laktacidos.

Tiamin kan med fördel substitueras parenteralt vilket ger relativt snabbt svar med hävd laktacidos och symtomregress, förutsatt att det inte ges för sent.

Med en fallbeskrivning där tiaminbrist var sannolik orsak till laktacidos vill vi belysa en klinisk tillämpning av preklinisk kunskap.

Laktacidos är den vanligaste metabola acidosen hos sjukhusvårdade patienter och definieras som blodlaktatnivå över 5 mmol/l (normalt cirka 0,5–2,2 mmol/l)  med blodets pH samtidigt lägre än 7,35. Kritiskt sjuka patienter med laktacidos har rapporterats ha en dödlighet som överstiger 50 procent [1]. Laktacidos är resultatet av en ökad bildning av laktat eller otillräcklig elimination, eller en kombination av båda. Bildat laktat diffunderar ut ur cellen och utgör därmed en mätbar indikator på anaerob cellmetabolism. Det förekommer två huvudtyper av laktacidos. Typ A-lakt­acidos är den hypoxiska laktacidosen som beror på vävnadshypoxi, vilket vanligen uppkommer på grund av nedsatt vävnadsperfusion. Syrgasleveransen sänks som bekant av anemi och låg saturation i kombination med låg hjärtminutvolym, men måste vara påtagligt försämrad för att ge laktatstegring. 

Typ B-laktacidos är en blandgrupp där vävnadshypoxi inte är den primära orsaken, till exempel mitokondriella cytopatier, leversvikt, tiaminbrist och ökad kvot NADH/NAD+, till exempel vid förgiftningstillstånd av metanol, etanol samt framför allt etylenglykol. Det förekommer också medfödda varianter av enzymbrist vilket resulterar i ansamling av laktat. Givetvis har durationen stor betydelse. Vid aerob metabolism, det vill säga när cellerna har tillgång till syre, får de energi genom att glukos bryts ner till pyruvat, som sedan omvandlas till acetylkoenzym A (acetyl-CoA) av pyruvatdehydrogenas. Tiamin är ett nödvändigt koenzym för den reaktionen. Acetyl-CoA går in i citronsyracykeln, som genererar energi åt cellerna. Vid brist på syre och/eller tiamin omvandlas pyruvat i stället till laktat under mindre energiavgivning, se även Fakta 1.

Laktateliminationen försämras av ett förlångsammat blodflöde genom lever och njurar.

Tiaminbrist

Tiaminbrist är vanligt förekommande hos kritiskt sjuka patienter. Anledningarna är flera. Kroppens normala depå är begränsad, behovet av tiamin ökar under katabola förhållanden [2] och kan också öka hos patienter som får glukosrika näringstillskott [3]. Tiaminutsöndringen i urin ökar vid tillförsel av furosemid [4].

Tiamin är ett vattenlösligt vitamin som absorberas i duodenum. Enligt Livsmedelsverket kan vi få i oss tiamin framför allt via fläskkött, inälvsmat, bönor, ärtor, sparris, vetegroddar, jäst och spannmål. Livsmedelsverket rekommenderar ett dagligt intag på 1,0–1,1 mg för kvinnor och 1,2–1,4 mg för män [5]. Symtom på tiaminbrist kan inträffa inom ett par veckor efter otillräckligt intag [3], men snabb återhämtning inom 6 till 24 timmar efter intravenöst tillskott har rapporterats i fallbeskrivningar [6, 7]. Kroppens depåer utgörs av cirka 30 mg tiamin. Av detta finns 40 procent i muskulaturen och 1 procent i blodet, framför allt i erytrocyterna i form av tiaminpyrofosfat. Tiamindifosfat är den aktiverade formen och en nödvändig kofaktor till transketolas, pyruvatdehydrogenas och α-ketoglutaratdehydrogenas, som är viktiga enzymer i glukos- och aminosyrametabolismen. Cellerna kan inte nyttja tiamin för metabolism om det saknas magnesium eftersom detta behövs för att omvandla tiamin till tiaminpyrofosfat [8].

Fallbeskrivning

Fallet handlar om en patient som opererades elektivt för rektalcancer i generell anestesi. Det gjordes en främre resektion med direktanastomos samt avlastande loopileostomi. Operationstiden var 8,5 timmar. Patienten var en 53-årig kvinna med utvecklingsstörning som på grund av detta behövde personlig assi­stent och förflyttade sig med hjälp av rollator eller rullstol. Patienten hade epilepsi samt tablettbehandlad hypertoni. Aktuella läkemedel vid det beskrivna vårdtillfället var karbamazepin, valproinsyra, lamotrigin samt enalapril. BMI var 27 vid inskrivningen. Det förelåg ingen anamnes på njur- eller leversvikt, ingen diabetes mellitus och kvinnan hade inte heller haft några kramper under de senaste dagarna före den aktuella operationen. Efter anestesiinduktionen, strax före operationsstart, erhöll patienten en artärkateter och man drog en arteriell blodgas ur denna, vilken visade laktat på 5,1 mmol/l, basöverskott –1 samt pH 7,38. Under operationens förlopp utvecklade patienten långsamt en metabol acidos med förhöjt anjongap. Övervakning skedde perioperativt med CardioQ, en så kallad esofagusdoppler med vilken man kan uppskatta hjärtats slagvolym, vilken visade adekvata värden. Under operationen hade kvinnan timdiureskateter och adekvat urinproduktion. Hon desaturerade inte under induktion och hade inte heller någon längre hypotensiv period. Man fann ingen förklaring till laktacidosen av den aktuella medicineringen, och dessutom var levervärden samt kreatininclearance normala.

Patienten övervakades under natten som följde på vår postoperativa avdelning där hon fortsatt hade laktatstegring, som högst 6,5 mmol/l med respiratorisk kompensation och basöverskott på som lägst –10. Behov av vasoaktiva läkemedel förelåg och detta gavs i form av fenylefrininfusion under natten. Patienten hade acceptabel diures samt normalt och oförändrat kreatinin. Påföljande morgon mådde patienten bra, var väl smärtlindrad med epiduralbedövning och kontinuerlig smärtpump kopplad till denna. Laktat var 5,3, basöverskott –7 samt pH 7,35. Andningsfrekvensen var 16 per minut och hon syresatte sig bra på rumsluft. Patienten hade fått totalt 4 000 ml Ringer-acetat samt 250 ml femprocentigt albumin räknat sedan operationsstart. Genom hela förloppet uppmättes normal kroppstemperatur.

Efter att man pratat med patientens medföljande personliga assistenter framkom det att patienten haft svårare att äta och dricka samt kräkts vid upprepade tillfällen under veckorna före aktuell operation. Detta gav stöd åt tanken att det kunde vara malnutrition och dehydrering med resulterande vitamin B1-brist som var orsaken till det förhöjda laktatet. Patienten erhöll således injektion med tiamin 200 mg intravenöst. Samma eftermiddag uppmättes sjunkande laktatvärde till 2,6 före utskrivning till vårdavdelning. Dagen efter uppsökte vi patienten på vårdavdelningen och tog då en arteriell blodgas som visade laktat 1,9 mmol/l.

Diskussion

Tiaminbrist bör övervägas i varje fall av laktacidos med oklar genes, särskilt i högriskpopulationer såsom malnutrierade och alkoholister. Behandling med tiamin parenteralt ger resultat med sjunkande laktatnivåer inom timmar. För patienten i det beskrivna fallet ledde substitution med tiamin parenteralt till snabbt sjunkande laktatvärden, vilket också beskrivits tidigare i samband med tiaminbrist [6, 7].

Tiaminbrist är en klinisk diagnos. De laboratorie­värden som teoretiskt kan komma ifråga är bland and­ra transketolas i hemolyserat blod. Det finns dock ingen lägsta nivå där beriberi kan uteslutas [9]. Enligt kemiskt laboratorium på Karolinska universitetssjukhuset finns dock ingen tillämpad rutin för akut provtagning av tiaminnivåer.

Riktlinjer från European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN Guidelines) för parenteral nutrition inom intensivvård rekommenderar tiamintillskott om 100–300 mg/dag under de första 3 dagarna på intensivvårdsavdelning till alla patienter med misstänkt tiaminbrist [10]. Behandlingstiden beror på patientens näringsstatus. Från den tillgängliga litteraturen kan man dra slutsatsen att intag av ti­amin enteralt har en mycket låg risk för biverkningar. För parenteral användning visar rapporter sällsynta fall av biverkningar vid doser om 100–300 mg och oftare vid högre doser än 500 mg dagligen. Parenterala doser större än 400 mg tiamin kan orsaka illamående, anorexi, letargi, mild ataxi samt en minskning av tarmtonus. Anafylaxi är en mycket sällsynt biverkan [11].

I det beskrivna fallet har vi inte bekräftat tiaminbrist med specifik provtagning. Patientens laktacidos hävdes relativt snabbt efter att tiamin givits, vilket talade för tiaminbrist. Sannolikt missas flera patienter som skulle ha varit betjänta av behandling med tiamin. Sjukvården bör bli bättre på att identifiera riskfaktorer för eventuell tiaminbrist för att undvika uppkomst av allvarliga neurologiska sjukdomar som kan leda till permanenta hjärnskador. Det är således lämpligt att vid klinisk misstanke om tiaminbrist tillföra tiamin i enlighet med ESPEN:s riktlinjer vid indikation.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Fakta 1. Tiamins verkningsmekanism

Citronsyracykeln inleds genom att pyruvat omvandlas till acetyl-CoA; detta katalyseras av enzymet pyruvatdehydrogenas.

Pyruvatdehydrogenaskomplexet består av tre subenheter och fem koenzymer där tiaminpyrofosfat utgör ett. Tiaminbrist orsakar därför anaerob metabolism och bildande av laktat.

Referenser

  1. Held-Warmkessel J, Dell DD. Lactic acidosis in patients with cancer. Clin J Oncol Nurs. 2014;18:592-4.
  2. McConachie I, Haskew A. Thiamine status after major trauma. Intensive Care Med. 1988;14:628-31.
  3. Manzanares W, Hardy G. Thiamine supplementation in the critically ill. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2011;14:610-7.
  4. Zenuk C, Healey J, Donnelly J, et al. Thiamine deficiency in congestive heart failure patients receiving long term furosemide therapy. Can J Clin Pharmacol. 2003;10:184-8.
  5. Livsmedelsverket. Tiamin, vitamin B1. 30 sep 2015. http://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/naringsamne/vitaminer-och-antioxidanter/tiamin/?_t_id=1B2M2Y8AsgTpgAmY7PhCfg%3d%3d&_t_q=tiamin&_t_tags=language%3asv%2csiteid%3a67f9c486-281d -4765-ba72-ba3914739e3b&_t_ip=192.44.242.18&_t_hit.id=Livs_Common_Model_PageTypes_ArticlePa ge/_78896881-fde7-4013-8b78-b1edc168618e_sv&_t_hit.pos=1
  6. Baird JS, Ravindranath TM. Vitamin B deficiencies in a critically ill autistic child with a restricted diet. Nutr Clin Pract. 2015;30:100-3.
  7. Giacalone M, Martinelli R, Abramo A, et al. Rapid reversal of severe lactic acidosis after thiamine administration in critically ill adults: a report of 3 cases. Nutr Clin Pract. 2015;30:104-10.
  8. Lonsdale D. Thiamine and magnesium deficiencies: keys to disease. Med Hypotheses. 2015;84:129-34.
  9. Thomson AD, Marshall EJ, Guerrini I. Biomarkers for detecting thiamine deficiency – improving confidence and taking a comprehensive history are also important. Alcohol Alcohol. 2010;45:213.
  10. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2009;28:387-400.
  11. Juel J, Pareek M, Langfrits CS, et al. Anaphylactic shock and cardiac arrest caused by thiamine infusion. BMJ Case Rep. 2013 Jul 12;2013.

Summary

A case is presented, where preoperative malnutrition was the most likely explanation to elevated lactate levels during and after surgery. Poor circulation, a common cause of elevated lactate during surgery, was excluded. The elevated lactate levels were normalized after intravenous administration of thiamine. Thiamine is an essential cofactor in carbohydrate metabolism for energy production. Thiamine deficiency is common among ICU patients. Clinical suspicion of malnutrition should lead to early parenteral administration of thiamine without specific laboratory confirmation of thiamine deficiency.

Kommentarer (1)

  • Tiamin och biverkningar

    2016-01-09 15:34 | Tack för ett bra och lärorikt fall. Min reflektion är er information om vilka doser av tiamin som riskerar att ge biverkningar. Som gastroenterolog använder jag tiamin i doser på 400-600 mg/dag vid behandling av främst nedgångna alkoholister med eller utan Wernicke-Korsakoffs syndrom. Rekommenderade doser har med åren stigit vilket bland annat framgår av en nyligen uppdaterad behandlingsöversikt av Wernicke-Korsakoffs syndrom på internatmedicin av öl Mårten Söderberg, Verksamhetsområde Internmedicin/Södersjukhuset där rekommenderad behandlingsdos av tiamin är inom intervallet 400-1500 mg. I texten framgår det dessutom att tiamin är atoxiskt. Vad är det som gäller?

    Hans Verbaan, öl, Mag och Tarmsektionen, SUS, Malmö

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Prognosen sämre för rökare med aromatas-hämmare

Nya rön | Rökare som behandlades med aromatashämmare för bröstcancer hade sämre prognos än icke-rökare som fick samma behandling, visar en studie vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Vid behandling med tamoxifen sågs inte samma association mellan rökning och prognos.  () 25 JUL 2016

Tio läkare skriver i Svenska Dagbladet: »Kontraproduktiv styrning skapar stress i vårdsystemet«

Nyheter | Byråkratisk och kontraproduktiv styrning utan kontakt med den praktiska verksamheten är en stor del av orsaken till de strukturella problem som finns i den svenska hälso- och sjukvården i dag. Det skriver tio kliniskt verksamma läkare i en debattartikel i Svenska Dagbladet. () 25 JUL 2016

Annons Annons
bild

Tillåt tak för nylistningar

Debatt | Var finns den politiska viljan att följa riksdagens rekommendation om 1 500 patienter per listad doktor? Vi behöver ett tak för nylistningar i primärvården, menar Kim Syding i en debattartikel. () 25 JUL 2016

Planerade behandling med medium – får IVO-kritik igen

Patientsäkerhet | Att planera vård och behandling med ett medium är inte att handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, skriver IVO i ett beslut där en läkare får kritik för ha gjort precis det. () 25 JUL 2016

bild

Markör för hjärtsvikt kunde mätas i urinen

Nya rön | Att kunna mäta NT-proBNP i urinen öppnar för att patienten själv kan utföra analysen i sin hemmiljö. Kontroll av hjärtsvikt skulle då kunna ske oftare och under bekvämare former. () 25 JUL 2016

bild

Extremvärme ett ökande problem för globala folkhälsan Klimatförändringarnas negativa hälsoeffekter drabbar även Sverige

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

bild

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

bild

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016

Barnmorska vägrar abort och nekades tjänst – prövas i domstol

Nyheter | En kvinna som inte fått anställning som barnmorska stämmer Landstinget Sörmland, enligt Vårdfokus. Anledningen är att hon inte ville utföra aborter med hänvisning till sin religions- och samvetsfrihet. () 22 JUL 2016

bild

Ny mer detaljrik hjärnkarta

Nya rön | Nästan 100 regioner i kortex, som inte beskrivits tidigare, har identifierats och ingår i den nya karta över hjärnan, som presenterades i Nature den här veckan. () 22 JUL 2016

Karolinska kan få böta för otillåten direktupphandling

Nyheter | Konkurrensverket kräver Karolinska universitetssjukhuset på 200 000 kronor i böter för en otillåten direktupphandling av en autofrys. Ärendet är en del i ett pågående projekt där upphandlingar av medicinteknik särskilt granskas. () 22 JUL 2016

Överbeläggningarna ökade

Nyheter | Landstinget Sörmland hade flest överbeläggningar under årets första halvår. Samtidigt syns en ökning bland ett flertal andra landsting under samma period, jämfört med motsvarande period tidigare år. () 21 JUL 2016

Flertalet, men inte alla, dementa får sin körlämplighet bedömd

Nya rön | Anmälan till Transportstyrelsen för återkallelse av körkort hade gjorts för 9 procent av patienterna med nyligen diagnostiserad demens, enligt en registerstudie. () 21 JUL 2016

IVO-kritik för ute-bliven behandling efter fästingbett

Patientsäkerhet | En läkare avvaktade med behandling vid en 8 × 8 cm stor hudrodnad efter ett fästingbett och tog i stället borreliaprov. För detta får läkaren kritik av IVO, Inspektionen för vård och omsorg. (IVO 8.2-27680/2014-15) (3 kommentarer) 21 JUL 2016

Nya åtgärder för att få stopp
på fusk vid högskoleprovet

Nyheter | Att fuska på högskoleprovet ska få allvarligare följder, bland annat avstängning från provet i två år, enligt ett regeringsbeslut i dag. () 21 JUL 2016

Vill att Jordanien öppnar gränsen för skadade syrier

Nyheter | Läkare utan gränser kräver att Jordanien ska öppna gränsen mot Syrien så att krigsskadade syrier kan få vård. () 21 JUL 2016