Annons

Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DUWW Läkartidningen 09/2016
Lakartidningen.se 2016-02-29

Okulorré efter ansiktsfraktur och främre skallbasfraktur Första svenska beskrivningen av läckage av cerebrospinalvätska kranioorbitalt

Daniel Andersson, ST-Läkare

daniel.andersson2@ltkalmar.se

Gerhard Kjellén, docent, överläkare; båda öron-, näs- och halskliniken, Länssjukhuset i Kalmar

Huvudbudskap

Läckage av cerebrospinalvätska (CSF) kranioorbitalt – okulorré (oculorrhea) – är sällsynt efter skalltrauma. Färre än 30 patienter är beskrivna i västerländsk litteratur.

Här beskrivs för första gången ett fall med okulorré i Sverige.

Patienten är en 75-årig man med ansiktstrauma efter en cykelolycka. DT visade bland annat fraktur i orbitataket, lamina cribrosa och lamina papyracea. Kliniskt kemiska analyser visade på CSF-läckage.

Diagnosen ska övervägas vid excessivt tårflöde efter ansiktstrauma och eventuell behandling sättas in så att vidare komplikationer inte tillstöter.

Läckage av cerebrospinalvätska (CSF) sker hos 2–3 procent av patienterna efter kraniocerebralt trauma. Denna siffra kan stiga till 25 procent vid vissa svåra skador. Läckage av CSF debuterar oftast som otorré eller rinorré [1]. För två tredjedelar av de drabbade startar CSF-läckaget inom 48 timmar och hos de flesta inom 3 månader. Läckaget avstannar med konservativ terapi för 95 procent av patienterna. Med konservativ terapi menas antibiotikaprofylax för att minska risken för meningit samt vila, diuretika och upprepade lumbalpunktioner för att minska det intrakraniella trycket [2]. Det finns svagt vetenskapligt stöd för att antibiotikaprofylax förebygger risken för meningit och att lumbalpunktioner stoppar läckaget [3, 4]. Kirurgisk intervention avser att täta området för läckage och rekommenderas vid större defekter [4].

För att styrka misstanken att otorré eller rinorré verkligen är läckage av CSF kan glukosnivån, som normalt är två tredjedelar av glukosnivån i plasma, bestämmas. Detta är dock inte tillräckligt för att bekräfta ett CSF-läckage; i dag görs ofta analys av beta-trace-protein (med sensitivitet på > 90 procent och specificitet på 100 procent). Koncentrationen av beta-trace-protein är ca 35 gånger högre i CSF än i plasma [5]. Om test för beta-trace-protein utfaller negativt kan CSF-läckaget vara intermittent. Vid en sådan misstanke används ibland intratekalt fluorescein för att visualisera ett läckage [6].

Läckage av CSF kan utöver otorré och rinorré också debutera som okulorré. Detta begrepp har föreslagits för att beskriva kranioorbitalt läckage av CSF [7]. Okulorré är ett ovanligt tillstånd med färre än 30 patientfall rapporterade [8].

Traumatisk okulorré

År 2013 publicerades en systematisk genomgång av samtliga 22 kända västerländska fallbeskrivningar av traumatisk okulorré [8]. I detta material noterades att majoriteten var män, medelåldern 18,2 år och medianåldern 7,5 år. Skademekanismen var i majoriteten av fallen trubbigt högenergivåld, och patienterna hade ofta omfattande skallskador. I genomgången saknas uppgift om vilken del av huvudet som skadats. Sannolikt finns en överrepresentation av våld mot mellanansiktet, då detta statistiskt ökar sannolikheten för läckage av CSF [1]. De kliniska symtomen utöver okulorré var oftast huvudskada såsom lacerationer, ödem, kontusioner och ekkymoser (16 fall). Mindre vanliga symtom var dilaterad pupill (7 fall), icke-reaktiv pupill (6 fall), minskad ögonmotilitet (6 fall), sänkt medvetandegrad (5 fall), proptos (5 fall), meningittecken (4 fall) och diplopi (1 fall) [8].

Om ben, konjunktiva och meninger skadas kan en kranioorbital fistel med okulorré uppstå. Principiellt kan CSF-läckage uppstå vid

  • Fraktur i orbitataket [7, 9].
  • Fraktur på canalis opticus tillsammans med orbitatakskada [8].
  • Fraktur på lamina papyracea vid samtidig fraktur på lamina cribrosa [10, 11].

Om konjunktiva förblir intakt kan CSF-läckaget bilda ett blefarocele eller orbitocele. Då ses ej okulorré [12].

Fallbeskrivning

En 75-årig man inkom till sjukhus efter att på cykel ha frontalkrockat med en mötande cyklist och därvid slagit i ansiktet. Patienten var inte avsvimmad. I status noterades ett uttalat hematom kring vänster öga, riklig epifora från mediala ögonvrån samt avsaknad av sensibilitet i området motsvarande nervus infraorbitalis. Det fanns även en sårskada på vänster ögonbryn och vänster undre ögonlock. Ingen rinorré eller otorré noterades. Ögonmotiliteten var påverkad, framför allt vid blickriktning uppåt, men pupillreflexen var bevarad. I vänster ögas främre kammare sågs vid ögonmikroskopisk undersökning celler och erytrocyter. I makula och längs temporala kärlbågen i näthinnan återfanns  en gråvit grumling. Papillen var utan anmärkning. Diplopi noterades.

Radiologisk undersökning påvisade ett fraktursystem på vänster sida av den främre skallbasen som involverade orbitatakets mediala sida och lamina cribrosa med ringa felställning (Figur 1). Ingen intrakraniell luft kunde påvisas. Vidare syntes fraktur i lamina papyracea samt en orbitabottenfraktur med ca 1,3 cm stor nedpressning, som orsakat herniering motsvarande en volym på ca 5 ml involverande m rectus inferior (Figur 2). Fraktur fanns även i sinus maxillaris främre och bakre vägg med ringa felställning.

För sin ögonskada erhöll patienten dexametason och atropin. Patienten var opåverkad med blott lindrig smärta dagen efter traumat. Då patienten fortfarande hade en kraftig epifora med klar vätska 12 timmar efter traumat misstänktes CSF-läckage via orbita. Glukoshalten i tårvätskan uppmättes till 9,7 mmol/l (referensvärde 0,2–0,5 mmol/l). Efter detta fynd erhöll patienten cefotaxim. Beta-trace-protein i tårvätskan var 22,7 mg/l (referensvärde < 1,31 mg/l) och S-beta-trace-protein < 0,25 mg/l (referensvärde < 1,27 mg/l), vilket talade starkt för att tårvätskan till väsentlig del innehöll CSF. Neurokirurgisk intervention bedömdes inte aktuell och patienten erhöll vid utskrivning amoxicillin och klavulansyra som antibiotikaprofylax. Läckaget av CSF avstannade spontant och patienten genomgick rekonstruktion av orbitabotten en vecka efter traumat med gott resultat. I efterförloppet har patienten pneumokockvaccinerats eftersom det finns en ökad risk för meningit flera år efter att skallbasfrakturer läkt trots avsaknad av läckage [13].

Diskussion

Den aktuella patienten hade fraktur i mediala delen av orbitataket, vilket sannolikt förklarade det kranioorbitala CSF-läckaget. Patienten hade även en fraktur i lamina cribrosa med samtidig fraktur i lamina papyracea som också skulle kunna förklara läckaget. Patientens excessiva tårflöde med CNS-nära fraktur gav sålunda misstanke om CSF-läckage. Därför utfördes laboratorieproven beta-trace-protein från tårvätska och S-beta-trace-protein. Resultatet bekräftade CSF-läckage. De utförda analyserna har hög tillförlitlighet och bör utföras vid CNS-nära ansiktsfraktur och okulorré.

Då det finns så få kända fall är det hittills vanskligt att uttala sig om huruvida detta i huvudsak är en pediatrisk diagnos med tanke på den låga medel- och medianåldern i de rapporterade fallen.

CSF-läckage i form av otorré, rinorré eller okulorré ska diagnostiseras eftersom allvarliga komplikationer såsom meningit, encefalocele och kramper kan uppstå [8].

Tyvärr finns inte tillräckligt många fall beskrivna för att tydliggöra symtom som specifikt skulle kunna rikta misstanken mot okulorré. Därför är det viktigt att uppmärksamma mekanismerna för okulorré så att diagnosen finns i åtanke när den skallskadade patienten söker vård.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Marković MV, Brkljacić B, Ratković NA, et al. Posttraumatic cerebrospinal fluid cyst of the orbit. J Craniofac Surg. 2006;17:189-91.
  2. Lewin W. Cerebrospinal fluid rhinorrhea in nonmissile head injuries. Clin Neurosurg. 1964;12:237-52.
  3. Ratilal BO, Costa J, Sampaio C, et al. Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in patients with basilar skull fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(8)CD004884.
  4. Oakley GM, Orlandi RR, Woodworth BA, et al. Management of cerebrospinal fluid rhinorrhea: an evidence-based review with recommendations. Int Forum Allergy Rhinol. 2016;6(1):17-24.
  5. Deisenhammer F, Egg R, Giovannoni G, et al; European Federation of Neurological Societies. EFNS guidelines on disease-specific CSF investigations. Eur J Neurol. 2009;16:760-70.
  6. Oakley GM, Alt JA, Schlosser RJ, et al. Diagnosis of cerebrospinal fluid rhinorrhea: an evidence-based review with recommendations. Int Forum Allergy Rhinol. 2016;6(1):8-16.
  7. Salame K, Segev Y, Fliss DM, et al. Diagnosis and management of posttraumatic oculorrhea. Neurosurg Focus. 2000;9:e3.
  8. Pease M, Marquez Y, Tuchman A, et al. Diagnosis and surgical management of traumatic cerebrospinal fluid oculorrhea: case report and systematic review of the literature. J Neurol Surg Rep. 2013;74:57-66.
  9. Rha EY, Kim JH, Byeon JH. Posttraumatic delayed cranio-orbital cerebrospinal fluid leakage: case report. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013;66:563-5.
  10. Dryden RM,Wulc AE. Pseudoepiphora from cerebrospinal fluid leak: case report. Br J Ophthalmol. 1986;70:570-4.
  11. Joshi KK, Crockard HA. Traumatic cerebrospinal fluid fistula simulating tears. Case report. J Neurosurg. 1978;49:121-3.
  12. Sibony PA, Anand AK, Keuskamp PA, et al. Posttraumatic cerebrospinal fluid cyst of the orbit. Case report. J Neurosurg. 1985;62:922-4.
  13. Bernal-Sprekelsen M, Alobid I, Mullol J, et al. Closure of cerebrospinal fluid leaks prevents ascending bacterial meningitis. Rhinology. 2005;43:277-81.

Summary

Leakage of cerebrospinal fluid (CSF) from a cranio-orbital fistula, i.e. oculorrhea, is rare after skull trauma with fewer than 30 patients reported in Western literature. 
Here, we for the first time report a Swedish patient. A 75-year-old male sustained a mid-facial injury due to a bicycle accident. The CT-scan showed, among other things, a fracture in the orbital roof, involving lamina cribrosa and lamina papyracea. The patient had epiphora and laboratory analysis showed CSF leakage. This diagnosis should be kept in mind when excessive tearing appears in mid-facial trauma and treatment should be considered, otherwise serious complications may occur.

Kommentera

Kommentera
bild

Vårdköerna växer igen

Nyheter | Efter att kömiljarden avskaffades 2015 har vårdköerna börjat växa igen, enligt den öppna statistik som Sveriges kommuner och landsting, SKL, redovisar varje månad. () 23 JUN 2016

bild

»Vi har inte nått upp till våra ambitioner«

Nyheter | Västerbotten är ett av de landsting där köerna växt mest de senaste åren. Men orsaken är inte den slopade kömiljarden utan en kärv ekonomi, enligt hälso- och sjukvårdsdirektören Ann-Christin Sundberg. () 23 JUN 2016

Annons Annons
bild

Kritiskt läge för kirurgkliniken vid Mälarsjukhuset

Nyheter | Sjuksköterskeflykten fortsätter från Mälarsjukhusets kirurgklinik. Och om inget händer finns risken att verksamheten inte finns kvar efter sommaren. () 23 JUN 2016

Tre års arbete i Norge krävs för att få del av norska tjänstepensionen

Nyheter | Svenska läkare som arbetar i Norge berörs av förändrade pensionsregler. Att det krävs tre års tjänstgöring för att omfattas av tjänstepensionssystemet är okänt för många. () 23 JUN 2016

bild

Sju av tio oroliga för antibiotikaresistens

Nyheter | Sju av tio svenskar är mycket oroliga eller ganska oroliga för antibiotikaresistens. Oron är störst bland kvinnor och äldre samt bland personer med hög utbildning, särskilt om den är hälsoinriktad. Det visar en undersökning från SOM-institutet. () 23 JUN 2016

Kammaråklagare: »Vi tycker att vi har skäl att delge misstanke«

Nyheter | Åklagarna väljer att delge Paolo Macchiarini misstanke om allvarliga brott trots att Socialstyrelsens yttrande om hans metod inte är klar. () 22 JUN 2016

Macchiarini misstänkt för brott

Nyheter | Artikeln är uppdaterad. Kirurgen Paolo Macchiarini har formellt delgivits misstanke om brott i samband med de tre operationerna med syntetiska luftstrupar på Karolinska universitetssjukhuset. Paolo Macchiarini nekar till brott på alla punkter. (2 kommentarer) 22 JUN 2016

bild

Gemensamma mål och team kan ge bättre arbetsmiljö

Nyheter | Flerprofessionella team kan definitivt vara en del av det som gör att det blir en bättre arbetsmiljö, men då behövs det bra ledarskap och en organisation som klarar av att bära upp teamet. Det säger Gudbjörg Erlingsdóttir, som lett ett projekt om teamarbete och läkares arbetsmiljö. (1 kommentar) 22 JUN 2016

Beslut att schemalägga läkare får kritik av läkarförening

Nyheter | Stockholms läkarförening protesterar mot ett beslut att mer av läkarnas arbetstid ska schemaläggas, rapporterar Dagens Medicin. () 22 JUN 2016

bild

Samband mellan kost och akut pankreatit

Nya rön | Resultaten i en ny avhandling tyder på att kostvanor i linje med de svenska kostrekommendationerna kan bidra till att primärt förebygga icke-gallstensrelaterad akut pankreatit. (1 kommentar) 22 JUN 2016

IVO-kritik för nödöppning
av Läkemedelsförteckning

Nyheter | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en läkare för att utan patientens samtycke ha öppnat patientens läkemedelsförteckning och makulerat ett recept. IVO har anmält ärendet till åtal och läkaren riskerar nu att dömas för dataintrång. (4 kommentarer) 21 JUN 2016

Varningar kring Primolut-Nor naturlig del av säkerhetsarbetet

Debatt | Införandet av varningar gällande Primolut-Nor (noretisteronacetat) har följt gällande rutiner, skriver Läkemedelsverket i en replik till Jan Brynhildsen och Kristina Gemzell Danielsson. () 21 JUN 2016

Ny teknik hittade fler patogener i blodet vid hematologisk cancer

Nya rön | I en avhandling om bakteriemier vid hematologisk cancer och cellgiftsbehandling studerades bland annat blodprov från patienterna med NGS (next generation sequencing). Många fler potentiella patogener kunde identifieras med NGS än med traditionell odlingsteknik. () 21 JUN 2016

Identiska läkemedel kostar olika mycket för olika landsting

Nyheter | Prisvariationen är ofta 6–9 procent för ett och samma rekvisitionsläkemedel, visar en kartläggning av Konkurrensverket som menar att priserna borde kunna pressas med effektivare upphandlingar. () 21 JUN 2016

Män stod bakom många inlägg i Macchiariniaffären

Nyheter | Det var mest män som snyntes i kommentarsfälten till artiklar om den så kallade Macchiariniaffären. Det framgår av Jörgen Lundälvs genomgång av 314 kommentarer till 55 artiklar i Läkartidningen, Sjukhusläkaren och Dagens Medicin. I de fall där den kommenterades specialitet framgick var psykiatri vanligast. Ämnen som oftast kommenterades var KI-ledningens agerande, granskningsprocessen och etik. (2 kommentarer) 21 JUN 2016

Något färre fall av invasiva grupp A-streptokockinfektioner

Nyheter | Säsongen 2014–2015 minskade antalet invasiva infektioner med grupp A-streptokocker (GAS) något jämfört med säsongen innan. Det framgår av Folkhälsomyndigheten säsongsrapport. () 20 JUN 2016

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons