Peripartumkardiomypati (PPCMP) är en sällsynt form av hjärtsvikt som inträffar kort före förlossningen eller månaderna därefter och som kan leda till döden eller till svåra komplikationer. Prognosen var tidigare allvarlig, och för några decennier sedan rapporterades drygt 40 procents mortalitet [1]. Med modern hjärtsviktsbehandling reducerades mortaliteten ner mot 1 procent för sjukhusvårdade patienter [2]. Nyligen förefaller man ha funnit en gynnsam specifik behandling [3] sedan etiologin klarlagts [4].

Diagnostiska kriterier

National Heart, Lung, and Blood Institute i USA har fastlagt de i dag använda diagnostiska kriterierna [1]. För diagnos krävs samtliga fyra av följande:

  • Tillkomst av hjärtsvikt månaden före eller inom fem månader efter förlossningen. Det hävdas att PPCMP kan debutera tidigare under graviditeten [5].
  • Frånvaro av en identifierbar orsak till hjärtsvikt.
  • Frånvaro av en identifierbar hjärtsjukdom före sista graviditetsmånaden.
  • Systolisk dysfunktion av vänster kammare påvisad med ekokardiografi.

Flera sammanfattningar i ämnet har publicerats [6-10].

Epidemiologi och etiologi

Incidensen av PPCMP varierar i olika delar av världen och även med etnicitet. Från Haiti och Sydafrika rapporteras 1 fall per 300 respektive 1 000 födslar [11, 12]. Retrospektiva genomgångar i USA resulterade i 1 fall per ca 2 300–3 200 födslar [2, 13]. Ett tydligt beroende av etnicitet föreligger, med högst risk hos afroamerikaner: 1 fall per ca 1 400 födslar [14]. En studie rapporterar 1 fall per 15 000 födslar, men då inkluderades endast fall utan riskfaktorer [15]. En familjär form tycks förekomma [16] med koppling till idiopatisk dilaterad kardiomyopati [17], som dock är vanligare än PPCMP bland sjukhusvårdade nyförlösta kvinnor [18].

En lång rad försök att påvisa uppkomstmekanismerna har gjorts, med ofta motsägelsefulla resultat. En omfattande och kritisk granskning av den samlade litteraturen på området har nyligen publicerats [19]. Det stora genombrottet skedde då man kunde visa att brist på proteinet STAT3 i kardiomyocyterna leder till omvandling av prolaktin till 16 kDa-prolaktin, som är synnerligen kardiotoxiskt med antiangiogen och pro-apoptotisk verkan [14]. 

Tidigare förklaringsmodeller har bl a rört myokardit, då biopsifynd med ospecifika tecken på myokardit har förelegat hos 45–78 procent av patienterna med PPCMP, varvid de med bestående tecken hade sämre prognos vid förnyad biopsi [20-22]. Prognosen kunde vara allvarlig också utan positivt fynd. Med striktare myokarditkriterier sjönk andelen med positiv biopsi till 9 procent [23]. Virus har varit en annan möjlig förklaring, då man kunnat påvisa virusgenom i 30 procent av myokardbiopsier från patienter med PPCMP, men de påvisade virusen har hög prevalens också hos friska [24]. Således är det oklart vilken betydelse de har. Samtidigt tycks inflammatoriska processer som leder till myocyt-död spela roll. C-reaktivt protein (CRP), tumörnekrosfaktor (TNF) och plasmamarkörer för apo-ptos har visats vara förhöjda och relaterade till mortalitet [25]. Det har även föreslagits att en latent dilaterad kardiomyopati skulle maskeras av graviditeten, men den förklaringen anses sakna stöd i litteraturen [1].

En rad faktorer har förknippats med PPCPM. De vanligaste – bortsett från etnicitet – är tvillinggraviditet, antal tidigare graviditeter, långvarig behandling med uterusavslappande medel, preeklampsi, kronisk hypertoni och ålder, men detta har inte alltid kunnat bekräftas [11, 25, 26].

Kliniska symtom och undersökningsfynd

Patienterna insjuknar inom den fastlagda tidsramen – merparten i omedelbar anslutning till partus – med allt från lätta till svåra symtom på hjärtsvikt. Det förhållandevis snabba insjuknandet och den kliniska förbättringen inom några få månader kan vara ett stöd för diagnosen och skiljer sig från idiopatisk dilaterad kardiomyopati. Då tillståndet är oväntat och ovanligt är sen diagnos vanlig [5, 26], och en inte ovanlig förs-ta diagnos är luftvägsinfektion. Patienterna klagar över trötthet, nedsatt fysisk ork, andfåddhet vid ansträngning och hosta. Symtom på hjärtarytmi och artär- eller lungemboli kan förekomma men är mindre vanliga.

Fakta 1

Tänk på att det bland alla nyförlösta kvinnor som besväras av andfåddhet och trötthet finns några enstaka som har peripartumkardiomyopati, och de kan fara illa av en missad diagnos.

Snabbutred! BNP är ett bra första prov, även vid liten misstanke. Gå vidare med ekokardiografi och hjärt–lungröntgen vid behov.

Specifik behandling med bromokriptin är bättre än fel diagnos.

Undersökningsfynden är tecken på hjärtsvikt, som lung-stas, förhöjd hjärtfrekvens och ödem. Röntgen av hjärta och lungor kan visa lungstas och/eller hjärtförstoring. EKG visar ofta ospecifika ST–T-förändringar, men grenblock och förlängt QTc kan förekomma [27]. Ekokardiografi visar nedsatt systolisk funktion med sänkt ejektionsfraktion i vänster kammare (LVEF), ofta ner till 20–30 procent [28-30] eller ännu lägre. Vidare föreligger varierande grader av ökning av väns-ter kammares slutdiastoliska diameter: medelvärdet i en stor studie var 58 ± 8 mm [31]. Natriuretisk peptid av B-typ (BNP) är förhöjd vid hjärtsvikt förorsakad av PPCMP [10]. BNP är ett bra första prov, även vid svag misstanke. Ekokardiografi och hjärt–lungröntgen görs vid behov (Fakta 1).

Behandling – riktlinjer

Allmänt vedertagna principer för behandling gäller, men med anpassning till graviditeten. European Society of Cardiology har presenterat riktlinjer för handläggning [32]. Särskilt måste dock beaktas att ACE-hämmare/ARB inte ska ges till oförlösta eller ammande kvinnor på grund av risken för biverkningar hos barnet. Riktlinjerna sammanfattas som följer:

  • Akut medikamentell behandling: I akutskedet ges syrgas så att syrgasmättnaden blir ≥95 procent, intravenöst furosemid vid stas eller ödem samt intravenös nitroglycerininfusion. Inotropa substanser som dopamin eller levosemindan kan behövas.
  • Stabiliserade patienter, medikamentell behandling: Vid stabil hjärtsvikt under graviditet och till ammande mödrar ges hydralazin eller nitropreparat som vasodilaterare; beta-
  • 1-blockerare föredras framför beta-2-blockerare på grund av de senares effekt på uterus. Furosemid används sparsamt på grund av risken för nedsatt blodflöde i placenta. Under graviditet kan spironolakton möjligen ge upphov till feminisering hos fostret och bör undvikas före partus. Efter avslutad graviditet och amning gäller sedvanliga rekommendationer för behandling av hjärtsvikt.
  • LVEF <35 procent: Risken för stroke på grund av vänsterkammartromb [32, 33] bör föranleda behandling med lågmolekylärt heparin så länge som fetotoxiska och andra effekter av warfarin måste beaktas.
  • Mekaniskt vänsterkammarstöd, hjärttransplantation: Pati-enter som är beroende av inotropa farmaka eller mekaniskt stöd för vänster kammare kan bli aktuella för hjärt-trans-plantation. Då det ofta initialt sker en tämligen snabb förbättring, speciellt med bromokriptin, finns risk att man utför en prematur transplantation. Vid -hjärt--transplantation på grund av PPCMP är mortaliteten och risken för avstötning högre än hos jämförbara patienter [34]. 
  • Defibrillator: Risken för plötslig död och arytmi [5, 34] har lett till behandling med implanterbar defibrillator (ICD) eller extern bärbar defibrillator.
  • Bromokriptin: En liten klinisk prövning av bromokriptin har genomförts [3]. Av 20 patienter i funktionsklass NYHA II–IV randomiserades tio till konventionell behandling och tio erhöll därtill bromokriptin. I kontrollgruppen avled fyra och i behandlingsgruppen en patient. LVEF förbättrades från 27 till 36 procent utan bromokriptin och från 27 procent till 58 procent med bromokriptin. Författarna påpekar dock att resultaten inte kan anses definitiva. I en kommentar till studien påpekades att den genomfördes i Afrika och att resultaten kan vara annorlunda i andra delar av världen [35]. Ytterligare prövningar behövs, och en europeisk studie har aviserats i Tyskland efter goda initiala erfarenheter [9].

Prognos

Även om medelvärdet för LVEF är sänkt till 30 procent då dia-gnosen ställts kan den initialt stiga, och varannan patient med PPCMP normaliseras inom sex månader med LVEF ≥50 procent [10]. Patienter med kraftigt sänkt hjärtfunktion tenderar att återhämta sig i mindre grad [31]. Mortaliteten var för två decennier sedan 16 respektive 10 procent i två studier [26, 29] men har i senare studier varit betydligt lägre med en sjukhusmortalitet på 1 procent och 3–7 procent vid långtidsuppföljning [2, 13, 36, 37].

Trots att de flesta patienter förbättras förblir en del svårt sjuka och återhämtar sig aldrig. I en uppföljning av 182 patienter med PPCMP [36] observerades att 25 procent drabbades av komplikationer. Dessa var – utöver en mortalitet på 7 procent – hjärttransplantation hos 6 procent, tromboembolism hos 2 procent, och 5 procent fick en defibrillator eller pacemaker inopererad. Bestående hjärnskada efter hjärtstopp förelåg hos flera. Risk att utveckla en allvarlig händelse förelåg speciellt hos patienter med LVEF ≤25 procent eller vid sen diagnos.

Ny graviditet

Antalet patienter med PPCMP och ny graviditet har varit gans-ka lågt i olika uppföljningar, och man har till och med tagit hjälp av en webbplats för självhjälp, »A Mother’s Heart« [38], för att rekrytera patienter för uppföljning [39]. Den genomgående erfarenheten är dock densamma i publicerade studier [26, 28, 30, 38, 39]: en ny graviditet leder ofta till försämring med sänkt LVEF och klinisk hjärtsvikt. Avgörande är LVEF före graviditeten. Varannan patient med sänkt LVEF före graviditeten, men också en betydande andel med normaliserad vänsterkammarfunktion, drabbas av markant försämring vid en ny graviditet. En ny graviditet har även lett till behov av hjärttransplantation i en liten uppföljning [28]. Huruvida behandling med bromokriptin kommer att göra det lättare för dessa kvinnor att genomgå ny graviditet är inte klarlagt.

Patienter med genomgången PPCMP som på nytt blir gravida bör följas noga med upprepade ekokardiografier och bestämningar av BNP [10]. Eventuell medicinering med ACE-
hämmare eller ARB måste bytas ut mot nitropreparat och/eller hydralazin.

Kommentar och fundering

PPCMP är ett akut tillstånd som kan vara livshotande. Det är sällsynt och drabbar helt oväntat tidigare hjärtfriska höggravida eller nyförlösta kvinnor. Incidensen i Sverige är okänd, men om den i Tyskland förväntade incidensen [9] räknas om till svenska förhållanden skulle det grovt räknat innebära runt 35 fall per år, av vilka 3–4 skulle drabbas av livshotande hjärtsvikt. Möjligen tillkommer här ett mörkertal.

Sjukdomen kan vara en svår tragedi för de drabbade. Fel dia-gnos kan leda till ödesdiger felbehandling: immun-sup-pres-sion vid myokarditdiagnos eller ökad arytmibenägenhet om patienen fått astmasprej. Fördröjd diagnos ökar risken för komplikationer. De som handlägger höggravida eller nyförlösta kvinnor bör vara förberedda med handlingsplaner och adekvat kunskap.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.