Hur och vad vi äter kan ge upphov till kroppslig sjuklighet som hjärt–kärlsjukdom och diabetes. Men huruvida det kan ge upphov till psykisk sjukdom är inte lika väl undersökt, och hittills har inte lika tydliga samband kunnat påvisas.

Om man äter för lite och hamnar i svält, blir man psykiskt påverkad, vilket hos en del känsliga individer kan utlösa ätstörning. Bantning är en vanlig utlösande faktor vid anorexia nervosa. Det finns indikationer på att undernäring tidigt i livet (0–11 år) predicerar depression och självmordstankar i senare delen av tonåren och det unga vuxenlivet [1]. Om man tvärtom äter för mycket riskerar man dock att utveckla övervikt, vilket också kan föranleda psykisk ohälsa. Så kallad hetsätningsstörning kan också ligga bakom överdrivet matintag.

Det finns i vårt samhälle en ambivalens i förhållande till mat, vilken till en del grundar sig i en rädsla för att bli tjock. I åren kring puberteten, då osäkerheten kring en själv är som störst, är man som känsligast för denna ambivalens. Ett budskap som man då kan möta via massmedier är att man duger om man är smal. För att passa in är det inte ovanligt att man börjar äta »nyttigt« och träna mer i en strävan att gå ner i vikt. Detta kan leda till för stor viktminskning och uttalad svält – en vanlig symtomstart vid anorexia nervosa. Vid anorexia nervosa är de allvarligaste symtomen, såväl somatiska som psykiska, orsakade av svälten. 

Svält triggar ätstörning

Vår kunskap om hur vi drabbas av svält är mer begränsad när det gäller psykiatriska konsekvenser än somatiska. Den bästa undersökningen av svältens psykiska effekter är från 1950 [2]; man fann att svält orsakar depression och ångest samt hos ett fåtal även psykotiska symtom. De undersökta fick under försöket svårt att fungera i sitt sociala sammanhang och blev helt fixerade vid mat. I en svensk långtidsuppföljning visade sig både ångeststörningar och depression vara vanliga diagnoser under förloppet av anorexia nervosa [3]. Alla undersökta utom en hade någon gång under sjukdomsförloppet uppfyllt diagnoskriterierna för depression. Hos många var den sannolikt beroende av svälten.

Svälten i sig är en stressituation som kan utlösa anorexia nervosa, vilket finns beskrivet hos bl a vissa elitidrottare [4]. Vi har vid vår mottagning i Lund sett flera patienter som insjuknat i anorexia nervosa efter långdragen mononukleos. De hade haft svårt att svälja under någon månad, vilket ledde till uttalad viktnedgång. Först efter viktnedgången dök de anorektiska tankarna upp.

Svälten är en viktig faktor även vid bulimia nervosa, ett tillstånd som präglas av hetsätning i kombination med kompensatoriskt beteende, främst kräkningar. Det bulimiska beteendet förstärks av att patienten har längre eller kortare perioder då hon/han låter bli att äta för att kompensera för hetsätningsperioderna. Detta hjälper till att förstärka »oxhungern« (bulimi är det grekiska ordet för oxhunger), som vanligen utlöser en hetsätningsperiod [5]. 

I vilken utsträckning dagens rädslor kring mat och den kulturella upptagenheten av att vara smal påverkar insjuknandet i ätstörning är oklart. Mycket talar för att förekomsten av den allvarligaste ätstörningen anorexia nervosa är konstant med en livstidsprevalens för kvinnor på 1 procent [6]. 

Förekomsten av bulimia nervosa ökade sannolikt dramatiskt under 1960-talet, men har sedan 1980-talet minskat. En studie har visat en minskning av punktprevalensen hos 20-åriga kvinnor från 4,2 procent 1982 till 1,7 procent 2002 (P = 0,006) [7].

Psykisk sjukdom kan ge problem med maten

Huruvida symtom kan utlösas av vad vi äter har diskuterats främst vad gäller ADHD. Utifrån hypotesen att symtom vid ADHD kan hänga ihop med överkänslighet för ämnen i maten, genomfördes en randomiserad kontrollerad eliminationsstudie i Holland på förskolebarn med ADHD [8]. Varje barn fick en individuellt utprövad eliminationsdiet, som grundade sig på ris, kött, grönsaker, päron och vatten. Dieten kunde kompletteras med potatis och andra frukter. Denna diet föreföll påtagligt kunna reducera symtom. Skillnaden mellan diet- och kontrollgruppen enligt ADHD rating scale (ARS) var 23,7  poäng (95 procents konfidensintervall: 18,6–28,8; P < 0,0001). 

Det är inte ovanligt att psykisk sjukdom tar sig uttryck i problem med maten. Att äta regelbundet och näringsriktigt är en central del i självomhändertagandet (en central del av hur man tar hand om sig i vardagen), något som försämras då man drabbas av psykisk sjukdom. En depression som leder till aptitförlust med åtföljande viktnedgång kan för en del patienter innebära svältpåverkan, som i sin tur förstärker depressiva symtom. Vid flera ångesttillstånd kan det finnas uttalade bekymmer kring hur och vad man vågar äta. Vid autismspektrumstörning kan olika svårigheter kring maten uppträda, t ex selektivt ätande.

Kostråd kan starta negativ utveckling 

De flesta av oss strävar efter att äta rätt. För känsliga personer kan ambitionen att försöka äta helt rätt bidra till otrygghet och psykisk ohälsa. En stark strävan efter ett hälsosamt beteende med intensivt motionerande och fokus på att äta rätt har beskrivits hänga ihop med ökad psykisk ohälsa [9]. I sin extrema form kallas det populärt för orthorexia nervosa [10]. Det är inte en formell diagnos, men begreppet har blivit alltmer vanligt och beskriver en överdriven kontroll av kosthållning och träning. Det har förts fram som en ny ätstörning, men vi vet i dag för lite om beteendet. Det finns en del som talar för att det rör sig om en tvångsmässig ångeststörning, möjligen hos personer med autismspektrumdrag.

Att äta för mycket och utveckla övervikt, som är ett dramatiskt mycket större problem än undervikt i vårt samhälle, riskerar att bidra till psykisk ohälsa. Att ge kostråd till dem som behöver gå ner i vikt kan ibland vara nödvändigt. Det finns dock en risk att det kan starta en negativ utveckling om det inte görs på rätt sätt, i synnerhet hos barn i mellanstadieåldern. De som insjuknar prepubertalt i anorexia nervosa har ofta haft hög vikt före insjuknandet, vilket talar för en förhållandevis stor risk för barn i den åldersgruppen att hamna i en överkompensatorisk viktnedgång som kan utlösa anorexia nervosa. 

I en svensk studie [11] fann man att 45 patienter med prepubertalt insjuknande i restriktiv ätstörning före insjuknandet, vid 8,5 års ålder, hade haft ett BMI omräknat i SDS (Standard deviation score) på 0,42, alltså signifikant högre än populationsgenomsnittet. Kostråd om viktnedgång ska därför inte ges direkt till barnet självt, utan tillsammans med föräldrarna.

Kroppsmissnöje är en viktig faktor vid ätstörning

En viktig faktor som ofta associeras med ätstörningar är kroppsmissnöje. Kroppsmissnöje förstärks av samhällets idealiserande av en överdrivet smal kropp. Unga flickor är mest drabbade. I olika undersökningar visar det sig att missnöje med kroppen hos flickor i yngre tonåren är en prediktor för psykiska problem, främst depression och ätstörningar. Kroppsmissnöje verkar dock predicera depression i högre grad än ätstörning [12]. 

Riskgrupper som utvecklat bulimisk ätstörning har identifierats i studier gjorda på unga kvinnor som studerat på universitet och högskola [13]. När det gäller yngre barn och ungdomar, som riskerar att utveckla framför allt anorektisk ätstörning, finns inga säkra data. Pågående forskning talar för att en kombination av olika faktorer kan hjälpa att tidigt identifiera dem som löper störst risk. Centrala riskfaktorer verkar vara uttalad upptagenhet av kroppens vikt och form, höga nivåer av perfektionism, någon i släkten med ätstörning, överdrivet motionerande samt undervikt eller uttalad viktnedgång även om vikten är normal.

Tidiga försök att bedriva förebyggande arbete bestod i hög grad av att utbilda elever och studenter om ätstörningar. Effekten av dessa program var osäker, och det verkade även som om de kunde ha motsatt effekt [14]. Dessa interventioner var tänkta som primär prevention, men den positiva effekt som kunde uppmätas kom att handla om sekundär prevention, att de som drabbats av ätstörning kom till behandling tidigare.

På senare tid har det utvecklats preventiva program som kunnat bidra till att minska ätstörningsrelaterade symtom. Dessa har huvudsakligen använts och utvärderats bland studenter på universitet och högskola, men inte bland yngre ton-åringar [15]. En uppföljning upp till tre år efter intervention visade att man kunde minska förekomsten av ospecifik ätstörning av bulimisk typ [16]. Den intervjubaserade skattningen (Eating disorder diagnostic interview) visade att ätstörningssymtom hade minskat signifikant mer i interventionsgruppen: från 11,57 till 4,77 poäng jämfört med  kontrollgruppen, där ätstörningssymtomen minskade från 8,94 till 5,43 poäng. 

Ingen studie har kunnat visa minskat insjuknande i den svåraste ätstörningen anorexia nervosa, och något framgångsrikt preventivt program för barn och ungdomar har ännu inte presenterats. Det är angeläget att tidigt uppmärksamma tidiga tecken på ätstörning och sätta in adekvata åtgärder, eftersom tidig behandling ger bättre prognos [17, 18].

Familjen är den primära resursen i behandlingen

Framför allt vid restriktiv ätstörning, men ibland även vid andra psykiska tillstånd, t ex depression med aptitlöshet, är det av central betydelse att behandlingen inleds med att häva undernäringen. Vid depression kan det ofta vara tillräckligt att ha rådgivande samtal med patient och föräldrar, som del av övrig behandling. Vid ätstörning är det inte tillräckligt, eftersom svälten oftast är det centrala problemet. 

För patienter under 18 år med anorexia nervosa har familjebaserad behandling visat sig ha bäst effekt [19]. De flesta patienter behandlas i öppenvård. Det är viktigt att behandlingen har hög intensitet i början och att familjen har återbesök med medicinska kontroller minst en gång i veckan. Efter hand som tillståndet förbättras kan besöken glesas ut. 

Ett team med olika yrkeskategorier är nödvändigt; i första hand ska läkare, sjuksköterska och familjeterapeut ingå. Familjeterapin utgår från att familjen är den primära resursen, att den är en del av lösningen och inte problemet. Behandlingen fokuserar initialt på att stärka föräldrarna så att de kan hjälpa sitt barn att våga äta. Familjeterapin utgår från att finna det som fungerar – och att hitta tillbaka till det som fungerade före sjukdomsdebuten. Föräldrarna tar ansvar för maten, och med hjälp av terapeuterna hittar de fram till hur de bäst hjälper sitt barn att äta. Det finns inga enkla råd att ge; lösningarna varierar från familj till familj. 

Den senaste utvecklingen av familjebehandling är att man samlar flera familjer tillsammans för att hjälpas åt att finna framgångsrika metoder mot anorexisjukdomen, s k multifamiljeterapi [20].

När patienten är i ett allvarligt medicinskt tillstånd krävs intensivare behandling. Det blir då aktuellt med heldygnsvård med familjen delaktig, antingen i familjebehandlingslägenhet eller i sedvanlig slutenvård.

Som vid anorexia nervosa fokuserar behandling vid bulimia nervosa initialt på att föräldrarna engageras i att hjälpa sitt barn att äta normalt och regelbundet. Till skillnad från behandling vid anorexia nervosa har man fokus på att arbeta med relationerna i familjen redan från början. Slutenvård blir sällan aktuell.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.