Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2013;110:CDCD Läkartidningen 41/2013
Lakartidningen.se 2013-10-08

Misstänk PANDAS hos barn med akuta neuropsykiatriska symtom Infektion bakom sjukdomen – långvarig antibiotikabehandling bör övervägas

Susanne Bejerot, docent, överläkare, Norra Stockholms psykiatri
susanne.bejerot@gmail.com

Kai Bruno, överläkare, BUP Brommaplan, Stockholm

Gunilla Gerland, utbildare, Stockholm

Lars Lindquist, professor,
infektionskliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge 

Viviann Nordin, med dr, överläkare, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Södersjukhuset, Stockholm

Henrik Pelling, överläkare BUP-kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala 

Mats B Humble, överläkare,
Psykiatriskt forskningscentrum, institutionen för hälsovetenskap och medicin, Örebro universitet

Sammanfattat

Vid akut uppkomst av tvångssyndrom och/eller tics (och/eller anorexi) kombinerat med andra psykiska eller fysiska symtom, t ex separationsångest, personlighetsförändring, motoriska avvikelser eller urinvägssymtom, ska ett autoimmunt utlöst tillstånd övervägas. 

Behandlingen kan innefatta antibiotika och/eller intravenöst immunglobulin eller plasmaferes.

Vid kvarstående tvångssymtom efter adekvat insatt behandling bör KBT initieras och vid behov kombineras med SRI-läkemedel i försiktig upptrappning.

Kunskap om immunologiskt utlösta psykiatriska tillstånd kommer att leda till frågor och oro hos många anhöriga för att något viktigt är missat i utredningen och behandlingen. 

Det är angeläget att läkare från olika specialiteter samarbetar för att närmare beskriva handläggningen.

Tvångssyndrom betraktas som ett ångesttillstånd och behandlas med kognitiv beteendeterapi (KBT) och serotoninupptagshämmare (SRI) [1, 2]. Vid barndomsdebut läker 12–35 procent av fallen ut spontant, medan övriga kommer att ha skovvisa symtom eller utveckla ett kroniskt förlopp [3]. Mycket talar för att sjukdomen är heterogen. 

En subgrupp med specifik etiologi har på senare år utkristalliserats. Det gäller barn som insjuknar akut med tvångssyndrom och/eller tics, där allt mer talar för att sjukdomsbilden utgör en autoimmun sjukdom som kan utlösas av β-hemolyserande streptokocker grupp A. År 1998 publicerades en fallserie där 50 barn med sjukdomsbilden ingick, specifika diagnoskriterier upprättades och tillståndet benämndes »pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections« (PANDAS) [4]. 

Omdiskuterad diagnos

Sedan dess har forskarsamhället diskuterat och även ifrågasatt diagnosens validitet. Skälen är flera: (a) även andra infektioner, t ex mykoplasma [5] eller fästingburna infektioner [6], har i enstaka fall rapporterats utlösa en liknande bild, likaså encefaliter medierade av autoantikroppar mot t ex N-metyl-D-aspartat (NMDA)-receptorn [7]; (b) man har inte prospektivt kunnat säkerställa ett tidsmässigt samband mellan streptokockinfektion och klinisk försämring [8, 9]; (c) även psykotiska symtom har beskrivits; (d) tillståndet kan gå i remission utan behandling och slutligen (e) även ungdomar och unga vuxna tycks kunna utveckla sjukdomsbilden. 

Samtidigt har stödet på senare år ökat för att PANDAS faktiskt utgör en entitet som klinisk skiljer sig från »vanligt« tvångssyndrom [10-12] och att sjukdomen identifierats över hela världen [13-15]. Dessutom har man i en eftergranskning av en negativ behandlingsstudie faktiskt kunnat påvisa behandlingseffekt i en subgrupp karakteriserad av ett mycket akut insjuknade parat med svår separationsångest [9]. 

Med åren har det kliniska underlaget ökat, och i en sammanställning av ca 400 fall kunde man skönja ett mönster som kännetecknar sjukdomen [10]. Mot bakgrund av detta har en mer övergripande beteckning lanserats, »pediatric acute-onset neuro-psychiatric syndrome« (PANS) [10], där man frångår krav på etiologi och prepubertalt insjukande (insjuknandeålder upp till 21 år). Dessutom kan antingen tvångssyndrom, tics och/eller svår anorexi utgöra ett obligatoriskt diagnoskriterium [10, 11] (Tabell I). Här använder vi termen PANDAS som ett samlingsnamn för infektionsrelaterade tvångssyndrom, men vi inkluderar den symtombredd som beskrivs i PANS-kriterierna.

Uppkomstmekanismer

Hypotetiskt kan PANDAS ha en uppkomstmekanism som påminner om den för Sydenhams korea, en autoimmun postinfektiös neurologisk manifestation av reumatisk feber hos genetiskt predisponerade individer. 

Sydenhams korea, beskriven 1676 av den brittiske läkaren Thomas Sydenham, är i dag ovanlig i västvärlden. Sjukdomen karaktäriseras av neurologiska symtom som korea, fingerspel, tvångssymtom och emotionell labilitet, men även hudsymtom, kardit och dysartri kan förekomma [16]. Dessutom har tal- och skrivsvårigheter, svårigheter med skolarbete, nedsättning av handfunktion, balansrubbningar, muskelsvaghet, personlighetsförändring, ångest, vredesutbrott och uttalad sömnighet rapporterats vara vanligt förekommande [17]. Sydenhams korea uppstår som en reaktion på en obehandlad streptokockinfektion, där korsreagerande antikroppar reagerar mot celler i basala ganglierna [18]. I misstänkta fall av PANDAS har man ibland också kunnat uppmäta förhöjda koncentrationer av korsreagerande antikroppar i serum och sjunkande nivåer vid symtomremission [18].

Sydenhams korea och PANDAS: likheter och skillnader

Symtombilden vid Sydenhams korea och PANDAS har påtagliga likheter men också olikheter: t ex ser man en förhöjd antikroppsbildning mot vissa neuronala ytantigener vid Sydenhams korea, medan detta inte har påvisats vid PANDAS [19]. Hypotesen att PANDAS är resultat av en autoimmun process, där basala ganglierna angrips, har således ännu inte bekräftats. Däremot har antikroppar mot lysogangliosid GM1, som i sin tur kan förändra signaleringen i nervcellen, identifierats [18]. Ytterligare stöd för en immunologisk genes är ökad förekomst av autoimmuna sjukdomar överlag hos mödrar till barn med PANDAS jämfört med normalbefolkningen (18 respektive 5 procent) [20]. 

Nyligen har man i en djurmodell med streptokockinfekterade råttor identifierat autoantikroppar mot dopamin 1- och dopamin 2-receptorer, som även beskrivts vid Sydenhams korea [21]. Det är väl känt att nervsystemet och immunsystemet interagerar med bl a cytokiner som kommunicerar och kontrollerar det immunologiska svaret. Cytokiner utgår från immunologiskt verksamma celler, men även andra celltyper, inklusive nervceller, producerar och reagerar på cytokiner. De är också involverade i den normala neuronala utvecklingen, t ex avseende cellers synapsformation och migration [22]. Studier pågår kring cytokinernas roll vid PANDAS [13].

Symtombild

Symtombilden vid PANDAS utgörs av ett mycket hastigt insjuknande i tvång och/eller tics hos ett prepubertalt barn eller i undantagsfall hos ungdomar med svår anorexi [4, 10]. Föräldrar kan ofta ange exakt tidpunkt för sjukdomsutbrottet och en eskalering under loppet av 2–3 dygn. Barnet kan beskrivas som »besatt« med uppspärrade ögon och vidgade pupiller. Ibland försvinner symtomen efter 6–8 veckor; i andra fall återkommer de med ett sågtandsartat förlopp [23]. 

I många fall ses ett tydligt tidssamband (<2 veckor) med en infektion med β-hemolyserande streptokocker grupp A, men subkliniska eller icke-detekterbara infektioner utesluter inte PANDAS [23]. Även andra psykiska symtom förekommer, ofta flera samtidigt, varav de vanligaste är koncentrationssvårigheter, hyperaktivitet, separationsångest, emotionell labilitet och sömnstörning [10]. Personlighetsförändring i form av trotssymtom, aggressivitet, irritabilitet och regressivt beteende (t ex bebisspråk) är också vanligt [10, 14]. Sensorisk överkänslighet för ljud och ljus, taktila och visuella upplevelser (t ex att saker flyter) [4, 24-26], mardrömmar och, mer sällsynt, syn- och hörselhallucinos [10], paranoida symtom, katatoni [27, 28] och anorexi [29, 30] förekommer också. 

Det är vanligt med försämring av finmotoriken med svårigheter att skriva och rita. Subtila koreiforma rörelser i form av »pianospelande« fingerrörelser kan noteras, t ex när patienten står med utsträckta armar och spretar med fingrarna och blundar. Motorisk klumpighet [12] och plötsliga gångsvårigheter har rapporterats, liksom förlust av kognitiva förmågor, särskilt avseende matematiska färdigheter och visuospatial förmåga [11, 31]. Andra ofta beskrivna symtom är täta urinträngningar och nytillkommen sängvätning [10]. I en jämförande studie skiljde sig PANDAS-gruppen från andra barn med tvångssyndrom genom ökad förekomst av tics, urinträngningar, hyperaktivitet, trots, impulsivitet, rädsla vid sänggående, separationsångest, avvikande rörelser i händer och fingrar samt försämrad handstil och skolprestation, medan social fobi däremot var vanligare i gruppen med tvångssyndrom utan PANDAS [32]. 

Utredning

I det akuta skedet bör en svalgodling göras, som dock kan befinnas vara negativ eftersom neurologiska symtom kan uppstå halvårsvis efter infektionen [33, 10]. Parade serumprov kan tas för att följa antikroppstitrar mot streptolysin O (AST) och DNAs B. Förhöjda titrar är vanliga, även bland symtomfria 7–12-åringar [23], men dubblerade eller halverade titrar ger stöd för pågående eller genomgången infektion. I en fall–kontrollstudie var åtminstone en titer förhöjd hos 100 procent med PANDAS mot 63 procent bland kontrollerna [12]. Magnetkameraundersökning anses överflödig för diagnostiken [34]. Den kan dock påvisa en 10–15-procentig volymökning av basala ganglierna som är reversibel vid framgångsrik behandling [27, 35]. 

Nyligen har en amerikansk grupp påvisat en lovande biologisk markör för att säkerställa diagnosen PANDAS. Serum eller likvor från personer med akut symtomgivande PANDAS inducerar i nervceller förhöjd aktivitet av enzymet kalcium-/kalmodulinberoende proteinkinas II (CaMK II), en nivå som dock är lägre än vad som har visats vid Sydenhams korea [18]. Analysen har börjat användas kliniskt [36] och kan nu beställas även i Sverige (Wieslab AB, Malmö). 

Klinikern bör göra differentialdiagnostiska överväganden mot neurologiska sjukdomar som systemisk lupus erythematosus (SLE), Tourettes syndrom, Sydenhams korea, autoimmunt utlöst psykossjukdom, schizofreni och somatiseringssyndrom.

Behandling: antibiotika, immunmodulering, plasmaferes

Baserat på klinisk erfarenhet förordas långvarig antibiotikabehandling, i första hand med fenoximetylpenicillin (PcV), motsvarande den vid reumatisk feber, som förstahandsbehandling [37]. En kontrollerad behandlingsstudie med PcV (250 mg × 2) under fyra månader, inkluderande 37 barn med PANDAS, utföll dock negativt. Hela 35 streptokockinfektioner uppstod under behandlingstiden, vilket antogs bero på att behandlingen inte upprätthöll tillräckliga antibiotikanivåer under hela dygnet. Andra orsaker till det negativa resultatet kan vara för få inkluderade fall men också att den patofysiologiska immunreaktion som kan antas ligga bakom PANDAS redan skett och inte längre är påverkbar med antibiotika. Andra antibiotika, som cefalosporiner, amoxicillin med klavulansyra (Spektramox) och makrolider (azitromycin eller erytromycin) kan övervägas om inte PcV har avsedd effekt, men hittills har endast PcV och azitromycin undersökts i kontrollerade studier [38]. 

På vissa håll förordas antibiotikabehandling oavsett om det finns stöd för en infektion eller inte [11]. Det kan förefalla paradoxalt att ordinera antibiotika om ingen säkerställd infektion föreligger, men antibiotika kan eventuellt ha effekt genom andra mekanismer än direkt angrepp på bakterier [39]; klavulansyra har t ex dopaminerga effekter [40]. Emellertid kan antibiotikabehandling främst motiveras för att förebygga återfall (som kan vara svårare att kupera med återupptagen antibiotikabehandling) eller för att en gradvis förvärring av symtomen ska förhindras uppkomma vid upprepade skov. Mot den bakgrunden kan behandling upp till genomgången pubertet försvaras, förutsatt att klinisk förbättring inträffat under påbörjad behandling. 

Vid Sydenhams korea i kombination med reumatisk feber rekommenderas behandling upp till 21 år [34]. I svårare fall kan immunmodulerande behandling med intravenöst immunglobulin (IVIG) [41] eller plasmaferesbehandlingar övervägas [24]. Det finns flera hypoteser om vilka mekanismer som medierar den antiinflammatoriska och autoimmunhämmande effekten av IVIG [42]. En hypotes är att symtomreduktionen är ett resultat av elimination av antistreptokockantikroppar som antas korsreagera med nervvävnad [43, 44]. I en kontrollerad behandlingsstudie på barn gavs fem plasmaferesbehandlingar under loppet av två veckor, alternativt IVIG (Gamunex 100 mg/ml infusionsvätska) 1 g/kg kroppsvikt eller placebo under två konsekutiva dagar. Den aktiva behandlingen resulterade i ca 50 procents symtomreduktion, medan placebo hade en negligerbar effekt [26]. Hos 14 av 17 barn kvarstod behandlingseffekten vid en ettårsuppföljning. 

Plasmaferesbehandling hade effekt på tvångssyndrom, ångest och emotionell labilitet och även på tics [26]. En öppen fallserie redovisar också god effekt hos vuxna som haft tvångssymtom under många år [15]. Ibuprofen, en prostaglandinhämmare, kan ha viss tillfällig symtomlindrande effekt om symtomen tilltar, t ex vid en tillstötande infektion. Tonsillektomi kan också övervägas [45, 46].

SRI i andra hand

Behandling med SRI får i sammanhanget ses som andrahandsbehandling. Doseringen av SRI ska inledningsvis vara låg och höjas varsamt eftersom barn med PANDAS-bild tycks vara påtagligt biverkningskänsliga [11], och uppvarvning har rapporterats. En positiv men tillfällig effekt av prednisolon (2 mg/kg kroppsvikt eller max 60 mg dagligen under fem dagar) har föreslagits kunna förutsäga om patienten kommer att svara på IVIG-behandling eller inte. För denna rekommendation finns dock ingen publicerad evidens, och risken för mani bör beaktas. Emellertid är det visat att prednisolon snabbare än placebo minskar de motoriska symtomen vid Sydenhams korea [47].

Som kliniker kan man notera mycket varierande sjukdomsbilder och förlopp hos olika patienter med akut insjuknande i en sannolikt autoimmun neurologisk-psykiatrisk sjukdomsbild [9]. Fallbeskrivningar i Fakta 1 återspeglar den mångfasetterade bilden. 

Diskussion 

Även om streptokockinfektioner är vanliga hos barn är det inte vanligt med uttalade neurologiska-psykiatriska symtom. Det är belagt att infektion med streptokocker kan utlösa en autoimmun process, som vid reumatisk feber och Sydenhams korea, och att det som ett led i sjukdomsbilden då kan finnas tvångssymtom, tics, ångest eller personlighetsförändring. Det finns nu också klara belägg för att infektioner kan utlösa akuta neurologiska-psykiatriska tillstånd utan samtidig svår korea.

När man konfronterats med typiska fall är det svårt att bortse från möjligheten att relativt enkla medicinska åtgärder, som tidigt insatt antibiotikabehandling, IVIG eller plasmaferes, hade kunnat förskona patienterna från en invalidiserande livslång sjukdom. Enhetlig handläggning av PANDAS försvåras av att (a) tvångssyndrom är ett heterogent sjukdomstillstånd; (b) en enhetlig laboratoriemarkör för säkerställande av diagnosen PANDAS saknas; (c) även om ett enskilt fall har utlösts av en streptokockinfektion är det i den kliniska situationen ofta svårt att i efterhand påvisa att infektion förelegat; (d) dessutom kan möjligen PANDAS tänkas utlösas av andra i dag okända faktorer. 

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för ångestbehandling klassificeras profylaktisk antibiotikabehandling vid »medelsvårt tvångssyndrom (PANDAS)« som »FoU«, dvs något som kan ske inom ramen för klinisk forskning. I dag är såväl vem som ska behandla dessa barn som behandlingens längd och dosering oklara. I publicerade studier anges lägre doser och över kortare tid än vad som i klinisk praxis anses fungera. I dag är det ovanligt att ett barn med en symtombild förenlig med PANDAS erbjuds antibiotikabehandling utöver de stipulerade tio dagarna, och få barn har fått tillgång till IVIG trots att denna behandling är relativt okomplicerad. Det är okänt om plasmaferes givits på indikationen PANDAS i Sverige. I Fakta 2 presenteras ett mycket preliminärt förslag till handläggning av misstänkta fall.

Flera psykiatriska sjukdomar, t ex schizofreni [48], har visat sig kunna ha en immunologisk genes. Detta gäller givetvis även PANDAS, även om etiologi och diagnostisk avgränsning inte är fullt klarlagda. Dessa fall bör tills vidare kodas inom ICD-10 som F06.8 »Andra specificerade psykiska syndrom och störningar orsakade av hjärnskada, cerebral dysfunktion eller kroppslig sjukdom« samt t ex B95.0 »Streptokocker grupp A som orsak till sjukdomar som klassificeras i andra kapitel«. 

När nu alltfler av psykiatrins patienter handläggs av icke-läkare finns risk att somatiska aspekter glöms bort. Det krävs samarbete mellan psykiatrer, barnläkare/neurologer, infektionsläkare, allmänmedicinare och immunologer för att få ökad kunskap, möjliggöra forskning och skapa riktlinjer för optimal behandling.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Gunilla Gerland är ordförande i intresseföreningen Sane (Förbundet Autoimmuna infektionsutlösta neuropsykiatriska sjukdomar) http://www.panspandas.se

Fakta 1. Fallbeskrivningar

Fall 1
Hos en tidigare helt frisk välfungerande 8-årig pojke utbröt från en minut till en annan ett samlartvång. Dagarna innan klagade han över urinträngningar.

  • Påföljande dag utvecklades separationsångest och något senare hörsel- och synhallucinos samt paranoida symtom (bl a misstankar om att modern kan försöka döda honom). Han fick det svårt med för­ändringar, insomningssvårigheter, försämrad handstil, »barnsligt beteende« och började tugga oupphörligt på kläderna. Sängvätning, muskel- och ledvärk, ryckningar i sömnen samt motorisk rast­löshet rapporterades också. Under en period förelåg svängande feber. De akuta symtomen följdes ofta av vidgade pupiller. 
  • Han uppfattades som personlighetsförändrad, oberäknelig och känslomässigt distanserad. I skolan noterades överaktivitet, koncentrationssvårigheter, okontrollerade utbrott och skrivsvårigheter. Streptokockprov var positivt, men omfattande ytterligare provtagning visade inget anmärkningsvärt, förutom lätt förhöjda mykoplasmatitrar. 
  • Antibiotikabehandling med PcV (500 mg × 2) påbörjades. Trots påtaglig förbättring efter ett par dagar kvarstod de psykotiska symtomen och personlighetsförändringen, varför pojken en månad senare fick behandling med intravenöst immunglobulin (1 g/kg kroppsvikt 2 dagar i följd). Pojken normaliserades personlighetsmässigt, och de psykotiska symtomen upphörde helt. Under veckorna som följde försvann gradvis samtliga symtom. 
  • Efter två månaders symtomfrihet gjordes ett kort uppehåll i medicineringen med PcV, varvid genast nya symtom debuterade, som gång- och balanssvårigheter, koordinationsproblem och nedsatt bålstabilitet. Pojken fick behandling med Ibuprofen och dosen PcV ökades, varefter symtomen gradvis vek. 
  • Pojken är i dag symtomfri men kvarstår på antibiotika. I samband med infektioner noteras enstaka symtom som balanssvårigheter, muskelvärk, overklighetskänsla och förstorade pupiller. Ibuprofen (200 mg × 3, under tre dagar) har vid dessa tillfällen haft god effekt.

Fall 2
Pojke med flera tidigare halsinfektioner vid flera tillfällen. Då han var 7 år gammal hade han en period på några veckor med besvär från halsen, harklingsbehov, »luktade illa ur munnen« men ingen feber. Vid läkarbesök fick familjen besked att det inte fanns behov av antibiotikabehandling eller provtagning.

  • Cirka en månad senare började pojken göra klickande ljud med tungan och fick sedan ryckiga rörelser som engagerade en stor del av kroppen. Föräldrarna tyckte först det såg ut som han »lekte dinosaurie«. Han sträckte på ryggen och vred huvudet. Han hade också ett annorlunda gångmönster, stannade på tröskeln, måste backa ett steg och sedan gå två steg framåt. Han kunde hålla tillbaka rörelserna under korta stunder. Han tyckte själv att beteendet var konstigt och var orolig för hur kompisarna skulle reagera; annars var han sig lik. 
  • När pojken haft de ofrivilliga rörelserna i cirka en månad var han på ny läkarundersökning. Strep-A-prov var positivt. Medi­cinering sattes då in med PcV under 10 dagar. Symtomen minskade successivt. Föräldrarna bedömde att pojken hade normalt eller närmast normalt rörelsemönster efter ytterligare två månader. Under en uppföljningstid på ett halvt år har han mått bra.

Fall 3
En flicka på 4 år med normal social och intellektuell utveckling drabbades plötsligt av svåra tvångssymtom efter en infektion: hon vägrade äta om någon vidrört maten, ta på sig kläder om någon tagit i dem eller dricka om någon vidrört glaset. Andra symtom var aggressionsutbrott, humörsvängningar och ångestattacker med skrik på hjälp. Sensoriska förändringar avseende luktsinne och taktil överkänslighet tillkom samt krav på särskilda tallrikar och att alla kläder måste vara i precis samma färg.

  • Trots negativa titrar påbörjades Kåvepeninbehandling (250 mg × 3). Efter en vecka uppnåddes symtomfrihet. 
  • I samband med en maginflu­ensa, då hon inte kunde be­hål­la föda, återkom alla symtom och hallucinationer. Hon blev symtomfri två dagar efter att PcV återinsatts. 
  • Efter ca 4 månader gjordes utsättningsförsök, varvid symtomen återkom efter en vecka, nu med nytillkomna tics. Emellertid vägrade flickan nu medicinering under 5 månader. Hon utvecklade svåra problem med tics, tvångssymtom och aggres­sionsutbrott samt en­ures, såväl dag som natt. 
  • Efter att PcV återinsatts blev flickan åter helt symtomfri efter en knapp vecka.

Fakta 2. Förslag till handläggning vid misstanke om streptokock­utlöst autoimmunt tillstånd

Anamnes – se Tabell I. 

  • Somatisk undersökning
  • Svalgrodnad, infekterade tonsiller
  • Förekomst av fingerspel
  • Förändrad förmåga att rita eller skriva
  • Grovmotoriska symtom: testa växelhopp

Laboratorieundersökning

  • Snabbtest för streptokocker eller helst svalgodling hos patient och anhöriga
  • CaM kinas II-test i blodprov
  • Ställningstagande till MR, EEG, lumbalpunktion

Behandling 

  • PcV i 14 dagar. Om dramatisk förbättring – fortsätt minst ett år, sedan eventuellt gradvis utsättning
  • Vid avsaknad av effekt kan alternativa antibiotika prövas, t ex amoxicillin
  • Överväg tonsillektomi om kroniskt infekterade tonsiller föreligger; ge antibiotikaprofylax inför och efter ingreppet
  • Vid svåra kvarstående symtom, överväg plasmaferes eller IVIG
  • Symtomlindrande effekt av ibuprofen; pröva eventuellt SRI i lågdos

Referenser

  1. Bejerot S. Tvångssyndromet: nya aspekter på psykiatrins kameleont. Läkartidningen. 1992;89:2842-4.
  2. Serlachius E, Thulin U, Andersson G, et al. Ångeststörningar hos barn och ungdomar - hjälp finns att få. Läkartidningen. 2012;43:1946-9.
  3. Murphy TK, Sajid M, Soto O, et al. Detecting pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with Streptococcus in children with obsessive-compulsive disorder and tics. Biol Psychiatry.2004;55:61–8.
  4. Swedo SE, Leonard HL, Garvey M, et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiatry. 1998;155(2):264-71.
  5. Muller N, Riedel M, Forderreuther S, et al. Tourette's syndrome and Mycoplasma pneumoniae infection [letter]. American Journal of Psychiatry. 2000;157:481-2.
  6. Riedel M, Straube A, Schwarz MJ, et al. Lyme disease presenting as Tourette's syndrome [letter]. Lancet. 1998;351:418-9.
  7. Piehl F, Winnerbäck K. Nyupptäckt autoimmun encefalit misstogs för psykisk sjukdom. Anti-NMDA-receptorencefalit ställer krav på korrekt differentialdiagnostik. Läkartidningen. 2010;107:589-91.
  8. Kurlan R, Johnson D, Kaplan EL; Tourette Syndrome Study Group. Streptococcal infection and exacerbations of childhood tics and obsessive-compulsive symptoms: a prospective blinded cohort study. Pediatrics. 2008;121:1188-97.
  9. Leckman JF, King RA, Gilbert DL, et al. Streptococcal upper respiratory tract infections and exacerbations of tic and obsessive-compulsive symptoms: a prospective longitudinal study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011;50(2):108-18.
  10. Swedo SE Leckman JF, Rose NR. From Research Subgroup to Clinical Syndrome: Modifying the PANDAS Criteria to Describe PANS (Pediatric Acute-onset NeuropsychiatricSyndrome). Pediatrics & Therapeutics 2012. 2:2
  11. National Institute of Mental Health, Intramural Research Program, Background & History; http://intramural.nimh.nih.gov/pdn/web.htm
  12. Murphy TK, Storch EA, Lewin AB, Edge PJ, Goodman WK. Clinical factors associated with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections. J Pediatr. 2012;160(2):314-9.
  13. Hachiya Y, Miyata R, Tanuma N, et al. Autoimmune neurological disorders associated with group-A beta-hemolytic streptococcal infection. Brain Dev. 2012 Nov 8. doi:pii: S0387-7604(12)00261-6. 
  14. Mabrouk AA, Eapen V. Challenges in the identification and treatment of PANDAS: a case series. J Trop Pediatr. 2009;55(1):46-8.
  15. Beşiroğlu L, Ağargün MY, Özbebit O, et al. [Therapeutic response to plasmapheresis in four cases with obsessive-compulsive disorder and tic disorder triggered by streptococcal infections]. Turk Psikiyatri Derg. 2007;18(3):270-6.

  16. Malmborg P, Dahlström K, Carlsson Kendahl G, et al. Reumatisk feber bakom hastigt påkommen korea hos ung flicka. En fallbeskrivning. Läkartidningen. 2001;98:3545-9.
  17. Demiroren K, Yavuz H, Cam L, et al. Sydenham's chorea: a clinical follow-up of 65 patients. J Child Neurol. 2007;22(5):550-4.
  18. Kirvan CA, Swedo SE, Snider LA, et al. Antibody-mediated neuronal cell signaling in behavior and movement disorders. J Neuroimmunol. 2006;179(1-2):173-9.
  19. Brilot F, Merheb V, Ding A, et al. Antibody binding to neuronal surface in Sydenham chorea, but not in PANDAS or Tourette syndrome. Neurology. 2011;76(17):1508-13.
  20. Murphy TK, Storch EA, Turner A, et al. Maternal history of autoimmune disease in children presenting with tics and/or obsessive-compulsive disorder. J Neuroimmunol. 2010;229(1-2):243-7.
  21. Brimberg L, Benhar I, Mascaro-Blanco A, et al. Behavioral, pharmacological, and immunological abnormalities after streptococcal exposure: a novel rat model of Sydenham chorea and related neuropsychiatric disorders. Neuropsychopharmacology. 2012;37(9):2076-87.
  22. Deverman BE, Patterson PH. Cytokines and CNS development. Neuron. 2009;64(1):61-78. Review.
  23. Murphy TK, Kurlan R, Leckman J. The immunobiology of Tourette's disorder, pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with Streptococcus, and related disorders: a way forward. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2010;20(4):317-31. Review.
  24. Leonard HL, Swedo SE. Paediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection (PANDAS). Int J Neuropsychopharmacol. 2001;4(2):191-8.
  25. Perlmutter SJ, Garvey MA, Castellanos X, et al. A case of pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections. Am J Psychiatry. 1998;155:1592–8.
  26. Perlmutter SJ, Leitman SF, Garvey MA, et al. Therapeutic plasma exchange and intravenous immunoglobulin for obsessive-compulsive disorder and tic disorders in childhood. Lancet. 1999;354(9185):1153–8. 
  27. Elia J, Dell ML, Friedman DF, et al. PANDAS with catatonia: a case report. Therapeutic response to lorazepam and plasmapheresis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005;44(11):1145–50.
  28. Calkin CV, Carandang CG. Certain eating disorders may be a neuropsychiatric manifestation of PANDAS: case report. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;16(3):132–5.
  29. Sokol MS: Infection-triggered anorexia nervosa in children: Clinical description of four cases. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2000;10:133–45.
  30. Vincenzi B, O'Toole J, Lask B. PANDAS and anorexia nervosa-a spotters' guide: suggestions for medical assessment. Eur Eat Disord Rev. 2010;18(2):116-23. Review.
  31. Lewin AB, Storch EA, Mutch PJ, Murphy TK. Neurocognitive functioning in youth with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2011;23(4):391-8.
  32. Bernstein GA, Victor AM, Pipal AJ, Williams KA. Comparison of clinical characteristics of pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections and childhood obsessive-compulsive disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2010;20(4):333-40.
  33. Shulman ST. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococci (PANDAS): update. Curr Opin Pediatr. 2009;21:127-30. 
  34. Dale RC, Brilot F. Autoimmune Basal Ganglia disorders. J Child Neurol. 2012;27(11):1470-81. 
  35. Giedd JN, Rapoport JL, Leonard HL, et al. Case study: acute basal ganglia enlargement and obsessive-compulsive symptoms in an adolescent boy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996;35:913–5.
  36. Statens Serum Institut. Test för Post-strektokok neurologisk syndrome. http://www.ssi.dk/Diagnostik/DiagnostiskHaandbog/4300-4399/4309.aspx
  37. Garvey MA, Perlmutter SJ, Allen AJ, et al. A pilot study of penicillin prophylaxis for neuropsychiatric exacerbations triggered by streptococcal infections. Biol Psychiatry. 1999;45(12):1564–71.
  38. Snider, LA, Lougee, L, Slattery, M, et al. Antibiotic prophylaxis with azithromycin or penicillin for childhood-onset neuropsychiatric disorders. Biol Psychiatry. 2005;57(7):788-92.
  39. Rothstein JD, Patel S, Regan MR, et al. Beta-lactam antibiotics offer neuroprotection by increasing glutamate transporter expression. Nature. 2005;433(7021):73-7.
  40. Riesenberg R, Rosenthal J, Moldauer L, et al. Results of a proof-of-concept, dose-finding, double-blind, placebo-controlled study of RX-10100 (Serdaxin®) in subjects with major depressive disorder. Psychopharmacology (Berl). 2012;221(4):601-10.
  41. van Immerzeel TD, van Gilst RM, Hartwig NG. Beneficial use of immunoglobulins in the treatment of Sydenham chorea. Eur J Pediatr. 2010;169(9):1151-4.
  42. Gelfand, EW. Intravenous Immune Globulin in Autoimmune and Inflammatory Diseases. N Engl J Med. 2012;367(21):2015-25. 
  43. Husby G, van de Rijn I, Zabriskie JB, et al (1976), Antibodies reacting with cytoplasm of subthalamic and caudate nuclei neurons in chorea and acute rheumatic fever. J Exp Med. 1976;144:1094–110.
  44. Swedo SE, Leonard HL, Kiessling LS. Speculations on antineuronal antibody-mediated neuropsychiatric disorders of childhood. Pediatrics. 1994;93:323–6.
  45. Heubi C, Shott SR. PANDAS: pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections; an uncommon, but important indication for tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003;67(8):837–40.
  46. Alexander AA, Patel NJ, Southammakosane CA, et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections (PANDAS): an indication for tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011;75(6):872-3.
  47. Paz JA, Silva CA, Marques-Dias MJ. Randomized double-blind study with prednisone in Sydenham's chorea. Pediatr Neurol. 2006;34(4):264–9.
  48. Lennox BR, Coles AJ, Vincent A. Antibody-mediated encephalitis: a treatable cause of schizophrenia. Br J Psychiatry. 2012;200(2):92–4.

Summary

Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections (PANDAS) was proposed as a specific disorder in 1995, but its validity has been questioned. Recently, however, more evidence has become available, supporting an autoimmune mechanism and suggesting that an expanded clinical entity, Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS) should be considered in cases of rapidly emerging obsessions, compulsions, tics or anorexia accompanied with separation anxiety and/or personality change, motor impairment or urinary frequency among children. Three cases (4–11 years of age) with varying courses are reported. In these cases, psychotic symptoms were evident, variously responsive to antibiotics/immunoglobulins. All cases were related to infections, but group A Streptococci were verified in only one case. For treatment, antibiotics and/or intravenous immunoglobulin may apply. If obsessive-compulsive symptoms remain, cognitive behavioural therapy should be initiated, if necessary, combined with carefully titrated serotonin reuptake inhibitors.

Kommentarer (1)

  • Behandling av autoimmuna tillstånd i CNS

    2014-02-17 22:50 | Läser med intresse dr Bejerots och medförfattares översiktsartikel över PANDAS och behandlingsförsök med IVIg. PANDAS-fältet behöver utforskas mer beträffande bakomliggande etiologi/patogenes, men om övertygande bevis för en autoimmun genes framläggs, vore det mer attraktivt att planera behandlingsstudier med kortikosteroider istället för IVIg, då steroider har en klart bättre penetration till och längre varande effekt i CNS än IVIg.

    Rayomand Press, överläkare, Neurologiska Kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Nu kommer patienten på besök via videolänk

Nyheter | På avtalad tid klockan nio dyker en man upp i fönstret på min datorskärm och läkarbesöket börjar. Jag sitter hemma i soffan och träffar verksamhetschef Kjell Andersson på Råcksta Vällingby vårdcentral via videolänk. Allt fler vårdcentraler erbjuder virtuella besök. Men det är bara en av flera möjligheter som »andra generationens telemedicin« öppnar, menar primärvårdsläkare som Läkartidningen har talat med. () 28 JUN 2016

Cancervård koncentreras mer

Nyheter | Samtliga inblandade landsting och regioner väljer att följa RCC:s rekommendationer om att koncentrera ytterligare sex åtgärder inom cancervården till ett fåtal platser i landet. () 28 JUN 2016

bild

»Jag älskar landstingskaffe
i farten, sparkcykelfärder genom kulvertar...«

Krönika | Man älskar sitt jobb, sjukhusen, patienterna, och allt som läkaryrket bjuder på. Man jobbar konstant för att lära sig mer. Men ibland är den viktigaste kompetensutveckling man kan ägna sig åt är att lära sig konsten att ta ledigt. Nyblivna underläkaren Ulrika Nettelblads krönika förklarar. () 28 JUN 2016

ABC om Smärtlindring vid förlossning

Medicinens ABC | Förlossningssmärta skattas högre än flera svåra smärttillstånd, och förlossningssmärta har en rad negativa konsekvenser förutom det lidande det orsakar den födande. I en ABC-artikel beskrivs såväl farmakologiska som icke-farmakologiska metoder för smärtlindring vid förlossning. () 28 JUN 2016

bild

Fem frågor till Maria Lengquist

Författarintervjun | Maria Lengquist har tillsammans med kollegor skrivit en ABC-artikel om smärtlindring vid vaginal förlossning. () 28 JUN 2016

bild

Viktigast inom global hälsa är att göra något – även om det är litet

Människor & möten | Huvudsaken är att göra någonting, om än aldrig så litet – och att göra det nu. Den inställningen har barnläkaren Tobias Alfvén, ordförande i Svenska Läkaresällskapets kommitté för global hälsa. Han är med i planeringskommittén för höstens konferens i global hälsa den 26–27 oktober i Umeå. () 28 JUN 2016

Kvalitet i forskning utvärderas

Nyheter | Vetenskapsrådet får av regeringen i uppdrag att utvärdera den kliniska forskningens vetenskapliga kvalitet vid de sju universitetslandstingen. Utvärderingen kommer vara en del i resursfördelningen enligt ALF-avtalet. () 27 JUN 2016

bild

Det är dags att se värdet av forskning som är patientnära

Debatt | Värdet av patientnära forskning är stort inom medicinska forskningsfält där sjukdomar utvecklas under lång tid, och där behandling och rehabilitering pågår under månader/år. Det är dags att se vårdens potential som kunskapskälla, skriver Anders Wallin (bilden). (3 kommentarer) 27 JUN 2016

Läkare åtalas efter dataintrång

Nyheter | En läkare åtalas bland annat för grovt dataintrång efter att olovligen ha tagit del av patientjournaler för 392 patienter. () 27 JUN 2016

bild

Säkerheten vid omskärelse av pojkar måste kunna bli bättre

Debatt | Allvarliga komplikationer förekommer vid omskärelse av små pojkar, och vi föreslår åtgärder för att förbättra säkerheten för barnen, skriver Estelle Naumburg och medförfattare. (3 kommentarer) 27 JUN 2016

Guide ska följa upp förskrivning

Nyheter | Nu finns en vägledning så att landsting och regioner kan följa upp hur antibiotika förskrivs i primärvården i relation till diagnos. () 27 JUN 2016

Primärvård vid bruk på 1870-talet

Kultur | Ägaren av Forsmarks bruk i Uppland i slutet av 1800-talet månade om arbetarnas hälsa. Fri sjukvård för arbetarfamiljerna inrättades, besök till badhusen var gratis och goda matvaror utgjorde en del av lönen. Hälsoläget hos bruksborna finns dokumenterat i provinsialläkaren doktor August Johan Brandts årliga rapporter till Medicinalverket i Stockholm. () 27 JUN 2016

Staten behöver ta ett större och tydligare ansvar för vården

Debatt | Jag ser inte att det behövs en statlig kriskommission för sjukvården, men ett omställningsarbete som leds av staten. Det skriver sjukvårdsminister Gabriel Wikström (bilden) som svar på inlägget »En sjukvårdspolitikers ansvar«. () 23 JUN 2016

Vårdköerna börjar att växa igen

Nyheter | Efter att kömiljarden avskaffades 2015 har vårdköerna börjat växa igen, enligt den öppna statistik som Sveriges kommuner och landsting, SKL, redovisar varje månad. () 23 JUN 2016

»Vi har inte nått upp till våra ambitioner«

Nyheter | Västerbotten är ett av de landsting där köerna växt mest de senaste åren. Men orsaken är inte den slopade kömiljarden utan en kärv ekonomi, enligt hälso- och sjukvårdsdirektören Ann-Christin Sundberg. () 23 JUN 2016

Kritiskt läge för kirurgkliniken vid Mälarsjukhuset

Nyheter | Sjuksköterskeflykten fortsätter från Mälarsjukhusets kirurgklinik. Och om inget händer finns risken att verksamheten inte finns kvar efter sommaren. () 23 JUN 2016

Jobb i fokus

145 lediga jobb på

Annons
Annons
Annons Annons Annons