Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:CSAU Läkartidningen 14/2014
Lakartidningen.se 2014-04-01

Allt fler sjuk­domar kan kopplas till luftföroreningar

Indikationer finns för att även ateroskleros och negativt graviditetsutfall är effekter av luftföroreningar – förutom hjärt–kärlsjukdom, lungsjukdom och cancer – möjligen också diabetes, demens och reumatoid artrit.

Lars Barregård, professor, överläkare
lars.barregard@amm.gu.se

Gerd Sällsten, adjungerad professor, yrkes- och miljöhygieniker; båda Arbets- och miljömedicin, institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet; Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Sammanfattat

Luftföroreningar, särskilt små partiklar, är en betydande orsak till ohälsa globalt – på tredje plats efter hypertoni och rökning när det gäller förlorade levnadsår. 

Mest välbelagda är de negativa effekterna på hjärta–kärl och luftvägar, men ny forskning talar för att luftföroreningar även kan öka risken för ateroskleros och ogynnsamma graviditetsutfall.

Även de jämförelsevis låga föroreningshalter som finns i Sverige tycks påverka barns lungfunktion.

Fortsatta åtgärder mot luftföroreningar från vägtrafik, sjöfart och smutsig vedeldning är motiverade. 

Smutsig luft är en betydande orsak till ohälsa globalt och i Sverige [1, 2]. Sambandet är särskilt tydligt för små partiklar såsom PM2,5 (particulate matter; partiklar mindre än 2,5 μm), men samband har påvisats även när något grövre partikelfraktioner (PM10) har inkluderats eller när kväveoxider (NOx eller NO2) har använts som mått på luftföroreningshalt. 

Luftföroreningar har flera källor, där vägtrafik och eldning med ved och kol hör till de viktigaste. Orsakssambandet med hjärt–kärlsjukdom är numera allmänt accepterat, exempelvis av American Heart Association [3] på basen av stora epidemiologiska studier samt mekanistiskt från bl a kammarstudier. De senare har påvisat flera rimliga mekanismer, såsom låggradig inflammation, påverkan på hjärtmuskelns syresättning, trombos/fibrinolys och påverkan på hjärtats retledningssystem [3, 4]. Unika svenska kammarstudier har t ex visat en klart mer uttalad ST-sänkning hos personer med kranskärlssjukdom om dessa genomförde ergometercykling i en kammare med dieselavgaser än i en med ren luft [4]. 

Kort- och långtidsstudier

Det har gjorts ett tusental korttidsstudier (tidsserieanalyser) i olika delar av världen, och de flesta visar att något fler människor avlider de dagar då luften är smutsig än de dagar då luften är ren, även efter att hänsyn tagits till temperatur, influensaepidemier och veckodag. Kraftiga effekter på dödligheten av förorenad luft påvisades redan på 1950-talet vid en uttalad smogepisod i London [5]. Större vikt vid riskbedömning har longitudinella studier, i allmänhet kohortstudier, där man följt personer under lång tid, beräknat deras genomsnittliga exponering för luftföroreningar och tagit hänsyn till klassiska riskfaktorer på individnivå. Det var för de flesta oväntat när några kohortstudier i USA i början av 1990-talet visade samband mellan genomsnittshalter av luftföroreningar och dödlighet, inte bara i lungsjukdom utan också i hjärt–kärlsjukdom [6, 7]. Resultaten har därefter replikerats i andra delar av världen i ett 20-tal longitudinella studier.

Ny europeisk studie

De kvantitativa modeller som brukar användas för att uppskatta luftföroreningars effekt på dödlighet har baserats framför allt på de första amerikanska studierna, där man beräknade en ökad dödlighet på ca 6 procent vid en ökning av PM2,5 med 10 μg/m3. För hjärt–kärlsjukdomar är riskskattningen något högre. Det skulle innebära flera tusen förtida dödsfall per år i Sverige till följd av antropogena luftföroreningar och en förkortning av medellivslängden med några månader [8]. Man har övervägt om det finns en tröskel så att luftföroreningshalter under en viss nivå är riskfria. Så tycks det dock inte vara. 

I EU-projektet ESCAPE, där de första resultaten nyligen har publicerats, undersöktes effekter av luftföroreningar i 22 kohorter från 13 länder i Europa [2]. Obervationerna gjordes på 1990- och 2000-talet. I ett sammanvägt estimat fann man en ökad dödlighet på 7 procent vid en ökning av PM2,5 med 5 μg/m3, dvs ungefär dubbelt så hög risk som i studierna från USA. En liknande riskökning (6 procent per 5 μg/m3) sågs även om endast studier från de minst förorenade områdena (Norden, England och Österrike) inkluderades – genomsnittshalterna för PM2,5 i dessa kohorter var 7–14 μg/m3

Exponeringen i Sverige har minskat något de senaste decennierna, och större delen av Sveriges befolkning har nu årsmedelvärden för PM2,5 under 10 μg/m3. I ESCAPE, liksom i tidigare studier från USA, har man i analyserna tagit hänsyn till ett antal traditionella riskfaktorer på individnivå, såsom rökvanor, BMI, socioekonomi och i de flesta fall även intag av frukt och alkohol. Som alltid i epidemiologiska studier finns det viss osäkerhet när det gäller eventuell kvarvarande inverkan av förväxlingsfaktorer (confounding), men det råder stor enighet bland internationella expertgrupper om luftföroreningars negativa hälsoeffekter, särskilt som man även påvisat rimliga biologiska mekanismer. Det behövs dock ytterligare forskning om den relativa betydelsen av olika föroreningskällor, t ex i Norden med vårt kalla klimat, dubbdäck och en inte obetydlig förekomst av småskalig vedeldning. Sådan forskning pågår för närvarande. 

Effekter på luftvägar

Luftföroreningspartiklar från dieselavgaser och ved- och kolförbränning ökar även risken för lungcancer och KOL [9-11]. Rök från eldning inomhus med fasta bränslen (i huvudsak ved) beräknas vara den tredje viktigaste riskfaktorn efter hypertoni och rökning när det gäller förlust av funktionsjusterade levnadsår (DALY) och orsakar ca 3,5 miljoner förtida dödsfall per år (med detta mått på fjärde plats bland riskfaktorer, Figur 1) [1]. Man bör dock komma ihåg att detta till största delen baseras på eldning inomhus för matlagning eller uppvärmning i utvecklingsländer utan välfungerande skorsten. Partikelhalten kan då ofta vara flera hundra μg/m3 som dygnsmedelvärde. I Sverige beräknas visserligen vedeldning stå för merparten av vissa partikulära luftföroreningar, men eftersom utsläppen ofta sker i glest bebyggda områden blir bidraget till befolkningens exponering mindre än från vägtrafiken. 

I en uppdatering av kunskapsläget har expertgrupper inom WHO noterat att bevisen för »klassiska« effekter i form av hjärt–kärlsjukdom, lungsjukdom och cancer stärkts ytterligare men att det på senare år även framkommit starka indikationer om fler negativa hälsoeffekter, såsom ateroskleros och ogynnsamt graviditetsutfall [12].

Barn och foster

Även i Sverige, som jämfört med de flesta länder har »ren« luft, tycks luftföroreningar utomhus öka risken för luftvägspåverkan hos barn. Nyligen har BAMSE-studien visat att tillväxten av lungvolym var sämre hos de barn som under spädbarnsåret på 1990-talet bodde i Stockholm i områden med smutsig luft, här mätt som PM10 [13] (Figur 2). Minskad maximal lungvolym märks knappast hos barn och ungdomar, men tillsammans med andra riskfaktorer kan den öka risken för KOL i vuxen ålder, även om riskbidraget är betydligt lägre än av rökning [9]. Effekter på barns lungor rapporterades först från USA, där barn som växte upp i förorenade områden kring Los Angeles hade sämre lungtillväxt än barn som växte upp i renare områden [14]. En metaanalys baserad på tio europeiska födelsekohorter från 1990- och 2000-talen talar för att luftföroreningar ökar risken för luftvägsinfektioner, framför allt pneumoni, hos barn upp till 2 års ålder [15]. 

Det finns stark misstanke om att moderns exponering för luftföroreningar under graviditet skulle kunna öka risken för förtida födsel och låg födelsevikt, även vid nivåer som är vanliga i svenska städer [16, 17]. I en avhandling redovisades en intressant studie från Skåne om ökad risk för preeklampsi och graviditetsdiabetes vid hög exponering (ca 50 procent ökad risk vid boende i högsta luftföroreningskvartilen under tredje trimestern) för luftföroreningar under graviditet [18]. 

Sjukdomspanoramat har således breddats med avseende på tillstånd där effekter av luftföroreningar påvisats eller misstänks. En möjlig effekt av luftföroreningar har även diskuterats för diabetes [19], demens [20, 21] och reumatoid artrit [22]. Förutom de direkta negativa hälsoeffekterna bör nämnas att sot från förbränning även ökar de negativa klimateffekterna genom ökad absorption av solljus [23]. 

Framtidsscenario och rekommendationer

Katalytisk avgasrening och partikelfilter på dieselfordon har inneburit en betydande sänkning av utsläppen av avgaspartiklar, men dessa åtgärder har delvis motverkats genom en samtidig ökning av antalet fordon och har inte någon effekt på de slitagepartiklar som genereras från däck och vägbanor. Minskningen av smutsig kolförbränning i Europa är en annan positiv åtgärd som varit gynnsam under de senaste 20 åren, men å andra sidan visar prognoserna ökade utsläpp av partiklar från småskalig vedeldning [24], något som i Sverige utgör en betydande källa till utsläpp av förbränningspartiklar.

För att minska de oönskade hälsoeffekterna av luftföroreningar krävs samhälleliga åtgärder. Exempel är minskade utsläpp från vägtrafik genom färre och renare fordon, åtgärder som minskar partiklarna från vägdamm, bättre rening av avgaser från arbetsmaskiner och sjöfart samt restriktioner av vedeldning som inte sker i optimala eldstäder. Förutom åtgärder mot källorna bör hälsoriskerna av luftföroreningar beaktas i samhällsplaneringen så att bostäder och förskolor/skolor inte placeras alltför nära högtrafikerade vägar.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2224-60.
  2. Beelen R, Raaschou-Nielsen O, Stafoggia M, et al. Effects of long-term exposure to air pollution on natural-cause mortality: an analysis of 22 European cohorts within the multicentre ESCAPE project. Lancet. Epub 6 dec 2013.
  3. Brook RD, Rajagopalan S, Pope CA 3rd, et al. Particulate matter air pollution and cardiovascular disease: an update to the scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2010;121:2331-78.
  4. Mills NL, Törnqvist H, Gonzalez MC, et al. Ischemic and thrombotic effects of dilute diesel-exhaust inhalation in men with coronary heart disease. N Engl J Med. 2007;357:1075-82.
  5. Logan WP. Mortality in the London fog incident, 1952. Lancet. 1953;1(6755):336-8.
  6. Dockery DW, Pope CA 3rd, Xu X, et al. An association between air pollution and mortality in six US cities. N Engl J Med. 1993;329:1753-9.
  7. Pope CA, Thun MJ, Namboodiri MM, et al. Particulate air pollution as a predictor of mortality in a prospective study of US adults. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151:669-74.  
  8. Forsberg B, Hansson HC, Johansson C, et al. Comparative health impact assessment of local and regional particulate air pollutants in Scandinavia. Ambio. 2005;34:11-9.
  9. Straif K, Baan R, Grosse Y, et al. WHO International Agency for Research on Cancer Monograph Working Group. Carcinogenicity of household solid fuel combustion and of high-temperature frying. Lancet Oncol. 2006;7:977-8.
  10. Benbrahim-Tallaa L, Baan RA, Grosse Y, et al; International Agency for Research on Cancer Monograph Working Group. Carcinogen-icity of diesel-engine and gasoline-engine exhausts and some nitroarenes. Lancet Oncol. 2012;13:663-4.
  11. Eisner MD, Anthonisen N, Coultas D, et al. Committee on Nonsmoking COPD, Environmental and Occupational Health Assembly. An official American Thoracic Society public policy statement: Novel risk factors and the global burden of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:693-718.
  12. WHO. Review of evidence on health aspects of air pollution – REVIHAAP project. Technical report [citerat 3 feb 2014]. WHO Regional Office for Europe; 2013.http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/193108/REVIHAAP-Final-technical-report-final-version.pdf
  13. Schultz ES, Gruzieva O, Bellander T, et al. Traffic-related air pollution and lung function in children at 8 years of age: a birth cohort study. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186:1286-91. 
  14. Gauderman WJ, Avol E, Gilliland F, et al. The effect of air pollution on lung development from 10 to 18 years of age. N Engl J Med. 2004;351:1057-67.
  15. Macintyre EA, Gehring U, Mölter A, et al. Air pollution and respiratory infections during early childhood: an analysis of 10 European birth cohorts within the ESCAPE project. Environ Health Perspect. 2013;122(1):107-13.
  16. Sapkota A, Chelikowsky AP, Nachman KF, et al. Exposure to particulate matter and adverse birth outcomes: a comprehensive review and metaanalysis. Air Qual Atmos Health. 2012;5:369-81. 
  17. Pedersen M, Giorgis-Allemand L, Bernard C, et al. Ambient air pollution and low birthweight: a European cohort study (ESCAPE). Lancet Respir Med. 2013;1:695-704.
  18. Malmqvist E, Jakobsson K, Tinnerberg H, et al. Gestational diabetes and preeclampsia in association with air pollution at levels below current air quality guidelines. Environ Health Perspect. 2013;121:488-93.
  19. Rajagopalan S, Brook RD. Air pollution and type 2 diabetes: mechanistic insights. Diabetes. 2012;61:3037-45.
  20. Moulton PV, Yang W. Air pollution, oxidative stress, and Alzheimer’s disease. J Environ Public Health. 2012;2012:472751. 
  21. Chen R. Association of environmental tobacco smoke with dementia and Alzheimer’s disease among never smokers. Alzheimers Dement. 2012;8:590-5.
  22. Hart JE, Källberg H, Laden F, et al. Ambient air pollution exposures and risk of rheumatoid arthritis: results from the Swedish EIRA case-control study. Ann Rheum Dis. 2013;72:888-94.
  23. Meinrat O, Andreae, V, Ramanathan. Climate’s dark forcings. Science. 2013;340:280-1.
  24. IIASA; Amann M (editor). Future emissions of air pollutants in Europe – Current legislation baseline and the scope for further reductions. TSAP report #1 [citerat 3 feb 2014]. International Institute for Applied Systems Analysis/European Commission; 2012. http://ec.europa.eu/environment/air/pdf/tsap_impacts.pdf

Kommentera

Kommentera

Kalciumtillskott kan öka risken för demens

Nya rön | Kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade dubbelt så hög risk att utveckla demens, jämfört med kvinnor som inte tog kalciumtillskott, enligt en studie i Neurology. () 26 AUG 2016

bild

Missbruk, arbete, övergrepp – och vård – i »en av årets viktigaste böcker«

Recension | Novellsamlingen »Handbok för städerskor« är sjukvårdsaktuell skönlitteratur även i Sverige, trots att berättelserna utspelar sig i Amerika ett antal år tillbaka i tiden. Påpekar recensenten. () 26 AUG 2016

Ännu ett visslarpris till KI-läkarna

Nyheter | De fyra läkare som anmälde kirurgen Paolo Macchiarini för forskningsfusk har fått ett pris för sitt agerande som visselblåsare av Svensk kirurgisk förening. (1 kommentar) 25 AUG 2016

bild

Hela musiken kräver hela hjärnan

Recension | I boken »Hemisfärernas musik« får läsaren en redovisning av neuroforskning om musik och de delvis motsägelsefulla slutsatserna som olika studier kommer fram till Författaren är en både kliniskt och akademiskt verksam neurolog men också en välutbildad amatörmusiker. »Hela musiken kräver hela hjärnan« är en av insikterna han förmedlar. () 25 AUG 2016

bild

Apropå! Psykologer bör kunna sköta sjukskrivningar

Debatt | Bedömning av arbetsförmåga – och därmed sjukskrivningar av patienter med psykisk ohälsa utan farmakologisk behandling – bör kunna delegeras till psykologer och psykoterapeuter, skriver blivande allmänläkaren Faraidoun Moradi. (2 kommentarer) 25 AUG 2016

bild

Välskriven lärobok anpassad för svensk sjukvård

Recension | Läroboken »Gastroenterologi och hepatologi« är kortfattad men anpassad till den svenska hälso- och sjukvården. Väl värd att läsas av studenter och yngre läkare, skriver Läkartidningens anmälare.  () 25 AUG 2016

bild

Avloppsvatten ska renas från rester av läkemedel med hjälp av enzymer

Nyheter | Akademiska sjukhuset i Uppsala blir först i världen att testa enzymrening av avloppsvatten i verklig miljö. () 25 AUG 2016

Oro inför skånskt hyrläkarstopp

Nyheter | Skånes psykiatri präglas redan av personalbrist, överbelastning och uppgivenhet. Och tidpunkten för hyrläkarstoppet är olämplig, det menar skyddsombudet Louise Lundberg. (1 kommentar) 24 AUG 2016

IVO kritiserar uteblivet ultraljud

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en förlossningsläkare som inte genomförde ett vaginalt ultraljud vid en planerad kontroll. Detta trots att undersökningen inte hade påverkat det senare förloppet. (1 kommentar) 24 AUG 2016

bild

Anna Sarkadi, ny ordförande för Svensk socialmedicinsk förening: Nu är det tid för socialmedicinen

Nyheter | Läkarförbundets folkhälsopolitiska program efterlyser en satsning på socialmedicin, och regeringens prioritering av jämlik hälsa medför också att det behövs fler socialmedicinare. Men samtidigt är antalet aktiva socialmedicinare i Sverige färre än på mycket länge. (1 kommentar) 24 AUG 2016

Den gömda Kennedydottern och synen på funktionsnedsättningar

Kultur | Rosemary Kennedy, syster till president John F Kennedy, hade ett lätt begåvningshandikapp som hennes högpresterande, inflytelserika familj gjorde sitt yttersta för att dölja för omvärlden. En biografi över Rosemary berättar om ett liv i skymundan, försvårat av upprepade övergrepp på initiativ av familjens »friska« medlemmar. () 24 AUG 2016

»Underkänt för Sverige« med endast åtta ST-platser i landet

Nyheter | Landstingen har misslyckats med att utbilda specialister i socialmedicin. Därför behöver staten gå in med starkare styrning. Det säger Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren. () 24 AUG 2016

17 klick för att föra in ett blodtryck

Nyheter | Datajournalsystemet i Landstinget i Kalmar län är svårnavigerat och oöverskådligt, vilket gör att det inte är patientsäkert. Det konstaterar Jean E Stevenson Ågren i sin avhandling. Produktchefen på företaget Cambio känner inte igen sig. Uppdaterad 160824. (6 kommentarer) 19 AUG 2016

Regeringen tar tillbaka förslag om hälsoväxling efter partsinitiativ

Nyheter | Regeringen drar tillbaka sitt förslag om ökat sjuklöneansvar för arbetsgivare i kombination med sänkta arbetsgivaravgifter, detta efter att arbetsgivare och fackförbund lämnat ett alternativt förslag. () 24 AUG 2016

ATLS – om hur tragedin vändes till framgång

Kommentaren | ATLS, som är ett strukturerat sätt att omhänderta och behandla patienter med trauma, har funnits i Sverige i 20 år och har kommit att helt förändra arbetssätten i traumarummet. Troligen finns mycket att lära av hur konceptet infördes och spreds. () 23 AUG 2016

Datainspektionen överklagar på nytt anhörigas tillgång till journal

Nyheter | Datainspektionen vill att Högsta förvaltningsdomstolen prövar om patienter ska kunna låta anhöriga ta del av nätjournalen.  () 23 AUG 2016

Jobb i fokus

137 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons