Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:CSAU Läkartidningen 14/2014
Lakartidningen.se 2014-04-01

Allt fler sjuk­domar kan kopplas till luftföroreningar

Indikationer finns för att även ateroskleros och negativt graviditetsutfall är effekter av luftföroreningar – förutom hjärt–kärlsjukdom, lungsjukdom och cancer – möjligen också diabetes, demens och reumatoid artrit.

Lars Barregård, professor, överläkare
lars.barregard@amm.gu.se

Gerd Sällsten, adjungerad professor, yrkes- och miljöhygieniker; båda Arbets- och miljömedicin, institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet; Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Sammanfattat

Luftföroreningar, särskilt små partiklar, är en betydande orsak till ohälsa globalt – på tredje plats efter hypertoni och rökning när det gäller förlorade levnadsår. 

Mest välbelagda är de negativa effekterna på hjärta–kärl och luftvägar, men ny forskning talar för att luftföroreningar även kan öka risken för ateroskleros och ogynnsamma graviditetsutfall.

Även de jämförelsevis låga föroreningshalter som finns i Sverige tycks påverka barns lungfunktion.

Fortsatta åtgärder mot luftföroreningar från vägtrafik, sjöfart och smutsig vedeldning är motiverade. 

Smutsig luft är en betydande orsak till ohälsa globalt och i Sverige [1, 2]. Sambandet är särskilt tydligt för små partiklar såsom PM2,5 (particulate matter; partiklar mindre än 2,5 μm), men samband har påvisats även när något grövre partikelfraktioner (PM10) har inkluderats eller när kväveoxider (NOx eller NO2) har använts som mått på luftföroreningshalt. 

Luftföroreningar har flera källor, där vägtrafik och eldning med ved och kol hör till de viktigaste. Orsakssambandet med hjärt–kärlsjukdom är numera allmänt accepterat, exempelvis av American Heart Association [3] på basen av stora epidemiologiska studier samt mekanistiskt från bl a kammarstudier. De senare har påvisat flera rimliga mekanismer, såsom låggradig inflammation, påverkan på hjärtmuskelns syresättning, trombos/fibrinolys och påverkan på hjärtats retledningssystem [3, 4]. Unika svenska kammarstudier har t ex visat en klart mer uttalad ST-sänkning hos personer med kranskärlssjukdom om dessa genomförde ergometercykling i en kammare med dieselavgaser än i en med ren luft [4]. 

Kort- och långtidsstudier

Det har gjorts ett tusental korttidsstudier (tidsserieanalyser) i olika delar av världen, och de flesta visar att något fler människor avlider de dagar då luften är smutsig än de dagar då luften är ren, även efter att hänsyn tagits till temperatur, influensaepidemier och veckodag. Kraftiga effekter på dödligheten av förorenad luft påvisades redan på 1950-talet vid en uttalad smogepisod i London [5]. Större vikt vid riskbedömning har longitudinella studier, i allmänhet kohortstudier, där man följt personer under lång tid, beräknat deras genomsnittliga exponering för luftföroreningar och tagit hänsyn till klassiska riskfaktorer på individnivå. Det var för de flesta oväntat när några kohortstudier i USA i början av 1990-talet visade samband mellan genomsnittshalter av luftföroreningar och dödlighet, inte bara i lungsjukdom utan också i hjärt–kärlsjukdom [6, 7]. Resultaten har därefter replikerats i andra delar av världen i ett 20-tal longitudinella studier.

Ny europeisk studie

De kvantitativa modeller som brukar användas för att uppskatta luftföroreningars effekt på dödlighet har baserats framför allt på de första amerikanska studierna, där man beräknade en ökad dödlighet på ca 6 procent vid en ökning av PM2,5 med 10 μg/m3. För hjärt–kärlsjukdomar är riskskattningen något högre. Det skulle innebära flera tusen förtida dödsfall per år i Sverige till följd av antropogena luftföroreningar och en förkortning av medellivslängden med några månader [8]. Man har övervägt om det finns en tröskel så att luftföroreningshalter under en viss nivå är riskfria. Så tycks det dock inte vara. 

I EU-projektet ESCAPE, där de första resultaten nyligen har publicerats, undersöktes effekter av luftföroreningar i 22 kohorter från 13 länder i Europa [2]. Obervationerna gjordes på 1990- och 2000-talet. I ett sammanvägt estimat fann man en ökad dödlighet på 7 procent vid en ökning av PM2,5 med 5 μg/m3, dvs ungefär dubbelt så hög risk som i studierna från USA. En liknande riskökning (6 procent per 5 μg/m3) sågs även om endast studier från de minst förorenade områdena (Norden, England och Österrike) inkluderades – genomsnittshalterna för PM2,5 i dessa kohorter var 7–14 μg/m3

Exponeringen i Sverige har minskat något de senaste decennierna, och större delen av Sveriges befolkning har nu årsmedelvärden för PM2,5 under 10 μg/m3. I ESCAPE, liksom i tidigare studier från USA, har man i analyserna tagit hänsyn till ett antal traditionella riskfaktorer på individnivå, såsom rökvanor, BMI, socioekonomi och i de flesta fall även intag av frukt och alkohol. Som alltid i epidemiologiska studier finns det viss osäkerhet när det gäller eventuell kvarvarande inverkan av förväxlingsfaktorer (confounding), men det råder stor enighet bland internationella expertgrupper om luftföroreningars negativa hälsoeffekter, särskilt som man även påvisat rimliga biologiska mekanismer. Det behövs dock ytterligare forskning om den relativa betydelsen av olika föroreningskällor, t ex i Norden med vårt kalla klimat, dubbdäck och en inte obetydlig förekomst av småskalig vedeldning. Sådan forskning pågår för närvarande. 

Effekter på luftvägar

Luftföroreningspartiklar från dieselavgaser och ved- och kolförbränning ökar även risken för lungcancer och KOL [9-11]. Rök från eldning inomhus med fasta bränslen (i huvudsak ved) beräknas vara den tredje viktigaste riskfaktorn efter hypertoni och rökning när det gäller förlust av funktionsjusterade levnadsår (DALY) och orsakar ca 3,5 miljoner förtida dödsfall per år (med detta mått på fjärde plats bland riskfaktorer, Figur 1) [1]. Man bör dock komma ihåg att detta till största delen baseras på eldning inomhus för matlagning eller uppvärmning i utvecklingsländer utan välfungerande skorsten. Partikelhalten kan då ofta vara flera hundra μg/m3 som dygnsmedelvärde. I Sverige beräknas visserligen vedeldning stå för merparten av vissa partikulära luftföroreningar, men eftersom utsläppen ofta sker i glest bebyggda områden blir bidraget till befolkningens exponering mindre än från vägtrafiken. 

I en uppdatering av kunskapsläget har expertgrupper inom WHO noterat att bevisen för »klassiska« effekter i form av hjärt–kärlsjukdom, lungsjukdom och cancer stärkts ytterligare men att det på senare år även framkommit starka indikationer om fler negativa hälsoeffekter, såsom ateroskleros och ogynnsamt graviditetsutfall [12].

Barn och foster

Även i Sverige, som jämfört med de flesta länder har »ren« luft, tycks luftföroreningar utomhus öka risken för luftvägspåverkan hos barn. Nyligen har BAMSE-studien visat att tillväxten av lungvolym var sämre hos de barn som under spädbarnsåret på 1990-talet bodde i Stockholm i områden med smutsig luft, här mätt som PM10 [13] (Figur 2). Minskad maximal lungvolym märks knappast hos barn och ungdomar, men tillsammans med andra riskfaktorer kan den öka risken för KOL i vuxen ålder, även om riskbidraget är betydligt lägre än av rökning [9]. Effekter på barns lungor rapporterades först från USA, där barn som växte upp i förorenade områden kring Los Angeles hade sämre lungtillväxt än barn som växte upp i renare områden [14]. En metaanalys baserad på tio europeiska födelsekohorter från 1990- och 2000-talen talar för att luftföroreningar ökar risken för luftvägsinfektioner, framför allt pneumoni, hos barn upp till 2 års ålder [15]. 

Det finns stark misstanke om att moderns exponering för luftföroreningar under graviditet skulle kunna öka risken för förtida födsel och låg födelsevikt, även vid nivåer som är vanliga i svenska städer [16, 17]. I en avhandling redovisades en intressant studie från Skåne om ökad risk för preeklampsi och graviditetsdiabetes vid hög exponering (ca 50 procent ökad risk vid boende i högsta luftföroreningskvartilen under tredje trimestern) för luftföroreningar under graviditet [18]. 

Sjukdomspanoramat har således breddats med avseende på tillstånd där effekter av luftföroreningar påvisats eller misstänks. En möjlig effekt av luftföroreningar har även diskuterats för diabetes [19], demens [20, 21] och reumatoid artrit [22]. Förutom de direkta negativa hälsoeffekterna bör nämnas att sot från förbränning även ökar de negativa klimateffekterna genom ökad absorption av solljus [23]. 

Framtidsscenario och rekommendationer

Katalytisk avgasrening och partikelfilter på dieselfordon har inneburit en betydande sänkning av utsläppen av avgaspartiklar, men dessa åtgärder har delvis motverkats genom en samtidig ökning av antalet fordon och har inte någon effekt på de slitagepartiklar som genereras från däck och vägbanor. Minskningen av smutsig kolförbränning i Europa är en annan positiv åtgärd som varit gynnsam under de senaste 20 åren, men å andra sidan visar prognoserna ökade utsläpp av partiklar från småskalig vedeldning [24], något som i Sverige utgör en betydande källa till utsläpp av förbränningspartiklar.

För att minska de oönskade hälsoeffekterna av luftföroreningar krävs samhälleliga åtgärder. Exempel är minskade utsläpp från vägtrafik genom färre och renare fordon, åtgärder som minskar partiklarna från vägdamm, bättre rening av avgaser från arbetsmaskiner och sjöfart samt restriktioner av vedeldning som inte sker i optimala eldstäder. Förutom åtgärder mot källorna bör hälsoriskerna av luftföroreningar beaktas i samhällsplaneringen så att bostäder och förskolor/skolor inte placeras alltför nära högtrafikerade vägar.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2224-60.
  2. Beelen R, Raaschou-Nielsen O, Stafoggia M, et al. Effects of long-term exposure to air pollution on natural-cause mortality: an analysis of 22 European cohorts within the multicentre ESCAPE project. Lancet. Epub 6 dec 2013.
  3. Brook RD, Rajagopalan S, Pope CA 3rd, et al. Particulate matter air pollution and cardiovascular disease: an update to the scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2010;121:2331-78.
  4. Mills NL, Törnqvist H, Gonzalez MC, et al. Ischemic and thrombotic effects of dilute diesel-exhaust inhalation in men with coronary heart disease. N Engl J Med. 2007;357:1075-82.
  5. Logan WP. Mortality in the London fog incident, 1952. Lancet. 1953;1(6755):336-8.
  6. Dockery DW, Pope CA 3rd, Xu X, et al. An association between air pollution and mortality in six US cities. N Engl J Med. 1993;329:1753-9.
  7. Pope CA, Thun MJ, Namboodiri MM, et al. Particulate air pollution as a predictor of mortality in a prospective study of US adults. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151:669-74.  
  8. Forsberg B, Hansson HC, Johansson C, et al. Comparative health impact assessment of local and regional particulate air pollutants in Scandinavia. Ambio. 2005;34:11-9.
  9. Straif K, Baan R, Grosse Y, et al. WHO International Agency for Research on Cancer Monograph Working Group. Carcinogenicity of household solid fuel combustion and of high-temperature frying. Lancet Oncol. 2006;7:977-8.
  10. Benbrahim-Tallaa L, Baan RA, Grosse Y, et al; International Agency for Research on Cancer Monograph Working Group. Carcinogen-icity of diesel-engine and gasoline-engine exhausts and some nitroarenes. Lancet Oncol. 2012;13:663-4.
  11. Eisner MD, Anthonisen N, Coultas D, et al. Committee on Nonsmoking COPD, Environmental and Occupational Health Assembly. An official American Thoracic Society public policy statement: Novel risk factors and the global burden of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:693-718.
  12. WHO. Review of evidence on health aspects of air pollution – REVIHAAP project. Technical report [citerat 3 feb 2014]. WHO Regional Office for Europe; 2013.http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/193108/REVIHAAP-Final-technical-report-final-version.pdf
  13. Schultz ES, Gruzieva O, Bellander T, et al. Traffic-related air pollution and lung function in children at 8 years of age: a birth cohort study. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186:1286-91. 
  14. Gauderman WJ, Avol E, Gilliland F, et al. The effect of air pollution on lung development from 10 to 18 years of age. N Engl J Med. 2004;351:1057-67.
  15. Macintyre EA, Gehring U, Mölter A, et al. Air pollution and respiratory infections during early childhood: an analysis of 10 European birth cohorts within the ESCAPE project. Environ Health Perspect. 2013;122(1):107-13.
  16. Sapkota A, Chelikowsky AP, Nachman KF, et al. Exposure to particulate matter and adverse birth outcomes: a comprehensive review and metaanalysis. Air Qual Atmos Health. 2012;5:369-81. 
  17. Pedersen M, Giorgis-Allemand L, Bernard C, et al. Ambient air pollution and low birthweight: a European cohort study (ESCAPE). Lancet Respir Med. 2013;1:695-704.
  18. Malmqvist E, Jakobsson K, Tinnerberg H, et al. Gestational diabetes and preeclampsia in association with air pollution at levels below current air quality guidelines. Environ Health Perspect. 2013;121:488-93.
  19. Rajagopalan S, Brook RD. Air pollution and type 2 diabetes: mechanistic insights. Diabetes. 2012;61:3037-45.
  20. Moulton PV, Yang W. Air pollution, oxidative stress, and Alzheimer’s disease. J Environ Public Health. 2012;2012:472751. 
  21. Chen R. Association of environmental tobacco smoke with dementia and Alzheimer’s disease among never smokers. Alzheimers Dement. 2012;8:590-5.
  22. Hart JE, Källberg H, Laden F, et al. Ambient air pollution exposures and risk of rheumatoid arthritis: results from the Swedish EIRA case-control study. Ann Rheum Dis. 2013;72:888-94.
  23. Meinrat O, Andreae, V, Ramanathan. Climate’s dark forcings. Science. 2013;340:280-1.
  24. IIASA; Amann M (editor). Future emissions of air pollutants in Europe – Current legislation baseline and the scope for further reductions. TSAP report #1 [citerat 3 feb 2014]. International Institute for Applied Systems Analysis/European Commission; 2012. http://ec.europa.eu/environment/air/pdf/tsap_impacts.pdf

Kommentera

Kommentera
bild

Prognosen sämre för rökare med aromatas-hämmare

Nya rön | Rökare som behandlades med aromatashämmare för bröstcancer hade sämre prognos än icke-rökare som fick samma behandling, visar en studie vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Vid behandling med tamoxifen sågs inte samma association mellan rökning och prognos.  () 25 JUL 2016

Tio läkare skriver i Svenska Dagbladet: »Kontraproduktiv styrning skapar stress i vårdsystemet«

Nyheter | Byråkratisk och kontraproduktiv styrning utan kontakt med den praktiska verksamheten är en stor del av orsaken till de strukturella problem som finns i den svenska hälso- och sjukvården i dag. Det skriver tio kliniskt verksamma läkare i en debattartikel i Svenska Dagbladet. () 25 JUL 2016

Annons Annons
bild

Tillåt tak för nylistningar

Debatt | Var finns den politiska viljan att följa riksdagens rekommendation om 1 500 patienter per listad doktor? Vi behöver ett tak för nylistningar i primärvården, menar Kim Syding i en debattartikel. () 25 JUL 2016

Planerade behandling med medium – får IVO-kritik igen

Patientsäkerhet | Att planera vård och behandling med ett medium är inte att handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, skriver IVO i ett beslut där en läkare får kritik för ha gjort precis det. () 25 JUL 2016

bild

Markör för hjärtsvikt kunde mätas i urinen

Nya rön | Att kunna mäta NT-proBNP i urinen öppnar för att patienten själv kan utföra analysen i sin hemmiljö. Kontroll av hjärtsvikt skulle då kunna ske oftare och under bekvämare former. () 25 JUL 2016

bild

Extremvärme ett ökande problem för globala folkhälsan Klimatförändringarnas negativa hälsoeffekter drabbar även Sverige

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

bild

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

bild

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016

Barnmorska vägrar abort och nekades tjänst – prövas i domstol

Nyheter | En kvinna som inte fått anställning som barnmorska stämmer Landstinget Sörmland, enligt Vårdfokus. Anledningen är att hon inte ville utföra aborter med hänvisning till sin religions- och samvetsfrihet. () 22 JUL 2016

bild

Ny mer detaljrik hjärnkarta

Nya rön | Nästan 100 regioner i kortex, som inte beskrivits tidigare, har identifierats och ingår i den nya karta över hjärnan, som presenterades i Nature den här veckan. () 22 JUL 2016

Karolinska kan få böta för otillåten direktupphandling

Nyheter | Konkurrensverket kräver Karolinska universitetssjukhuset på 200 000 kronor i böter för en otillåten direktupphandling av en autofrys. Ärendet är en del i ett pågående projekt där upphandlingar av medicinteknik särskilt granskas. () 22 JUL 2016

Överbeläggningarna ökade

Nyheter | Landstinget Sörmland hade flest överbeläggningar under årets första halvår. Samtidigt syns en ökning bland ett flertal andra landsting under samma period, jämfört med motsvarande period tidigare år. () 21 JUL 2016

Flertalet, men inte alla, dementa får sin körlämplighet bedömd

Nya rön | Anmälan till Transportstyrelsen för återkallelse av körkort hade gjorts för 9 procent av patienterna med nyligen diagnostiserad demens, enligt en registerstudie. () 21 JUL 2016

IVO-kritik för ute-bliven behandling efter fästingbett

Patientsäkerhet | En läkare avvaktade med behandling vid en 8 × 8 cm stor hudrodnad efter ett fästingbett och tog i stället borreliaprov. För detta får läkaren kritik av IVO, Inspektionen för vård och omsorg. (IVO 8.2-27680/2014-15) (3 kommentarer) 21 JUL 2016

Nya åtgärder för att få stopp
på fusk vid högskoleprovet

Nyheter | Att fuska på högskoleprovet ska få allvarligare följder, bland annat avstängning från provet i två år, enligt ett regeringsbeslut i dag. () 21 JUL 2016

Vill att Jordanien öppnar gränsen för skadade syrier

Nyheter | Läkare utan gränser kräver att Jordanien ska öppna gränsen mot Syrien så att krigsskadade syrier kan få vård. () 21 JUL 2016