Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:CSTC Läkartidningen 14/2014
Lakartidningen.se 2014-04-01

Hälso- och sjukvården bör förbereda sig för ändrat klimat

Utbildning av vårdpersonal kan motverka negativa hälsoeffekter av ett ändrat klimat. Det kan handla om  att minska risker för värmerelaterade dödsfall eller att öka beredskapen för nya former av smittspridning.

Elisabet Lindgren, fil dr, leg läk, Institutet för Miljömedicin, Karolinska institutet, Stockholm

Elisabet.Lindgren@ki.se

Sammanfattat

Negativa hälsoeffekter av ett förändrat klimat i Sverige kan till stor del motverkas.

Specifikt riktade motåtgärder och program bör kombineras med utbildning av personal och studenter inom hälso- och sjukvården samt med uppdaterad information till allmänhet och specifika riskgrupper.

Åtgärder som ger bra inomhusklimat på sjukhus och äldreboenden minskar risken för värmerelaterade dödsfall och för sjukdomsförsämring.

Hantering av förändrade smittspridningsrisker kräver samarbete mellan hälsosektorn och andra sektorer, som veterinärmedicin, livsmedelsindustrin och vattensektorn.

Övervakning på EU-nivå bidrar till att snabbt fånga upp ändrade sjukdomsrisker från en klimatförändring.

Den globala årsmedeltemperaturen har ökat med 0,7 grader sedan slutet av 1800-talet, en förhållandevis snabb ökning sedd ur meteorologisk synvinkel (Figur 1) [1]. Den kommer enligt den senaste rapporten från FN:s klimatpanel IPCC att fortsätta öka under detta sekel [2] – hur mycket beror på den globala utvecklingen och åtgärder som påverkar mängden växthusgaser i atmosfären. Klimatförändringen kan direkt och indirekt komma att påverka människors hälsa och välmående världen över [3, 4] genom

  • ökad risk för extrema väderhändelser som stormar, översvämningar, torka och värmeböljor
  • påverkan på vattentillgång och kvalitet, matproduktion samt luftkvalitet (pollen, damm etc)
  • påverkan på infektionssjukdomar (framför allt vektorburna), mat- och vattenburna sjukdomar samt många zoonoser
  • påverkan på människors överlevnad, försörjning, säkerhet och befolkningsförflyttningar [5].

Vad innebär detta för Sveriges del?

Temperaturerna kommer att stiga mest på de höga nordliga breddgraderna [2]. I Sverige förväntas säsongsmedeltemperaturerna öka betydligt, framför allt vintertid då medeltemperaturen i slutet av seklet väntas bli 4–8 grader högre än i slutet av 1900-talet (Figur 2) [6]. Årstidernas inbördes längd och klimat ändras med generellt ökad nederbörd, utom i södra Sverige sommartid [6]. Värmeböljor förväntas komma oftare och bli intensivare, och häftiga regn blir vanligare [6].

Detta kommer att medföra både positiva och negativa hälsoeffekter. Mildare och kortare vintrar minskar risken för förfrysningar, benbrott och andra skador på grund av halkolyckor, liksom köldrelaterade hjärt–kärlbesvär och dödsfall [7]. Tyvärr kommer Sverige i stället sannolikt att få ökande problem med hälsoeffekter och dödsfall på grund av värmeböljor [7].

Värmeböljor ger nya riskbilder. Jämfört med i sydligare länder är det i Sverige framför allt inomhustemperaturerna som innebär en risk under värmeböljor, genom att många byggnader lagrar värmen och/eller har otillräcklig ventilation. Dessutom vistas ofta många av de personer som tillhör riskgrupperna (det vill säga äldre över 80 år, hjärt–kärl- och lungsjuka samt ensamstående med funktionshinder) förhållandevis mer inomhus. Studier från Stockholm visar att dödligheten ökar proportionellt till hur länge en värmebölja håller i sig [8]. Personer med kroniska lungbesvär är en till antalet väsentligt mindre riskgrupp än hjärt–kärlsjuka, men har i en Stockholmsstudie visats ha fyra gånger högre mortalitetsrisk vid en värmebölja [9]. Värmerelaterad mortalitet och morbiditet kommer att bli ett allt större problem framöver, inte bara på grund av effekterna av en klimatförändring utan också genom att riskgruppen äldre ökar.

Höga temperaturer i kombination med luftföroreningar (framför allt marknära ozon och partiklar) har visats ge högre dödssiffror än enbart värme, vilket värmeböljan i Europa 2003 tydligt visade [10]. Såväl värmerelaterade dödsfall som värmeslag och försämring av kroniska tillstånd kan dock förebyggas. Mer grönstrukturer i städerna, skuggande träd, markiser och avkylande system är exempel på åtgärder för att minska vår exponering för höga temperaturer. I maj 2013 införde SMHI ett nationellt varningssystem för värmeböljor. Information till riskgrupper och anhöriga är utomordentligt viktigt. Hälso- och sjukvården kommer här att kunna spela stor roll framöver, varför utbildning och rutiner bör utarbetas. Det är också viktigt att utbilda personal på äldreboenden och inom hemtjänsten om risker och nödvändiga åtgärder vid värmeböljor.

Ökade temperaturer och kraftiga regn kan påverka mat- och vattenkvaliteten. Varmare sommarhalvår ökar risken för matburna utbrott och kommer att ställa större krav på livsmedelsindustrin, detaljhandeln och restaurangbranschen vad gäller att hålla rätta temperaturer vid tillverkning, transport, lagring och hantering av livsmedel [7]. Information till allmänheten om hygien och lämplig mathantering under heta sommardagar är också viktig i preventivt syfte. Högre temperaturer påverkar även badvattenkvaliteten. Ökade halter av toxinproducerande cyanobakterier, så kallade giftalger, kan ge hudirritationer, och småbarn och husdjur som sväljer vattnet kan få mag–tarmbesvär och undantagsvis allvarligare förgiftningssymtom [7].

Ett nytt problem i Östersjöområdet som noterats under 2000-talet är så kallad badsårsfeber [11]. Koncentrationen av normalt förekommande vibrioner, Vibrio spp (inte O1/O139), kan efter en vecka med vattentemperaturer >20°C nå smittsamma nivåer. Om man har öppna sår kan bad i sådana vatten leda till nekroser och sepsis med hög mortalitet. Sedan 2004 har några fall inrapporterats varje år, men de varma somrarna 2006 och 2010 rapporterades 8 respektive 11 fall varav 3 respektive 1 med dödlig utgång [12].

Risken för översvämningar kommer att öka i Sverige i översvämningsbenägna områden [6]. Ökad avrinning och översvämningar kan leda till bräddning av avloppsreningsverk, avrinning av toxiska ämnen från industrimark och dagvatten från städer samt läckage av smittämnen i marker och från djurhållningen (t ex enterohemorragisk E coli, VTEC/EHEC). Det kan leda till kontaminering av såväl privata som kommunala vattentäkter [7]. Med högre vattentemperaturer sker även en ökad tillväxt av patogener. Många av landets dricksvattentäkter består av ytvatten – som i Stockholms län – men även grundvattnet kan kontamineras då ökad nederbörd ger högre grundvattennivåer med risk för nedträngning av ytligt vatten i dåliga brunnar. Sommartid ökar användningen av privata dricksvattentäkter markant.

Nya insektsburna sjukdomar väntas. Det globala smittrycket ökar, samtidigt som transporter och resor blir allt snabbare och vanligare. Infekterade människor, djur och insekter kan därmed snabbt spridas runt jordklotet. Ett ändrat klimat kan öka förutsättningarna för överlevnad av nyintroducerade smittämnen och vektorer i nya områden. Exempelvis introducerades till Sydeuropa på 1990-talet en av vektorerna som sprider denguefeber och chikungunyavirus via en asiatisk skeppslast med gamla däck som innehöll regnvatten med mygglarver. Myggorna har sedan dess etablerat sig och var rikligt förekommande den varma sommaren 2007, då en smittad italiensk turist återvände från Indien och gav upphov till den första inhemska epidemin av infektion med chi­kungunyavirus i Europa, med ett hundratal sekundärfall [13]. Sedan dess har även inhemska fall av denguefeber förekommit i Italien och Frankrike. Även om denna vektormygga skulle etablera sig i södra Sverige antas temperaturerna här inte bli tillräckligt höga för virusreplikering i myggan. Däremot anses det troligt att leishmaniasis kan komma att etablera sig i lämpliga områden i södra Sverige när klimatet ändras. Norra utbredningsgränsen för sandmyggevektorerna rör sig sedan mitten av 1990-talet sakta norrut och går i dag i mellersta Tyskland [14]. Den viscerala formen av leishmaniasis är ovanlig men bekymmersam i och med att medelöverlevnaden endast är 13 månader om saminfektion med HIV föreligger [15].

Det senaste inhemska malariafallet i Sverige inträffade på 1930-talet. Fortfarande finns fem malariamyggarter kvar i landet. En förlängd varm period i Sverige är fördelaktigt för malariamyggor, men även om vektorerna blir fler och personer som malariasmittats utomlands blir vanligare kommer en fortsatt bra hälso- och sjukvård sannolikt att kunna förhindra att inhemsk malariaspridning etableras. Enstaka inhemska fall kan dock förekomma.

Fästingproblemen fortsätter att öka. Sverige har redan problem med fästingburna sjukdomar. Fästingar är aktiva när medeltemperaturerna stiger över 4–5 °C. Framemot perioden 2071–2100 beräknas säsongen när fästingar är aktiva i mellers­ta Sverige ha förlängts med ca 3 månader, samtidigt som vintrarna blir kortare och mildare och vårar och höstar fuktigare [6]. Detta är utomordentligt fördelaktiga förhållanden för fästingar men också gynnsamt för många av de djur som fästingen livnär sig av, vilket inkluderar djur som bär på TBE-virus (smågnagare) och Borreliaspiroketer (smågnagare, harar, vissa fågelarter). Risken för fästingburna sjukdomar kommer därmed att öka ytterligare och risksäsongen förlängas i nuvarande riskområden. En spridning av fästingar norr­över i landet har rapporterats sedan 1990-talet. Fästingar finns i dag utmed hela Östersjökusten och runt de stora norrländska vattendragen [16], en spridning som orsakats av de förändringar som redan observerats i årstidernas längd och klimat [17]. En motsvarande fästingspridning under samma period har också observerats på högre höjder i de tjeckiska bergsmassiven och där relaterats till klimatförändringen [18]. I Sverige följer risken för borrelios med utbredningen av fästingar, och mot slutet av detta sekel finns därför risk att borrelios kan komma att ha en spridning i större delen av landet förutom fjälltrakterna [19]. 

Övervakning på EU-nivå

Behovet av att inom EU öka övervakningen av infektionssjukdomar som kan komma att påverkas av en klimatförändring har förts fram i flera instanser, både inom medlemsstaterna och på EU-nivå. Med en heltäckande europeisk övervakning kan man på ett tidigt stadium upptäckta nya hot och ändrade riskbilder. Flera av de sjukdomar som är relaterade till en klimatförändring är redan anmälningspliktiga på EU-nivå, med fästingburen encefalit, TBE, som det senaste tillskottet hösten 2012 (Fakta 1). Utifrån riskbedömingar baserade på sjukdomens betydelse i ett samhällsperspektiv och magnituden av klimatförändringens påverkan har ytterligare tre sjukdomar identifierats som kandidater för anmälningspliktighet, borrelios, visceral leishmaniasis och badsårsfeber [20].

Vad kan hälso- och sjukvården göra?

Sammanfattningsvis kommer en klimatförändring i Sverige förmodligen att medföra ökande mortalitets- och morbiditetssiffror hos riskgrupper på grund av värmeböljor såvida inte motåtgärder vidtas. Förändringar i årstidernas längd och klimat kan komma att påverka smittspridningen, både vad gäller vatten- och matburna utbrott, vissa zoonoser samt de sjukdomar som är kopplade till förändrade ekosystem. Utöver att hälso- och sjukvården inför åtgärder som bidrar till minskade utsläpp av växthusgaser kan mycket göras för att förebygga ändrade sjukdomsrisker i Sverige framöver. Vikten av utbildning och information till personal och studenter om dessa nya risker kan inte nog understrykas. En stor del av patienterna på vårdmottagningar och sjukhus ingår till exempel i de riskgrupper som löper högre risk att bli försämrade eller avlida i samband med värmeböljor. Det ges därför många möjligheter att dessa kan nås av adekvat riskinformation. Det är också viktigt att informera diagnosställande läkare om att vissa sjukdomar som i dag inte anses kunna ha inhemsk spridning mycket väl kan komma att få det eller att riskområden ändras. På beslutsfattarnivå blir samarbete mellan hälsosektorn och andra sektorer allt viktigare, som exempelvis veterinärsektorn för sjukdomsövervakning, vattensektorn för förebyggande av epidemier och byggsektorn för bättre inomhus­klimat på sjukhus och andra vårdanläggningar.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Fakta 1. Anmälningspliktiga sjukdomar på EU-nivå som kan påverkas av en klimatförändring i Europa. Modifierad från [19].

Låg påverkansgrad av en klimatförändring

Allvarliga eller vanligt förekommande sjukdomar

  • Kolera (O1 och O139)
  • Legionärssjuka
  • Meningokockinfektion

Mindre allvarliga alternativt sällsynta sjukdomar

  • Antrax
  • Botulism
  • Listerios
  • Malaria
  • Q-feber
  • Tetanus
  • Toxoplasmos

Medelhög påverkansgrad av en klimatförändring

Allvarliga eller vanligt förekommande sjukdomar

  • Campylobacterinfektion
  • Cryptosporidiuminfektion
  • Enterohemorragisk E coli-infektion (EHEC/VTEC)
  • Giardiasis
  • Hantavirusinfektion
  • Salmonellainfektion
  • Shigellainfektion
  • Nilfeber (West Nile fever)

Mindre allvarliga alternativt sällsynta sjukdomar

  • Krim–Kongo-feber
  • Gula febern
  • Hepatit A
  • Leptospiros
  • Tularemi
  • Yersiniainfektion

Hög påverkansgrad av en klimatförändring

Allvarliga eller vanligt förekommande sjukdomar

  • Denguefeber
  • Fästingburen encefalit (TBE)

Kandidater för anmälningspliktighet

  • Borreliainfektion
  • Visceral leishmaniasis
  • Vibrioinfektioner (inte V cholerae O1 och O139)

Referenser

  1. Morice CP, Kennedy JJ, Rayner NA, et al. Quantifying uncertainties in global and regional temperature change using an ensemble of observational estimates: the HadCRUT4 dataset. J Geophys Res. 2012; 117; D08101.
  2. IPCC. Climate Change 2013: The physical science basis. Working group I contribution to the 5th assessment report of the inter­governmental panel on climate change. Final Draft. New York: Cambridge University Press; 2013.
  3. Epstein PR. Climate change and human health. N Engl J Med. 2005;353(14):1433-6.
  4. Patz JA, Campbell-Lendrum D, Holloway T, et al. Impact of regional climate change on human health. Nature. 2005;438(7066):310-7.
  5. McMichael AJ, Lindgren E. Cli­mate change: present and future risks to health, and necessary responses. J Intern Med. 2011;270(5):401-13.
  6. SMHI. Klimatscenarier. http://www.smhi.se/klimatdata/Framtidens-klimat
  7. Lindgren E, Albihn A, Andersson Y. Hälsoeffekter av en klimatförändring i Sverige. En nationell utvärdering av hälsokonsekvenser hos människa och djur. Risker, anpassningsbehov och kostnader. I: Miljövårdsberedningen. Klimat- och sårbarhetsutredningen. SOU 2007:60.
  8. Rocklöv J, Ebi K, Forsberg B. Mortality related to temperature and persistent extreme temperatures: a study of cause-specific and age-stratified mortality. Occup Environ Med. 2011;68(7):531-6.
  9. Rocklöv J, Forsberg B. The effect of temperature on mortality in Stockholm 1998–2003: a study of lag structures and heatwave effects. Scand J Public Health. 2008;36(5):516-23.
  10. Dear K, Ranmuthugala G, Kjellström T, et al. Effects of temperature and ozone on daily mortality during the August 2003 heat wave in France. Arch Environ Occup Health. 2005;60(4):205-12.
  11. Andersson Y, Ekdahl K. Wound infections due to Vibrio cholerae in Sweden after swimming in the Baltic Sea, summer 2006. Euro Surveill. 2006;11(8):E060803.2.
  12. Folkhälsomyndigheten. Anmälningspliktiga sjukdomar: Vibrio­infektioner, kommentarer och specialstatistik 2006-2012. http://folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/statistik-och-undersokningar/sjukdomsstatistik/vibrioinfektioner/
  13. Angelini R, Finarelli AC, Angelini P, et al. Chikungunya in north-­eastern Italy: a summing up of the outbreak. Euro Surveill. 2007;12(11):E071122.2.
  14. Naucke TJ, Menn B, Massberg D, et al. Sandflies and leishmaniasis in Germany. Parasitol Res. 2008;103 Suppl 1:65-8.
  15. Desjeux P, Alvar J. Leishmania/HIV co-infections: epidemiology in Europe. Ann Trop Med Parasitol. 2003;97 Suppl 1:3-15.
  16. Jaenson TGT, Jaenson DG, Eisen L, et al. Changes in the geographical distribution and abundance of the tick Ixodes ricinus during the past 30 years in Sweden. Parasit Vectors. 2012;5:8.
  17. Lindgren E, Tälleklint L, Polfeldt T. Impact of climatic change on the northern latitude limit and population density of the disease-transmitting European tick Ixodes ricinus. Environ Health Perspect. 2000;108(2):119-23.
  18. Daniel M, Materna J, Honig V, et al. Vertical distribution of the tick Ixodes ricinus and tick-borne path­ogens in the northern Mora­vian mountains correlated with climate warming (Jeseníky Mts, Czech Republic). Cent Eur J Public Health. 2009;17(3):139-45.
  19. Jaenson TG, Lindgren E. The range of Ixodes ricinus and the risk of contracting Lyme borreliosis will increase northwards when the vegetation period becomes longer. Ticks Tick Borne Dis. 2011;2(1):44-9.
  20. Lindgren E, Andersson Y, Suk JE, et al. Monitoring EU emerging infectious disease risk due to climate change. Science. 2012;336(6080):418-9.

Summary

Climate change will cause marked changes in the length and climate of the different seasons and affect extreme weather event patterns in Sweden. This will affect the transmission of some infectious dis­eases and increase heat-related mortality and morbidity. However, such health effects may be avoided to a large extent by adopting sustainable adaptive policies and measures, that include education of personnel and students within the public health sector, up-dated risk information to the general public and specific vulnerable groups, as well as targeted preventive programs and adaptive actions with focus on handling changes in in-door air quality and temperatures, drinking and bathing water quality, food safety, animal health/zoonosis, and vector-borne disease transmission. Surveillance of changes in risks at the EU level will ensure early warning of changes in disease threats.

Kommentarer (1)

  • Suck

    2014-04-04 00:34 | Nej, värme ger FÄRRE dödsfall inte fler. Kyla dödar fler människor. I övrigt framförs rena spekulationer som bygger på modellkörningar. Samma modeller kunde inte förutsäga den avsaknad av global uppvärmning som nu pågått i 16 år. Trots maximala CO2-utsläpp. Nej, för Sveriges del väntar mest fördelar OM uppvärmningen skulle fortsätta. Det finns dock inga tecken på det och enligt IPCC själva finns inga observerbara globala trender i extremväder (även om de ovaliderade modellerna påstår det). Det finns tillräckligt med profitörer som livnär sig på det sk "klimathotet", kan vi åtminstone inte hålla sjukvården utanför detta aktivisttrams?!

    Jan Lindström, Sjukhusfysiker, Karolinska

    Jäv: Författaren har varit expertgranskare för senaste IPCC-rapporten

Kommentera

Kommentera

Fel att »jaga bort« de psykiatrer som finns

Debatt | Är IVO:s förfarande etiskt och rimligt, undrar Anders Elverfors, utifrån egna erfarenheter av myndighetens sätt att handlägga ärenden.  () 31 AUG 2016

Läkare får göra kort konsultation

Nyheter | The British Medical Association, BMA, varnar för att allmänläkarnas situation är ohållbar och leder till att patientsäkerheten hotas. () 30 AUG 2016

Annons Annons

Rekommenderat blodtrycksmål vid typ 2-diabetes bör ifrågasättas

Nya rön | En mer intensiv blodtrycksbehandling vid diabetes än i nuvarande rekommendationer skulle ge ytterligare skydd mot allvarliga hjärt–kärlhändelser, visar resultaten i en ny svensk studie. (1 kommentar) 30 AUG 2016

bild

Migrän ligger bakom stor del
av den ökande sjukfrånvaron
Viktigt att kunskapen om migränsjukdomen ökar

Debatt | Kunskapen om migrän utan huvudvärk måste fördjupas så att man i tid kan sätta in profylaktisk behandling och preventiva åtgärder, skriver Håkan Enbom och Inga Malcus Enbom. () 30 AUG 2016

Vakt på akuten kan bli väktare

Nyheter | Väktare kan komma att ersätta ordningsvakter på akuten i Malmö. Tanken är att det ska ge färre konflikter, skriver Sydsvenskan. () 30 AUG 2016

Kostsamt avtal avslutas i förtid

Nyheter | Stockholms läns landstings avtal med leverantören Onemed upphör i förtid efter det att kostnaderna för förbrukningshjälpmedel skenat. Avtalsslutet innebär nu ett takpris på 450 miljoner kronor per år till dess att avtalet upphör 2018. () 30 AUG 2016

bild

Om vårt släktes upptäckter och utveckling framåt

Recension | Inte minst för läkare är boken om människosläktets upptäckter och utveckling intressant, framhåller Läkartidningens anmälare Torgny Svenberg, professor emeritus, kirurgi. () 30 AUG 2016

Flera läkare missade diagnos
– IVO pekar på kunskapsbrist

Patientsäkerhet | Flera av varandra oberoende läkare missade temporalisarterit (TA) hos en patient, vilket ledde till att patienten förlorade synen på ena ögat. I sin kritik menar IVO att det tyder på »generell brist på kunskap om TA« inom sjukvårdsorganisationen. (2 kommentarer) 29 AUG 2016

Två inriktningar på förslag
för arbetet med jämlik hälsa

Nyheter | Kommissionen för jämlik hälsa har i uppdrag att lämna förslag som kan bidra till att minska hälsoklyftorna i samhället. I sitt första delbetänkande, som lämnas till statsrådet Gabriel Wikström i dag, har den identifierat två inriktningar av förslag som kan åstadkomma detta. () 29 AUG 2016

bild

Läkarförbundet har läst »Effektiv vård« – men har inte förstått

Debatt | Läkarförbundets ordförande drar helt fel slutsatser av en statlig utredning. Det finns resurser till primärvården, men de måste omfördelas från sjukhusvården, skriver läkaren Håkan Borg. (2 kommentarer) 29 AUG 2016

»Vi har läst, för-
stått och deltagit som experter i utredningen«

Debatt | Läkarförbundet är den aktör som mest enträget driver en stärkt primärvård till hela befolkningen, skriver Heidi Stensmyren, Karin Båtelson och Ove Andersson i en replik till Håkan Borg. () 29 AUG 2016

Skenande kostnader för förbrukningsvaror i SLL

Nyheter | Kostnaderna för förbrukningsmaterial inom vården i Stockholms läns landsting skenar. Efter ett år uppgår de till nästan hela beloppet för femårsperioden. Det rapporterar SVT. () 29 AUG 2016

Kliniker brister vid bältning

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har nyligen konstaterat brister vid tre psykiatriska kliniker i ärenden som rör fastspänning med bälte. I ett fall spändes patienten fast i drygt åtta dygn utan att förnyade bedömningar gjordes inom gränsen på fyra timmar. () 26 AUG 2016

Nya råd ska förebygga kikhosta

Nyheter | Tre nya rekommendationer från Folkhälsomyndigheten till hälso- och sjukvården ska stärka åtgärderna mot kikhosta och förebygga svåra fall bland spädbarn. () 26 AUG 2016

Ny plan mot narkotikadödlighet

Nyheter | Socialstyrelsen ska föreslå en åtgärdsplan med inriktning att motverka narkotikarelaterad dödlighet. () 26 AUG 2016

Kalcium kan öka risk för demens

Nya rön | Kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade dubbelt så hög risk att utveckla demens, jämfört med kvinnor som inte tog kalciumtillskott, enligt en studie i Neurology. (1 kommentar) 26 AUG 2016

Jobb i fokus

127 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons