Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:CW3P Läkartidningen 13/2015
Lakartidningen.se 2015-03-24

Betalaktamantibiotika och frågan om dosregim vid svår infektion Förlängd infusion teoretiskt tilltalande – ännu saknas evidens för klinisk nytta

Gunilla Leander, specialistläkare, infektionskliniken, Blekingesjukhuset, Karlskrona

gunilla.leander@gmail.com

Erik Eliasson, professor, överläkare, avdelningen för klinisk farmakologi, institutionen för laboratoriemedicin, Karolinska institutet; Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge

Håkan Hanberger, professor, överläkare, avdelningen för infektionsmedicin, institutionen för klinisk och experimentell medicin, Linköpings universitet ­ 

Christian G Giske, docent, överläkare, Klinisk mikrobiologi, Karolinska universitetssjukhuset, Solna; de tre sistnämnda representanter för Referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF); Gunilla Leander tidigare RAF-praktikant

Sammanfattat

Betalaktamantibiotika är första­handsmedel vid svår sepsis/septisk chock.

Djurstudier visar att den fria antibiotikakoncentrationen i blodet bör överstiga den koncentration som krävs för att hämma bakterietillväxt (MIC) under minst 50 procent av dygnet för maximal effekt av betalaktamantibiotika. 

Infusion av betalaktamer under flera timmar eller kontinuerlig infusion kan teoretiskt öka tiden över MIC jämfört med dagens standardadministration av bolusdoser.

Enligt denna litteraturgenomgång saknas evidens för säker skillnad i klinisk effekt mellan kontinuerlig infusion, förlängd infusion eller standardbolusdos av betalaktamantibiotika. Inkluderade studier är mycket heterogena avseende bl a patienturval, infektionsfokus, bakteriella agens och doseringsregimer.  

I avvaktan på resultat från nya studier bör patienter med svår sepsis, framför allt vid septisk chock, ges höga och täta intermittenta betalaktamdoser alternativt förlängd infusion i syfte att nå fri antibiotikakoncentration i blodet, som överstiger MIC under minst halva dosintervallet.

Mortaliteten vid svår progredierande sepsis och septisk chock är mycket hög, 20–46 procent [1], och det kan vara helt livsavgörande att välja rätt antibiotikabehandling, framför allt under de första kritiska dygnen [2, 3]. Optimal antibiotikabehandling för den enskilda patienten innebär att välja både rätt antibiotika och rätt dosregim så att den antibakteriella effekten blir den bästa möjliga i relation till biverkningsrisken.

Kännetecknande för betalaktamgruppen av antibiotika är att den bakterieavdödande effekten beror på hur lång tid (T) den fria antibiotikakoncentrationen i blodet överstiger den minsta hämmande koncentrationen (minimal inhibitory concentration, MIC) för den aktuella bakterien (T >MIC) [4-7] (Figur 1). Hos en patient med normalt immunförsvar har föreslagits att T >MIC bör vara minst 50 procent för optimal behandlingseffekt av penicilliner och cefalosporiner, liksom 40 procent med karbapenemer [8]. Immunsupprimerade och/eller kritiskt sjuka patienter kan behöva längre tid över MIC för att uppnå optimal avdödning [9].  

Eftersom betalaktamer har kort halveringstid i blodet (de flesta 0,5–2 timmar) [9] krävs dosering flera gånger per dygn för att uppnå tillräckligt lång T >MIC och tillräcklig bakterieavdödande effekt [3]. Vid svår sepsis är farmakokinetiken förändrad och svårförutsägbar under sjukdomsförloppet. Betalaktamer är vattenlösliga och uppvisar en betydligt större distributionsvolym vid svår sepsis och septisk chock. Eliminationen av betalaktamantibiotika är också beroende av njurfunktionen, och inom intensivvården ser man inte sällan hyperfiltration av läkemedel [10]. Således finns risk för suboptimala betalaktamkoncentrationer och underbehandling av patienter med septisk chock [10, 11] om inte doseringen individanpassas. 

Hur man bäst optimerar betalaktamdosering vid svår sepsis har studerats och diskuterats sedan många år. Intensivvårdskrävande patienter med hög mortalitet i sepsis är en heterogen och svårstuderad grupp. Teoretiskt sett är det tilltalande att öka T >MIC, dvs tiden med högre betalaktamkoncentration i blodet, genom att dosera tätare än vad som nu görs i klinisk praxis. Detta kan göras genom antingen 1) tätare bolusdoser, 2) förlängd infusion (>3 timmar per dos) eller 3) kontinuerlig infusion dygnet runt. »Förlängd infusion« används fortsatt i artikeln som samlingsbegrepp för olika varianter av förlängd infusion och kontinuerlig infusion. 

Litteraturgenomgång

Vi avsåg att studera evidens i litteraturen för huruvida förlängd infusion av betalaktamantibiotika förbättrar överlevnaden och/eller den kliniska utläkningen hos sjukhusvårdade vuxna med akuta svåra infektioner jämfört med intermittent bolusdosering, som i dag är svensk behandlingstradition.  

Relevanta studier identifierades genom sökningar i databaserna Medline (1950 till september 2014) och EMBASE (1966 till september 2014). Sökord innefattade »beta-lactams« (inkluderande »penicillins«, »cephalosporins«, »carbapenems«) kombinerade med »administration«, »bolus«, »continuous infusion«, »intermittent«, »extended«. Inklusionskriterier var randomiserade, kontrollerade studier som jämförde kontinuerlig eller förlängd infusion av betalaktamantibiotika med bolusdosering av samma antibiotika vid behandling av vuxna med svåra infektioner som kräver sjukhusvård. Studierna skulle rapportera utfallen mortalitet och/eller klinisk utläkning/klinisk förbättring. Även relevanta observationella studier med samma frågeställning analyserades.

Från alla inkluderade studier extraherades information om mortalitet och klinisk utläkning/förbättring, patienter, antibiotika, administrationssätt och doser, infektionsfokus/diagnos, hur svårt sjuka patienterna var (enligt t ex APACHE, ett protokoll som värderar risk för död hos IVA-patienter [12]), IVA-vård eller inte, biverkningsfrekvens, bakterier och MIC-värden, T >MIC och samtidig användning av andra antibiotika.

Randomiserade studier

Totalt fann vi 17 randomiserade studier (Tabell I) [13-29], varav 15 också ingick i två metaanalyser av randomiserade studier med samma frågeställning som ovan, från åren 2009 och 2011 [30, 31]. Metaanalysen från 2011 inkluderade även en studie med två olika karbapenemer i varsin studiearm [32], vilket försvårar tolkningen av resultaten, eftersom man inte har jämfört samma antibiotikum. 13 av studierna gällde kontinuerlig infusion och tre förlängd infusion jämfört med bolusdosering. Utöver dessa 17 randomiserade studier bedömdes sju icke-randomiserade studier [33-39] uppfylla inklusionskriterierna för vår analys. 

Doseringsregimerna varierade mycket i studierna, bl a huruvida laddningsdos användes eller inte, liksom beträffande total dygnsdos, där de flesta studier gav lägre dygnsdoser i armen med förlängd infusion. Alla studier utom tre publicerades på 2000-talet. Antalet patienter i studierna varierade stort, mellan 20 och 329, och åtta studier inkluderade totalt färre än 50 patienter. Koncentrationsbestämning av antibiotika i plasma/serum hade utförts i tolv av de randomiserade studierna [13, 15-18, 20, 22, 24, 25, 27-29], och MIC-bestämning var gjord i elva studier [13, 16-18, 21-23, 25, 27-29]. 

De randomiserade studierna var mycket heterogena, t ex avseende infektionsfokus. Fyra gällde patienter med sjukhusförvärvad pneumoni inklusive ventilatorassocierad pneumoni [18, 23, 26, 27], en gällde individer som opererats för akut bukinfektion [21], en gällde patienter med neutropeni [14], två gällde patienter med KOL-exacerbationer [22, 28] och övriga inkluderade patienter som vårdats för blandade infektioner. Patienter som vårdas på intensivvårdsavdelning, som denna litteraturöversikt avsåg att studera, utgör mindre än hälften av analysmaterialet. Nio studier gällde cefalosporiner, fyra piperacillin–tazobaktam och tre karbapenemer.

Två randomiserade studier har tillkommit sedan metaanalysen 2011 [16, 29]. En studie med totalt 240 IVA-patienter behandlade med meropenem visade ingen skillnad i klinisk utläkning, däremot förbättrad bakteriologisk utläkning vid behandling med kontinuerlig infusion [16].

I den senast publicerade randomiserade studien inkluderades 60 patienter, varav 30 patienter fick kontinuerlig infusion av piperacillin–tazobaktam, meropenem eller tikarcillin–klavulansyra och 30 patienter fick intermittent bolusinjektion av samma preparat [29]. Plasmakoncentrationen av antibiotika före nästa dos var högre än MIC hos 82 procent av patienterna (18/22) i gruppen med kontinuerlig infusion jämfört med 29 procent (6/21) i gruppen med intermittent dosering (P = 0,001). Klinisk utläkning var högre i gruppen med kontinuerlig infusion (70 procent vs 43 procent, P = 0,037), men antalet intensivvårdsfria dagar (19,5 dagar vs 17 dagar, P = 0,14) skiljde inte signifikant mellan grupperna. Överlevnad till utskrivning från sjukhus var 90 procent vid kontinuerlig infusion jämfört med 80 procent vid intermittent dosering (P = 0,47).

För närvarande pågår en randomiserad kontrollerad multicenterstudie (BLING II) som jämför kontinuerlig infusion med standardbolusdos av betalaktamantibiotika hos 420 intensivvårdspatienter med svår sepsis [40]. Resultatet av studien är ännu inte klart, men BLING-studiegruppen planerar redan en global studie (BLING III) med >3 000 patienter för att få större statistisk styrka [Jeffrey Lipman, Brisbane (Australien), pers medd; 2014]. Enligt BLING-gruppen finns i nuläget inte evidens för att det föreligger skillnad i klinisk effekt mellan kontinuerlig infusion, förlängd infusion eller standarddosering med bolusdoser av betalaktamantibiotika [Jeffrey Lipman, Brisbane (Australien), pers medd; 2014].

Enligt de två metaanalyserna, som alltså baseras på randomiserade men ändå mycket heterogena studier, var förlängd infusion av betalaktamer inte associerad med minskad mortalitet jämfört med bolusdosering (Tamma et al [30]: n = 982; riskkvot 0,92; 95 procents konfidensintervall [KI] 0,61–1,37; Roberts et al [31]: n = 541; oddskvot 1,00; 95 procents KI 0,48–2,06). Inte heller sågs någon skillnad i klinisk utläkning (Tamma et al: n = 1 380; riskkvot 1,00; 95 procents KI 0,94–1,06; Roberts et al: n = 755; oddskvot 1,04; 95 procents KI 0,74–1,46). Ingen skillnad i biverkningsfrekvens påvisades mellan grupperna. 

Icke-randomiserade studier

De sju icke-randomiserade studierna visar delvis motstridiga resultat (Tabell II). Signifikant bättre klinisk utläkning med förlängd infusion sågs hos patienter med ventilatorassocierad pneumoni i tre retrospektiva studier. Dessa tre studier, med totalt 293 patienter, var dock genomförda vid samma intensivvårdsklinik, vilket gör det svårare att generalisera resultaten [36-38]. 

I en retrospektiv kohortstudie av 194 pseudomonasinfekterade patienter behandlade med piperacillin–tazobaktam sågs ingen påverkan på mortalitet eller antal dagar på sjukhus vid förlängd infusion [35]. I en subgruppsanalys av de svårast sjuka patienterna (enligt APACHE) noterades förvisso lägre mortalitet vid förlängd infusion, men denna stratifiering av materialet utifrån APACHE-poäng gjordes retrospektivt, vilket kan minska relevansen av fyndet.

Ingen skillnad i 30-dagarsmortalitet eller antal dagar på sjukhus sågs i en retrospektiv studie av 129 patienter med gramnegativa infektioner behandlade med förlängd eller korttidsinfusion av piperacillin–tazobaktam [39]. Två prospektiva singelcenterstudier [33, 34] visade likvärdiga resultat för bolus och förlängd infusion. 

I en metaanalys av mestadels icke-randomiserade studier jämfördes förlängd infusion med korttidsinfusion av piperacillin–tazobaktam respektive karbapenem [41]. I analysen av mortalitet inkluderades 12 studier, och det förelåg lägre mortalitet för förlängd infusion med piperacillin–tazobaktam men inte för karbapenemer. Statistiskt signifikant lägre mortalitet (riskkvot 0,59; 95 procents KI 0,41–0,83) sågs även när resultat från studierna av piperacillin–tazobaktam och karbapenem vägdes ihop. Man kunde däremot inte se någon statistisk signifikant skillnad avseende klinisk utläkning.

Likvärdiga behandlingsresultat

Randomiserade kliniska studier har hittills inte kunnat visa förbättrad överlevnad eller utläkning vid administration av betalaktamer med förlängd infusion. Behandlingsresultaten med förlängd infusion och bolusdosering har varit likvärdiga, likaså biverkningsfrekvensen. Det bör dock poängteras att de publicerade studierna är mycket heterogena med avseende på antal patienter, underliggande sjukdomar, infektionslokal och allvarlighetsgrad samt val av preparat. 

Den grupp där man kan misstänka underbehandling med dagens bolusdosering är patienter med septisk chock på grund av förändrad distributionsvolym och påverkan på renal filtrationskapacitet. Litteraturöversikten visar att dessa patienter inte har studerats tillräckligt för att säkra slutsatser ska kunna dras. Endast i ett fåtal randomiserade studier rapporterades en mortalitet på den höga nivå som kan förväntas hos patienter med svår sepsis eller septisk chock. Metaanalyserna kan således ha dolt en eventuell behandlingsvinst hos de svårast sjuka på grund av att mindre sjuka patienter inkluderats. Hos immunkompetenta patienter med lindrigare grad av sepsis med bakterier med normal antibiotikakänslighet förefaller intermittenta bolusdoser av betalaktamer vara adekvata.

I de randomiserade studierna ingick endast ett fåtal som gällde patogener med höga MIC-värden [25]. I majoriteten av studier användes en högre dygnsdos av antibiotika i gruppen med bolusdosering, vilket kan ha maskerat skillnader i resultat mellan grupperna, till nackdel för förlängd infusion. Majoriteten av studierna var inte heller blindade. Därför är det också svårt att bättre förstå om det finns undergrupper av patienter där förlängd infusion eventuellt skulle ge fördelar. 

Frågor kvarstår

Eftersom mortaliteten är hög vid svår progredierande sepsis och septisk chock är det viktigt att valet av antibiotika, dos och doseringsintervall är optimalt. Många frågor kvarstår, t ex hur stor skillnaden är mellan antibiotikakoncentrationer i blod och i infekterade målorgan och vilken betydelse detta har för valet av optimal dosregim. En risk med förlängd eller kontinuerlig infusion är att antibiotikakoncentrationen kan vara under MIC-värdet under lång tid i ett mer svåråtkomligt infektionsfokus och/eller vid bakterier med höga MIC-värden.

För att säkerställa tillräckligt höga doser, som ger adekvat T >MIC vid förekomst av bakterier med höga MIC-värden, diskuteras förlängd infusion liksom koncentrationsbestämning av betalaktamer [42]. I dag utförs akut koncentrationsbestämning av betalaktamer i Sverige endast på Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm [43], men förhoppningsvis kommer detta snart att vara tillgängligt på fler sjukhus. För att mäta om koncentrationen av betalaktamer är tillräcklig, oavsett bolus eller förlängd infusion, rekommenderas att provtagning (plasma) görs mitt i dosintervallet och att uppmätt koncentration (efter justering för proteinbindningsgrad) relateras till känslighet för misstänkt patogen. Vid 8 timmars dosintervall kan koncentrationsmätning i ett prov taget 4 timmar efter senaste dos indikera om fri antibiotikakoncentration i plasma motsvarar T >MIC på minst 50 procent av dosintervallet eller om behov av tätare dosering föreligger. 

Slutsats

Förlängd eller kontinuerlig infusion av betalaktamantibiotika är teoretiskt tilltalande för att uppnå längre tid över MIC, men för närvarande saknas vetenskaplig evidens för att denna behandlingsregim ökar överlevnad eller utläkning.

Koncentrationsbestämningar av betalaktamer kan visa sig värdefullt hos hemodynamiskt och farmakokinetiskt instabila patienter. Dessa svårt sjuka patienter är inte tillräckligt studerade, och större randomiserade studier av patienter med svår sepsis/septisk chock i behov av vård på intensivvårdsavdelning behövs.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: C G Giske har mottagit föreläsningsarvode från AstraZeneca, Cubist och Meda.

Marine Andersson och Mariann Sondell, Läkemedelsinformationscentralen, Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge, har hjälpt till med litteratursökning.

Referenser

  1. Svenska infektionsläkarföreningen. Svår sepsis och septisk chock – tidig identifiering och initial handläggning. Vårdprogram (reviderat 2012). http://www.infektion.net/kunder/infektion/kunder/infektion/sites/default/files/6/Vardprogram_svarsepsis__2012.pdf
  2. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34:1589-96.
  3. Taccone FS, Hites M, Beumier M, et al. Appropriate antibiotic dosage levels in the treatment of severe sepsis and septic shock. Curr Infect Dis Rep. 2011;13:406-15.
  4. Craig WA. Pharmacokinetic/pharmacodynamic parameters: rationale for antibacterial dosing of mice and men. Clin Infect Dis. 1998;26:1-10; quiz 11-2.
  5. Dagan R. The use of pharmacokinetic/pharmacodynamic principles to predict clinical outcome in paediatric acute otitis media. Int J Antimcrob Agents. 2007;30 Suppl 2:S127-30.
  6. Leggett JE, Fantin B, Ebert S, et al. Comparative antibiotic dose-effect relations at several dosing intervals in murine pneumonitis and thigh-infection models. J Infect Dis. 1989;159:281-92.
  7. Vogelman B, Gudmundsson S, Leggett J, et al. Correlation of antimicrobial pharmacokinetic parameters with therapeutic efficacy in an animal model. J Infect Dis. 1988;158:831-47.
  8. Referensgruppen för antibiotikafrågor. Dosering av antibiotika: farmakokinetik och farmakodynamik. 2009. http://folkhalsomyndigheten.se/documents/projektwebbar/raf/arkiv/raf-rationaldokument-dosering-2009.pdf
  9. Roberts JA, Abdul-Aziz MH, Lipman J, et al.  Individualised antibiotic dosing for patients who are critically ill: challenges and potential solutions. Lancet Infect Dis. 2014;14(6):498-509.
  10. Roberts JA, Lipman J. Pharmaco-kinetic issues for antibiotics in the critically ill patient. Crit Care Med. 2009;37:840-51; quiz 59.
  11. Roos JF, Lipman J, Kirkpatrick CM. Population pharmacokinetics and pharmacodynamics of cefpirome in critically ill patients against Gram-negative bacteria. Intensive Care Med. 2007;33:781-8.
  12. Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, et al. The APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest. 1991;100:1619-36.
  13. Angus BJ, Smith MD, Suputtamongkol Y, et al. Pharmacokinet-ic-pharmacodynamic evaluation of ceftazidime continuous infusion vs intermittent bolus injection in septicaemic melioidosis. Br J Clin Pharmacol. 2000;50:184-91.
  14. Bodey GP, Ketchel SJ, Rodriguez V. A randomized study of carbenicillin plus cefamandole or tobramycin in the treatment of febrile episodes in cancer patients. Am J Med. 1979;67:608-16.
  15. Buck C, Bertram N, Ackermann T, et al. Pharmacokinetics of piperacillin-tazobactam: intermittent dosing versus continuous infusion. Int J Antimicrob Agents. 2005;25:62-7.
  16. Chytra I, Stepan M, Benes J, et al. Clinical and microbiological efficacy of continuous versus intermittent application of meropenem in critically ill patients: a randomized open-label controlled trial. Crit Care. 2012;16:R113.
  17. Georges B, Conil JM, Cougot P, et al. Cefepime in critically ill patients: continuous infusion vs. an intermittent dosing regimen. Int J Clin Pharmacol Ther. 2005;43:360-9.
  18. Hanes SD, Wood GC, Herring V, et al. Intermittent and continuous ceftazidime infusion for critically ill trauma patients. Am J Surg. 2000;179:436-40.
  19. Kojika M, Sato N, Hakozaki M, et al. A preliminary study of the administration of carbapenem antibiotics in sepsis patients on the basis of the administration time [artikel på japanska]. Jpn J Antibiot. 2005;58:452-7.
  20. Lagast H, Meunier-Carpentier F, Klastersky J. Treatment of gram-negative bacillary septicemia with cefoperazone. Eur J Clin Microbiol. 1983;2:554-8.
  21. Lau WK, Mercer D, Itani KM, et al. Randomized, open-label, comparative study of piperacillin-tazobactam administered by contin-u-ous infusion versus intermittent infusion for treatment of hospitalized patients with complicated intra-abdominal infection. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50:3556-61.
  22. Lubasch A, Lück S, Lode H, et al. Optimizing ceftazidime pharmacodynamics in patients with acute exacerbation of severe chronic bronchitis. J Antimicrob Chemother. 2003;51:659-64.
  23. Nicolau DP, McNabb J, Lacy MK, et al. Continuous versus intermittent administration of ceftazidime in intensive care unit patients with nosocomial pneumonia. Int J Antimicrob Agents. 2001;17:497-504.
  24. Pedeboscq S, Dubau B, Frappier S, et al. Comparison of 2 administration protocols (continuous or discontinuous) of a time-dependent antibiotic, Tazocin [artikel på franska]. Pathol Biol (Paris). 2001;49:540-7.
  25. Rafati MR, Rouini MR, Mojtahedzadeh M, et al. Clinical efficacy of continuous infusion of piperacillin compared with intermittent dos-ing in septic critically ill patients. Int J Antimicrob Agents. 2006;28:122-7.
  26. Roberts JA, Boots R, Rickard CM, et al. Is continuous infusion ceftriaxone better than once-a-day dosing in intensive care? A randomized controlled pilot study. J Antimicrob Chemother. 2007;59:285-91.
  27. Sakka SG, Glauner AK, Bulitta JB, et al. Population pharmacokinetics and pharmacodynamics of continuous versus short-term infusion of imipenem-cilastatin in critically ill patients in a randomized, controlled trial. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51:3304-10.
  28. van Zanten AR, Oudijk M, Nohlmans-Paulssen MK, et al. Continuous vs. intermittent cefotaxime administration in patients with chronic obstructive pulmonary disease and respiratory tract infections: pharmacokinetics/pharmacodynamics, bacterial susceptibility and clinical efficacy. Br J Clin Pharmacol. 2007;63:100-9.
  29. Dulhunty JM, Roberts JA, Davis JS, et al. Continuous infusion of beta-lactam antibiotics in severe sepsis: a multicenter double-blind, randomized controlled trial. Clin Infect Dis. 2013;56(2):236-44.
  30. Tamma PD, Putcha N, Suh YD, et al. Does prolonged beta-lactam infusions improve clinical out-comes compared to intermittent infusions? A meta-analysis and systematic review of randomized, controlled trials. BMC Infect Dis. 2011;11:181.
  31. Roberts JA, Webb S, Paterson D, et al. A systematic review on clinical benefits of continuous administration of beta-lactam antibiotics. Crit Care Med. 2009;37:2071-8.
  32. Merchant S, Gast C, Nathwani D, et al. Hospital resource utilization with doripenem versus imipenem in the treatment of ventilator-associated pneumonia. Clin Ther. 2008;30:717-33.
  33. Breilh D, Fleureau C, Gordien JB, et al. Pharmacokinetics of free ertapenem in critically ill septic patients: intermittent versus continuous infusion. Minerva Anestesiol. 2011;77:1058-62.
  34. Grant EM, Kuti JL, Nicolau DP, et al. Clinical efficacy and pharmacoeconomics of a continuous-infusion piperacillin-tazobactam program in a large community teaching hospital. Pharmacotherapy. 2002;22:471-83.
  35. Lodise TP Jr, Lomaestro B, Drusano GL. Piperacillin-tazobactam for Pseudomonas aeruginosa infection: clinical implications of an extended-infusion dosing strategy. Clin Infect Dis. 2007;44:357-63.
  36. Lorente L, Jimenez A, Martin MM, et al. Clinical cure of ventilator-associated pneumonia treated with piperacillin/tazobactam administered by continuous or intermittent infusion. Int J Antimicrob Agents. 2009;33:464-8.
  37. Lorente L, Jimenez A, Palmero S, et al. Comparison of clinical cure rates in adults with ventilator-associated pneumonia treated with intravenous ceftazidime administered by continuous or intermittent infusion: a retrospective, nonrandomized, open-label, historical chart review. Clin Ther. 2007;29:2433-9.
  38. Lorente L, Lorenzo L, Martin MM, et al. Meropenem by continuous versus intermittent infusion in ventilator-associated pneumonia due to gram-negative bacilli. Ann Pharmacother. 2006;40:219-23.
  39. Patel GW, Patel N, Lat A, et al. Outcomes of extended infusion piperacillin/tazobactam for documented Gram-negative infections. Diagn Microbiol Infect Dis. 2009;64:236-40.
  40. Dulhunty JM, Roberts JA, Davis JS, et al. A protocol for a multicentre randomised controlled trial of continuous beta-lactam infusion compared with intermittent beta-lactam dosing in critically ill patients with severe sepsis: the BLING II study. Crit Care Resusc. 2013;15(3):179-85.
  41. Falagas ME, Tansarli GS, Ikawa K, et al. Clinical outcomes with extended or continuous versus short-term intravenous infusion of carbapenems and piperacillin/tazobactam: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2013;56(2):272-82.
  42. Roberts JA, Paratz JD,Lipman J. Continuous infusion of beta-lactams in the intensive care unit − best way to hit the target? Crit Care Med. 2008;36:1663-4.
  43. Karolinska universitetslaboratoriet. Provtagningsanvisningar. Koncentrationsbestämning av betalaktamer. http://www.karolinska.se/Karolinska-Universitetslaboratoriet/Sidor-om-PTA/Analysindex-alla-enheter/#gsc.tab=0

Summary

Patients with severe sepsis/septic shock have a high mortality. Beta-lactam antibiotics are normally first line treatment. This antimicrobial class has been associated with time-dependent efficacy. It is therefore plausible that administration as prolonged infusion will increase the therapeutic effect, as compared to short term bolus injections, which is the most common practice today. We have reviewed 14 randomized controlled studies to investigate whether prolonged infusion provides lower mortality and/or increased clinical cure. In summary, convincing advantages with prolonged infusion could not be found, however randomized studies are heterogeneous, and it cannot be excluded that some subgroups of critically ill patients could benefit from such treatment.

Kommentera

Kommentera
bild

Nu kommer patienten på besök via videolänk

Nyheter | På avtalad tid klockan nio dyker en man upp i fönstret på min datorskärm och läkarbesöket börjar. Jag sitter hemma i soffan och träffar verksamhetschef Kjell Andersson på Råcksta Vällingby vårdcentral via videolänk. Allt fler vårdcentraler erbjuder virtuella besök. Men det är bara en av flera möjligheter som »andra generationens telemedicin« öppnar, menar primärvårdsläkare som Läkartidningen har talat med. () 28 JUN 2016

Cancervård koncentreras mer

Nyheter | Samtliga inblandade landsting och regioner väljer att följa RCC:s rekommendationer om att koncentrera ytterligare sex åtgärder inom cancervården till ett fåtal platser i landet. () 28 JUN 2016

bild

»Jag älskar landstingskaffe
i farten, sparkcykelfärder genom kulvertar...«

Krönika | Man älskar sitt jobb, sjukhusen, patienterna, och allt som läkaryrket bjuder på. Man jobbar konstant för att lära sig mer. Men ibland är den viktigaste kompetensutveckling man kan ägna sig åt är att lära sig konsten att ta ledigt. Nyblivna underläkaren Ulrika Nettelblads krönika förklarar. () 28 JUN 2016

ABC om Smärtlindring vid förlossning

Medicinens ABC | Förlossningssmärta skattas högre än flera svåra smärttillstånd, och förlossningssmärta har en rad negativa konsekvenser förutom det lidande det orsakar den födande. I en ABC-artikel beskrivs såväl farmakologiska som icke-farmakologiska metoder för smärtlindring vid förlossning. () 28 JUN 2016

bild

Fem frågor till Maria Lengquist

Författarintervjun | Maria Lengquist har tillsammans med kollegor skrivit en ABC-artikel om smärtlindring vid vaginal förlossning. () 28 JUN 2016

bild

Viktigast inom global hälsa är att göra något – även om det är litet

Människor & möten | Huvudsaken är att göra någonting, om än aldrig så litet – och att göra det nu. Den inställningen har barnläkaren Tobias Alfvén, ordförande i Svenska Läkaresällskapets kommitté för global hälsa. Han är med i planeringskommittén för höstens konferens i global hälsa den 26–27 oktober i Umeå. () 28 JUN 2016

Kvalitet i forskning utvärderas

Nyheter | Vetenskapsrådet får av regeringen i uppdrag att utvärdera den kliniska forskningens vetenskapliga kvalitet vid de sju universitetslandstingen. Utvärderingen kommer vara en del i resursfördelningen enligt ALF-avtalet. () 27 JUN 2016

bild

Det är dags att se värdet av forskning som är patientnära

Debatt | Värdet av patientnära forskning är stort inom medicinska forskningsfält där sjukdomar utvecklas under lång tid, och där behandling och rehabilitering pågår under månader/år. Det är dags att se vårdens potential som kunskapskälla, skriver Anders Wallin (bilden). (3 kommentarer) 27 JUN 2016

Läkare åtalas efter dataintrång

Nyheter | En läkare åtalas bland annat för grovt dataintrång efter att olovligen ha tagit del av patientjournaler för 392 patienter. () 27 JUN 2016

bild

Säkerheten vid omskärelse av pojkar måste kunna bli bättre

Debatt | Allvarliga komplikationer förekommer vid omskärelse av små pojkar, och vi föreslår åtgärder för att förbättra säkerheten för barnen, skriver Estelle Naumburg och medförfattare. (3 kommentarer) 27 JUN 2016

Guide ska följa upp förskrivning

Nyheter | Nu finns en vägledning så att landsting och regioner kan följa upp hur antibiotika förskrivs i primärvården i relation till diagnos. () 27 JUN 2016

Primärvård vid bruk på 1870-talet

Kultur | Ägaren av Forsmarks bruk i Uppland i slutet av 1800-talet månade om arbetarnas hälsa. Fri sjukvård för arbetarfamiljerna inrättades, besök till badhusen var gratis och goda matvaror utgjorde en del av lönen. Hälsoläget hos bruksborna finns dokumenterat i provinsialläkaren doktor August Johan Brandts årliga rapporter till Medicinalverket i Stockholm. () 27 JUN 2016

Staten behöver ta ett större och tydligare ansvar för vården

Debatt | Jag ser inte att det behövs en statlig kriskommission för sjukvården, men ett omställningsarbete som leds av staten. Det skriver sjukvårdsminister Gabriel Wikström (bilden) som svar på inlägget »En sjukvårdspolitikers ansvar«. () 23 JUN 2016

Vårdköerna börjar att växa igen

Nyheter | Efter att kömiljarden avskaffades 2015 har vårdköerna börjat växa igen, enligt den öppna statistik som Sveriges kommuner och landsting, SKL, redovisar varje månad. () 23 JUN 2016

»Vi har inte nått upp till våra ambitioner«

Nyheter | Västerbotten är ett av de landsting där köerna växt mest de senaste åren. Men orsaken är inte den slopade kömiljarden utan en kärv ekonomi, enligt hälso- och sjukvårdsdirektören Ann-Christin Sundberg. () 23 JUN 2016

Kritiskt läge för kirurgkliniken vid Mälarsjukhuset

Nyheter | Sjuksköterskeflykten fortsätter från Mälarsjukhusets kirurgklinik. Och om inget händer finns risken att verksamheten inte finns kvar efter sommaren. () 23 JUN 2016

Jobb i fokus

145 lediga jobb på

Annons
Annons
Annons Annons Annons