På svenska finns det ingen heltäckande översättning av det engelska begreppet »sedentary behaviour« (latin »sedere« betyder »att sitta«), men »stillasittande« är vår benämning på beteenden som kännetecknas av låg energiförbrukning i sittande eller liggande kroppsställning [1]. I dag mäts stillasittande med avancerade rörelsemätare, s k accelerometrar, som möjliggör registrering av både totalt, långvarigt och avbrutet stillasittande. 

Forskning visar att barn sitter upp till 9 timmar per dag (Figur 1) [2], och stillasittandet (inklusive passiv transport, stillasittande skolarbete och skärmtid [tv-, dator- och tv-spelstid]) ökar med ca 30 minuter per år under uppväxten [3].

Stillasittande och kardiometabol ohälsa

Den muskulära inaktivitet som kännetecknar stillasittande resulterar i uteblivna endokrina svar, minskad aktivitet av lipoproteinlipas och låg energiförbrukning [4-6]. Dessa fysiologiska mekanismer är kopplade till flera folksjukdomar, och forskning visar att vuxnas stillasittande (framför allt tv-tid) är riskfaktor för hjärt–kärlsjukdom, typ 2-diabetes, metabola syndromet och dödlighet av alla orsaker [7-9]. Den senaste tidens forskning antyder också att stillasittande kan ha negativa kardiometabola hälsoeffekter hos barn och ungdomar [10]. 

Forskningsfältet om ungas stillasittande har kontinuerligt expanderat, och i dag är det angeläget att sammanfatta den befintliga kunskapsbasen för att förse barn- och allmänläkare med de senaste forskningsrönen. Syftet med denna översikt är att sammanfatta det vetenskapliga stödet för samband mellan stillasittande och kardiometabol ohälsa hos barn och ungdomar (≤18 år). Hädanefter använder vi begreppet »kardiometabol ohälsa« som samlingsnamn för t ex övervikt och fetma, förhöjt blodtryck och höga koncentrationer av blodfetter samt insulinkänslighet.

Metod

Elektronisk databassökning och procedur

Det senaste decenniets litteraturöversikter och metaanalyser sammanställdes för att skapa en översikt av stillasittandets betydelse för ungas kardiometabola hälsa. Litteratursökning genomfördes i den elektroniska databasen PubMed med sökord innehållande »sedentary« (t ex »sedentary behaviour«, »sedentary time« och »sedentariness«) i kombination med »children« och »adolescents« med sökbegränsning »review« (publikationstyp) och »2004-01-01« till »2014-06-01« (publikationsdatum). Artiklar inkluderades om följande inklusionskriterier uppfylldes:

  • författarna hade sammanställt eller sammanvägt resultat om samband mellan stillasittande och ≥1 markör för kardiometabol ohälsa hos barn och ungdomar (≤18 år) 
  • författarna hade preciserat inklusions- och/eller exklusionskriterier
  • författarna hade redogjort för sökprocedur (angett databas[er] och sökord)
  • artikeln var publicerad i en engelskspråkig vetenskapligt granskad tidskrift mellan 1 januari 2004 och 1 juni 2014.

Vad gäller interventioner utformade för att minska barns och ungdomars skärmtid (framför allt tv-tid) inkluderades endast metaanalyser. Litteraturöversikter som sammanställt kardiometabola hälsoeffekter av »aktiva tv-spel« (tv-spelsformen har akut effekt på fysisk aktivitet [11]) och definierat »sedentary behaviour« som otillräcklig fysisk aktivitet exkluderades.

Sökresultaten importerades till ett elektroniskt referensbibliotek. Efter genomläsning av titel och abstrakt exkluderades de artiklar som inte svarade mot ovannämnda inklusionskriterier. Därefter lästes fulltextkopior av återstående artiklar, och de som fortfarande uppfyllde alla kriterier inkluderades. Vi sökte också igenom artiklarnas referenslistor efter ytterligare litteraturöversikter av intresse. 

Kvalitetsgranskning och vetenskaplig styrka

Alla artiklar kvalitetsgranskades med det validerade instrumentet Assessing methodological quality of systematic reviews (AMSTAR) för att möjliggöra slutsatser baserade på de starkaste vetenskapliga bevisen [12-14]. AMSTAR består av 11 frågor och berör metodologiska kvalitetsaspekter av litteraturöversikter. Varje artikel tilldelades 1 poäng för uppfyllt kriterium och 0 poäng för inte uppfyllt kriterium (eller omöjligt att besvara/ej tillämpbar). Därefter summerades den totala poängen (0–11 poäng), och artiklarna kategoriserades enligt låg kvalitet (0–4 poäng), måttlig kvalitet (5–8 poäng) och hög kvalitet (9–11 poäng). 

Alla artiklar presenteras i tabellform, men slutsatserna baserades på den litteraturöversikt/metaanalys som bedömdes vara av högst kvalitet. Vidare togs hänsyn till antal interventionsstudier som analyserats i respektive metaanalys samt grad av heterogenitet, dvs bristande samstämmighet, mellan de analyserade studierna. 

Slutligen graderades den vetenskapliga nivån/styrkan för respektive slutsats utifrån den skala som presenteras i Tabell I [15]. 

Resultat 

Elektronisk databassökning i PubMed gav 215 sökträffar. I Tabell II redovisas de 15 artiklar som uppfyllde alla inklusionskriterier [3, 16-29]. Tio artiklar (66 procent) sammanställde forskning om samband mellan stillasittande och övervikt/fetma. Resultaten för kvalitetsgranskning med AMSTAR redovisas också i Tabell II. 

Totalt stillasittande

Övervikt/fetma. För yngre barn (0–5 år) hittades ingen litteraturöversikt om stillasittandets betydelse för övervikt/fetma. I Tabell II redovisas fyra litteraturöversikter (låg till måttlig kvalitet) som sammanställt forskning om samband mellan skolbarns och skolungdomars (6–18 år) stillasittande och övervikt/fetma [3, 16, 20, 21]. Den litteraturöversikt som bedömdes vara av högst kvalitet visade att det finns visst stöd för tvärsnittssamband mellan stillasittande och övervikt/fetma [16]. Tillsammans visade två färska litteraturöversikter (måttlig kvalitet) att det finns otillräckligt stöd för longitudinellt samband mellan ungas stillasittande och övervikt/fetma [3, 16]. 

Vid en samlad bedömning finns det visst stöd för tvärsnittssamband mellan totalt stillasittande och övervikt/fetma hos 6–18-åringar (vetenskaplig nivå 3). 

Andra markörer för kardiometabol ohälsa. I Tabell II redovisas två litteraturöversikter som sammanställt stillasittandets effekt på andra kardiometabola hälsomarkörer [16, 21]. Den litteraturöversikt som bedömdes vara av högst kvalitet visade otillräckligt stöd för tvärsnittssamband mellan stillasittande och blodtryck och blodfetter och andra markörer för kardiometabol ohälsa hos skolbarn och skolungdomar (6–18 år) [16]. Ingen litteraturöversikt hade inkluderat longitudinella studier, och ytterligare forskning är angelägen. 

Sammanfattningsvis finns det otillräckligt stöd för samband mellan 6–18-åringars totala stillasittande och andra markörer för kardiometabol ohälsa (vetenskaplig nivå 3).

Långvarigt stillasittande/avbrott i stillasittande

Övervikt/fetma. En litteraturöversikt av måttlig kvalitet visade att det finns visst stöd för tvärsnittssamband mellan långvarigt stillasittande/avbrott i stillasittande och ungas övervikt/fetma (Tabell II) [16]. Sambanden är dock begränsade till specifika tider på dygnet och enstaka durationer och åldersgrupper. I en studie fann författarna samband mellan  antal 40- och 80-minutersperioder med långvarigt stillasittande och BMI/midjemått hos pojkar i åldern 11–14 år, medan samma analyser visade nollsamband för 20, 60, 100 och 120 minuters stillasittande hos pojkar i åldern 6–10 och 15–19 år samt flickor i åldern 6–19 år [30]. En annan studie visade samband mellan antal perioder av 5–9 minuters stillasittande (under veckodagar) och 1–4 och 5–9 minuters stillasittande (under helgdagar) och BMI [31]. 

Vi konstaterar att det finns visst stöd för tvärsnittssamband mellan ungas långvariga stillasittande/avbrott i stillasittande och övervikt/fetma (vetenskaplig nivå 3).

Andra markörer för kardiometabol ohälsa. I Tabell II redovisas den litteraturöversikt (måttlig kvalitet) som visade att det finns otillräckligt stöd för samband mellan långvarigt stillasittande/avbrott i stillasittande och t ex blodtryck/-fetter och sammanvägd metabol risk [16], även om motsägande resultat till viss del har dokumenterats hos barn med familjehistorik av fetma [32]. I en randomiserad korsstudie jämfördes akuta kardiometabola hälsoeffekter av långvarigt oavbrutet stillasittande med stillasittande och periodiska avbrott av fysisk aktivitet hos 19 unga (10–14 år) [33]. Resultatet visade inga skillnader mellan de tre experimentella förhållandena på blodfetter, insulin (pmol/l) och glukos. 

Vid en samlad bedömning finns det otillräckligt stöd för samband mellan långvarigt stillasittande/avbrott i stillasittande och andra markörer för kardiometabol ohälsa (vetenskaplig nivå 3).

Skärmtid och kardiometabol ohälsa

Om totalt stillasittande har liten betydelse för ungas kardiometabola hälsa, väcker vi fortsättningsvis frågan om det finns samband mellan specifika stillasittande aktiviteter och kardiometabol ohälsa. Över tid har forskare använt framför allt själv- eller föräldrarapporterad skärmtid som mått på stillasittande, och mycket forskning har fokuserat på tv:ns roll i utveckling av barn- och ungdomsfetma.

Övervikt/fetma. I Tabell II redovisas tio litteraturöversikter som sammanställt forskning om samband mellan skärmtid och övervikt/fetma [17-23, 27-29]. Resultaten är i stort samstämmiga och visar att det finns stöd för tvärsnittssamband och longitudinellt samband mellan skärmtid och övervikt/fetma i alla åldrar. Den litteraturöversikt som bedöms vara av högst kvalitet visade att sambandet är dosrelaterat hos 5–17-åringar [22]. Vidare hittades fyra metaanalyser av interventioner utformade för att minska barn och ungdomars skärmtid [22, 24-26] (Tabell II). Två metaanalyser visade att interventionsgruppen hade reducerat BMI jämfört med kontrollgruppen (måttlig heterogenitet [24]) [22, 24], medan två metaanalyser visade motsägande resultat [25, 26]. 

Vid en samlad bedömning, och med hänsyn till att metaanalyser av interventioner tenderar att visa motsägande resultat och viss grad av heterogenitet, finns det stöd för samband mellan ungas skärmtid och övervikt/fetma på vetenskaplig nivå 2.

Andra markörer för kardiometabol ohälsa. I Tabell II redovisas de tre litteraturöversikter som sammanställt forskning om skärmtidens betydelse för andra kardiometabola hälsomarkörer hos barn och ungdomar [17, 21, 22]. Med hänsyn till kvalitetsbedömning med AMSTAR finns det stöd för dossamband (>2 timmar) mellan skärmtid och blodtryck och blodfetter [22] (vetenskaplig nivå 3). En litteraturöversikt (låg kvalitet) [21] fann visst stöd för tvärsnittssamband mellan ungas skärmtid och insulinkänslighet, men inga longitudinella studier analyserades (vetenskaplig nivå 3). Den litteraturöversikt (låg kvalitet) som sammanställt forskning om inflammatorisk aktivitet visade att det finns otillräckligt stöd för samband mellan ungas skärmtid och t ex interleukin-6, L-selektin, E-selektin, C-reaktivt protein och adipokiner [21], men slutsatsen baserades på tvärsnittsstudier (vetenskaplig nivå 3). En litteraturöversikt av hög kvalitet visade att det finns otillräckligt stöd för samband mellan ungas skärmtid och metabola syndromet [22]. 

En litteraturöversikt (låg kvalitet) [21] konstaterade dock att det finns visst stöd för tvärsnittssamband mellan skärmtid och sammanvägd metabol risk (t ex index av z-värde för enskilda kardiometabola riskmarkörer) (vetenskaplig nivå 3).

Diskussion

Resultat om totalt stillasittande tolkas med försiktighet

Hos skolbarn och skolungdomar finns det visst stöd för tvärsnittssamband mellan totalt stillasittande och övervikt/fetma, men sambandet försvinner vid kontroll för objektivt mätt fysisk aktivitet på minst måttlig nivå [34, 35]. Dessutom finns det otillräckligt stöd för longitudinellt samband mellan totalt stillasittande och övervikt/fetma. Samstämmiga resultat visas i tvärsnittsstudier med barn i förskoleålder (3–5 år) [36-38]. Det verkar dock finnas visst stöd för tvärsnittssamband mellan barns och ungdomars långvariga stillasittande/avbrott i stillasittande och övervikt/fetma, men det finns skäl att ifrågasätta fyndens relevans med tanke på att sambanden ofta är begränsade till enstaka tider på dygnet, durationer och/eller åldersgrupper. 

Vidare finns det otillräckligt stöd för tvärsnittssamband mellan totalt, långvarigt och avbrutet stillasittande och andra markörer för kardiometabol ohälsa hos 6–18-åringar. Möjligen kan många avbrott i stillasittande ha viss gynnsam kardiometabol hälsoeffekt hos barn med familjehistorik av fetma.

Sammantaget är den vetenskapliga bevisföringen av låg kvalitet (vetenskaplig nivå 3), och ovanstående slutsatser måste tolkas med försiktighet med tanke på att de i stort sett baseras på endast tvärsnittsstudier med företrädelsevis friska barn. Flera longitudinella studier är nödvändiga för att dra starka slutsatser. Dessutom bör framtida studier undersöka kardiometabola hälsoeffekter av stillasittande i »högriskgrupper«, såsom överviktiga/feta barn och ungdomar, unga med typ 2-diabetes och barn med familjehistorik av fetma. 

Begränsningar i mätmetoderna

Vidare bör resultat från accelerometerforskning granskas i ljuset av mätmetodens begränsningar. Många forskare har använt accelerometermodeller från Actigraph, som saknar inklinometerfunktion och därmed har svårigheter att registrera skillnader mellan stillasittande och stillastående. I dag saknas också etablerade riktlinjer som anger hur man på bästa sätt analyserar accelerometerdata, vilket har bidragit till att forskare har använt olika tröskelvärden för att särskilja stillasittande från fysisk aktivitet på låg nivå [39]. Eftersom val av tröskelvärde (lågt eller högt) påverkar styrkan på sambandet mellan stillasittande och kardiometabol ohälsa [40] är det svårt att jämföra studier där olika analysförfaranden använts. 

Det är också viktigt att påpeka att mognads- och tillväxtprocesserna pågår fram till senare delen av tonåren, vilket troligen medför svårigheter att särskilja forskningsfynd från tillväxt och mognad. En möjlig förklaring till de svaga samband som visas är att negativa kardiometabola hälsoeffekter av stillasittande inte hunnit manifesteras under barn- och ungdomsåren. Studier med data för endotelfunktion eller ytterligare studier med inflammatoriska markörer skulle möjligen ge andra resultat. 

Klena vetenskapliga bevis för samband med skärmtid

Det senaste decenniets litteraturöversikter visar att det finns stöd för samband mellan ungas skärmtid och övervikt/fetma i alla åldrar. Slutsatsen bör möjligen tolkas med viss försiktighet, eftersom en studie [17] tillämpade syntes av bästa tillgängliga kunskap och fann otillräckligt stöd för longitudinellt samband mellan skärmtid och övervikt/fetma. Det kausala sambandet mellan skärmtid och BMI kan också ifrågasättas, eftersom den sammanvägda interventionseffekten varierar mellan metaanalyser. 

Vidare finns det stöd för dossamband mellan skärmtid och blodtryck och blodfetter hos 5–17-åringar och tvärsnittssamband för insulinkänslighet och sammanvägd metabol risk. Slutsatsen om blodtryck och blodfetter bör också tolkas med viss försiktighet, eftersom en litteraturöversikt [22] inkluderade endast två longitudinella studier i analysen. Även här konstaterade en studie [17] att det fanns otillräckligt stöd för longitudinellt samband mellan skärmtid och blodtryck och blodfetter efter syntes av bästa tillgängliga kunskap. Vidare finns det otillräckligt stöd för samband mellan barn och ungdomars skärmtid och metabola syndromet och inflammatoriska markörer. Vad gäller metabola syndromet finns det emellertid stöd för samband mellan skärmtid och några av diagnosens komponenter (övervikt/fetma och blodtryck och blodfetter).

De vetenskapliga bevisen är överlag av låg kvalitet (vetenskaplig nivå 3) och resultaten bör (i likhet med resultaten om totalt, långvarigt och avbrutet stillasittande) tolkas med försiktighet. Framför allt gäller det slutsatser om samband mellan ungas skärmtid och insulinkänslighet, inflammatoriska markörer, metabola syndromet och sammanvägd metabol risk, vilka baseras enbart på tvärsnittsstudier. Dessutom är några av ovan dragna slutsatser baserade på litteraturöversikter som enligt AMSTAR bedömdes vara av låg kvalitet.

»Skräpmat« och störd dygnsrytm kan vara förklaringar

Skärmtid utgör en liten del av ungas totala stillasittande [41, 42], och sambandet mellan skärmtid och t ex övervikt/fetma kan med största sannolikhet inte förklaras av stillasittandet i sig. Att barn och ungdomars skärmtid sker på bekostnad av deras fysiska aktivitet, dvs att barn sitter framför tv:n i stället för att röra på sig, saknar också stark vetenskaplig grund [23, 43]. 

Möjligen kan sambandet förklaras av att framför allt tv-tittande leder till högt energiintag och hög konsumtion av energitäta drycker och snacks samt lägre frukt- och grönsakskonsumtion [44, 45]. Detta kan bero på att skärmtid avleder uppmärksamhet från aptitreglering (bl a fysiologiska mättnadssignaler) och att tv-tittande blir synonymt med intag av »skräpmat« [46]. Barn och ungdomar som tittar mycket på tv exponeras också för tv-reklam som kan påverka deras livsmedelspreferenser i riktning mot mer ohälsosamma livsmedelsval [47]. 

Möjligen kan sambandet mellan skärmtid och kardiometabol ohälsa också påverkas av att skärmexponering (framför allt i direkt anknytning till sänggående) kan leda till störd dygnsrytm och mindre sömn, vilket över tid kan bidra till utveckling av barn- och ungdomsfetma [48].

Viktigt att tidigt etablera regler för skärmanvändning

Det är viktigt att påpeka att sambandet mellan skärmtid och kardiometabol ohälsa (framför allt övervikt/fetma) möjligen varierar med typ av skärmtid och ålder. En del forskning visar att det inte finns ett samband mellan tv-spelstid och datortid och ungas övervikt/fetma [18, 23]. Resultaten baseras dock på studier som publicerats före år 2003 [23] respektive 2007 [18], och temporära trender visar att dagens barn och ungdomar använder dator i större utsträckning än tidigare generationer [10]. Detta motiverar att framtida forskning bör uppmärksamma negativa kardiometabola hälsoeffekter av mycket datoranvändning. Vad gäller ålder har ett starkare longitudinellt samband mellan skärmtid och övervikt/fetma påvisats hos yngre (<10 år) än hos äldre (≥10 år) barn och ungdomar [49]. Liknande trender har observerats i andra studier [18].

Det verkar saknas samband mellan andra stillasittande aktiviteter (t ex bok- och läxläsning) och barns och ungdomars kardiometabola hälsa [21], vilket möjligen kan förklaras med att en del stillasittande aktiviteter sker utan intag av »skräpmat«.

Skärmtid har stark till måttlig stabilitet under uppväxten [50, 51], vilket motiverar att föräldrar tidigt etablerar regler för skärmanvändning. Några hälsoorganisationer föreslår att skolbarn och skolungdomar ska begränsa skärmtid till <2 timmar per dag [52, 53], medan förskolebarn (framför allt barn <2 år) rekommenderas att helt och hållet avstå från skärmanvändning [52, 54]. Vidare bör barn- och allmänläkare uppmärksamma de faktorer som samvarierar med barns och ungdomars skärmtid. 

Sammantaget visar forskning att barn tenderar att rapportera högre skärmtid om de saknar skärmregler (t ex förbud mot tv-tittande under måltider) [27, 55, 56] eller har tillgång till tv-apparat i sitt rum [27, 56]. Det finns också ett positivt samband mellan föräldrars (eller mammans) tv-vanor och barnets tv-dos [27, 56, 57]. Dessutom visar forskning att barn från låg socioekonomisk bakgrund tittar mer på tv än jämnåriga från andra socioekonomiska grupper [27, 56]. 

Konklusion 

I dag finns svagt vetenskapligt stöd för samband mellan totalt, långvarigt och avbrutet stillasittande och kardiometabol ohälsa hos barn och ungdomar. Det finns starkare vetenskapligt stöd för samband mellan ungas skärmtid och kardiometabol ohälsa (framför allt övervikt/fetma), men detta kan sannolikt inte förklaras av stillasittandet i sig. I stället kan det komplexa sambandet mellan skärmtid och sämre kardiometabol hälsa härledas till bl a ett kluster av ohälsosamma beteenden framför tv-apparaten.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.