Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DTWA Läkartidningen 06/2016
Lakartidningen.se 2016-02-05

Hypotyreos under graviditet riskerar barnets neurokognitiva utveckling Nya riktlinjer och kvarstående kunskapsluckor

Alkistis Skalkidou, docent, överläkare, kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala 

alkistis.skalkidou@kbh.uu.se

Marie Bixo, professor, överläkare, kvinnokliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå

Ann-Charlotte Sköldebrand Sparre, docent, överläkare, kvinnokliniken, Danderyds sjukhus, Stockholm

Annika Strandell, docent, överläkare, kvinnosjukvården, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Angelica Lindén Hirschberg, professor, överläkare, kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna

Helena Filipsson Nyström, docent, överläkare, endokrinsektionen, medicin­kliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Huvudbudskap

Tyreoideasjukdomar är vanligt förekommande under graviditet och kan påverka graviditetsutfallet.  

År 2012 fick arbetsgruppen för endokrinologi (Endokrin-ARG) uppdraget av Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG) att ta fram evidensbaserade riktlinjer om handläggning av tyreoideasjukdomar. 

Obehandlad klinisk hypotyreos ökar risken för komplikationer under graviditeten och hos fostret och ska behandlas. Subklinisk hypotyreos är associerad med graviditetskomplikationer. 

Förekomst av antikroppar mot tyreoperoxidas (TPO-ak) är kopplad till missfall och förtidsbörd. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att styrka att subklinisk hypotyreos/förekomst av TPO-ak hos modern kan inverka menligt på barnets neurokognitiva utveckling. 

Referensintervall för tyreoideastimulerande hormon (TSH) bland gravida i Sverige bör tas fram.

Tyreoideasjukdomar är bland de vanligaste endokrina åkommorna hos kvinnor i fertil ålder [1, 2]. Baserat på dagens kunskapsläge vet vi att klinisk hypotyreos kan påverka graviditetsutfallet och barnets kognitiva utveckling negativt.

Graviditet och tyreoideafunktion

Graviditet kan anses vara ett »stresstest« för många organsystem, och tyreoidea är inget undantag. Under graviditeten sker en fysiologisk omställning: halten tyroxinbindande globulin (TBG) ökar, och utsöndringen av jod via njurarna ökar, vilket ställer ökade krav på tyreoideafunktionen. Produktionen av tyroxin (T4) och trijodtyronin (T3) ökar normalt med ungefär 50 procent samtidigt som jodbehovet närmast dubbleras [3-5]. Detta är nödvändigt för att tillgodose fostrets behov av tyreoideahormon. Först kring graviditetsvecka 18 börjar fostret producera eget tyreoideahormon och använder sedan både sitt eget och mammans hormon. 

Humant koriongonadotropin (hCG) har vissa strukturella likheter med tyreoideastimulerande hormon (TSH), vilket innebär att det kan binda till TSH-receptorn och stimulera tyreoideahormonproduktionen. Följaktligen är TSH-halten i normalfallet låg under första trimestern. Halten av TBG, som är huvudtransportör av tyroxin, stiger på grund av de förhöjda östrogennivåerna med 100–150 procent under första halvan av graviditeten och ligger sedan på en stabil nivå för att ca 6 veckor efter partus sjunka till samma nivå som före graviditeten. 

Eftersom T4 och T3 är bundna främst till transportprotein såsom TBG och i mindre utsträckning till albumin (som är sänkt under graviditeten), stiger de totala hormonnivåerna. I och med att blodvolymen ökar förändras referensområdet för fritt T4 (fT4) och fritt T3 (fT3) under graviditet, vilket innebär vissa svårigheter att bedöma fria halter av tyreoidea­hormon. Under graviditet anses därför TSH vara en mer pålitlig indikator på tyreoideafunktionen än fT4 [1, 3, 5]. 

Ökat behov av jod

Jod är en bristvara i naturen men är nödvändig för produktion av sköldkörtelhormon. Huvudkällor för jod är fisk och skaldjur, mjölkprodukter och joderat salt. I dag utgör jodsalt ca 50 procent av jodintaget hos befolkningen i Sverige. Jodtillsats i salt introducerades 1936, men alla saltprodukter är i dag inte joderade [6]. Under början av 1900-talet var jodbriststruma vanlig i den svenska befolkningen, och det förekom också kretinism: kortvuxenhet, struma och utvecklingsstörning som uttryck för grav hypotyreos. 

Hos det nyfödda barnet tar hjärnan snabbt skada vid bristande tillgång på sköldkörtelhormon, och därför screenas alla barn vid födelsen för sköldkörtelhormonbrist. Numera är jodbrist ingen vanlig orsak till hypotyreos i Sverige, men däremot i andra delar av världen. Enligt WHO har ca 285 miljoner skolbarn jodbrist. 

Genom jodering av bordssalt minskade strumafrekvensen i Sverige, och vår befolkning anses numera ha ett tillräckligt jodintag under normala omständigheter [6-8]. Det är dock oklart om gravida och ammande kvinnor i Sverige får i sig tillräckligt med jod med tanke på det ökade jodbehovet [9]. Under graviditeten sker en direkt transport av jod över placenta till barnet, och dessutom utsöndras jod i bröstmjölken. Måttlig jodbrist under graviditeten har i flera observationsstudier associerats med kognitiv påverkan hos barnet [1, 10, 11]. 

Det är därför väsentligt att tillgodose tillräckligt jodintag under både graviditet och amning. En vuxen kvinna rekommenderas inta 150 µg jod/dygn. Enligt Livsmedelsverket behöver gravida och ammande kvinnor 250 µg jod/dag för att klara de ökade krav som ställs på sköldkörteln. Joderat salt rekommenderas till gravida. 

Det terapeutiska fönstret för jod är dock litet, och det finns ökad risk för sköldkörtelpåverkan också om jod överdoseras. Jod i form av kosttillskott bör därför inte överstiga 250 µg/dygn. 

För närvarande pågår studier där man undersöker förekomsten av eventuell jodbrist hos svenska gravida och ammande kvinnor. 

Hypotyreos är associerad med infertilitet och missfall 

Klinisk hypotyreos definieras som förhöjt TSH-värde i kombination med sänkt fT4-värde. Vid subklinisk hypotyreos är enbart TSH-värdet förhöjt, medan fT4-värdet är normalt [1]. Prevalensen av klinisk hypotyreos under graviditet uppskattas till 0,3–0,5 procent, medan prevalensen av subklinisk hypotyreos varierar från 2 procent till 15 procent beroende på vilka referensvärden man använder sig av [1, 3-5, 12-14]. 

Jodbrist anses globalt vara den vanligaste orsaken till hypotyreos. I jodsufficienta länder som Sverige är dock kronisk autoimmun hypotyreos (hashimoto-tyreoidit) den vanligaste orsaken till hypotyreos. Andra orsaker till hypotyreos är behandling av hypertyreos eller tyreoideacancer. Hypotyreos är associerad med både infertilitet och missfall [15]. Kvinnor med obehandlad klinisk hypotyreos, och delvis även med subklinisk hypotyreos, har ökad risk även för sena graviditetskomplikationer, t ex graviditetsrelaterad hypertoni/preeklampsi, placentaavlossning, prematurbörd, låg födelsevikt hos barnet och fetal död [1, 4, 16, 17]. 

Senare rapporter tyder även på ökad risk för gestationell diabetes [18, 19]. Fostrets kognitiva utveckling kan påverkas av de bristande hormonnivåerna, och nedsatt intellektuell kapacitet hos barnet har kopplats till obehandlad hypotyreos hos modern [10, 20]. 

Det är odiskutabelt att klinisk hypotyreos alltid ska behandlas vid diagnos med adekvata doser av levotyr­oxin. Det ökar chansen för en kvinna att bli gravid och förbättrar graviditetsutfallet och det ofödda barnets framtida hälsa [1, 5, 21]. En del data pekar även på fördelar med levotyroxinsubstitution vid subklinisk hypotyreos [22], men stora uppföljningsstudier på barn saknas ännu (Fakta 1). Dessutom krävs trimesterspecifika referensintervall för svensk gravid population för att sätta en adekvat TSH-gräns för insättning av behandling (Fakta 1).

Autoantikroppar mot tyreoidea, som antikroppar mot tyreoperoxidas (TPO-ak), är vanligt förekommande i befolkningen och ökar risken för utveckling av hypotyreos. Hos gravida med klinisk eller subklinisk hypotyreos förekommer TPO-ak hos >65 procent [16]. Flera studier har visat oberoende samband mellan förekomst av TPO-ak och missfall samt förtidsbörd [23-26]. Det är således viktigt att påvisa om autoimmunitet föreligger vid misstänkt hypotyreos.

Uppdrag att utarbeta riktlinjer 

Det pågår en intensiv internationell debatt kring hur provtagning bör ske för att kontrollera tyreoideafunktionen före och under graviditet [27-30]. Det finns ännu inget entydigt ställningstagande avseende riktad provtagning tidigt i graviditeten av kvinnor med riskfaktorer kontra allmän provtagning (Fakta 1) [1, 27]. 

I Sverige har det saknats nationella riktlinjer om provtagning för och behandling av tyreoideasjukdomar i anslutning till graviditet. En svensk studie visade att lokala riktlinjer om hypotyreos under graviditet är olika utformade och dåligt kompatibla med internationella riktlinjer [31]. Dessutom fann man att genomförandet av riktad provtagning i klinisk praxis inte är optimalt och att andelen gravida med hypotyreos vid provtagning är extremt hög i vissa subgrupper [32]. 

Arbetsgruppen för endokrinologi (Endokrin-ARG) fick 2012 uppdraget av Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG) att ta fram evidensbaserade riktlinjer för tyreoideasjukdomar i samband med graviditet. I uppdraget ingick att göra en systematisk litteraturöversikt och att tillämpa GRADE-systemet för evidensgradering av det vetenskapliga underlaget och rekommendationerna (svag eller stark rekommendation, för eller emot intervention) [33]. I denna artikel diskuteras hypotyreos under graviditet.

Litteratursökning efter riktlinjer och studier

Litteratursökningen inleddes med att söka efter redan existerande evidensbaserade riktlinjer. Gruppen sökte rekommendationer inom Royal College of Obstetri­cians and Gynecologists (RCOG), Danish Association of Obstetricians and Gynecologists (DSOG), International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), World Health Organization (WHO), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Cochrane Library, Endocrine Society (ES), European Thyroid Association (ETA) och American Thyroid Association (ATA). 

Vidare gjordes sökningar efter originalstudier och systematiska översikter av metaanalyser inom ämnet, vilka publicerats under perioden 1 maj 2011 till 25 februari 2013 i databasen PubMed. Ytterligare en sökning gjordes i PubMed för perioden 25 februari 2013 till 15 januari 2014 för identifiering av relevanta nytillkomna randomiserade kliniska studier. 

Sökning resultaterade i riktlinjedokument

Av existerande evidensbaserade internationella riktlinjer rörande handläggning av tyreoideasjukdom under graviditet och post partum identifierades två som relevanta för frågeställningarna: ATA 2011 [5] och Endocrine Society 2012 [1]. Dessa har granskats ingående. 

Därutöver identifierades 788 artiklar vid sökningen i PubMed (maj 2011–februari 2013). Av dessa exkluderades 666 utifrån uppställda exklusionskriterier. De återstående 48 artiklarna ändrade evidensläget marginellt, men ett antal publikationer som ytterligare stärker de tidigare rekommendationerna (från Endocrine Society och ATA) identifierades. Vid sökningen i PubMed för perioden februari 2013–januari 2014 identifierades inga nya relevanta randomiserade studier. 

Resultatet av litteratursökningen redovisas i ett riktlinjedokument (www.sfog.se/media/193365/sfog_riktlinje_tyreoidea.pdf).

Rekommendationerna i riktlinjen, som sammanfattas i Fakta 2, baseras huvudsakligen på slutsatserna i de evidensbaserade kliniska riktlinjer från 2012 om tyreoideasjukdom i samband med graviditet från Endocrine Society [1] och från ATA:s riktlinjer från 2011 [5]. 

Senare publicerade studier, huvudsakligen randomiserade kliniska studier, observationsstudier och systematiska översikter av metaanalyser, har grans­kats. Dessa har dock inte på något avgörande sätt ändrat slutsatserna från ovanstående internationella riktlinjer.

Allmän eller riktad provtagning

Enligt aktuellt internationellt kunskapsläge kan riktad provtagning av TSH rekommenderas så snart graviditet är konstaterad hos högriskgrupper för tyreoideadysfunktion, dvs kvinnor >30 år och kvinnor med BMI >40, pågående eller tidigare behandlad tyreoi­deasjukdom, symtom på eller hereditet för tyreoideasjukdom, kända TPO-ak, annan autoimmun sjukdom, anamnes på nedsatt fertilitet, upprepade missfall eller prematurbörd. Även vid svår hyperemesis eller tidig debut av preeklampsi rekommenderas provtagning av TSH. 

På grund av begränsad generaliserbarhet från amerikanska studier/riktlinjer har SFOG:s riktlinjer anpassat gränserna till den svenska gravida populationen och rekommenderar att gravida >35 år eller med BMI >35 provtas.

Det vetenskapliga underlaget för allmän tyreoidea­screening med TSH (och eventuellt TPO-ak) i tidig graviditet baseras på få studier av oftast suboptimal design och har i nuläget inte bedömts tillräckligt starkt för att rekommenderas framför riktad provtagning. Även om vi i dagsläget rekommenderar riktad provtagning av högriskgrupper för tyreoideadysfunktion, går utvecklingen internationellt mot utvidgad provtagning [27]. Dessutom har en ny svensk studie visat att screening av högriskgrupper inte är bättre än slumpen på att identifiera kvinnor med klinisk eller subklinisk hypotyreos [32]. 

Flera riskgrupper har tillkommit sedan tidigare publicerade internationella riktlinjer, och flera experter i panelen för Endocrine Society 2012, dock inte alla, förespråkade allmän provtagning av alla kvinnor i tidig graviditet. Andra studier, i synnerhet en stor kostnadseffektanalys från USA, stöder allmän provtagning [34, 35]. 

Det saknas dock för närvarande prospektiva randomiserade studier på området (Fakta 1).

TSH-nivå för insättning av behandling

Trimester-, populations- och laboratoriespecifika referensintervall på en svensk jodsufficient population rekommenderas för bedömning av TSH-nivåer [5, 36], men data för svenska sådana referensintervall saknas tyvärr fortfarande (Fakta 1). Därför rekommenderar vi att man följer de internationella referensintervallen (svag rekommendation). Vid TSH >2,5 mIE/l i första trimestern eller TSH >3,0 mIE/l i andra och tredje trimestern rekommenderas ny provtagning för fT4 och eventuellt TPO-ak för att upptäcka klinisk eller subklinisk hypotyreos och sätta in behandling. Kvinnor med känd hypotyreos och levotyroxinbehandling rekommenderas provtagning redan vid planerad graviditet för att vid behov öka dosen av levotyroxin och för beredskap för kontroll av TSH så snart som möjligt efter positivt graviditetstest.

Många senare studier påpekar vikten av att fastställa lokala referensvärden för TSH under graviditet [14, 36, 37]. Normalvärden för TSH kan variera beroende på jodintag och förekomst av TPO-ak. Prevalensen av TPO-ak i Sverige uppgår till 20 procent av befolkningen, medan andra länder anger lägre siffror [31]. Etniska skillnader i TSH-nivåer hos gravida har också påvisats [38-42]. Detta ställer krav på nationella studier som syftar till att fastställa trimesterspecifika referensgränser för TSH. Sådana studier pågår för närvarande i Sverige (NCT02378233). Dessutom används olika analysmetoder för TSH med varierande referensvärden för icke-gravida. 

Bland de länder som har tagit fram trimesterspecifika referensintervall för TSH under graviditet noteras stora skillnader med variationer från 2,15 till 4,68 mIE/l som övre referensgräns [37]. Trots detta använder många internationella centra det rekommenderade intervallet från Endocrine Society. Detta medför att >12 procent av gravida kan klassificeras som hypo­tyreoida och eventuellt behandlas med levotyroxin under graviditet [30, 36, 37]. Såvitt vi vet finns det inga studier av det neonatala eller obstetriska utfallet vid en så omfattande levotyroxinbehandling av gravida populationer [43]. 

Det vetenskapliga underlaget som stöder behandling av subklinisk hypotyreos, speciellt vid avsaknad av TPO-ak, är begränsat. Det pågår dock nu studier som randomiserar till levotyroxin kontra placebo vid subklinisk hypotyreos (Fakta 1).

Behandlingsrekommendationer

Vid känd hypotyreos rekommenderas justering av levotyroxindosen till TSH <2,5 mIE/l redan före graviditet. Dosen bör ökas med 30 procent eller mer så fort graviditeten är känd, exempelvis motsvarande 2 extra doser per vecka. Efter partus minskas vanligen levo­tyroxindosen till densamma som före graviditeten, och kvinnan remitteras till allmänläkare för fortsatt uppföljning efter 4 veckor. 

Det vetenskapliga stödet för behandling av klinisk hypotyreos under graviditet är starkt. När det gäller behandling av subklinisk hypotyreos med eller utan TPO-ak finns det begränsat underlag för att levotyroxin har positiv effekt på graviditetsutfall, och det saknas vetenskapligt underlag avseende neurologiskt utfall hos barnet. Levotyroxinbehandling vid förekomst av TPO-ak hos eutyroida kvinnor är otillräckligt studerad. Vid nydiagnostiserad klinisk eller subklinisk hypotyreos under graviditet rekommenderas levotyroxinbehandling omgående med ingångsdos beroende på TSH-nivå och BMI. Kontroller bör göras var fjärde vecka till dess TSH-värdet är inom referens­intervallet för gravida. Därefter räcker det med en kontroll ungefär i graviditetsvecka 25 om TSH normaliserats dessförinnan.

Behandling med trijodtyronin rekommenderas inte under graviditet, eftersom det inte passerar placenta, vilket riskerar att fostret får för låga nivåer av tyroideahormon. Vid behandling av hypotyreos under graviditet avråds också starkt från användning av svinsköldkörtelhormon. Patienter som har trijodtyroninbehandling ska i stället behandlas med levotyroxin, helst redan vid planering av graviditet.

Socialstyrelsen om nationella screeningprogram

Sammanfattningsvis har flera kunskapsluckor identifierats: avsaknad av trimesterspecifika referensintervall för TSH hos svenska gravida kvinnor, eventuell förekomst av jodbrist i samma population och huruvida behandling av subklinisk hypotyreos kan ha positiv effekt på barnens kognitiva utveckling (Fakta 1).

I Sverige har Socialstyrelsen börjat ta fram rekommendationer om nationella screeningprogram i syfte att nå nationell samordning kring screening och skapa förutsättningar för jämlik vård (http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellascreeningprogram/omnationellascreeningprogram). 

Enligt Socialstyrelsen ska riktad provtagning, liksom andra åtgärder inom hälso- och sjukvården, prioriteras med hänsyn till samhällets begränsade resurser. Effekten av screeningprogrammen behöver oftast vägas samman med dess kostnadseffektivitet i relation till behovet. Därför kan resultaten av pågående stora studier kring tyreoideadysfunktion i anslutning till graviditet leda till ändrade rekommendationer. 

Rekommendationerna från arbetsgruppen för endokrinologi kommer att uppdateras vartannat år och bör uppdateras även tidigare om nya klargörande studier tillkommer. Till exempel bör referensintervall för TSH bland friska gravida i Sverige tas fram omgående.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Samtliga författare har deltagit i arbetsgruppen för endokrinologi (Endokrin-ARG) inom Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG).

Fakta 1. Identifierade kunskapsluckor

Fördelar/nackdelar med allmän respektive riktad provtagning med TSH vid graviditet [27, 34] 

Trimesterspecifikt referensintervall för TSH i Sverige [27, 37, 44]

Nytta/risk med levotyroxinbehandling hos kvinnor med subklinisk hypotyreos utan förekomst av antikroppar mot tyreoperoxidas (TPO-ak) [5]

Eventuella risker med behandling med levotyroxin [43] 

Förekomst av jodinsufficiens hos gravida kvinnor i Sverige [9, 45]

Adekvat jodtillskott under graviditet vid jodbrist [46]

Effekten av lindrig jodbrist på barnet [10, 47]

Referenser

  1. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(8):2543–65. 
  2. Reid SM, Middleton P, Cossich MC, et al. Interventions for clinical and subclinical hypothyroidism pre-pregnancy and during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(5):CD007752. 
  3. Casey BM, Dashe JS, Wells CE, et al. Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol. 2005;105(2):239-45. 
  4. Casey BM, Leveno KJ. Thyroid disease in pregnancy. Obstet Gynecol. 2006;108(5):1283-92. 
  5. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, et al; American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid. 2011;21(19):1081-125. 
  6. Nyström HF, Berg G, Eggertsen R, et al. Svenska joderingen av salt har minskat frekvensen av struma. Men låg användning av joderat salt i skolorna ger oro för framtiden. Läkartidningen. 2012;109(3):90-3. http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=17649 
  7. Andersson M, Berg G, Eggertsen R, et al. Adequate iodine nutrition in Sweden: a cross-sectional national study of urinary iodine concentration in school-age children. Eur J Clin Nutr. 2009;63(7):828-34. 
  8. Filipsson Nyström H, Andersson M, Berg G, et al. Thyroid volume in Swedish school children: a national, stratified, population-based survey. Eur J Clin Nutr. 2010;64(11):1289-95. 
  9. Granfors M, Andersson M, Stinca S, et al. Iodine deficiency in a study population of pregnant women in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015;94(11):1168-74. 
  10. Bath SC, Steer CD, Golding J, et al. Effect of inadequate iodine status in UK pregnant women on cognitive outcomes in their children: results from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). Lancet. 2013;382(9889):331-7. 
  11. Zimmermann MB. Iodine deficiency. Endocr Rev. 2009;30(4):376-408. 
  12. Männistö T, Mendola P, Grewal J, et al. Thyroid diseases and adverse pregnancy outcomes in a contemporary US cohort. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(7):2725-33. 
  13. Altomare M, La Vignera S, Asero P, et al. High prevalence of thyroid dysfunction in pregnant women. J Endocrinol Invest. 2013;36(6):407-11. 
  14. Negro R, Stagnaro-Green A. Diagnosis and management of subclinical hypothyroidism in pregnancy. BMJ. 2014;349:g4929. 
  15. Krassas GE, Poppe K, Glinoer D. Thyroid function and human reproductive health. Endocr Rev. 2010;31(5):702-55. 
  16. van den Boogaard E, Vissenberg R, Land JA, et al. Significance of (sub)clinical thyroid dysfunction and thyroid autoimmunity before conception and in early pregnancy: a systematic review. Hum Reprod Update. 2011;17(5):605-19. 
  17. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, et al. Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy. Thyroid. 2002;12(1):63-8. 
  18. Karakosta P, Alegakis D, Georgiou V, et al. Thyroid dysfunction and autoantibodies in early pregnancy are associated with increased risk of gestational diabetes and adverse birth outcomes. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(12):4464-72. 
  19. Toulis KA, Stagnaro-Green A, Negro R. Maternal subclinical hypothyroidism and gestational diabetes mellitus: a meta-analysis. Endocr Pract. 2014;20(7):703-14. 
  20. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med. 1999;341(8):549-55. 
  21. Abalovich M, Mitelberg L, Allami C, et al. Subclinical hypothyroidism and thyroid autoimmunity in women with infertility. Gynecol Endocrinol. 2007;23(5):279-83. 
  22. Vissenberg R, van den Boogaard E, van Wely M, et al. Treatment of thyroid disorders before conception and in early pregnancy: a systematic review. Hum Reprod Update. 2012;18(4):360-73. 
  23. Thangaratinam S, Tan A, Knox E, et al. Association between thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth: meta-analysis of evidence. BMJ. 2011;342:d2616. 
  24. Negro R, Schwartz A, Gismondi R, et al. Increased pregnancy loss rate in thyroid antibody negative women with TSH levels between 2.5 and 5.0 in the first trimester of pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(9):E44-8. 
  25. De Vivo A, Mancuso A, Giacobbe A, et al. Thyroid function in women found to have early pregnancy loss. Thyroid. 2010;20(6):633-7. 
  26. .He X, Wang P, Wang Z, et al. Thyroid antibodies and risk of preterm delivery: a meta-analysis of prospective cohort studies. Eur J Endocrinol. 2012;167(4):455-64. 
  27. .Lazarus J, Brown RS, Daumerie C, et al. 2014 European thyroid association guidelines for the management of subclinical hypothyroidism in pregnancy and in children. Eur Thyroid J. 2014;3(2):76-94. 
  28. Lazarus JH. Screening for thyroid dysfunction in pregnancy: is it worthwhile? J Thyroid Res. 2011;2011:397012. 
  29. Vila L, Velasco I, González S, et al; Grupo de Trabajo de Trastornos por Deficiencia de Yodo y Disfunción Tiroidea de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. Detection of thyroid dysfunction in pregnant women: universal screening is justified. Endocrinol Nutr. 2012;59(9):547-60. 
  30. Stagnaro-Green A. Screening pregnant women for overt thyroid disease. JAMA. 2015;313(6):565-6. 
  31. Granfors M, Åkerud H, Berglund A, et al. Thyroid testing and management of hypothyroidism during pregnancy: a population-based study. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(7):2687-92. 
  32. Granfors M, Åkerud H, Skogö J, et al. Targeted thyroid testing during pregnancy in clinical practice. Obstet Gynecol. 2014;124(1):10-5. 
  33. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924-6. 
  34. Dosiou C, Barnes J, Schwartz A, et al. Cost-effectiveness of universal and risk-based screening for autoimmune thyroid disease in pregnant women. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(5):1536-46. 
  35. Sarapatkova H, Sarapatka J, Frysak Z. What is the benefit of screening for thyroid function in pregnant women in the detection of newly diagnosed thyropathies? Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2013;157(4):358-62. 
  36. Wiles KS, Jarvis S, Nelson-Piercy C. Are we overtreating subclinical hypothyroidism in pregnancy? BMJ. 2015;351:h4726. 
  37. Medici M, Korevaar TIM, Visser WE, et al. Thyroid function in pregnancy: what is normal? Clin Chem. 2015;61(5):704-13. 
  38. Mehran L, Amouzegar A, Delshad H, et al. Trimester-specific reference ranges for thyroid hormones in Iranian pregnant women. J Thyroid Res. 2013;2013:651517. 
  39. Karakosta P, Chatzi L, Bagkeris E, et al. First- and second-trimester reference intervals for thyroid hormones during pregnancy in »Rhea« Mother-Child Cohort, Crete, Greece. J Thyroid Res. 2011;2011:490783. 
  40. Azizi F, Fereidoun A, Mehran L, et al. Establishment of the trimester-specific reference range for free thyroxine index. Thyroid. 2013;23(3):354-9. 
  41. Larsson A, Palm M, Hansson LO, et al. Reference values for clinical chemistry tests during normal pregnancy. BJOG. 2008;115(7):874-81. 
  42. Korevaar TIM, Medici M, de Rijke YB, et al. Ethnic differences in maternal thyroid parameters during pregnancy: the Generation R study. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(9):3678-86. 
  43. Korevaar TIM, Medici M, Peeters RP. Subclinical hypothyroidism overdiagnosis in pregnant women. JAMA Intern Med. 2015;175(11):1872-3. 
  44. Bliddal S, Feldt-Rasmussen U, Boas M, et al. Gestational age-specific reference ranges from different laboratories misclassify pregnant women’s thyroid status: comparison of two longitudinal prospective cohort studies. Eur J Endocrinol. 2014;170(2):329-39. 
  45. Elnagar B, Eltom A, Wide L, et al. Iodine status, thyroid function and pregnancy: study of Swedish and Sudanese women. Eur J Clin Nutr. 1998;52(5):351-5. 
  46. Brucker-Davis F, Panaïa-Ferrari P, Gal J, et al. Iodine supplementation throughout pregnancy does not prevent the drop in FT4 in the second and third trimesters in women with normal initial thyroid function. Eur Thyroid J. 2013;2(3):187-94. 
  47. Hynes KL, Otahal P, Hay I, et al. Mild iodine deficiency during pregnancy is associated with reduced educational outcomes in the offspring: 9-year follow-up of the gestational iodine cohort. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(5):1954-62. 

Summary

Thyroid abnormalities are common during pregnancy and can affect pregnancy outcome. In 2012, the working group for endocrinology was assigned by SFOG to develop evidence based guidelines for their management. There is high quality evidence that untreated clinical hypothyroidism increases the risk of pregnancy and fetal complications. Subclinical hypothyroidism is associated with pregnancy complications. The presence of TPO-antibodies is linked to miscarriage and premature birth. It is uncertain whether subclinical hypothyroidism/maternal TPO-antibodies adversely affect the child’s neurocognitive development. Reference intervals for TSH among pregnant women in Sweden need to be established.

Kommentarer (1)

  • Neurokognitiv?

    2016-02-07 10:46 | Vilken annan kognitiv utveckling finns förutom den "neurokognitiva"?

    Sigvard Lingh, Psykolog, Psykologverksamheten i Uppsala

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Prognosen sämre för rökare med aromatas-hämmare

Nya rön | Rökare som behandlades med aromatashämmare för bröstcancer hade sämre prognos än icke-rökare som fick samma behandling, visar en studie vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Vid behandling med tamoxifen sågs inte samma association mellan rökning och prognos.  () 25 JUL 2016

Planerade behandling med medium – får IVO-kritik igen

Patientsäkerhet | Att planera vård och behandling med ett medium är inte att handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, skriver IVO i ett beslut där en läkare får kritik för ha gjort precis det. () 25 JUL 2016

Annons Annons
bild

Markör för hjärtsvikt kunde mätas i urinen

Nya rön | Att kunna mäta NT-proBNP i urinen öppnar för att patienten själv kan utföra analysen i sin hemmiljö. Kontroll av hjärtsvikt skulle då kunna ske oftare och under bekvämare former. () 25 JUL 2016

bild

Extremvärme ett ökande problem för globala folkhälsan Klimatförändringarnas negativa hälsoeffekter drabbar även Sverige

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

bild

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

bild

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016

Barnmorska vägrar abort och nekades tjänst – prövas i domstol

Nyheter | En kvinna som inte fått anställning som barnmorska stämmer Landstinget Sörmland, enligt Vårdfokus. Anledningen är att hon inte ville utföra aborter med hänvisning till sin religions- och samvetsfrihet. () 22 JUL 2016

bild

Ny mer detaljrik hjärnkarta

Nya rön | Nästan 100 regioner i kortex, som inte beskrivits tidigare, har identifierats och ingår i den nya karta över hjärnan, som presenterades i Nature den här veckan. () 22 JUL 2016

bild

Karolinska kan få böta för otillåten direktupphandling

Nyheter | Konkurrensverket kräver Karolinska universitetssjukhuset på 200 000 kronor i böter för en otillåten direktupphandling av en autofrys. Ärendet är en del i ett pågående projekt där upphandlingar av medicinteknik särskilt granskas. () 22 JUL 2016

Överbeläggningarna ökade

Nyheter | Landstinget Sörmland hade flest överbeläggningar under årets första halvår. Samtidigt syns en ökning bland ett flertal andra landsting under samma period, jämfört med motsvarande period tidigare år. () 21 JUL 2016

Flertalet, men inte alla, dementa får sin körlämplighet bedömd

Nya rön | Anmälan till Transportstyrelsen för återkallelse av körkort hade gjorts för 9 procent av patienterna med nyligen diagnostiserad demens, enligt en registerstudie. () 21 JUL 2016

IVO-kritik för ute-bliven behandling efter fästingbett

Patientsäkerhet | En läkare avvaktade med behandling vid en 8 × 8 cm stor hudrodnad efter ett fästingbett och tog i stället borreliaprov. För detta får läkaren kritik av IVO, Inspektionen för vård och omsorg. (IVO 8.2-27680/2014-15) (3 kommentarer) 21 JUL 2016

Nya åtgärder för att få stopp
på fusk vid högskoleprovet

Nyheter | Att fuska på högskoleprovet ska få allvarligare följder, bland annat avstängning från provet i två år, enligt ett regeringsbeslut i dag. () 21 JUL 2016

Vill att Jordanien öppnar gränsen för skadade syrier

Nyheter | Läkare utan gränser kräver att Jordanien ska öppna gränsen mot Syrien så att krigsskadade syrier kan få vård. () 21 JUL 2016

Hiv-incidensen
ökade i 74 länder

Nyheter | Andelen hiv-smittade som får behandling ökar och dödligheten minskar globalt. Men incidensen går bara långsamt nedåt, och i 74 länder ökade den mellan 2005 och 2015, visar en nyligen publicerad artikel i Lancet HIV. (1 kommentar) 20 JUL 2016

Kontaktallergi mot metallimplantat
är svårbedömd

Kommentaren | Komplikationer vid kontaktallergi mot metaller i ortopediska implantat förekommer men är sannolikt ovanliga. Vissa patienter bör utredas för kontakt­allergi mot metaller, och vissa bör få implantat av titan utan kobolt, krom eller nickel. Bedömning bör göras i samråd mellan dermatolog och ortoped. () 20 JUL 2016