Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DLUP Läkartidningen 11/2016
Lakartidningen.se 2016-03-15

Akut njursvikt är en vanlig komplikation vid levercirros Handlägg proaktivt för att förhindra ytterligare försämrad njurfunktion

Hans Verbaan, docent, överläkare, sektionen för gastroenterologi, Skånes universitetssjukhus, Malmö

hans.verbaan@med.lu.se

Per Sangfelt, docent, överläkare, sektionen för gastroenterologi och hepatologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Huvudbudskap

Akut försämring av njurfunktionen är vanlig hos patienter med levercirros.

Även en mindre försämring av njurfunktionen har betydelse för överlevnad.

Nivån på kreatininvärdet vid akut njursvikt är individuell och inte ett för alla bestämt värde. 

Vid försämrad njurfunktion bör man agera proaktivt: Sätta ut eller dosjustera läkemedel som kan påverka njurfunktionen, rehydrera vid hypovolemi, aktivt söka efter och omgående behandla infektioner och om möjligt begränsa ingrepp och undersökningar som riskerar att påverka njurfunktionen.

Njursvikt i samband med levercirros är en välkänd komplikation, vilken beräknas uppstå hos 20 procent av sjukhusvårdade patienter. Detta i sin tur medför en flerfaldigt ökad mortalitet [1, 2]. Försämrad njurfunktion hos patienter med leversvikt är i huvudsak av funktionell natur, dvs det saknas som regel någon underliggande strukturell njurskada. Fokus har ofta varit på hepatorenalt syndrom, vilket dock ska betraktas som en speciell typ av akut eller subakut njursvikt som förekommer främst vid avancerad leversvikt. Därför har lättare njurpåverkan ofta förbisetts och insättning av adekvata åtgärder försenats.

Bakgrund

Under många år definierades njursvikt hos patienter med cirros som kreatininvärde >133 µmol/l, dvs kriteriet för hepatorenalt syndrom [3]. Hos patienter med cirros, och då i synnerhet patienter med dekompenserad cirros och »normalt« kreatininvärde trots reducerad muskelmassa, innebar detta att den glomerulära filtrationen ofta missbedömdes och vanligtvis överskattades. Exempelvis hade patienter som väntade på levertransplantation med kreatininvärde <88 µmol/l »äkta« GFR 34–163 ml/min/1,73 m2 [4]. 

Avsaknaden av riktlinjer för hur lätt eller måttlig försämring av njurfunktionen ska handläggas har medfört att man i praktiken främst identifierat patienter med allvarligt sänkt glomerulär filtration. Därmed har patienter med lindrigare grad av njurpåverkan riskerat att underbehandlas. 

Nu finns rekommendationer från International Ascites Club, vilka kan betraktas som en sammanvägning av de olika förslag för att definiera akut njursvikt vid levercirros som presenterats under de senaste 10 åren [5-7]. Dessa rekommendationer omfattar inte bara kriterier för akut njursvikt utan även indelning i olika stadier, progression, svar på behandling och definition av basalvärde på kreatinin (Tabell 1). Den viktigaste nyheten är att man fokuserar på dynamiken i kreatininstegringen (≥26,5 µmol/l inom 48 timmar eller ökning med ≥50 procent jämfört med basalt kreatininvärde) i stället för ett exakt gränsvärde på >133 µmol/l som definition på njursvikt. 

Även om det nu finns förslag på definition och handläggning av akut njursvikt, saknas ännu bevis för att föreslagna kriterier predicerar överlevnad bättre än traditionell bedömning, t ex Child–Pugh-klassifikationen.

Akut njursvikt

Överlevnaden hos patienter med levercirros och akut njursvikt är avhängig av inte endast graden av njursvikt vid inklusion (stadium 1–3; Tabell 1), utan i ännu högre grad av om kreatininvärdet fortsätter att stiga under vårdtiden, dvs progress till ett högre stadium. Överlevnaden var bättre hos de patienter som hade njursvikt vid inläggning på sjukhus än hos dem som utvecklade njursvikt under sjukhusvistelsen. Sjunkande kreatininvärde inom 48 timmar efter diagnos av akut njursvikt var förenat med bättre överlevnad [8]. 

Inte bara graden av akut njursvikt utan även orsaken till njursvikt har betydelse för överlevnad. Hos 375 patienter som vårdades på grund av dekompenserad cirros diagnostiserades akut njursvikt hos 47 procent. Det fanns ett starkt samband mellan orsaken till njurpåverkan och överlevnad. Bäst överlevnad (76 procents överlevnad vid 3 månader) sågs hos patienter med njurtoxisk eller oklar genes, följt av patienter med hypovolemi (65 procent) till följd av blödning, diarré eller kräkningar, vilket också var den vanligaste orsaken till akut njursvikt. I gruppen patienter med infektioner överlevde 58 procent, medan endast 37 procent av de patienter som diagnostiserades med hepatorenalt syndrom, med eller utan infektion, överlevde i 3 månader [9]. 

Hur vanligt är det då med njurpåverkan hos öppenvårdspatienter med cirros som undersöks eller behandlas med olika polikliniska åtgärder? I en studie följdes 90 dekompenserade patienter med blodprov var 4:e till 6:e vecka [10]. Dessa patienter var tämligen välmående, ingen hade vid inklusion i studien kreatininvärde >110 µmol/l. Under uppföljningstiden (i medeltal 14 månader) inträffade 82 episoder med akut njursvikt hos 49 patienter, där medeltoppvärdet av kreatinin höll sig inom referensintervallet. Trots att kreatininvärdet sjönk efter majoriteten av dessa episoder, fann man under uppföljningstiden signifikant försämrad njurfunktion, sjunkande systoliskt tryck och ökad mortalitet i gruppen med akut njursvikt jämfört med gruppen utan njursvikt. Den vanligaste orsaken till akut njursvikt var infektioner inklusive spontan bakteriell peritonit (28 procent), tappning av ascitesvätska (22 procent) och höjning av diuretikadosen (18 procent), medan orsaken var oklar i 15 procent av fallen [10].

Hepatorenalt syndrom

Hepatorenalt syndrom är kanske den mest misstolkade eller felanvända diagnosen inom hepatologin, trots att tillståndet är tämligen sällsynt. Detta är ett tillstånd med funktionell njursvikt på basis av prerenala faktorer. Av Fakta 1 framgår de senaste diagnostiska kriterierna från International Ascites Club, vilka det tar minst 2 dygn att uppfylla. 

Förändringen jämfört med tidigare diagnoskriterier är att man lämnat exakta gränsvärden för att diagnostisera hepatorenalt syndrom typ 1 och typ 2 och gått över till ett dynamiskt tänkande med indelning i stadium (Tabell 1), medan övriga kriterier är oförändrade. 

Expertguppen som tagit fram de nya rekommendationerna har inte kunnat enas om vilka patienter som ska behandlas med terlipressin i kombination med albumin. Gruppen är endast överens om att patienter med hepatorenalt syndrom i stadium 2 och 3 ska behandlas om kreatininvärdet är >133 µmol/l (gamla kriteriet) efter det att åtgärder vidtagits enligt Fakta 1. Däremot finns ingen konsensus om att behandla patienter i stadium 1 i avsaknad av vetenskapliga bevis på att behandlingen ökar överlevnaden.

Kort om patofysiologi 

En bidragande orsak till cirkulatorisk dysfunktion är förhöjd nivå av vasodilatatorer som orsakar dilatation av prekapillära sfinktrar i splanknikus, med ökat flöde och poolning av blod i bukens kärlsystem samtidigt som den systemiska vaskulära resistansen reduceras, med arteriell underfyllnad och hypovolemi som följd. 

I ett försök att upprätthålla adekvat perifer cirkulation aktiveras olika vasokonstriktorsystem, t ex sympatiska nervsystemet och renin–angiotensin–aldosteronsystemet. Detta resulterar i bl a uttalad intrarenal vasokonstriktion, vilket i sin tur medför sänkt glomerulär filtration. En hemodynamisk konsekvens är hyperdynamisk cirkulation med ökning av hjärtats minutvolym, pulsstegring och sänkt blodtryck. Konsekvensen blir, om tillståndet inte hävs, multiorgansvikt med njursvikt i form av hepatorenalt syndrom men även bl a binjuresvikt, lungpåverkan och hjärtsvikt.

Behandling

Akut njursvikt hos patienter med levercirros är ett allvarligt tillstånd, ofta med snabbt förlopp och hög mortalitet. Att tidigt uppmärksamma och åtgärda även en mindre stegring av kreatininvärdet är en förutsättning för att förbättra prognosen (Fakta 2). Utmaningen är att sprida kunskapen till alla som handlägger leversjuka patienter (öppenvård, akutintag, IVA, vårdavdelningar) för att få till stånd ett mer proaktivt, men samtidigt också förebyggande, förhållningssätt och inte avvakta till dess att skadan blivit irreversibel (Fakta 3). 

Täta kontroller av S-kreatinin hos dessa patienter bör vara lika självklart som Hb-kontroller vid blödning. Exempelvis har patienter med levercirros och ascites med stegring av kreatininvärdet från 60 till 90 µmol/l akut njursvikt enligt de senast föreslagna kriterierna, även om kreatininvärdet ligger inom referensområdet (Tabell 1) [5].

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Fakta 1. Uppdaterade diagnoskriterier

Uppdaterade diagnoskriterier för hepato­renalt syndrom, enligt International Ascites Club [5]

  • Cirros med ascites
  • Diagnostik av akut njursvikt enligt kriterierna fastställda av International Ascites Club (Tabell 1)
  • Ingen förbättring av kreatininvärdet 2 dygn efter det att diuretikabehandling i kombination med volymexpansion med albumin 1 g/kg/dag (max 100 g/dygn) avslutats
  • Avsaknad av chock
  • Ingen pågående eller nyligen avslutad behandling med njurtoxiska läkemedel (NSAID, aminoglykosider, intravenöst kontrastmedel m m)
  • Avsaknad av parenkymatös njursjukdom (proteinuri >500 mg/dag, mikroskopisk hematuri och/eller patologiskt fynd vid ultraljud av njurarna). (Även om kriterierna uppfylls utesluter det inte strukturell skada såsom tubulär skada.)

Fakta 2. Akut njursvikt vid levercirros

Att tänka på vid akut njursvikt hos patienter med levercirros

  • Avsluta all medicinsk behandling som riskerar att försämra njurfunktionen. Fråga även om receptfria läkemedel
  • Hypovolemi behandlas med intravenös rehydrering, even­tuellt i kombination med albumin (1g/kg, max 100 g/dygn) under 2 dagar [3] 
  • Sök aktivt efter infektion för att tidigt kunna inleda behandling
  • Vid antibiotikabehandling, anpassa doser efter njurfunktion
  • Begränsa i görligaste mån användning av centrala infarter, katetrar och drän
  • Var restriktiv med kontrastförstärkta röntgenundersökningar
  • Parenkymatös njur­skada är en möjlig differentialdiagnos, även om kriterierna för hepatorenalt syndrom är uppfyllda (Fakta 1)
  • Vid utveckling av hepatorenalt syndrom, behandla med terlipressin i stigande dosering i kombination med albumin. Startdos av terlipressin är 1 mg × 4–6, vilken kan ökas till 2 mg × 4–6 om kreatininvärdet inte sjunkit med minst 25 procent efter 3 dagar. Albumin 1 g/kg (max 100 g) första dagen, följt av 40 g dagligen. Behandlingsmål är att kreatininvärdet sjunker till ett värde som är lägre än basalt utgångsvärde + 26,5 μmol/l. Vid uteblivet svar på behandlingen bör behandlingen avbrytas efter 2 veckor [11]. Det är kontroversiellt huruvida behandling med terlipressin + albumin ska ges även vid endast lätt stigande kreatininvärde för att försöka förhindra utveckling av hepato­renalt syndrom 
  • Överväg behandling med transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt vid hepatorenalt syndrom om kreatininvärdet åter stiger efter avslutad behandling med vasokonstriktor 
  • Överväg levertransplantation för de patienter där det är lämpligt

Fakta 3. Prevention        

Förebyggande åtgärder för att förhindra njursvikt hos patienter med levercirros

  • Följ rekommendationer beträffande albuminsubstitution vid tappning av ascitesvätska
  • Invasiva ingrepp ska utföras under strikt antiseptiska förhållanden 
  • Behandla inte med NSAID, ACE-hämmare eller icke-selektiv betablocke­rare vid spontan bakteriell peritonit
  • Inför kontrastförstärkt röntgenundersökning bör eventuellt uppehåll i behandling med njurtoxiska läkemedel göras. Ge vätsketerapi om patienten visar tecken på hypovolemi
  • Använd diuretika omdömesgillt och kontrollera kreatininvärdet och elektrolytbalansen regelbundet, i synnerhet vid behandlingsstart eller dosjustering

Referenser

  1. Fede G, D’Amico G, Arvaniti V, et al. Renal failure and cirrhosis: a systematic review of mortality and prognosis. J Hepatol. 2012;56:810-8.
  2. García-Tsao G, Parikh C, Viola A. Acute kidney injury in cirrhosis. Hepatology. 2008;48:2064-77.
  3. Salerno F, Gerbes A, Ginès P, et al. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut. 2007;56:1310-8.
  4. Francoz C, Prié D, Abdelrazek W, et al. Inaccuracies of creatinine and creatinine-based equations in candidates for liver transplantation with low creatinine: impact on the model for end-stage liver disease score. Liver Transpl. 2010;16:1169-77.
  5. Angeli P, Ginès P, Wong F, et al. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. J Hepatol. 2015;62:968-74.
  6. Metha R, Kellum J, Shah S, et al. Acute kidney injury network: report of an initiative to improve outcome in acute kidney injury. Crit Care. 2007;11:R31.
  7. Wong F, Nadim M, Kellum J, et al. Working Party proposal for a revised classification system of renal dysfunction in patients with cirrhosis. Gut. 2011;60:702-9.
  8. Belcher J, García-Tsao G, Sanyal A, et al; TRIBE-AKI Consortium. Association of AKI with mortality and complication in hospitalized patients with cirrosis. Hepatology. 2013;57:753-62.
  9. Fagundes C, Barreto R, Guevara M, et al. A modified acute kidney injury classification for diagnos and risk stratification of impairment of kidney function in cirrhosis. J Hepatol. 2013;59:474-81.
  10. Tsien C, Rabie R,Wong F. Acute kidney injury in decompensated cirrhosis. Gut. 2013;62:131-7.
  11. Ginès P, Angeli P, Lenz K, et al. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol. 2010;53:397-417.

Kommentera

Kommentera
bild

Läkarförbundet på Pride: Både utbildning och attityder bör ändras

Nyheter | Läkarkåren har dålig kunskap om hbtq-personers liv och leverne. Men enbart utbildning räcker inte för ett bättre bemötande. Även attityderna måste förändras. Det konstaterade panelen på Läkarförbundets seminarium på Stockholm Pride i går. () 29 JUL 2016

Förbundet positivt till att ge IVF-behandling vid fler vårdenheter

Nyheter | Läkarförbundet ställer sig bakom Socialstyrelsens förslag om att assisterad befruktning utanför kroppen med donerade könsceller ska kunna utföras vid andra vårdenheter än universitetssjukhusen. () 29 JUL 2016

Annons Annons

Svenskarnas sexvanor studeras

Nyheter | Svenskarnas sexvanor ska kartläggas för att förbättra förutsättningarna för ett effektivt folkhälsoarbete. Det meddelade regeringen i dag. () 29 JUL 2016

Myndigheter ska hitta former för samverkan om bemanning

Nyheter | Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet ska på uppdrag av regeringen föreslå hur utbildningsväsendet och vårdens olika aktörer ska samverka för att trygga kompetensförsörjningen i vården. () 29 JUL 2016

bild

Baljväxt orsakar förgiftning med antikolinergt syndrom

Fallbeskrivning | En tidigare frisk man inkom med misstänkt stroke till Skånes universitetssjukhus i Malmö. Patienten visade sig ha ätit av dåligt preparerade lupinfrön och hade symtom överensstämmande med ett antikolinergt syndrom.  () 29 JUL 2016

Behovet av introduktion till ST utreds som del i läkarutbildning

Nyheter | Professor Jens Schollin ska på regeringens uppdrag analysera behovet av att införa en obligatorisk introduktion innan läkares specialiseringstjänstgöring. Något som välkomnas av Läkarförbundet. (2 kommentarer) 28 JUL 2016

bild

Landsomfattande demonstrationer planeras mot en försämrad vård

Nyheter | Den 4 september arrangeras aktiviteter och demonstrationer över hela landet för att protestera mot försämringarna inom vården. Protesterna är ett privat initiativ från tre sjuksköterskor och går under parollen »Slut på rean – en annan vård är möjlig«. (4 kommentarer) 28 JUL 2016

Tre substanser narkotikaklassas

Nyheter | Tiletamin, som liknar ketamin, samt bensodiazepinerna Nifoxipam och 3-hydroxifenazepam klassas som narkotika från och med den 6 september. Det beslutade regeringen i dag, efter rekommendation från Läkemedelsverket. () 28 JUL 2016

bild

Läkaren Gunhild Stordalen bland de mest lyssnade sommarpratarna

Nyheter | Av årets sommarpratare hittills är det läkaren och miljöaktivisten Gunhild Stordalen som har fått flest lyssnare via efterhandslyssning på webben, enligt Sveriges radios mätning. () 28 JUL 2016

Kardiella förändringar vanliga hos barn med njursjukdom

Nya rön | Kardiella förändringar är vanliga hos barn med kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation, visar en avhandling. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen bör eftersträvas. () 28 JUL 2016

Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. (1 kommentar) 27 JUL 2016

»Hitintills förskonad ... blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. (3 kommentarer) 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

Kvinnor med urinvägsinfektion i barndomen följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (2 kommentarer) 26 JUL 2016