Njursvikt i samband med levercirros är en välkänd komplikation, vilken beräknas uppstå hos 20 procent av sjukhusvårdade patienter. Detta i sin tur medför en flerfaldigt ökad mortalitet [1, 2]. Försämrad njurfunktion hos patienter med leversvikt är i huvudsak av funktionell natur, dvs det saknas som regel någon underliggande strukturell njurskada. Fokus har ofta varit på hepatorenalt syndrom, vilket dock ska betraktas som en speciell typ av akut eller subakut njursvikt som förekommer främst vid avancerad leversvikt. Därför har lättare njurpåverkan ofta förbisetts och insättning av adekvata åtgärder försenats.

Bakgrund

Under många år definierades njursvikt hos patienter med cirros som kreatininvärde >133 µmol/l, dvs kriteriet för hepatorenalt syndrom [3]. Hos patienter med cirros, och då i synnerhet patienter med dekompenserad cirros och »normalt« kreatininvärde trots reducerad muskelmassa, innebar detta att den glomerulära filtrationen ofta missbedömdes och vanligtvis överskattades. Exempelvis hade patienter som väntade på levertransplantation med kreatininvärde <88 µmol/l »äkta« GFR 34–163 ml/min/1,73 m2 [4]. 

Avsaknaden av riktlinjer för hur lätt eller måttlig försämring av njurfunktionen ska handläggas har medfört att man i praktiken främst identifierat patienter med allvarligt sänkt glomerulär filtration. Därmed har patienter med lindrigare grad av njurpåverkan riskerat att underbehandlas. 

Nu finns rekommendationer från International Ascites Club, vilka kan betraktas som en sammanvägning av de olika förslag för att definiera akut njursvikt vid levercirros som presenterats under de senaste 10 åren [5-7]. Dessa rekommendationer omfattar inte bara kriterier för akut njursvikt utan även indelning i olika stadier, progression, svar på behandling och definition av basalvärde på kreatinin (Tabell 1). Den viktigaste nyheten är att man fokuserar på dynamiken i kreatininstegringen (≥26,5 µmol/l inom 48 timmar eller ökning med ≥50 procent jämfört med basalt kreatininvärde) i stället för ett exakt gränsvärde på >133 µmol/l som definition på njursvikt. 

Även om det nu finns förslag på definition och handläggning av akut njursvikt, saknas ännu bevis för att föreslagna kriterier predicerar överlevnad bättre än traditionell bedömning, t ex Child–Pugh-klassifikationen.

Akut njursvikt

Överlevnaden hos patienter med levercirros och akut njursvikt är avhängig av inte endast graden av njursvikt vid inklusion (stadium 1–3; Tabell 1), utan i ännu högre grad av om kreatininvärdet fortsätter att stiga under vårdtiden, dvs progress till ett högre stadium. Överlevnaden var bättre hos de patienter som hade njursvikt vid inläggning på sjukhus än hos dem som utvecklade njursvikt under sjukhusvistelsen. Sjunkande kreatininvärde inom 48 timmar efter diagnos av akut njursvikt var förenat med bättre överlevnad [8]. 

Inte bara graden av akut njursvikt utan även orsaken till njursvikt har betydelse för överlevnad. Hos 375 patienter som vårdades på grund av dekompenserad cirros diagnostiserades akut njursvikt hos 47 procent. Det fanns ett starkt samband mellan orsaken till njurpåverkan och överlevnad. Bäst överlevnad (76 procents överlevnad vid 3 månader) sågs hos patienter med njurtoxisk eller oklar genes, följt av patienter med hypovolemi (65 procent) till följd av blödning, diarré eller kräkningar, vilket också var den vanligaste orsaken till akut njursvikt. I gruppen patienter med infektioner överlevde 58 procent, medan endast 37 procent av de patienter som diagnostiserades med hepatorenalt syndrom, med eller utan infektion, överlevde i 3 månader [9]. 

Hur vanligt är det då med njurpåverkan hos öppenvårdspatienter med cirros som undersöks eller behandlas med olika polikliniska åtgärder? I en studie följdes 90 dekompenserade patienter med blodprov var 4:e till 6:e vecka [10]. Dessa patienter var tämligen välmående, ingen hade vid inklusion i studien kreatininvärde >110 µmol/l. Under uppföljningstiden (i medeltal 14 månader) inträffade 82 episoder med akut njursvikt hos 49 patienter, där medeltoppvärdet av kreatinin höll sig inom referensintervallet. Trots att kreatininvärdet sjönk efter majoriteten av dessa episoder, fann man under uppföljningstiden signifikant försämrad njurfunktion, sjunkande systoliskt tryck och ökad mortalitet i gruppen med akut njursvikt jämfört med gruppen utan njursvikt. Den vanligaste orsaken till akut njursvikt var infektioner inklusive spontan bakteriell peritonit (28 procent), tappning av ascitesvätska (22 procent) och höjning av diuretikadosen (18 procent), medan orsaken var oklar i 15 procent av fallen [10].

Hepatorenalt syndrom

Hepatorenalt syndrom är kanske den mest misstolkade eller felanvända diagnosen inom hepatologin, trots att tillståndet är tämligen sällsynt. Detta är ett tillstånd med funktionell njursvikt på basis av prerenala faktorer. Av Fakta 1 framgår de senaste diagnostiska kriterierna från International Ascites Club, vilka det tar minst 2 dygn att uppfylla. 

Förändringen jämfört med tidigare diagnoskriterier är att man lämnat exakta gränsvärden för att diagnostisera hepatorenalt syndrom typ 1 och typ 2 och gått över till ett dynamiskt tänkande med indelning i stadium (Tabell 1), medan övriga kriterier är oförändrade. 

Expertguppen som tagit fram de nya rekommendationerna har inte kunnat enas om vilka patienter som ska behandlas med terlipressin i kombination med albumin. Gruppen är endast överens om att patienter med hepatorenalt syndrom i stadium 2 och 3 ska behandlas om kreatininvärdet är >133 µmol/l (gamla kriteriet) efter det att åtgärder vidtagits enligt Fakta 1. Däremot finns ingen konsensus om att behandla patienter i stadium 1 i avsaknad av vetenskapliga bevis på att behandlingen ökar överlevnaden.

Kort om patofysiologi 

En bidragande orsak till cirkulatorisk dysfunktion är förhöjd nivå av vasodilatatorer som orsakar dilatation av prekapillära sfinktrar i splanknikus, med ökat flöde och poolning av blod i bukens kärlsystem samtidigt som den systemiska vaskulära resistansen reduceras, med arteriell underfyllnad och hypovolemi som följd. 

I ett försök att upprätthålla adekvat perifer cirkulation aktiveras olika vasokonstriktorsystem, t ex sympatiska nervsystemet och renin–angiotensin–aldosteronsystemet. Detta resulterar i bl a uttalad intrarenal vasokonstriktion, vilket i sin tur medför sänkt glomerulär filtration. En hemodynamisk konsekvens är hyperdynamisk cirkulation med ökning av hjärtats minutvolym, pulsstegring och sänkt blodtryck. Konsekvensen blir, om tillståndet inte hävs, multiorgansvikt med njursvikt i form av hepatorenalt syndrom men även bl a binjuresvikt, lungpåverkan och hjärtsvikt.

Behandling

Akut njursvikt hos patienter med levercirros är ett allvarligt tillstånd, ofta med snabbt förlopp och hög mortalitet. Att tidigt uppmärksamma och åtgärda även en mindre stegring av kreatininvärdet är en förutsättning för att förbättra prognosen (Fakta 2). Utmaningen är att sprida kunskapen till alla som handlägger leversjuka patienter (öppenvård, akutintag, IVA, vårdavdelningar) för att få till stånd ett mer proaktivt, men samtidigt också förebyggande, förhållningssätt och inte avvakta till dess att skadan blivit irreversibel (Fakta 3). 

Täta kontroller av S-kreatinin hos dessa patienter bör vara lika självklart som Hb-kontroller vid blödning. Exempelvis har patienter med levercirros och ascites med stegring av kreatininvärdet från 60 till 90 µmol/l akut njursvikt enligt de senast föreslagna kriterierna, även om kreatininvärdet ligger inom referensområdet (Tabell 1) [5].

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Fakta 1. Uppdaterade diagnoskriterier

Uppdaterade diagnoskriterier för hepato­renalt syndrom, enligt International Ascites Club [5]

  • Cirros med ascites
  • Diagnostik av akut njursvikt enligt kriterierna fastställda av International Ascites Club (Tabell 1)
  • Ingen förbättring av kreatininvärdet 2 dygn efter det att diuretikabehandling i kombination med volymexpansion med albumin 1 g/kg/dag (max 100 g/dygn) avslutats
  • Avsaknad av chock
  • Ingen pågående eller nyligen avslutad behandling med njurtoxiska läkemedel (NSAID, aminoglykosider, intravenöst kontrastmedel m m)
  • Avsaknad av parenkymatös njursjukdom (proteinuri >500 mg/dag, mikroskopisk hematuri och/eller patologiskt fynd vid ultraljud av njurarna). (Även om kriterierna uppfylls utesluter det inte strukturell skada såsom tubulär skada.)

Fakta 2. Akut njursvikt vid levercirros

Att tänka på vid akut njursvikt hos patienter med levercirros

  • Avsluta all medicinsk behandling som riskerar att försämra njurfunktionen. Fråga även om receptfria läkemedel
  • Hypovolemi behandlas med intravenös rehydrering, even­tuellt i kombination med albumin (1g/kg, max 100 g/dygn) under 2 dagar [3] 
  • Sök aktivt efter infektion för att tidigt kunna inleda behandling
  • Vid antibiotikabehandling, anpassa doser efter njurfunktion
  • Begränsa i görligaste mån användning av centrala infarter, katetrar och drän
  • Var restriktiv med kontrastförstärkta röntgenundersökningar
  • Parenkymatös njur­skada är en möjlig differentialdiagnos, även om kriterierna för hepatorenalt syndrom är uppfyllda (Fakta 1)
  • Vid utveckling av hepatorenalt syndrom, behandla med terlipressin i stigande dosering i kombination med albumin. Startdos av terlipressin är 1 mg × 4–6, vilken kan ökas till 2 mg × 4–6 om kreatininvärdet inte sjunkit med minst 25 procent efter 3 dagar. Albumin 1 g/kg (max 100 g) första dagen, följt av 40 g dagligen. Behandlingsmål är att kreatininvärdet sjunker till ett värde som är lägre än basalt utgångsvärde + 26,5 μmol/l. Vid uteblivet svar på behandlingen bör behandlingen avbrytas efter 2 veckor [11]. Det är kontroversiellt huruvida behandling med terlipressin + albumin ska ges även vid endast lätt stigande kreatininvärde för att försöka förhindra utveckling av hepato­renalt syndrom 
  • Överväg behandling med transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt vid hepatorenalt syndrom om kreatininvärdet åter stiger efter avslutad behandling med vasokonstriktor 
  • Överväg levertransplantation för de patienter där det är lämpligt

Fakta 3. Prevention        

Förebyggande åtgärder för att förhindra njursvikt hos patienter med levercirros

  • Följ rekommendationer beträffande albuminsubstitution vid tappning av ascitesvätska
  • Invasiva ingrepp ska utföras under strikt antiseptiska förhållanden 
  • Behandla inte med NSAID, ACE-hämmare eller icke-selektiv betablocke­rare vid spontan bakteriell peritonit
  • Inför kontrastförstärkt röntgenundersökning bör eventuellt uppehåll i behandling med njurtoxiska läkemedel göras. Ge vätsketerapi om patienten visar tecken på hypovolemi
  • Använd diuretika omdömesgillt och kontrollera kreatininvärdet och elektrolytbalansen regelbundet, i synnerhet vid behandlingsstart eller dosjustering