Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DLUL Läkartidningen 11/2016
Lakartidningen.se 2016-03-15

Akut-på-kronisk leversvikt är en egen klinisk entitet Leder till svikt i ett eller flera organ – understödjande IVA-vård kan vara livräddande

Per Stål, docent, överläkare

per.stal@ki.se

Antti Oksanen, överläkare; båda hepatologiska enheten, Gastrocentrum, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge

Huvudbudskap

Akut-på-kronisk leversvikt (acute-on-chronic liver failure, ACLF) kan ses hos 30 procent av de patienter med kronisk leversjukdom som insjuknar i akut dekompensation (dvs ascites, gastrointestinal blödning, hepatisk encefalopati eller bakteriell infektion).

Akut-på-kronisk leversvikt innebär akut dekompensation av cirrosen i kombination med organsvikt i njurar, hjärna, lever, lungor, cirkulations- eller koagulations­system.

Ju fler organ som sviktar, desto sämre är prognosen. Även njursvikt, hög ålder och förhöjt LPK-värde indikerar dålig prognos.

Akut-på-kronisk leversvikt beror på systemisk inflammation. Odlingar från blod, ascitesvätska, urin, nasofarynx och samtliga dränage och infarter ska göras tidigt;  antibiotikabehandling sätts in på misstanke om infektion. Njurfunktionen ska övervakas och njursvikt behandlas tidigt.

Alkoholhepatit är ett specialfall av akut-på-kronisk leversvikt. Svår alkoholhepatit behandlas med prednisolon efter det att infektion uteslutits eller är under kontroll.

På en akutmottagning får man ofta handlägga patienter med kronisk leversjukdom som söker för komplikationer i form av ascites, hepatisk encefalopati, gastrointestinal blödning eller bakteriell infektion. Debut av något av dessa symtom under de senaste 2 veckorna definierar akut dekompensation av kronisk leversjukdom. Majoriteten av patienter som söker akut med något av dessa symtom uppvisar inga andra tecken på organsvikt, och de har relativt god prognos om de får adekvat behandling enligt de riktlinjer som presenteras i detta tema. 

Problemet är relativt vanligt, eftersom 3–7 procent av patienter med levercirros varje år debuterar i sin leversjukdom med en första episod av akut dekompensation. Hos ca 30 procent av patienterna med akut dekompensation ses ett allvarligare tillstånd med progressiv svikt i ett eller flera organsystem. Sådan organsvikt kan ibland ses redan på akutmottagningen då patienten söker för akut dekompensation eller så kan den utvecklas gradvis under vårdtiden. 

De organsystem som kan drabbas är (förutom lever) njurar, lungor, hjärna och cirkulations- eller koagulationssystem. Patienter med akut dekompensation och organsvikt har betydligt högre mortalitet än de patienter som utvecklar enbart dekompensation av sin cirros [1]. Man har därför börjat betrakta tillståndet med akut dekompensation plus organsvikt som en egen entitet, i internationell litteratur kallad »acute-on-chronic liver failure« (ACLF) [2]; på svenska ­»akut-på-kronisk leversvikt«.

Definition och prognos

Akut-på-kronisk leversvikt har varit svår att definiera, eftersom det inte har funnits konsensus om diagnostiska kriterier. Patienterna har  alltid en underliggande kronisk leversjukdom, vanligtvis cirros, antingen helt asymtomatisk (kompenserad cirros) eller med tidigare dekompensation i anamnesen (t ex episod med ascites eller blödning). 

Utlösande faktorer till såväl akut dekompensation som akut-på-kronisk leversvikt kan vara infektion, blödning eller högt alkoholintag, vilket utlöser en snabb dekompensation som får patienten att söka akut. I många fall kan man inte påvisa någon bakomliggande utlösande orsak.

Den mest använda definitionen av akut-på-kronisk leversvikt föreslogs vid en workshop med deltagande av de amerikanska och europeiska leverorganisationerna (AASLD och EASL) i Atlanta, USA, 2011. Definitionen lyder  »akut försämring av en kronisk leversjukdom, ofta i anslutning till en utlösande faktor, och associerad med hög 3-månadersmortalitet till följd av multiorgansvikt« [1]. Vad som definieras som organsvikt framgår av Tabell 1 [3]. 

Prognosen vid akut-på-kronisk leversvikt varierar beroende på hur många och vilka organsystem som sviktar. Patienter med akut dekompensation av levercirros kan delas in i fyra huvudgrupper: 

  • akut dekompensation utan akut-på-kronisk leversvikt
  • akut-på-kronisk leversvikt grad 1, 2 eller 3 beroende på organsviktens omfattning. 

Denna indelning, som baseras på kriterier i en europeisk multicenterstudie (CANONIC-studien) [3] redovisas i Tabell 2. Som synes i Tabell 2 spelar njurfunktionen en central roll: stigande kreatininvärde eller sviktande njurfunktion ger kraftigt försämrad prognos. 

Vid akut-på-kronisk leversvikt grad 3, då 3 eller fler organsystem sviktar, är prognosen mycket dålig med 1- och 3-månadersmortalitet på >75 procent. Observera att definitionen av njursvikt som används i CANONIC-studien från 2011 skiljer sig från det nya förslag som presenterats under 2015 av International Ascites Club och som redovisas i artikeln om akut njursvikt vid levercirros i detta tema [4]. 

Om man vill beräkna prognosen för en enskild patient, har en algoritm nyligen presenterats av European Association for the Study of the Liver/Chronic Liver Failure Consortium (EASL-CLIF-C) [5]. CLIF-C-skalan bygger på data från CANONIC-studien och beräknas med en kalkylator som hittas på http://www.­clifconsortium.com/aclf-calculator/. Observera att kalkylatorn använder sig av mg/dl i stället för µmol/l (1 mg/dl bilirubin motsvarar 17 µmol/l; 1 mg/dl kreatinin motsvarar 89 µmol/l). Denna kalkylator är ännu inte tillräckligt validerad för att användas i klinisk rutin, där man i stället bedömer prognos efter indelningen i Tabell 2.

Utlösande faktorer

Akut-på-kronisk leversvikt är alltså inte ett tillstånd endast vid terminal leversvikt, utan kan inträffa tidigt i förloppet, t ex hos patienter med kronisk leversjukdom utan cirros eller hos patienter med kompenserad cirros [2]. I CANONIC-studien var förloppet vid akut-på-kronisk leversvikt till och med svårare hos patienter som insjuknade med dekompensation för första gången än hos dem som tidigare hade haft någon episod av akut dekompensation [3]. Utlösande faktorer sågs hos 56 procent av patienterna med akut-­på-kronisk leversvikt, medan man inte kunde påvisa någon bakomliggande orsak hos 44 procent. De vanligaste utlösande faktorerna enligt CANONIC-studien redovisas i Tabell 3.

Bakteriella infektioner och pågående hög alkoholkonsumtion är de vanligaste utlösande orsakerna till akut-på-kronisk leversvikt. Bakteriella infektioner, främst spontan bakteriell peritonit, urinvägsinfektion eller pneumoni, medför hög risk för njurpåverkan, sepsis och multiorgansvikt. Alkoholmissbruk kan leda till utveckling av akut alkoholhepatit med multiorgansvikt och hög mortalitet. Även gastrointestinal blödning kan leda till multiorgansvikt, och vid massiv akut varixblödning dör fler patienter i efterförloppet av akut-på-kronisk leversvikt än i blödningschock. 

Trombotisering i portasystemet är däremot inte en vanlig orsak till akut-på-kronisk leversvikt, såvida patienten inte har kraftigt nedsatt leverfunktion (Child–Pugh C).

Diagnostik

Akut-på-kronisk leversvikt är en klinisk diagnos som innefattar något av symtomen vid akut dekompensation (ascites, gastrointestinal blödning, hepatisk encefalopati eller bakteriell infektion) hos en patient med kronisk leversjukdom, vanligen cirros, och dessutom tecken till ett eller flera sviktande organ (Tabell 2) [2].

Det är viktigt att kartlägga utlösande faktorer och att diagnostisera eventuell organsvikt i tid. Alkohol-, blödnings- och infektionsanamnes, kroppstemperatur, infektions- och njurfunktionsprov, elektrolyter, bilirubin och blodstatus samt koagulationsprov kontrolleras snarast. Om patienten har ascites ska ­diagnostisk laparocentes med beräkning av polymorf­nukleära granulocyter alltid utföras. Klinisk bedömning av eventuella tecken på hepatisk encefalopati bör göras. 

Odlingar från blod, urin, luftvägar, ascitesvätska, dränage och infarter bör tas frikostigt, även vid måttligt stegrat CRP-värde och avsaknad av feber. Vid förhöjt kreatininvärde görs ultraljudsundersökning av njurar, U-sediment/-sticka tas och dehydrering och medicinering med njurtoxiska läkemedel utesluts. Vid stegrat bilirubinvärde eller misstänkt ascites görs ultraljudsundersökning av levern. Laboratorieparametrar (blodstatus, elektrolyter, kreatinin, albumin, bilirubin, PK[INR] och leverstatus) följs fortlöpande under vårdtiden. 

Det är viktigt att patienter med akut dekompensation monitoreras dag för dag avseende uppseglande infektioner, försämrad njurfunktion eller andra tecken på begynnande akut-på-kronisk leversvikt.

Alkoholhepatit kan betraktas som ett specialfall av akut-på-kronisk leversvikt. Vid misstanke om akut alkoholhepatit (Fakta 1) görs diagnostisk bedömning med poängsystemen GAHS (Glasgow alcoholic hepatitis scale) [6], MELD (Model of end-stage liver disease) eller ABIC (Age, bilirubin, INR and creatinine) [7] för beslut om eventuell behandling med kortikosteroider. Dessa poängsystem hittas på kalkylatorer på internet (t ex http://potts-uk.com/livercalculator.html). GAHS kan även räknas ut manuellt (Tabell 4), där ett värde ≥9 indikerar att behandling med kortikosteroider kan inledas.

Behandling

Förutom specifik behandling av symtom på akut dekompensation är det viktigt att behandla utlösande orsaker och ge understödjande behandling för att minimera njur-, andnings- och cirkulationssvikt. Patienter med akut dekompensation vårdas i samråd med internmedicinare, kirurg, intensivvårdsläkare och endoskopist. Patienten vårdas i allmänhet på den klinik som bäst handhar det symtom patienten söker för (blödning, ascites, encefalopati etc). Behov av IVA-vård kan uppstå redan i detta skede.

IVA-vård. Patienter med diagnostiserad akut-på-kronisk leverssvikt ska i allmänhet vårdas på intensiv­vårdsavdelning för att man snabbt ska upptäcka och behandla tecken på sepsis och sviktande organfunktioner samt för att monitorera och behandla störningar i hemodynamiken. Försenad infektionsbehandling vid sepsis kan snabbt leda till multiorgansvikt hos dessa sköra patienter.

Infektionsbehandling. I motsats till vad som gäller vid många andra tillstånd nödgas man vara frikostig med antibiotika vid dekompenserad levercirros. Vid minsta misstanke om infektion ska antibiotika sättas in efter det att odlingar säkrats. En bakteriell infektion som inte behandlas i tid kan vid akut dekompensation snabbt leda till akut-på-kronisk leversvikt, sepsis, multiorgansvikt och död. Antibiotika ges profylaktiskt både i samband med varixblödning och efter genomgången spontan bakteriell peritonit (se artiklar i detta tema).

Understödjande av njurfunktion. Stegrat kreatininvärde i den akuta situationen kan innebära akut-på-kronisk leversvikt (Tabell 2). Rehydrera patienten med albumin, sätt ut njurtoxiska läkemedel och diuretika och uteslut postrenalt hinder. Om detta inte har effekt, och det föreligger ascites, överväg hepatorenalt syndrom (se artikel i detta tema). Efter att man har uteslutit hepatorenalt syndrom kan dialys (kontinuerlig njurersättningsterapi; CRRT) vara indicerad i ett tidigt skede vid akut-på-kronisk leversvikt med njursvikt, eftersom leversvikten är ett potentiellt reversibelt tillstånd och grav njursvikt försämrar prognosen.

Övrig understödjande behandling. Andnings- och cirkulationssvikt behandlas med understödjande IVA-vård på sedvanligt sätt. Leversvikt (stegrat bilirubinvärde) kan inte behandlas farmakologiskt. Vid encefalopati ges laktulos. Vid grav hepatisk encefalopati och/eller progredierande ikterus kan MARS-behandling (molecular adsorbent recycling system) vara indicerad i enstaka fall. Koagulationsfaktorer och/eller trombocyter ges endast vid blödning eller inför ingrepp.

Kortikosteroider. Vid svår akut alkoholhepatit, där man uteslutit infektion eller fått en infektion under kontroll med antibiotika, kan kortikosteroider minska dödligheten om patienten uppfyller kriterierna i något av poängsystemen GAHS, MELD eller ABIC [6, 7]. Behandling med 40 mg prednisolon dagligen ges under 1 vecka. Därefter utvärderas effekten med Lille-­poängskalan [8] (www.lillemodel.com eller http://potts-uk.com/livercalculator.html). Om patienten svarar på behandlingen fortsätter man behandla med samma dos i ytterligare 3 veckor, varefter steroiddosen trappas ner under loppet av 4 veckor. 

Om patienten inte svarar på behandlingen sätts steroidbehandlingen ut efter den första veckan. Vid pågående infektion som inte är under kontroll ska steroidbehandling undvikas. 

I akutskedet är nutrition och infektionsbehandling det viktigaste; steroidbehandlingen behöver inte sättas in akut.

Levertransplantation. Det vetenskapliga underlaget för att bedöma vilka patienter med akut-på-kronisk leversvikt som kan ha nytta av transplantation är ytterst bristfälligt. Hos enstaka patienter som i övrigt är lämpliga transplantationskandidater och som är transportabla kan skyndsam levertransplantation vara livräddande. Kontakt kan tas med hepatologisk specialenhet för diskussion om eventuell överflyttning. Akut alkoholhepatit är generellt en kontraindikation för levertransplantation.

Snabb diagnostik och adekvat behandling 

Vid svår akut-på-kronisk leversvikt grad 2–3 som inte stabiliseras med adekvat behandling och understödjande IVA-vård är prognosen tyvärr mycket dålig.

Akut-på-kronisk leversvikt är således en egen klinisk entitet med hög mortalitet hos kroniskt leversjuka patienter med akut dekompensation i form av ­ascites, gastrointestinal blödning, hepatisk encefalopati eller bakteriell infektion. Cirka en tredjedel av patienter med akut dekompensation utvecklar detta livshotande tillstånd. Akut-på-kronisk leversvikt innebär svikt i ett eller flera organ, och dessa patienter kräver vanligen understödjande IVA-vård, som kan vara livräddande. 

Hörnstenarna i handläggningen för att förebygga och behandla akut-på-kronisk leversvikt vid akut dekompensation är dels tidig infektionsbehandling, dels snabb diagnostik och adekvat behandling av såväl sviktande njurfunktion som hemodynamisk instabilitet.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Fakta 1. Alkoholhepatit

Kriterier

  • Anamnes på aktuell, hög alkoholkonsumtion under längre tid (vanligen flera år)
  • Stegrat bilirubinvärde
  • Lätt till måttlig ASAT-stegring; omvänd kvot ASAT > ALAT
  • Tecken på inflammation (lätt till måttligt stegrade CRP- och LPK-värden)
  • Negativa odlingar från urin, blod, ascitesvätska; LPK-poly i eventuell ascitesväts­ka <0,25 × 109/l
  • Normala fynd vid lungröntgen
  • Nedsatt allmäntillstånd, subfebrilitet, stor ömmande lever, illamående, matleda.

Diagnos

  • Kliniska parametrar 
  • Leverbiopsi (eventuellt transjugulär) visar steatohepatit (ballooning, fibros, steatos, lobulär inflammation)
  • I klinisk praxis görs sällan leverbiopsi i det akuta skedet. 

Behandling

  • Behandling med kortikosteroider sätts in på stark klinisk misstanke om alkoholhepatit enligt kriterierna ovan och om patienten dessutom får tillräckligt hög summa i något av poängsy­stemen GAHS, MELD eller ABIC. 
  • Kortikosteroider ska inte sättas in akut, utan först efter det att infektion uteslutits eller är under kontroll.

Referenser

  1. Jalan R, Yurdaydin C, Bajaj JS, et al. Toward an improved definition of acute-on-chronic liver failure. Gastroenterology. 2014;147(1):4-10.
  2. Moreau R, Arroyo V. Acute on chronic liver failure: a new clinical entity. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;13(5):836-41.
  3. Moreau R, Jalan R, Ginès P, et al. Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis. Gastroenterology. 2013;144:1426-37.
  4. Angeli P, Ginès P, Wong F, et al. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. J Hepatol. 2015;62:968-74.
  5. Jalan R, Saliba F, Pavesi M, et al. Development and validation of a prognostic score to predict mortality in patients with acute-on-chronic liver failure. J Hepatol. 2014;61:1038-47.
  6. Forrest EH, Evans CD, Stewart S, et al. Analysis of factors predictive of mortality in alcoholic hepatitis and derivation and validation of the Glasgow alcoholic hepatitis score. Gut. 2005;54:1174-9.
  7. Dominguez M, Rincón D, Abraldes JG, et al. A new scoring system for prognostic stratification of patients with alcoholic hepatitis. Am J Gastroenterol. 2008;103(11):2747-56. 
  8. Louvet A, Naveau S, Abdelnour M, et al. The Lille model: a new tool for therapeutic strategy in patients with severe alcoholic hepatitis treated with steroids. Hepatology. 2007;45:1348-54.

Engelsk sammanfattning

Acute-on-chronic liver failure (ACLF) is a condition that may develop in up to one third of patients with chronic liver disease who exhibit clinical signs of acute decompensation, i.e. ascites, gastrointestinal bleeding, hepatic encephalopathy or bacterial infection. ACLF implies the combination of acute hepatic decompensation with organ failure in kidney, brain, liver, lungs, circulation and/or coagulation. The prognosis worsens with the number of failing organs, renal involvement, advanced age and elevated leukocyte blood count. ACLF is caused by a systemic inflammation. Cultures from blood, urine and ascites should be drawn, and rapid antibiotic treatment is essential to prevent ACLF development. Renal function must be monitored and renal failure treated promptly. Acute alcoholic hepatitis may be considered a specific case of ACLF, which may be treated with corticosteroids in cases having high score in prognostic indices (GAHS, MELD or ABIC), and after bacterial infections have been ruled out or treated.

Kommentera

Kommentera

Njursjuka barn har ofta kardiella förändringar

Nya rön | Kardiella förändringar är vanliga hos barn med kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation, visar en avhandling. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen bör eftersträvas. () 28 JUL 2016

Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

Annons Annons
bild

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. (1 kommentar) 27 JUL 2016

bild

»Hitintills förskonad ... blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. (2 kommentarer) 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

bild

Kvinnor med urinvägsinfektion
i barndomen
följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (1 kommentar) 26 JUL 2016

bild

Läkarförbundet för tredje året på Pridefestivalen i Stockholm

Nyheter | Fem frågor till Jonas Ålebring, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse, som på torsdag är moderator för ett seminarium som Läkarförbundet arrangerar under Prideveckan i Stockholm. () 26 JUL 2016

Fler hiv-test vid möte öga mot öga

Nyheter | Gratis kondomer, prat med en informatör på en festival eller annan mötesplats och vetskap om att det går att testa sig med kort varsel ökar motivationen att göra ett hiv-test, enligt en enkätundersökning från Folkhälsomyndigheten. Förebyggande information på nätet eller i broschyrer har inte samma effekt. () 26 JUL 2016

bild

Första fallet i Europa av zika-
virusrelaterad mikrocefali

Nyheter | En spansk kvinna som blivit infekterad av zikavirus utomlands har fött ett barn som uppges lida av mikrocefali. Det är det första fallet i Europa, rapporterar BBC. () 26 JUL 2016

Samtal i grupp
kan förbättra arbetsmiljö

Nyheter | Samtalsgrupper kan leda till bättre arbetsmiljö och hälsa för läkare, det menar forskare vid Karolinska institutet. Samtidigt förvånades David Bergman, som lett studien, över hur svår arbetssituation läkarna har. () 26 JUL 2016

Inspektion visade på brister i arbetsmiljö på Mälarsjukhuset

Nyheter | Arbetsmiljöverket pekar på en rad brister i arbetsmiljön vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna som man menar måste åtgärdas.Bland annat handlar det om bristande hantering av tillbud. () 26 JUL 2016

Prognosen sämre för rökare med aromatashämmare

Nya rön | Rökare som behandlades med aromatashämmare för bröstcancer hade sämre prognos än icke-rökare som fick samma behandling, visar en studie vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Vid behandling med tamoxifen sågs inte samma association mellan rökning och prognos.  () 25 JUL 2016

»Kontraproduktiv styrning skapar stress i vårdsystemet«

Nyheter | Byråkratisk och kontraproduktiv styrning utan kontakt med den praktiska verksamheten är en stor del av orsaken till de strukturella problem som finns i den svenska hälso- och sjukvården i dag. Det skriver tio kliniskt verksamma läkare i en debattartikel i Svenska Dagbladet. (4 kommentarer) 25 JUL 2016

Tillåt tak för nylistningar

Debatt | Var finns den politiska viljan att följa riksdagens rekommendation om 1 500 patienter per listad doktor? Vi behöver ett tak för nylistningar i primärvården, menar Kim Syding i en debattartikel. (3 kommentarer) 25 JUL 2016

Planerade behandling med medium – får IVO-kritik igen

Patientsäkerhet | Att planera vård och behandling med ett medium är inte att handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, skriver IVO i ett beslut där en läkare får kritik för ha gjort precis det. () 25 JUL 2016