Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DL6L Läkartidningen 11/2016
Lakartidningen.se 2016-03-15

Infektioner vanliga vid akut och kronisk leversjukdom

Hannes Hagström, doktorand, ST-läkare, Gastrocentrum, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

hannes.hagstrom@ki.se

Fredrik Rorsman, docent, överläkare, sektionen för gastroenterologi och hepatologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Huvudbudskap

Patienter med cirros har en ökad risk att ådra sig infektioner och en försämrad förmåga att spontanläka dessa.

Patienter med cirros kan betraktas som immunbristpatienter. Vid cirros bör man vara frikostig med odling från blod, urin, luftvägar och eventuella misstänkta fokala infektionsfokus samt tidig empirisk antibiotikabehandling vid plötslig försämring, även i frånvaro av CRP- eller prokalcitoninstegring.

De vanligaste infektionerna är spontan bakteriell peritonit, UVI och pneumoni.

Korrekt diagnostik och tidigt insatt behandling är av stor vikt för att minska dödligheten.

Patienter med varixblödning ska erhålla omedelbar antibiotikaprofylax. Antibiotikaprofylax efter en episod med spontan bakteriell peritonit kan vara indicerad vid avancerad cirros.

En av de vanligaste dödsorsakerna hos patienter med cirros är infektioner. Så många som 32–34 procent av sjukhusvårdade patienter med cirros har eller utvecklar en infektion under vårdtiden, vilket kan jämföras mot 5–7 procent hos sjukhusvårdade patienter generellt [1, 2]. Patienter med cirros har också en ökad risk att dö av infektioner jämfört med patienter utan cirros. De vanligaste infektionerna hos patienter med cirros är spontan bakteriell peritonit (25 procent), urinvägsinfektion (20 procent) och pneumoni (15 procent). Diagnostiken försvåras av att infektioner hos patienter med cirros inte alltid ger upphov till CRP- och prokalcitoninnivåer som ses vid infektioner hos patienter utan cirros. En infektion är ofta det som initierar en snabb försämring av leverfunktionen, så kallad akut-på-kronisk leversvikt (se separat artikel i temat).

Patofysiologi

Patienter med cirros har ett sämre fungerande immunförsvar [3], beroende på flera faktorer som involverar både det humorala och det adaptiva immunsystemet. Bland annat har dessa patienter en nedsatt neutrofilfunktion och låga nivåer av komplement, vilket medför en försämrad förmåga att döda främmande organismer. Cirros leder också till nedsatt tarmmotorik och ofta till bakteriell överväxt i tunntarmen [4]. Tarmbakterier, framför allt gramnegativa såsom E coli, kan vid cirros translokera från tarmen till mesenteriska lymfknutor och spridas vidare i kroppen med risk för spontan bakteriell peritonit vid manifest ascites. Anaeroba infektioner är däremot ovanliga. Många patienter med cirros är undernärda och/eller medicinerar dessutom ibland med immunmodulerande läkemedel såsom kortison, vilket ytterligare ökar risken för infektion. Vidare leder portosystemisk shuntning via kollateraler, till exempel esofagusvaricer, blodflödet förbi levern, vilket innebär att patogener från tarmen undgår immunsystemet i levern med risk för bakteremi/sepsis. Sammantaget innebär ovanstående att patienter med cirros är en grupp med risk för att få infektioner och nedsatt förmåga att eliminera dessa.

Spontan bakteriell peritonit. Spontan bakteriell peritonit representerar den vanligaste infektionen hos patienter med cirros [5]. Dödligheten är hög, ca 20–30 procent, trots insatt behandling. Infektionen ger ingen lokal peritonitretning utan symtomen är ofta diffusa och inkluderar generell buksmärta, feber, illamående, takykardi, kräkning och ileus. Spontan bakteriell peritonit och andra infektioner utlöser ofta en försämring av leverfunktionen med risk för bland annat varixblödning, njurfunktionsnedsättning och encefalopati. SIRS (systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom), sepsis, multiorgansvikt och död är vanligt vid obehandlad spontan bakteriell peritonit. Att korrekt identifiera och tidigt behandla ett sådant tillstånd är alltså centralt. Det är dock viktigt att poängtera att spontan bakteriell peritonit också kan vara asymomatisk, åtminstone initialt.

Alla patienter med känd eller misstänkt cirros och ascites som kommer till akutmottagning eller annan vårdinrättning med försämrad leverfunktion eller misstänkt spontan bakteriell peritonit bör genomgå diagnostisk buktappning (Figur 1). Denna bör normalt ske i vänster fossa motsvarande McBurneys punkt, där risken för stickblödning är som minst. Efter steriltvätt och med eller utan lokalanestesi kan en vanlig intramuskulär nål användas för att punktera buken, varefter man aspirerar 10–20 ml ascitesvätska. Denna är i normala fall klar och halmgul; vid grumlig ascites kan spontan bakteriell peritonit misstänkas. Diagnostisk buktappning kan ersättas av terapeutisk buktappning vid spänd, symtomgivande ascites.

Ascitesvätskan analyseras för leukocyter. Ett rör sparas i kyl för odling vid positivt fynd, som utgörs av polynukleära neutrofiler > 0,25 × 103/ml eller > 0,5 × 103/ml totala leukocyter som dock har lägre specificitet. Diagnosen spontan bakteriell peritonit kan då ställas, om inte annan rimlig förklaring finns såsom bukabscess eller blödning. Blododling görs samtidigt.

Vid positivt fynd för leukocyter i ascites ska behandling sättas in utan att odlingssvar inväntas. Behandling utgörs lämpligen av tredje generationens cefalosporinpreparat, till exempel cefotaxim 1 g × 3, som täcker de vanligaste gramnegativa patogenerna. Vid positivt odlingssvar specificeras behandlingen mot orsakande patogen. I 60 procent av fallen av spontan bakteriell peritonit är odlingen negativ; dock ska behandling i dessa fall fortsätta. Behandlingstid är i normalfallet fem dagar, varefter övergång till profylaktisk behandling enligt nedan bör övervägas.

Tillägg av albumin till cefotaximbehandling vid spontan bakteriell peritonit har i en randomiserad kontrollerad studie visat sig sänka mortaliteten från 29 till 10 procent. Mortalitetsminskningen var störst hos patienter med bilirubin > 40 µmol/l eller kreatinin > 88 µmol/l. Framför allt verkar risken för att utveckla njurfunktionsnedsättning och hepatorenalt syndrom typ 1 minska [6]. Patienter med verifierad spontan bakteriell peritonit bör därför erhålla albumin i dosen 1,5 g per kilo vid diagnos och 1 g per kilo två dagar senare [5]. När det gäller andra infektioner än spontan bakteriell peritonit visade en nyligen publicerad randomiserad kontrollerad studie ingen säker överlevnadsvinst hos albuminbehandlade patienter [7], varför detta i nuläget inte kan rekommenderas generellt.

En del patienter med ascites utvecklar, på grund av mikroperforationer i levernära diafragma, också högersidig pleuravätska. Denna kan också bli infekterad och behandling sker då på samma sätt som vid spontan bakteriell peritonit.

Profylax och vidare handläggning. Risken att  inom 1 år utveckla en ny episod med spontan bakteriell peritonit är 70 procent. Denna risk kan minskas till ca 20 procent om patienten erhåller profylax med antibiotika [8]. Traditionellt rekommenderas profylax tills ascitesvätskan försvunnit eller tills patienten genomgått levertransplantation [9]. En individuell anpassning ska dock alltid göras. I nuläget finns bäst evidens för att använda norfloxacin [8, 10], men på grund av hög risk för resistensutveckling används i Sverige primärt ciprofloxacin i dosen 500 mg × 1.

Andra infektioner

Övriga infektioner såsom UVI, pneumoni och hudinfektioner är också vanliga. Dödligheten hos patienter med cirros är även vid dessa, annars ofta banala, infektioner hög. Man bör vara mycket liberal med odling (inklusive svampodling) från blod, urin, luftvägar samt eventuella misstänkta fokala infektionsfokus och empirisk behandling med bredspektrumantibiotika. Ofta har infektionerna utgått från sjukvårdsrelaterade infartsportar såsom KAD eller PVK. I en nyligen publicerad svensk studie var två tredjedelar av infektioner hos patienter med cirros sjukvårdsrelaterade [11]. Identifiering av infektionsfokus är viktigt, och vårdpersonal bör vara mycket noggrann gällande basala hygienrutiner. 

Antibiotika vid varixblödning

Varixblödning är en fruktad komplikation till cirros. Många av dessa patienter har antingen en manifest infektion, som troligen bidragit till blödningen, eller utvecklar en infektion under vårdtiden. Tidigt insatt profylax med bredspektrumantibiotika har visat sig minska mortaliteten med minst 10 procent [12]. Alla patienter med cirros som inkommer till sjukvården med övre gastrointestinal blödning bör i tillägg till övrig behandling omedelbart erhålla intravenösa bredspektrumantibiotika, förslagsvis cefotaxim 1 g × 3 i 7 dagar [5] (se även separat artikel i temat).

Övriga synpunkter 

Protonpumpshämmare har misstänkts vara en riskfaktor för infektioner hos patienter med cirros. I en nyligen publicerad amerikansk studie ökade behandling med protonpumpshämmare risken för infektioner med nästan tre gånger hos cirrospatienter [10]. Förskrivning av protonpumpshämmare till patienter med cirros ska göras på strikta evidensbaserade grunder och inte slentrianmässigt på grund av oklar buksmärta.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Borzio M, Salerno F, Piantoni L, et al. Bacterial infection in patients with advanced cirrhosis: a multicentre prospective study. Dig Liver Dis. 2001;33:41-8.
  2. Foreman MG, Mannino DM, Moss M. Cirrhosis as a risk factor for sepsis and death: analysis of the National Hospital Discharge Survey. Chest. 2003;124:1016-20.
  3. Bonnel AR, Bunchorntavakul C, Reddy KR. Immune dysfunction and infections in patients with cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9:727-38.
  4. Wiest R, Lawson M, Geuking M. Pathological bacterial translocation in liver cirrhosis. J Hepatol. 2014;60:197-209.
  5. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol. 2010;53:397-417.
  6. Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med. 1999;341:403-9.
  7. Thévenot T, Bureau C, Oberti F, et al. Effect of albumin in cirrhotic patients with infection other than spontaneous bacterial peritonitis. A randomized trial. J Hepatol. 2015;62:822-30.
  8. Gines P, Rimola A, Planas R, et al. Norfloxacin prevents spontaneous bacterial peritonitis recurrence in cirrhosis: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Hepatology. 1990;12:716-24.
  9. Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M, et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites Club. J Hepatol. 2000;32:142-53.
  10. Segarra-Newnham M, Henneman A. Antibiotic prophylaxis for prevention of spontaneous bacterial peritonitis in patients without gastrointestinal bleeding. Ann Pharmacother. 2010;44:1946-54.
  11. Sargenti K, Prytz H, Strand A, et al. Healthcare-associated and nosocomial bacterial infections in cirrhosis: predictors and impact on outcome. Liver Int. 2015;35(2):391-400.
  12. Chavez-Tapia NC, Barrientos-Gutierrez T, Tellez-Avila F, et al. Meta-analysis: antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding – an updated Cochrane review. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34:509-18.

Kommentera

Kommentera

Läkarna uppskattar fristående information

Nyheter | Möjligheten att få oberoende information om läkemedel på sin arbetsplats är mycket uppskattad, enligt en enkätundersökning från Stockholms läns landsting. Från i år har husläkarna inskrivet i sina avtal att de kan få ersättning när de deltar i denna fortbildning. () 01 JUL 2016

bild

Läkarflykt hotar för Sollefteå

Nyheter | Enligt Ångermanlands läkarförening vill en betydande andel av läkarna på Sollefteå sjukhus sluta arbeta där. Anledningen är bristen på framtidstro i och med landstingsfullmäktiges beslut att flytta den akuta ortopedin från sjukhuset. () 01 JUL 2016

Annons Annons

Vidarklinikens avtal avslutas

Nyheter | Stockholms läns landsting har nu bekräftat att ett avtal som landstinget har med den antroposofiska Vidarkliniken kommer att avslutas. () 01 JUL 2016

bild

Lokala vårdbehov driver utvecklingen

Nyheter | Verksamhetschefer inom hälso- och sjukvården prioriterar utvecklingsområden som de har inflytande över. Och lokala behov är en större drivkraft än vad regionala och nationella initiativ är. Det visar en undersökning från Vårdanalys. () 01 JUL 2016

Barnets rättigheter i sjukvården kan säkerställas genom läkare Jämförelse inom Norden visar skillnader i lagstiftning om barnets medbestämmande i medicinska beslut

Kommentaren | Vem som bestämmer i medicinska beslut som rör barn regleras på olika sätt i de nordiska länderna. Lika viktigt som att läkarprofessionen står som garant för den medicinska kvaliteten är att läkaren ser till att barnet får komma till tals och får faktiskt inflytande i beslutet. () 01 JUL 2016

Antroposofiska blir kvar i fem år

Nyheter | Det blir ingen särreglering för de antroposofiska läkemedlen. I stället får tillverkarna fem år på sig att registrera läkemedlen på sedvanligt sätt. () 30 JUN 2016

Skolläkaren överklagar sin dom

Nyheter | Skolläkaren i Falun, som dömdes till fyra års fängelse för bland annat grovt barnpornografibrott, kränkande fotografering och sexuellt utnyttjande, överklagar stora delar av domen till Svea hovrätt. De återstående gärningarna är värda högst åtta månaders fängelse enligt överklagandet. () 30 JUN 2016

Tre nya regioner föreslås 2019

Nyheter | En Norrlandsregion, en Svealandsregion och ett utvidgat Västra Götaland kan bli verklighet om några år. Det bedömer den så kallade indelningskommittén. () 30 JUN 2016

bild

Vidarkliniken kan bli av med vårdavtal

Nyheter | Den antroposofiska Vidarkliniken i Järna kan komma att förlora sitt avtal med Stockholms läns landsting. Det uppger Ekot i Sveriges Radio. Landstingsrådet Anna Starbrink (bilden) är kritisk till kliniken. () 30 JUN 2016

Universitet ska ge fler utbildning

Nyheter | Lunds universitet och Umeå universitet har i dag fått i uppdrag av regeringen att bygga upp en kompletterande utbildning för personer med avslutad utländsk läkarutbildning.  () 30 JUN 2016

Svårare anmäla fel förskrivning

Nyheter | Apotekspersonalen upplever sig mer hindrad att anmäla överförskrivning i dag än för två år sedan. Det skriver IVO, Inspektionen för vård och omsorg, på sin hemsida. () 30 JUN 2016

Macchiarini-metoden överges

Nyheter | Det företag som tillverkade Paolo Macchiarinis syntetiska luftstrupar har övergivit metoden och lanserar nu »andra generationens« syntetiska strupar, som bara ska sitta inne under en kortare tid. () 29 JUN 2016

Läkarföreningen
på Karolinska oroas
av långa vårdköer

Nyheter | Köerna till neurokirurgiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset är en försmak av Framtidens hälso- och sjukvård, en omorganisation av vården i Stockholm. Det menar läkarföreningen med ordförande Yvonne Dellmark och pekar på en rad problem som måste lösas i hela länet. () 29 JUN 2016

Gonorré och syfilis ökar kraftigt

Nyheter | Antalet inrapporterade fall av gonorré och syfilis ökade kraftigt under 2015, enligt statistik från Folkhälsomyndigheten. () 29 JUN 2016

Stärkt evidens finns nu för interventionell smärtbehandling

Debatt | Smärta är en av våra största folksjukdomar och kostar samhället 87,5 miljarder kronor årligen. Det är dags att börja utreda och behandla patienter interventionellt som i resten av den utvecklade världen, skriver Johan Hambraeus. (1 kommentar) 29 JUN 2016

Gentest för Lynch syndrom ett billigt sätt att förebygga cancer

Nyheter | Ett gentest för Lynch syndrom av den som får tjocktarmscancer före 50 års ålder är en låg kostnad för att förebygga cancer hos nära släktingar, skriver SBU. () 29 JUN 2016

Jobb i fokus

139 lediga jobb på

Annons Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons