Livslängden har nästan fördubblats (från 50 till 85 år) i västvärlden under de två senaste århundradena [1, 2], vilket motsvarar 2 år per decennium. Denna häpnadsväckande ökning av befolkningens livslängd har många förklaringar. På individnivå bedöms livsstilsrelaterade faktorer bestämma cirka 75 procent och genetiska faktorer cirka 25 procent av individens livslängd [1]. Från 1800-talet och fram till 1920-talet gav industrialiseringen sociala och ekonomiska förutsättningar för att bekämpa hungersnöd, ekonomisk ojämlikhet, pandemier och barnadödlighet. Efter utvecklingen av antibiotika under 1930-talet har betydelsen av infektioner som det stora hotet mot folkhälsan minskat.

Hjärt–kärlsjukdomar ner och livslängd upp

I de industrialiserade länderna blev under 1900-talet hjärt–kärlsjukdomar det dominerande hotet mot folkhälsan. Under senare delen av 1900-talet ökade förståelsen för livsstilens betydelse för hjärt–kärlhälsan, till exempel rökningens betydelse och aterogena kostmönster. Från 1986 till 2002 halverades dödligheten i hjärtinfarkt i Sverige. Man bedömer att 55 procent av nedgången förklaras av sjunkande blodfetter och blodtryck samt minskad rökning, medan 36 procent förklaras av medicinska behandlingar. Den enskilt starkaste faktorn är de sjunkande kolesterolnivåerna, i huvudsak beroende på kostförändring [3]. 

På motsvarande sätt minskade dödligheten orsakad av kranskärlssjukdom på Island med 80 procent mellan åren 1981 och 2000 (i åldern 25–74 år). Tre fjärdedelar av nedgången förklaras av minskning av kardiovaskulära riskfaktorer som kolesterol (32 procent), rökning (22 procent) och blodtryck (22 procent). Under samma period förändrades matvanorna drastiskt på Island mot ett ökat intag av omättade fetter från fisk, vegetabiliska oljor, nötter och mandel, medan intaget av mättat fett från mjölkprodukter och rött kött samt transfetter reducerades med sjunkande serumkole­sterolnivåer som följd [4].

Nya hot mot folkhälsan

När livslängden ökar på grund av minskande hjärt–kärlsjuklighet träder andra åldersrelaterade sjukdomar fram som hot mot folkhälsan. Cancer och kognitiva sjukdomar utmanar redan hjärt- och kärlsjukdomarna som de viktigaste dödsorsakerna. Skörhet (frailty) [5], inklusive sarkopeni [6] och osteoporos, är åldersrelaterade tillstånd som kommer att bidra till framtida ohälsa om åtgärder inte vidtas. Stillasittande och minskande fysisk aktivitet i kombination med övervikt och fetma gör att insulinresistens och diabetesrisk ökar, vilket ställer nya krav på den mat vi äter.

Med tillkomst av nya molekylärgenetiska och molekylärbiologiska tekniker ökar kunskapen om åldrandets mekanismer. Experimentell forskning på arter som nematoder, Drosophila, gnagare och apor [7] lyfter fram genomisk instabilitet, telomerförkortning, epigenetiska förändringar, mitokondriell dysfunktion, cellulärt åldrande, stamcellsutmattning och förändrad intercellulär kommunikation. Sammantaget har dessa förändringar kallats »the hallmarks of ­ageing« [7]. Många av dessa mekanismer påverkas av vad vi äter.

Matvanor och livslängd

Människan behöver en varierad kost för sin hälsa och överlevnad. Dagligen äter vi en blandning av mak­ronutrienter såsom fett med många olika fettsyror där vissa är essentiella, kolhydrater med olika glykemiska index och fiberinnehåll, proteiner som består av 20 aminosyror (AA), inklusive nio essentiella AA, tillsammans med en rad bioaktiva föreningar som vitaminer, spårämnen och mineraler. De enskilda substanserna var för sig har en begränsad effekt på hälsa och livslängd. Näringsämnen verkar i kombination med varandra och i kombination med fysisk aktivitet och andra livsstilsfaktorer. När vissa näringsämnen intas i större utsträckning görs det oftast på bekostnad av andra näringsämnen. Matens långsiktiga hälsoeffekter fångas bäst när födointagsmönster snarare än enskilda näringsämnen eller livsmedelsgrupper beaktas. Dessutom påverkas metabolismen av näringsämnen av hur mycket vi rör oss och av kroppssammansättningen, det vill säga muskel- och fettmassans storlek och proportionerna mellan muskulatur och fett.

Traditionella kostmönster bestäms till stor del av kultur, lokal jordbruksproduktion, boskapshållning och närhet till hav. Klimatet är en viktig faktor.

Traditionell medelhavskost

Det är känt sedan renässansen att matvanor runt Medelhavet är relaterade till hälsa och långt liv [8]. I modern tid har kunskapen om traditionell medelhavskost och hälsa fått en ny renässans, särskilt efter att studien Seven country study [9] belyste att befolkningen runt Medelhavet hade bättre kardiovaskulär hälsa än andra populationer i västvärlden. Den studien var en enklare typ av observationsstudie som sed­an har följts av mer avancerade longitudinella prospektiva observationsstudier, interventionsstudier och experimentella studier för att klarlägga mekanismerna bakom medelhavskostens positiva effekter.

Den traditionella medelhavskosten och de medelhavsliknande kostmönstren kännetecknas av mycket grönsaker, frukt och baljväxter. Olivolja är basfettet, vilket ger ett högt intag av enkelomättat fett. Nötter, mandlar och frön samt fisk och skaldjur ger mer av de fleromättade fettsyrorna. Det sammantagna kolhydratintaget är av god kvalitet, det vill säga har lågt glykemiskt index (GI), vilket innebär ett långsammare blodsockersvar och lägre insulinsekretion. Mycket fibrer, fytonäringsämnen och antioxidanter som polyfenoler och flavonoider följer av det höga intaget av färgglada vegetabilier, inklusive den gröna kallpressade jungfruolivoljan. Ytterligare ett kännetecken är det höga intaget av gröna blad, till exempel spenat och sallad, samt rödbetor och rädisor som alla är rika på nitrat. Nitrat är en källa till kväveoxid, som har kärlvidgande effekter och potential att sänka blodtrycket samt minska risken för blodproppar [10]. En måttlig alkoholkonsumtion (främst i form av vin rikt på resveratrol och andra antioxidativa ämnen), ett begränsat intag av kött och köttprodukter med preferens för ljust kött (t ex fågel) samt begränsad konsumtion av mjölk och mejeriprodukter är flera andra kännetecken. I dag överensstämmer alla officiella kostråd i västvärlden med grundmönstret i den traditionella medelhavskosten.

Prospektiva kohortstudier med totalt mer än 1,5 miljoner studiedeltagare och uppföljningstider från tre till arton år har visat att medelhavsliknande kostmönster är konsekvent kopplade till en lägre dödlighet i såväl hjärt- som cancersjukdomar [11, 12]. En stor andel av cancerfallen i västvärlden kan undvikas genom följsamhet till traditionell medelhavskost [13]. Kohortstudier antyder att en medelhavsliknande kost även skyddar mot höftfrakturer [14] och kognitiv nedsättning [11].

Även interventionsstudier ger övertygande bevis på de positiva effekterna av medelhavsliknande kostmönster. Lyon diet heart study visade att individer som hade haft en första hjärtinfarkt avsevärt minskade sin risk att dö genom att ändra matvanor [15]. Denna projekterade 5-årsstudie fick avbrytas efter 2 år. I den spanska primärpreventiva interventionsstudien PREDIMED deltog över 7 000 män och kvinnor i åldern 55–80 år med förhöjd kardiovaskulär risk. Efter fem år av Medelhavsmat med tillägg av upp till en deciliter jungfruolja eller en handfull nötter och mandlar per dag minskade risken att drabbas av hjärt–kärlsjukdom (med eller utan dödlig utgång) med 30 procent jämfört med kontrollgruppen [16]. I gruppen som fick olivolja sågs också en trend till minskad total 5-årsdödlighet (hazardkvot 0,81; 95 procents konfidensintervall 0,63–1,05; P = 0,11) jämfört med kontrollgruppen. Nyligen har också bröstcancerpreventiv effekt redovisats från PREDIMED-studiens båda interventionsarmar [17]. 

Mekanistiska studier visar att de underliggande hälsobringande effekterna från medelhavsmat inkluderar förbättrade blodfetter, sänkt blodtryck, bättre glukos- och insulinmetabolism, effekter på fettfördelningen (mindre bukfetma), mindre fettinfiltration i levern och minskad inflammation, liksom minskad oxidativ stress.

Telomerlängd och telomerfunktion kan ses som mått på de kumulativa effekterna av livsstil, miljö och genetiska faktorer avseende åldrande och åldersrelaterade sjukdomar [18]. Följsamhet till traditionell medelhavskost är kopplad till längre telomerer i blodkroppar [19]. Detta förhållande var dos–responsrelaterat i Nurses’ health study [20]. I PREDIMED-studien noterades att viktminskning hos dem som följde medelhavskost associerades med ökande telomer­längd [21].

Nordisk hälsosam kost

Motsvarande hälsoeffekter kan också uppnås med livsmedel som produceras i områden med mindre gynnsamt klimat. I de nordiska länderna odlas rikligt med nyttiga vegetabilier som rotfrukter, baljväxter, frukter och bär. Hälsosam nordisk kost bygger på fullkornsprodukter, frukt, bär, rapsolja, nötter, fisk och fågel, tillsammans med försiktigt intag av mättat fett, socker och salt. Studier från alla nordiska länder visar att kostmönster som bygger på dessa hälsosamma livsmedel är kopplade till förbättrad riskfaktorprofil avseende bland annat hjärt–kärlsjukdom [22, 23], till exempel viktnedgång, lägre blodtryck, sjunkande kolesterolvärden och ökad insulinkänslighet [22].

Matvanor hos befolkningsgrupper med lång livslängd

Mycket arbete har lagts ned på att förstå mekanismerna bakom den långa livslängden hos vissa grupper i de så kallade blå zonerna [24, 25]. Ön Okinawa i Japan och Sicanibergen på Sicilien är exempel på platser där den genomsnittliga livslängden traditionellt har överstigit det nationella genomsnittet. Mat, genetik, fysisk aktivitet samt sociala och psykologiska faktorer bidrar på olika sätt i ett patogenetiskt komplext mönster. Kost­intaget hos hundraåringar i Sicanibergen överensstämmer i allt väsentligt med den traditionella medelhavskosten [26].

Den traditionella maten på Okinawa har liksom på andra håll bestämts av de rådande klimatförhållandena som påverkade jordbruksproduktionen och djurhållningen, samt av närheten till havet. Okinawakosten var mycket mager eftersom den var baserad på grönsaker, baljväxter, frukt och fullkorn, med endast mindre konsumtion av animaliskt protein från magert fläskkött och fisk. Intressant nog kom mer än 80 procent av energiintaget från kolhydrater. Rotfrukter som sötpotatis var de stora kolhydratkällorna, vilket kontrasterar mot ris som är baslivsmedel i de flesta andra delar av Japan och Asien. Hög fysisk vardagsaktivitet, på grund av terräng och kulturella vanor, kännetecknar livsstilen på Okinawa. Hög fysisk aktivitet som ökar insulinkänsligheten i lever och muskler har sannolikt bidragit till att Okinawaborna kunde må bra av ett så högt kolhydratintag. I miljöer som främjar stillasittande och övervikt blir individerna däremot insulinresistenta och får svårare att hantera ett högt kolhydratintag, framför allt rent socker. Sojabaserade livsmedel som tofu och misosoppa ger höga intag av fytonäringsämnen som är antioxidativa och har östrogenlika effekter. Fettintaget utgjorde inte mer än cirka 5 procent av energiintaget, men intaget av de livsnödvändiga fettsyrorna linolsyra (omega-6) och eikosapentaensyra/dokosahexaensyra (omega-3) garanterades genom intag av vegetabiliskt (omega-6) och marint (omega-3) fett. Fetma sågs inte på Oki­nawa. Det bör betonas att dagens kostmönster på Oki­nawa och runt Medelhavet i många avseenden har fjärmat sig från de traditionella kostmönstren.

Uppenbarligen skiljer sig livsmedelstyper och proportionerna mellan makronutrienterna mycket mellan de traditionella medelhavs- och Okinawakosterna. Det finns dock viktiga likheter som kan bidra till förståelsen för hur de ger liknande effekter på hälsa, åldrande och livslängd. De är båda baserade på växter som grönsaker, baljväxter och frukt med kolhydrater av god kvalitet, det vill säga med lågt GI. Medan medelhavskosten inte är en lågfettkost, i motsats till Oki­nawakosten, delar kostmönstren det låga intaget av mättat fett, men med ett garanterat intag av essentiella fleromättade fettsyror. Dessutom är intaget av mejeriprodukter och rött kött (som ger mättade fetter och transfetter), raffinerat socker (med högt GI) och salt (bidrar till hypertoni) lågt. De två kostmönstren understryker att kvalitet snarare än kvantitet av makronäringsämnen är viktig för matens långsiktiga hälsoeffekter. Den insikten återspeglas i dagens kostråd, där ett utbyte av animaliska mättade fetter (14:0, 16:0, 18:0) mot vegetabiliska (icke-tropiska) oljor (18:1, 18:2) rekommenderas snarare än en generell minskning av fettintaget.

Under senare år har vissa metaanalyser indikerat att mättat fett är hälsomässigt neutralt. Dessa metaanalyser kan kritiseras, bland annat för att man inte tar hänsyn till balansen mellan mättade och omättade fettsyror. Dessutom försvinner de negativa hjärt–kärleffekter som är associerade med vissa långkedjiga mättade fettsyror i de ojusterade modellerna, när riskmodellen på ett tveksamt sätt justeras för effektmedierande faktorer som till exempel kolesterol [27].

Kostrekommendationer 

Baserat på kunskapen om hälsoeffekter av olika livsmedel och kulturellt baserade kostmönster utges regelbundet nationella och internationella kostrekommendationer. Dessa föregås av noggranna genomgångar av den samlade världslitteraturen. Exempel på sådana rekommendationer är Dietary guidelines for Americans (DGA) som ges ut av det amerikanska jordbruksdepartementet (USDA), sammanfattade i Healthy eating index (HEI) [28] och Healthy diet index (HDI) från Världshälsoorganisationen (WHO) [29] samt Nordiska näringsrekommendationer från Nordiska ministerrådet [30]. DGA har helt nyligen uppdaterats [31].

Syftet med dessa rekommendationer är att främja sunda matvanor för att minska risken för kroniska sjukdomar och öka chansen för ett hälsosamt åldrande. Andra kostindex syftar till att minska högt blodtryck, till exempel Dietary approach to stop hypertension (DASH-kosten) [32], eller att minska höga LDL-kolesterolnivåer (Portfolio diet) [33].  Dessa kostrekommendationer är alla ganska lika (Tabell 1) och liknar i mycket den traditionella medelhavskosten.

Betydelsen av antioxidanter

Oxidativ stress har föreslagits som en viktig underliggande mekanism för åldrandet. I samband med mitokondriernas energiproduktion sker en konstant frisättning av fria radikaler (reaktiva syreföreningar, ROS) från mitokondrierna. Reaktiva syreföreningar orsakar ackumulerade skador på mitokondrie-DNA, enzymer och proteiner samt peroxidation av fettsyror i cellulära och andra membran. Den fria radikalteorin om åldrandet postulerar att reaktiva syreföreningar orsakar mitokondriell dysfunktion, apoptos och celldöd, aktivering av IGF-1 (insulin-like growth factor 1)-medierade metabola processer och telomerskador. Reaktiva syreföreningar är inte bara skadliga utan har också viktiga roller i cellulär signalering, till exempel för att förmedla några av de positiva effekterna av fysisk aktivitet.

Kroppen har utvecklat komplexa interna system av endogent producerade antioxidanter som urinsyra och koenzym Q10 för att skydda sig mot överproduktion av reaktiva syreföreningar. Maten förser kroppen med ett externt antioxidativt försvarssystem. Experimentella in vitro-studier, studier på livslängd i djurmodeller samt vissa humanstudier, till exempel på oxidation av LDL-partiklar och endotelfunktion, indikerar positiva effekter av supplementering med antioxidanter [34-36].

Antioxidanter och livslängd

Grönsaker, frukt och baljväxter innehåller antioxidativa ämnen som polyfenoler, till exempel flavonoider, antocyanidiner, stilbener (resveratrol) och lignaner, i syfte att skydda mot oxidativa skador. Vitaminer som tokoferoler (vitamin E), betakaroten (vitamin A) och askorbinsyra (C-vitamin) samt mineraler och spår­ämnen som selen och magnesium är andra exempel på direkta eller indirekta antioxidanter som finns i mat. Kostmönster som främjar friskt åldrande och hög livslängd kännetecknas av ett högt intag av vegetabilier och drycker (t ex te, kaffe och vin) rika på antioxidanter.

Baserat på dessa observationer och teorier har det förväntats att tillskott av antioxidanter skulle kunna skydda mot kroniska sjukdomar och säkerställa lång livslängd. Den hypotesen har inte bekräftats i interventionsstudier. En Cochrane-analys från 2012 [37] sammanfattar: »... we found no evidence to support antioxidant supplements for primary or secondary prevention …«. I den finska ATBC-studien randomiserades 29 000 manliga rökare till 8 år av tillskott av alfatokoferol, ensamt eller i kombination med betakaroten. Inga positiva effekter noterades på dödlighet i cancer. Snarare såg man en ökad mortalitet på grund av en ökad strokeincidens hos deltagarna som fått tillskott [38].

Reaktiva syreföreningar är viktiga biologiska substanser med effekter på cellulär integritet och funktion, och därmed också på åldrande och livslängd. Samspelet mellan reaktiva syreföreningar och de myriader av antioxidanter som produceras internt och tillförs med maten är extremt komplext, varför det är osannolikt att enstaka antioxidanter i hög dos skulle kunna ha positiva effekter. Fettlösliga vitaminer blir tvärtom toxiska i höga doser. Eventuella bristtillstånd behöver återställas, och hos vissa äldre individer som äter dåligt kan multivitamintillskott vara motiverade.

Kalorirestriktion, åldrande och livslängd

Minskat energiintag hos modellorganismer som maskar, gnagare, fiskar och kycklingar har visat sig bromsa åldrandet och öka livslängden [39]. De första studierna gjordes på möss på 1930-talet [40]. En 50-procentig kalorirestriktion (jämfört med ad libitum-matade kontrolldjur) kan öka överlevnaden hos gnagare från 30 till cirka 45 månader. Forskning som utförts för att förstå de molekylära förändringar som sker vid kalorirestriktion [40] visar bland annat att insulinkänsligheten ökar när fettinlagringen minskar och att metabola signalvägarna för IGF-1 och mTOR (mammalian target of rapamycin) nedregleras när den anabola stimulansen minskar. Dessutom tycks DNA-reparationen bli mer effektiv, autofagi öka och sirtuinuttrycket förbättras [41].

 Två 20 år långa randomiserade kalorirestriktionsstudier har utförts på rhesusapor, som är primater med en genomsnittlig livslängd på 27 år. Även om protokollen var delvis överlappande kom de två studierna till olika slutsatser. Båda studierna använde en kostregim med en 30-procentig begränsning av energiintaget (med utgångspunkt från ett ad libitum-intag vid studiestarten). Studien från Wisconsin National Primate Research Center (WNPRC) [42] rapporterade en högre överlevnad hos djur med kalorirestriktion och mindre förekomst av kroniska sjukdomar som typ 2-diabetes, cancer och hjärt–kärlsjukdomar, medan studien från National Institute on Aging (NIA) inte kunde uppvisa några sådana effekter [43]. En möjlig förklaring till de olika resultaten kan ha varit att olika kostkompositioner användes. I allmänhet var kosten i WNPRC-studien av sämre kvalitet; till exempel kom cirka 30 energiprocent från sackaros jämfört med 4 procent i NIA-kosten. I den senare studien fick djuren vitamintillskott, vilket inte var fallet i WNPRC-studien.

Studierna av kalorirestriktion visar vikten av energibalans. Fetma främjar insulinresistens och typ 2-diabetes och aktiverar mTOR/IGF-1 och deras anabola signalvägar med betydelse bland annat för cancerutveckling. Dessutom indikerar de två studierna att sjukligheten minskar och livslängden ökar, om intaget av mat med låg näringsmässig kvalitet begränsas, medan energirestriktion sannolikt inte spelar lika stor roll om kvaliteten på födointaget är bra. 

Fetma, muskulatur och livslängd

Att undvika övervikt och fetma är bra för långsiktig hälsa, särskilt i yngre och medelålders populationer. Hos äldre utmanas detta axiom av kohortstudier som ganska konsekvent visar att övervikt (body mass index, BMI, 25–30 kg/m2), men inte fetma (BMI >30 kg/m2), är förknippad med ökad livslängd [44, 45]. Huruvida övervikt per se är kopplad till positiva hälsoeffekter eller snarare återspeglar en allmänt god hälsa är omöjligt att bestämma från observationsstudier. Kroppsfettets distribution har större betydelse än dess mängd, det vill säga bukfetma är starkt förenad med nedsatt hälsa och kortare överlevnad. Bevarad muskelmassa och muskelstyrka är också vitalt för långsiktig hälsa [5, 6, 46].

 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Tommy Cederholm: Deltar i och leder internationella forskarstyrda studier som villkorslöst delfinansieras av företag som Nutricia, Nestlé Medical Nutrition och Fresenius Kabi. Ger föreläsningar som arrangeras av företag som Nutricia, Nestlé, Fresenius-Kabi och Arla; arvoden utbetalas till Uppsala universitet. Medförfattare och redaktör till medicinska läroböcker.
Mai-Lis Hellénius: Inbjuden föreläsare på internationella och nationella vetenskapliga möten arrangerade av bl a Pfizer, Merck Sharp & Dohme, Astra, Sanofi-Aventis, Schering-Plough, COOP, Unilever, Sveriges försäkringsförening, AFA, Nordea och Posten. Samtliga arvoden insättes på forskningskonto på Karolinska institutet. Skrivit populärvetenskapliga böcker som givits ut på ICA bokförlag, Forma Books, Massolit och Max Ströms Förlag, samt kapitel i läroböcker utgivna av Studentlitteratur.