Hudmetastaser är plågsamma för cancerpatienter, de är kosmetiskt störande och kan blöda och lukta illa. Dessutom utgör hudmetastaser en ständig påminnelse om cancersjukdomen. Hudmetastaser kan opereras bort, strålbehandlas eller, om de sitter i en extremitet, behandlas med isolerad hyperterm perfusion. De kan också behandlas systemiskt med cytostatika, målinriktad terapi eller immunterapi. 

Men, tyvärr räcker inte alltid dessa behandlingar till, och det är inte ovanligt att hudmetastaser återkommer eller inte svarar på behandling. I de situationerna är elektrokemoterapi ett enkelt och ofta effektivt alternativ för att få lokal sjukdomskontroll [1]. 

Elektrokemoterapi är, liksom strålbehandling och isolerad hyperterm perfusion, en lokoregional cancerbehandling. Metoden utvecklades i Frankrike under tidigt 1990-tal, och sedan dess har tekniken vidareutvecklats och effektiviteten visats i en rad olika typer av ytliga tumörer [1-4]. 

Elektrokemoterapi har flera fördelar: behandlingen ges på 1 dag, den är väl tolererad, den kan upprepas flera gånger och ger oftast lokal sjukdomskontroll. Användningen av elektrokemoterapi i världen varierar stort. Behandlingen används mycket i t ex Frankrike, Italien, Slovenien, Storbritannien och Danmark. I Sverige ges elektrokemoterapi för närvarande på två sjukhus: Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg och Universitetssjukhuset Örebro.

Cytostatika i kombination med tillfällig elektroporering

Vid elektrokemoterapi kombinerar man cytostatika med tillfällig elektroporering av cellmembran [1]. Patienten sövs, och cytostatika injiceras intravenöst. 

Olika typer av cytostatika har prövats, och bleomycin har visats vara mest effektivt (men cisplatin är ett alternativ). När bleomycinkoncentrationen i vävnaden är stabil, efter 8 minuter, sticker man tunna elektrodnålar i tumören (Figur 1). Kortvariga spänningspulser mellan nålarna öppnar tillfälliga porer i cancercellens membran, s k elektroporering. Genom porerna kommer stora mängder av det vattenlösliga bleomycinet in i cancercellen, som dör. 

Behandling kan ges under upp till 20 minuter, vilket gör att stora hudområden kan behandlas. De flesta hudmetastaser krymper eller försvinner inom 3–6 veckor efter behandlingen. Man kan behandla flera gånger (med minst någon månads mellanrum) om det behövs. Vid små metastaser kan man ge behandlingen i lokalbedövning och injicera bleomycin direkt i tumören. 

Elektrokemoterapi har också en antivaskulär effekt, vilket gör att blödande metastaser ofta slutar att blöda [5]. 

De två vanligaste behandlingsdiagnoserna är hudmetastaser eller lokala recidiv av bröstcancer och malignt melanom [1]. Exempel på andra diagnoser som framgångsrikt kan behandlas med elektrokemoterapi är skivepitelcancer, angiosarkom, basalcellscancer, Kaposis sarkom och njurcancer. 

Kanske tidigare i sjukdomsförloppet vid bröstcancer

Vid bröstcancer förkommer lokoregionala recidiv på bröstkorgen hos upp till en femtedel av patienterna. Hos ganska många bröstcancerpatienter återkommer metastaserna efter strålbehandling, och ofta har cytostatika, antikroppar och antihormonell behandling sämre effekt på hudmetastaser än på metastaser inne i kroppen. 

De behandlingsresistenta hudmetastaserna är ofta infiltrativt växande och kan ibland täcka stora hudområden. I den besvärliga situationen är elektrokemoterapi ett viktigt alternativ [6]. Trots fibrotiska behandlingsområden efter tidigare operationer och strålning är responssiffrorna goda med ungefär 80 procent objektiva behandlingssvar [7]. Chansen till komplett lokalt behandlingssvar är större vid små tumörer, men även stora tumörer kan behandlas [6, 8]. Behandling av större tumörer ger oftare smärta efteråt och en mer långdragen sårläkningsprocess. 

Eftersom elektrokemoterapi är en palliativ behandling är patientens upplevelse av behandlingseffekten det viktigaste. De flesta patienter upplever förbättrad livskvalitet efter behandling, och ungefär 80 procent vill upprepa behandlingen om det skulle behövas [7]. Ytterligare en fördel i den palliativa situationen är att behandlingen är enkel och går fort. 

En viktig reflektion vad gäller bröstcancer och elekt­rokemoterapi tas upp i en nyligen publicerad genomgång av 119 patienter med bröstcancer behandlade vid 10 olika europeiska centrum [8]. Författarna diskuterar om man börjat i fel ände genom att använda elektro­kemoterapi sent i sjukdomsförloppet (när tumörerna är stora och snabbväxande). I själva verket borde kanske elektrokemoterapi ges tidigare, innan andra alternativ prövas. I det tidiga läget är upprepad elektrokemoterapi mycket effektiv för att få lokal kontroll, behandlingen har få biverkningar och patienterna är mycket nöjda. I Danmark, där klinisk erfarenhet av och forskning om elektrokemoterapi är omfattande, behandlar man ofta bröstcancerpatienter tidigare i sjukdomsförloppet, och antalet behandlade patienter per år är mångdubbelt större än i Sverige.

Bra behandlingssvar vid metasterat malignt melanom

Vid metastaserat malignt melanom förekommer hudmetastaser hos ungefär 20 procent av patienterna. Liksom vid bröstcancer är responssiffrorna vid elektro­kemoterapi goda, ungefär 60–70 procent objektiva behandlingssvar [1]. Lokal behandling av inope­rabla hudmetastaser vid melanom blir alltmer angelägen, eftersom patienterna kan leva länge med modern immunterapi och målinriktad terapi. Framför allt vid immunterapi är det inte ovanligt att besvärlig hudmetastasering kan fortsätta fastän resten av kroppen svarat bra på behandlingen. 

Intressant är att elektrokemoterapi eventuellt kan öka effekten av samtidig immunterapi [9, 10]. Man tror att tumörantigener från de döda hudmetastaserna ökar den tumörspecifika immunaktiveringen. Det finns en serie fallstudier som antyder det, men frågeställningen behöver utforskas i en prospektiv studie.

Ibland bör man avstå från behandling

Lokoregionala recidiv av huvud- och halscancer efter kirurgi och strålning kan också behandlas med elektrokemoterapi [4, 11]. I flera fallstudier har partiell eller komplett respons uppnåtts efter behandling. Det är lovande rapporter hos en patientkategori med dålig prognos och stort lidande. 

Eftersom elektrokemoterapi i huvudsak är en pallia­tiv behandling, behöver man alltid tänka igenom och diskutera med patienten vad det är man vill lindra. Vi har t ex avstått behandling av stomarecidiv vid larynxcancer, eftersom risken för besvärliga biverkningar (fistlar) är större än vinsten att få lokal sjukdomskontroll. Hos andra patienter har vi avstått behandling när patientens cancertumörer inne i kroppen växer och den förväntade överlevnaden är kort.

Risker och biverkningar

Elektrokemoterapi av metastaser på bål, extremiteter och skalp är en säker behandling [12]. Biverkningarna är smärta, som oftast är lindrig men kan vara uttalad vid behandling av stora tumörområden. 

Smärta i tumörområdet före behandling är en riskfaktor för ökad smärta efter behandling [13]. Hos patienter med stora smärtande tumörområden bör man därför dela upp behandlingen och behandla ett mind­re hudområde varje gång. Om metastasen brutit igenom huden bildas ett sår efter behandlingen, eftersom normal vävnad måste växa in i området där metastasen suttit. Vid stora områden eller stora tumörer kan det hända att såret inte läker helt [1]. Det är viktigt att patienten informeras om detta före behandlingen så att hen har realistiska förväntningar på behandlingsresultatet. 

Den efterföljande sårvården ska skötas av distriktssköterska enligt instruktioner som patienten får med sig från sjukhuset efter behandling. Man ska också informera patienten om att bleomycin kan ge lokal hyperpigmentering där man stuckit nålarna.

Vid elektrokemoterapi i halsområdet finns risk för allvarliga biverkningar. I ett ännu orapporterat fall drabbades en patient av en ischemisk stroke motsvarande karotis försörjningsområde 1 dygn efter behandling. Om behandlingen medför karotisnära ­nekros kan också risk för karotisruptur befaras. Undersökning med ultraljud för att lokalisera karotis under behandlingen kan minska riskerna för dessa biverkningar.

Vid behandling med bleomycin finns risk för lung­skador, särskilt om patienten ges hög koncentration syrgas. Därför ska inandningsluften under sövning inte innehålla mer än 30 procent syrgas. Man ska heller inte behandla patienter med lungfibros, lungemboli eller annan lungsjukdom som påverkar syresättningen. Totaldosen bleomycin som man ger vid elektrokemoterapi är förhållandevis låg, även vid upprepade behandlingar, och inga fall av allvarliga lungbiverkningar finns rapporterade [6, 12]. 

Randomiserade studier behövs

En stor begränsning är att det i dag saknas randomiserade studier där elektrokemoterapi jämförs med ­andra behandlingar [1, 12]. Den viktigaste orsaken till det är att det oftast inte finns någon alternativ behandling att jämföra med (eftersom patienterna redan fått all annan tillgänglig behandling). Samtidigt kanske behandlingen, framför ­allt vid bröstcancer, borde ges tidigare i sjukdomsförloppet, innan alla ­andra alternativ är prövade [8]. 

Därför är det extra viktigt att randomiserade studier görs, t ex där man jämför med strålbehandling, och att man har både objektiv respons och patientupplevelse som utfallsmått.

En annan begränsning är den varierande kvaliteten hos befintliga elektrokemoterapirapporter. En euro­peisk expertgrupp har därför tagit fram en serie kriterier för att förbättra kvaliteten på kommande rapporter [14]. Kriterierna innefattar standardiserad rapportering av studiepopulation, hur behandling utförts, biverkningar och strikta responskriterier. 

Enkel och förhållandevis billig metod

Elektrokemoterapi är en enkel behandling att utföra och förhållandevis billig. Elektroporatorn (som genererar spänningspulsarna) kostar ungefär 1 miljon kronor, och elektroderna kostar runt 20 000 kronor/behandling. Till det tillkommer kostnad för bleomycin, narkospersonal och, oftast, 1 natt på sjukhus efter behandlingen. Jämfört med upp till 1 veckas strålbehandling är elektrokemoterapi något dyrare, men samtidigt är investeringskostnaderna för apparatur bara en bråkdel av strålbehandlingens. 

Vilken typ av läkare som utför behandlingen skiljer sig mellan olika länder och kliniker [1]. I Sverige ges behandlingen av onkologer i Göteborg och av ÖNH-läkare i Örebro. 

Slutsats

Elektrokemoterapi är en effektiv och säker behandling av hudmetastaser och vid vissa fall av lokoregio­nalt recidiverande huvud- och halscancer. Det är en enkel behandling som kan ges även till patienter som tidigare opererats, perfusionsbehandlats och/eller strålbehandlats i tumörområdet. 

Vår bedömning är att elektrokemoterapi är ett underutnyttjat behandlingsalternativ i Sverige.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Fredrik Landström har erhållit föreläsningarvode från OnMed samt ersättning för arbete med elektrokemoterapi. Under 6 månader 2017 var han halvtidsanställd vid företaget.