Behandlingen av patienter med svår hjärtsvikt kan förbättras

Avancerad hjärtsvikt (Fakta 1) [1, 2] är associerad med hög dödlighet, frekventa sjukhusinläggningar, sänkt njurfunktion, diuretikaresistens, kakexi, hyponatr­e­mi, hypotoni, anemi och svårigheter att tolerera sedvanlig sviktmedicinering. Hjärtsvikt är ännu i dag ett eftersatt tillstånd med underbehandling med såväl läkemedel och elektriska apparater (devices) som mekaniska hjärtpumpar [3]; behandling som kan reducera morbiditet och mortalitet, lindra symtom och förbättra patientens livskvalitet [4]. 

Hjärtsviktspatienter som sköts via sviktmottag­ningar har bättre prognos [5, 6]. Alla patienter med nydebuterad hjärtsvikt bör utredas av kardiolog för att ta reda på etiologin och behandlingsbara orsaker som vitier, ischemi och arytmi. När patienten är i stabilt skick kan andra vårdgivare ta över ansvaret. Patienten bör återremitteras för nya justeringar vid försämring. Utredning avseende hjärttransplantation och mekanisk hjärtpump görs på högspecialiserade hjärtsviktscentrum. 

Det är viktigt att patienter med svår hjärtsvikt inte remitteras för sent, eftersom de snabbt kan bli för sjuka för avancerade åtgärder. Kontakt med ett hög­specialiserat hjärtsviktscentrum bör tas då patienter med svår hjärtsvikt inte förbättras med konventionell behandling [7, 8]. 

Basal utredning hos inneliggande patient

Utöver noggrann anamnes och status kontrolleras vilo-­EKG och NT-proBNP (N-terminalen av prohormonet till BNP [natriuretisk peptid av B-typ]). Vid nyupptäckt hjärtsvikt är etiologisk utredning central för att kunna erbjuda riktad behandling och förbättrad ­prognosbedömning [9]. Olika orsaker till hjärtsvikt listas i Fakta 2 [10-13]. Hjärtsvikt kan även förvärras när patienten inte tagit sin ordinarie sviktmedicinering, vid infektion, ischemi, arytmi, akut lungemboli, grav anemi eller svårare lungsjukdom [12].

Hjärt–lungröntgen görs för att värdera hjärtstorlek och tecken på inkompensation. Ekokardiografi görs främst för att kartlägga hjärtats systoliska [14] och diastoliska funktion [15] och regionalitet/hypo­kinesi samt för bedömning av hjärtrummens storlek, eventuella klaffel [16], shuntar [17] och tecken på pulmonell hypertension [18]. 

Magnetkameraundersökning (MRT) av hjärtat används främst vid nydebuterad hjärtsvikt för att bedöma hjärtfunktion, viabilitet, ärrvävnad, klaffel och shuntar samt för att påvisa eventuell inlagringssjukdom, myokardit och andra kardiomyopatier [19, 20]. Dessutom möjliggör MRT-undersökning bedömning av huruvida förändringar i myokardiet är ischemiskt eller inflammatoriskt betingade. 

Myokardskintigrafi eller stressekokardiografi används ibland för att detektera kranskärlssjukdom vid bröstsmärta och för riskstratifiering samt för att värdera viabilitet vid konstaterad kranskärlssjukdom [21, 22].

Koronarangiografi kan övervägas vid såväl akut som kronisk hjärtsvikt för att bekräfta eller avfärda isch­emisk hjärtsjukdom som förklaring till det sviktande hjärtat. Europeiska kardiologföreningen (ESC) rekommenderar främst koronarangiografi vid läkemedelsresistent angina eller vid symtomatisk ventrikulär arytmi och överlevt hjärtstopp hos patienter med hjärtsvikt [12]. Koronarangiografi övervägs också vid måttlig till hög risk för koronarsjukdom och påvisad ischemi med icke-invasivt stresstest [12].

Betydelsefull information kan fås fram genom att hämta data från minnet i t ex pacemakrar, sviktpacemakrar (CRT) och implanterbara defibrillatorer (ICD). Man kan då påvisa förmaksflimmer eller frekventa VES, VT eller om vänsterkammarelektroden i en sviktpacemaker har slutat fungera [23]. 

Avancerad utredning på sviktenhet

Hjärtbiopsi rekommenderas främst vid nydebuterad hjärtsvikt med duration <2 veckor med uttalad hemodynamisk påverkan [24] som inte svarat på konventionell sviktbehandling eller nydebuterad hjärtsvikt sedan 2 veckor till 3 månader associerad med dilaterad vänsterkammare och något av följande: nytillkomna ventrikulära arytmier, AV-block 2 eller 3 eller avsaknad av svar på konventionell hjärtsviktsbehandling inom 1–2 veckor. 

Högersidig hjärtkateterisering används för utredning av avancerad höger- och vänstersvikt och utgör en viktig komponent i hjärttransplantationsutredning. Högersidig kateterisering krävs också för differentialdiagnostisering mot pulmonell arteriell hypertension och kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension [25-28], för bedömning av svårighetsgrad av hemodynamisk påverkan och för att testa om det föreligger reversibel tryckökning i den pulmonella cirkulationen. Hjärtkateterisering används även för diagnostisering av konstriktiv och restriktiv kardiomyopati [24]. 

Vid klaffutredningar bör hjärtkateterisering genomföras när icke-invasiva utvärderingar är inkonklusiva eller diskordanta med övriga kliniska fynd [24, 29] och för att kartlägga om pulmonell hypertension föreligger, som riskstratifiering inför operation. Fixe­rad förhöjd pulmonell vaskulär resistans innebär inte bara ökad risk, utan är också kontraindikation för hjärttransplantation. Förhöjd pulmonell vaskulär resistans kan behandlas med hjärtpump med målsättningen att förbättra resistansen och möjliggöra hjärttransplantation.

Övervakning på sjukhus

Övervakningnivån bör anpassas till symtomgrad [30]. När initiala åtgärder inte leder till förbättrad hemodynamik kan avancerad invasiv monitoring, som erbjuds på intensivvårdsavdelningar och vissa hjärtintensivvårdsavdelningar, användas för att vägleda terapin. Mått på hjärtminutvolym och dess komponenter (preload, afterload och kontraktilitet) indikerar om det behövs vätska, vasopressorer eller inotropa läkemedel [30]. 

Basbehandling

Patienten ska, om möjligt, i första hand få behandling med högsta tolererbara dos (upp till måldos) av betablockad, ACE-hämmare (alternativt an­gio­tensin­receptorblockerare [ARB] vid intolerans) och mineralkortikoidreceptorantagonist. Vid LVEF <35 procent och uppnådd maximal dos av övrig sviktmedicinering ska ACE-hämmare/ARB bytas till ARB/neprilysinhämmare [31]. Upptitrering av hjärtsviktsmediciner bör ske på sviktmottagning eller på primärvårdsenhet med adekvat kompetens.

CRT reducerar mortaliteten ca 20 procent jämfört med enbart optimal medicinsk behandling [32]. CRT/CRT-D (sviktpacemaker med intern defibrillator) är indicerad vid bl a LVEF ≤35 procent och vänstergrenblocksmorfologi med QRS-duration >130 ms på EKG samt NYHA-klass ≥II trots optimal medicinsk behandling [33, 34]. Patienter i NYHA-klass IV måste vara tillräckligt stabila för att kunna behandlas elektivt, dvs inte sjukhusbundna och beroende av intravenöst inotropt stöd [34].

I vissa fall kan även revaskularisering [35, 36] och olika klaffingrepp [37] vara lämpligt.

Försök till optimerad ödembehandling

På vårdavdelningar där möjlighet till monitorering av timdiures finns kan furosemidinfusion vara lättare att styra än bolusdoser och tillåta högre kumulativa dygnsdoser vid samtidig hypotoni. Dosering och behandlingsduration justeras utifrån symtom och kliniskt status [12]. Furosemidinfusion (med samma dygnsdos som totala bolusdoser) leder dock inte till någon signifikant förbättring av kreatininvärde och urinproduktion eller kortare vårdtid [38]. I en studie noterades även att kontinuerlig infusion vid akut hjärtsvikt resulterade i större sänkning av BNP under vårdtiden, men till priset av försämrad njurfunktion och fler återinläggningar/ökad mortalitet [39]. 

Kombination av loopdiuretika och vissa tiazider [12, 40, 41], t ex klortiazid, eller metolazon (ett tiazidlikt ­diuretikum) används emellanåt i klinisk praxis för att hantera diuretikaresistens mot höga doser furosemid. Det vetenskapliga stödet för detta är svagt. Tillägg av klortiazid till loopdiuretika i samband med dekompenserad hjärtsvikt kan resultera i klinisk stabilitet och motverka ödem [42]. Majoriteten av patienter med akut hjärtsvikt som var refraktära mot standardbehandling, inklusive intravenösa loopdiuretika, svarade i en studie inom 2–3 dygn på tillägg av metolazon [40]. Patienter som inte svarar på metolazon har särskilt dålig prognos [43]. Vid mycket kraftig diures kan båda preparaten behöva seponeras på grund av lång effektduration av tiazider [44]. 

Hypokalemi är också mycket vanlig vid ­sekventiell nefronblockad (loopdiuretika och tiazid), trots ­aktiv kaliumsubstitution [40]. När patienter har mycket höga doser loopdiuretika rekommenderas att dessa halveras när tiaziddiuretika läggs till för att undvika biverkningar [40]. Sekventiell nefronblockad kan övervägas i öppenvård för att undvika återinlägg­ningar [40, 45]. Ambulatoriska patienter som tidigare krävt intermittenta intravenösa loop­diuretika kan ibland klara sig på enbart orala loop­diuretika efter tillägg av metolazon [46]. Metolazon bör endast ges i samråd med specialistvården med noggrann monitorering av elektrolyter.

Med s k ultrafiltration kan vätska från blodet drivas ut genom ett semipermeabelt membran i en dialysapparat. Ultrafiltration kan övervägas vid refraktär övervätskning som inte svarar på diuretika [12]. Ultrafiltration gav enligt en metaanalys signifikant större viktreduktion (ca 1,8 kg) än diuretisk ­standardterapi [47]. Det var emellertid ingen signifikant skillnad i kreatininnivåer eller mortalitet [47]. Behandlingen är också resurskrävande och kräver i regel intensivvård eller vård på dialysavdelning.

Njurpåverkan och elektrolytrubbningar

Låg glomerulär filtrationshastighet (GFR) är vid samtidig hjärtsvikt en starkare prediktor för död än ejektionsfraktion och funktionsklass [48]. Kardiorenalt syndrom innebär att nedsatt hjärtfunktion leder till att patienten drabbas av nedsatt njurfunktion genom att hjärtat och njurarna försämrar varandras funktion [48]. 

Vid dekompenserad hjärtsvikt behandlas konstaterat kardiorenalt syndrom enligt följande [49]: 1) Vid volymöverskott ges loopdiuretika, tiazider, mineralkortikoidreceptorantagonister och/eller acetazolamid och vid diuretikaresistens kan ultrafiltration övervägas; 2) vid ascites övervägs paracentes; 3) vid låg hjärtminutvolym och avsaknad av vätskeöverskott ges, vid medelartärtryck >60–65 mm Hg, nitroglycerinfusion eller levosimendan [50]. Vid medelartärtryck <60–65 mm Hg ges dobutamin eller eventuellt lågdos levosimendan (på grund av dess blodtryckssänkande effekt och förlängda halveringstid vid uttalad njursvikt) [50-52] i väntan på vänsterkammarstöd (left ventricular assist device, LVAD) eller hjärttransplantation. 

Andra orsaker till försämrad njurfunktion är hypovolemi till följd av för hög diuretikados, vätskebrist vid varm väderlek/maginfluensa eller vätskerestriktion och olika läkemedel (t ex för hjärtsvikten), vilket kan kräva utsättning eller dosjustering. 

Hyponatremi predicerar dålig prognos vid hjärtsvikt [53]. Vid vätskerestriktion (max 1 000 ml per dygn) ses förbättrad livskvalitet efter 60 dagars uppföljning men ingen signifikant skillnad avseende återinläggning och akutbesök för hjärtsvikt [54]. Tolvaptan, en vasopressinanalog, reducerade i en studie volymöverskott och hyponatremi men inte mortalitet hos patienter med hjärtsvikt [55]. Koksaltbehandling vid samtidig hjärtsvikt och hyponatremi är kontroversiell, men används ibland [56]. 

Anemi och järnbrist

Anemi är associerad med svårare hjärtsvikt, ökad mortalitet, fler sjukhusinläggningar och ökad morbiditet [57]. Intravenöst järn bör övervägas vid hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion (HFrEF) med samtidig järnbrist (S-ferritin <100 µg/l eller S-ferritin 100–299 µg/l och transferrinmättnad <20 procent) för reduktion av hjärtsviktssymtom och ökad arbetskapacitet och livskvalitet [12]. Patienter med järnbrist bör även screenas för bakomliggande orsaker, t ex gastrointestinala blödningskällor [12]. Intravenös järnbehandling ges ofta i öppenvården.

Inotropi och vasopressorbehandling

Inotropa läkemedel, undantaget digoxin, rekommenderas inte vid avsaknad av symtomatisk hypotoni eller hypoperfusion på grund av farhågor kring behandlingens säkerhet [12].

Digoxin är främst indicerat vid akut hjärtsvikt och snabbt förmaksflimmer (kammarfrekvens >110 slag/min) och ges initialt i bolusdoser om 0,25–0,5 mg intra­venöst (lägre dos är ofta adekvat vid måttlig till uttalad njursvikt) [12]. Digoxin kan även övervägas till symtomatiska patienter med sinusrytm för att minska behovet av sjukhusinläggning [12, 58]. Patienter med hjärtsvikt som behandlades med digoxin (serumkoncentration 0,5–0,8 ng/ml) hade ca 6 procent lägre mortalitet än patienter som fått placebo [59]. 

Levosimendan [50, 60] är en kalciumsensitiserare som genom ökad känslighet för intracellulärt kalcium i kardiomyocyterna utövar positiva inotropa effekter. Trots flera teoretiska fördelar minskar inte levosimen­dan mortaliteten [61] signifikant jämfört med dobutamin. Ingen större studie har kunnat visa någon överlevnadsvinst med intermittent ambulatorisk behandling med levosimendan.

Dobutamin är en katekolamin med beta-1- och beta-2-adrenerga effekter, som ökar hjärtats kontraktilitet [60]. Kontinuerlig infusion reducerar hjärtsviktssymtom men är associerad med ökad mortalitet. Dobutamin ska därför bara ges på sjukhus vid dekompenserad systolisk hjärtsvikt för att förbättra diures och symtom [60], och då som korttidsbehandling. 

Noradrenalin har alfa- och betaadrenerga egenskaper och har både kronotropa och inotropa effekter och ger dessutom perifer vasokonstriktion [60]. Vasopressorer, som noradrenalin, ska övervägas vid kardiogen chock, trots behandling med inotropi, för att öka blodtryck och perfusion till vitala organ [12]. Noradrenalin ges även i tillägg till levosimendan för att upprätthålla adekvat blodtryck. 

Milrinon har positiva inotropa effekter och används därför ofta vid avancerad hjärtsvikt och kardiogen chock [60]. Utöver dess inotropa effekter erhålls även perifer vasodilatation. Milrinon rekommenderas inte vid avancerad hjärtsvikt utan tecken på hypoper­fusion eller vid uttalad njursvikt.

Mekaniskt korttidsstöd

En aortaballongpump höjer det diastoliska trycket i aortaroten och åstadkommer därför ökat koronarflöde samt avlastar afterload under systole [62]. Aortaballongpump har framför allt använts vid kardiogen chock vid akut hjärtinfarkt, men det finns inga klara bevis för att behandlingen reducerar mortalitet [2, 63]. Aortaballongpump används ibland som brygga till återhämtning eller transplantation hos patienter med avancerad hjärtsvikt [64]. 

En impeller är en kateterburen intravaskulär pump som kan transportera upp till 5 liter blod per minut från vänster kammare till aorta och därmed avlasta hjärtat. Jämfört med aortaballongpump ger en impeller bättre hemodynamiskt stöd men har inte klart kunnat visats reducera mortaliteten [65, 66]. En impeller får användas i max 14 dagar [67].

Vid extrakorporeal membranoxygenering (ECMO) syresätts blodet via ett membran i en speciell hjärt–lungmaskin utanför kroppen. Perifer veno-arteriell ECMO upprätthåller cirkulationen vid sviktande hjärta (till priset av ökad afterload) och understödjer lungorna, samtidigt som sternotomi i samband med implantation och extraktion inte behövs [68]. ECMO används som »brygga till beslut«, där medvetandesänkning inte utesluter behandling. Möjliga utfall är neurologisk och kardiell återhämtning (ECMO avvecklas), neurologisk men ej kardiell återhämtning (patienten bedöms för hjärttransplantation eller långtidspump) eller ingen neurologisk återhämtning (ECMO avvecklas och behandlingen avslutas).

Mekaniskt långtidsstöd

Mekanisk hjärtpump (ventricular assist device, VAD) används för att understödja vänster kammare (LVAD), höger kammare (RVAD) eller båda (BIVAD). Mekanisk hjärtpump används som brygga till transplantation, som brygga till återhämtning och som permanent hjärtpumpbehandling då förutsättningar för transplantation saknas (destination therapy) [68]. I Sverige ges dock »destination therapy« endast inom ramen för

SweVAD-studien [69]. Viktiga kontraindikationer för hjärtpump listas i Fakta 3. Exempel på olika implanterbara mekaniska hjärtpumpar är HeartMate II och III samt HeartWare [70-73]. 

Komplikationer i form av högerkammarsvikt, blödning, hemolys, infektion, njursvikt, leversvikt, ­stroke och embolisering förekommer [70, 71]. 

Indikationer och kontraindikationer för transplantation

Patienter som potentiellt kan bli aktuella för hjärt­transplantation har kardiomyopati i avancerat sta­dium, uttalade symtom (t ex uttalad orkeslöshet, andfåddhet eller trötthet) och dålig prognos (förväntad överlevnad <1 år), är motiverade, emotionellt stabila och kapabla att klara av den komplexa postoperativa perioden [74]. All annan medicinsk och kirurgisk behandling ska ha prövats utan tillräcklig effekt eller bedömts otillräcklig/olämplig, och ett nytt hjärta ska förväntas öka patientens livslängd och livskvalitet väsentligt. 

Exempel på kontraindikationer för hjärttransplantation listas i Fakta 4 [74]. 

Kardiopulmonellt arbetsprov, hjärtkateterisering och njurfunktionsbestämning är obligata [75]. Fakta 5 beskriver innehållet i en sedvanlig hjärttransplantationsutredning. Steg 2 i utredningen initieras endast om patienten inte exkluderats redan i steg 1. 

Palliativ vård

Terminal hjärtsvikt [76] är slutsteget av avancerad hjärtsvikt, där patienten inte längre förväntas svara på någon form av hjärtsviktsbehandling (och hjärt­transplantation inte bedöms indicerad), med allvarlig påverkan på livskvaliteten med frekventa inläggningar och förväntad överlevnad <6 månader. Vid terminal hjärtsvikt ändras behandlingsmålet från att förlänga livet till symtomkontroll, lindring och optimerad livskvalitet [77]. Palliativ vård innefattar bl a behandling av dyspné, smärta och ångest [77]. Ofta reduceras eller utsätts behandling med ACE-hämmare och betablockad. Deaktivering av eventuell intern defibrillator erbjuds. Avancerad sjukvård i hemmet är på många ställen ett bra alternativ. 

Livsstilsregler

Några livsstilsrekommendationer vid svår hjärtsvikt listas i Fakta 6 [12, 78].