Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2013;110:CCAF Läkartidningen 22/2013
Lakartidningen.se 2013-05-17

Hypertoni är största hotet mot global hälsa Ger ökad risk för framför allt hjärt–kärlsjukdom, demens och njursjukdom

Thomas Kahan, professor, överläkare, hjärtkliniken, Danderyds sjukhus AB, Danderyd

Bo Carlberg, docent, överläkare, institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet, Umeå

Peter M Nilsson, professor, överläkare, Klinisk forskningsenhet, Skånes universitetssjukhus, Malmö

peter.nilsson@med.lu.se

Sammanfattat

Förhöjt blodtryck är i dag den viktigaste riskfaktorn av global betydelse för den totala sjukdomsbördan.

Medelblodtrycket (åldersjusterat) sjunker i västerländska befolkningar.

I Sverige beräknas omkring 2 miljoner individer ha hypertoni, och andelen ökar med en åldrande befolkning.

Behandling av hypertoni ger stora behandlingsvinster. Trots detta når bara en av tre behandlade patienter i svensk sjukvård målblodtryck (lägre än 140/90 mm Hg).

Förhöjt blodtryck är en betydande riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom i traditionell bemärkelse, men också för demens, njursjukdom, diabetesretinopati och hämmad fostertillväxt. Skador förorsakade av hypertoni är sannolikt underskattade. Som exempel kan nämnas att förändringar i hjärnans vitsubstans har samband med lindrig kognitiv svikt och kan utgöra en riskfaktor för framtida stroke och demens [1]. 

Resultat från projektet Global burden of disease 2012 kunde slå fast att hypertoni i dag är den avgjort viktigaste riskfaktorn för den totala sjukdomsbördan i världen [2]. Detta har betydelse för den enskilda individens hälsa och för folkhälsan på nationell nivå, liksom för sjukvårdens arbete, resursåtgång och kostnader.

World Health Day den 7 april med temat hypertoni, liksom World Hypertension Day den 17 maj, manifesterar detta viktiga folkhälsoproblem. 

En internationell strategi av WHO för att bekämpa hypertoni [3] stöds av betydelsefulla internationella organisationer som International Society of Hypertension, World Hypertension League, European Society of Cardiology och European Society of Hypertension. Inom dessa organisationer har det genom åren även funnits en rad svenska och skandinaviska företrädare engagerade i forskning, prevention och kliniskt arbete [4].

Trender i hypertoniförekomst

Epidemiologiska studier har visat skillnader i hypertoniförekomst mellan olika befolkningar. Kostfaktorer, saltintag, fysisk aktivitet och socioekonomiska faktorer kan förklara en del av dessa skillnader. 

Trots att BMI ökat i befolkningen, har det åldersjusterade medelblodtrycket i västerländska befolkningar glädjande nog sjunkit under 30-årsperioden 1980–2010 [5]. 

Detta har noterats även i Sverige för både män [6] och kvinnor [7] och kan delvis förklaras av bl a bättre diagnostik och behandling av hypertoni. Andra orsaker kan sökas i förbättrade hälsovillkor för barn och ungdomar under de senaste decennierna, vilket kan minska negativa effekter på hemodynamisk programmering under fosterperiod och tidiga levnadsår [8].

Gynnsamma effekter av behandling

Det är övertygande visat att antihypertensiv terapi reducerar sjuklighet och död [9]. Livskvaliteten påverkas inte negativt. Behandlingen är kostnadseffektiv och ofta kostnadsbesparande [9]. 

Detta står i kontrast mot att bara en av tre behandlade patienter i svensk sjukvård når målblodtryck (lägre än 140/90 mm Hg) [10]. Orsakerna kan vara flera. Sjukvårdens utmaning är att med enkla medel förändra detta förhållande, vilket bör ge stora behandlingsvinster för ett mycket stort antal patienter.

Patientens delaktighet i och förståelse av behandlingen och dess värde är väsentliga framgångsfaktorer [11]. Studier visar att en fjärdedel av patienter som påbörjat antihypertensiv terapi upphör med sin medicinering inom 1 år. 

Läkemedelsbiverkningar kan leda till bristande följsamhet men är i kontrollerade studier ovanliga och förklarar bara delvis en bristfällig behandlingspersistens. 

Brister hos vårdgivare eller i vårdens organisation är också av betydelse. Ofta krävs en kombination av flera antihypertensiva läkemedelsklasser för att få blodtrycket under kontroll. Kardiovaskulära riskmottagningar som inbegriper vårdprogram med tydliga behandlingstrappor och utbildningsinsatser bör kunna prövas och utvärderas. Detta kan bidra till att patienter aktivt kallas för regelbunden uppföljning och strukturerad kvalitetsuppföljning. 

Ökad samverkan mellan patient, vårdgivare och vårdens organisation kan då leda till förbättrade behandlingsresultat [11, 12], vilket har visats bl a i en randomiserad studie i engelsk primärvård [13].

Alternativa sätt att mäta blodtryck

Vid sjukvårdsbesök stiger ofta blodtrycket. Denna stressreaktion är vanligare hos rökare, kvinnor och äldre. Mellan 10 och 15 procent av patienter med förhöjt blodtryck på mottagningen har i själva verket ett blodtryck som inte kräver medicinsk intervention. 

Vid okontrollerad hypertoni på mottagningen trots behandling med tre läkemedelsklasser är en tredjedel av patienterna faktiskt adekvat kontrollerade mätt med ambulatorisk blodtrycksmätning över dygnet [14]. Ambulatorisk blodtrycksmätning under 24 timmar ger därför viktig information utöver mätningar på mottagningen och bör utnyttjas oftare för att säkerställa diagnos och god blodtryckskontroll [15].  

Också hemblodtrycksmätning ger värdefull information, om den genomförs rätt och om validerad oscillometrisk utrustning används [16]. Hemblodtrycksmätning ökar patientens delaktighet och bör utnyttjas mer. 

Både ambulatoriskt blodtrycksmätning och hemblodtrycksmätning ökar möjligheterna att predicera organskada [17].

Viktigt upptäcka sekundär hypertoni

Hos uppskattningsvis 10 till 20 procent av patienter med hypertoni föreligger sekundär hypertoni. Primär aldosteronism och obstruktivt sömnapnésyndrom är underskattade mekanismer bakom hypertoni och är tillsammans med njursjukdom (njurparenkymskada och njurartärstenos) de vanligaste orsakerna till sekundär hypertoni.  

Diagnostik av sekundär hypertoni är angelägen, eftersom specifik terapi finns i många fall. Om blodtrycket vid behandling med tre olika läkemedelsklasser (gärna inkluderande ett tiaziddiuretikum) i adekvat dosering är 140/90 mm Hg eller högre och andra kända orsaker har uteslutits, benämns detta terapiresistent hypertoni. Detta tillstånd föreligger hos 10 till 20 procent av alla hypertonipatienter, enligt befolkningsdata från USA [18]. 

Ofta ger tillägg av ytterligare läkemedel (t ex alfareceptorblockad, aldosteronantagonist eller centralt verkande läkemedel) önskvärd effekt. Andra terapeutiska möjligheter finns. Genom perkutan endovaskulär kateterburen metodik kan radiofrekvensablation åstadkomma selektiv sympatisk denervering av njurarna [19]. Läkartidningen presenterade nyligen svenska erfarenheter av denna lovande teknik [20].

Blodtrycksmål bör uppdateras

God blodtryckskontroll ger behandlingsvinster i proportion till patientens totala kardiovaskulära risk, ett synsätt som finns angivet även i Läkemedelsverkets riktlinjer från 2006 för att förebygga aterosklerotisk hjärt–kärlsjukdom [21]. 

Vid okomplicerad hypertoni är ett målblodtryck under 140/90 mm Hg väl dokumenterat [9, 21, 22]. 

För hypertonipatienter med hög kardiovaskulär risk (t ex samtidig diabetes, manifest aterosklerossjukdom eller njursjukdom) är målblodtrycket mindre väl studerat och föremål för diskussion. Baserat på tillgänglig evidens förefaller ett lägre behandlingsmål (sannolikt omkring 130–135/80–85 mm Hg) ha stöd vid hypertoni och samtidig hög kardiovaskulär risk [22, 23]. 

Med hänsyn till att nya europeiska riktlinjer för behandling av hypertoni och diabetes är att vänta under 2013 bör svenska riktlinjer uppdateras, vilket Läkemedelsverket nu aktivt planerar för.

Ett växande folkhälsoproblem

Hypertoni är ett växande folkhälsoproblem, även i vårt land där 2 miljoner individer beräknas ha hypertoni. En ökande andel äldre invånare medför att antalet patienter med hypertoni stiger, även om det åldersjusterade medelblodtrycket tenderar att sjunka i befolkningen. 

Antihypertensiv behandling är kostnadseffektiv, och behandlingsvinsten är dokumenterad upp till åtminstone 85 års ålder [24]. För att minska sjukdomsbördan förorsakad av hypertoni krävs såväl samhällsåtgärder som individuell prevention.

Ökade kunskaper och engagemang hos den enskilda patienten och hos vårdgivare samt en förbättrad vårdorganisation bör leda till bättre blodtryckskontroll och minskat antal kardiovaskulära komplikationer. Intensiteten i behandling bör styras av absolut kardiovaskulär risk och, som alltid, anpassas till enskilda individers behov, önskemål, risk för polyfarmaci och tolerans för given behandling.

 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Thomas Kahan är ansvarig för forskningsprojekt inom vaskulär medicin med stöd till Karolinska institutet från Servier, Celladon Corp och Medtronic. Peter M Nilsson har deltagit i utbildningsaktiviteter i regi av läkemedelsföretag verksamma inom kardiovaskulär medicin samt i kliniska prövningar. Peter M Nilsson har även deltagit med expertsynpunkter i referensgrupper för Pfizer och MSD (lipidsänkare) samt AstraZeneca/BristolMyers Squibb, Boehringer-Ingelheim, MSD och Novartis (antidiabetesläkemedel). Därtill har Peter M Nilsson haft uppdrag efter jävsprövning för Läkemedelsverket, SBU och TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket).

Thomas Kahan ingår i styrelsen för arbetsgruppen för hypertoni och hjärtsjukdom inom European Society of Cardiology (ESC) och i styrelsen för International Society of Cardiovascular Pharmacotherapy (ISCP). 

Bo Carlberg är styrelsemedlem i International Society of Hypertension (ISH). Peter M Nilsson är sekreterare i European Society of Hypertension (ESH) och styrelsemedlem i World Hypertension League (WHL).

Referenser

  1. Scuteri A, Nilsson PM, Tzourio C, et al. Microvascular brain damage with aging and hypertension: pathophysiological consideration and clinical implications. J Hypertens. 2011;29:1469-77.
  2. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, et al. A comparative risk assessment of burden of dis-ease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2224-60.
  3. Global health risks. Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. World Health Organization. Geneva, 2009. ISBN 978 92 4 156387 1 (NLM classification: WA 105).
  4. Nilsson P, Werkö L. Den tidiga hypertoniforskningen i Sverige – en medicinhistorisk översikt. Svensk Medicinhistorisk Tidskrift 2001;5:61-74.
  5. Rosengren A, Eriksson H, Hansson PO, et al. Obesity and trends in cardiovascular risk factors over 40 years in Swedish men aged 50. J Intern Med. 2009;266:268-76.
  6. Johansson S, Wilhelmsen L, Welin C, et al. Obesity, smoking and secular trends in cardiovascular risk factors in middle-aged women: data from population studies in Göteborg from 1980 to 2003. J Intern Med. 2010;268:594-603.
  7. Danaei G, Finucane MM, Lin JK, et al; Global Burden of Metabolic Risk Factors of Chronic Diseases Collaborating Group (Blood Pressure). National, regional, and global trends in systolic blood pressure since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemio-log-ical studies with 786 country-years and 5·4 million participants. Lancet. 2011;377:568-77.
  8. Nilsson P. Faktorer tidigt i livet kan påverka incidens av hjärt–kärlsjukdomar. Läkartidningen. 2002;99:642-4.
  9. Kahan T, Dahlgren H, de Faire U, et al. Måttligt förhöjt blodtryck. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2007. SBU-rapport 170/1U.
  10. Qvarnström M, Wettermark B, Ljungman C, et al. Antihypertensive treatment and control in a large primary care population of 21167 patients. J Hum Hypertens. 2011;25:484-91.
  11. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. New Engl J Med. 2005;353:487-97.
  12. Fahey T, Schroeder K, Ebrahim S. Educational and organisational interventions used to improve the management of hypertension in primary care: A systematic review. Br J Gen Pract. 2005;55:875-82.
  13. Stewart S, Carrington MJ, Swemmer CH, et al; on behalf of the VIPER-BP study investigators. Effect of intensive structured care on individual blood pressure targets in primary care: multicentre randomised controlled trial. BMJ. 2012;345:e7156.
  14. Redon J, Campos C, Narciso ML, et al. Prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in refractory hypertension: a prospective study. Hypertension. 1998;31:712-718.
  15. Lovibond K, Jowett S, Barton P, et al. Cost-effectiveness of options for the diagnosis of high blood pressure in primary care: a modeling study. Lancet. 2011;378:1219-30.
  16. Hemblodtrycksmätning. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2010. SBU Alert-rapport 2010-04.
  17. Bliziotis IA, Destounis A, Stergiou GS. Home versus ambulatory and office blood pressure in predicting target organ damage in hypertension: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens. 2012;30:1289-99.
  18. Roberie DR, Elliott WJ. What is the prevalence of resistant hypertension in the United States? Curr Opin Cardiol. 2012;27:386-91.
  19. Schmieder RE, Redon J, Grassi G, et al. ESH position paper: renal denervation – an interventional therapy of resistant hypertension. J Hypertens. 2012;30:837-41.
  20. Rundqvist B, Völz S, Manhem K, Herlitz H, et al. Kateterbaserad renal denervering: ny metod vid resistent hypertoni. Läkartidningen 2013;110:86-8.
  21. Att förebygga aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom. Uppsala: Läkemedelsverket; 2006.
  22. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al; European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR); ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). European Guide-lines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Dis-ease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. 2012;33:1635-701. Erratum in: Eur Heart J. 2012;33(17):2126.
  23. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2013. Diabetes Care. 2013;36(Suppl 1):S11-S66.
  24. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008;358:1887-98.

Kommentarer (1)

  • Om BT mål

    2013-05-17 14:19 | För typ 2-diabetes anger ni i artikeln målet 135/85 mm Hg. Men detta är ju samma som <140/90 mmHg. Era referenser, europeiska riktlinjer (22) och amerikanska (23), anger dock målet <140/80 mm Hg, alltså ett lägre diastoliskt målvärde 75 mm Hg. Dessa mål överensstämmer även med en stor observationsstudie från svenska diabetesregistret (NDR-BP II), som funnit en starkt ökande risk för hjärt–kärlsjukdom vid BT 140/80 mm Hg eller högre.

    Intressant för jämförelse är en studie nyligen med Peter Nilsson och NDR:s utdatagrupp som författare (Blood Pressure. 2011;20:348), som visat andelen blodtrycksbehandlade patienter med typ 2-diabetes som hade för högt blodtryck, 140/90 mm Hg eller högre. Denna andel har kunnat minskas de senaste åren från 63 procent till 50 procent. Man kan fråga sig om diabetesvården erbjuder särskilda resurser för att bidra till detta resultat, t ex diabetesteam.

    Jan Cederholm, docent, allmänmedicin, Uppsala

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Nu kommer patienten på besök via videolänk

Nyheter | På avtalad tid klockan nio dyker en man upp i fönstret på min datorskärm och läkarbesöket börjar. Jag sitter hemma i soffan och träffar verksamhetschef Kjell Andersson på Råcksta Vällingby vårdcentral via videolänk. Allt fler vårdcentraler erbjuder virtuella besök. Men det är bara en av flera möjligheter som »andra generationens telemedicin« öppnar, menar primärvårdsläkare som Läkartidningen har talat med. () 28 JUN 2016

Cancervård koncentreras mer

Nyheter | Samtliga inblandade landsting och regioner väljer att följa RCC:s rekommendationer om att koncentrera ytterligare sex åtgärder inom cancervården till ett fåtal platser i landet. () 28 JUN 2016

bild

»Jag älskar landstingskaffe
i farten, sparkcykelfärder genom kulvertar...«

Krönika | Man älskar sitt jobb, sjukhusen, patienterna, och allt som läkaryrket bjuder på. Man jobbar konstant för att lära sig mer. Men ibland är den viktigaste kompetensutveckling man kan ägna sig åt är att lära sig konsten att ta ledigt. Nyblivna underläkaren Ulrika Nettelblads krönika förklarar. () 28 JUN 2016

ABC om Smärtlindring vid förlossning

Medicinens ABC | Förlossningssmärta skattas högre än flera svåra smärttillstånd, och förlossningssmärta har en rad negativa konsekvenser förutom det lidande det orsakar den födande. I en ABC-artikel beskrivs såväl farmakologiska som icke-farmakologiska metoder för smärtlindring vid förlossning. () 28 JUN 2016

bild

Fem frågor till Maria Lengquist

Författarintervjun | Maria Lengquist har tillsammans med kollegor skrivit en ABC-artikel om smärtlindring vid vaginal förlossning. () 28 JUN 2016

bild

Viktigast inom global hälsa är att göra något – även om det är litet

Människor & möten | Huvudsaken är att göra någonting, om än aldrig så litet – och att göra det nu. Den inställningen har barnläkaren Tobias Alfvén, ordförande i Svenska Läkaresällskapets kommitté för global hälsa. Han är med i planeringskommittén för höstens konferens i global hälsa den 26–27 oktober i Umeå. () 28 JUN 2016

Kvalitet i forskning utvärderas

Nyheter | Vetenskapsrådet får av regeringen i uppdrag att utvärdera den kliniska forskningens vetenskapliga kvalitet vid de sju universitetslandstingen. Utvärderingen kommer vara en del i resursfördelningen enligt ALF-avtalet. () 27 JUN 2016

bild

Det är dags att se värdet av forskning som är patientnära

Debatt | Värdet av patientnära forskning är stort inom medicinska forskningsfält där sjukdomar utvecklas under lång tid, och där behandling och rehabilitering pågår under månader/år. Det är dags att se vårdens potential som kunskapskälla, skriver Anders Wallin (bilden). (3 kommentarer) 27 JUN 2016

Läkare åtalas efter dataintrång

Nyheter | En läkare åtalas bland annat för grovt dataintrång efter att olovligen ha tagit del av patientjournaler för 392 patienter. () 27 JUN 2016

bild

Säkerheten vid omskärelse av pojkar måste kunna bli bättre

Debatt | Allvarliga komplikationer förekommer vid omskärelse av små pojkar, och vi föreslår åtgärder för att förbättra säkerheten för barnen, skriver Estelle Naumburg och medförfattare. (3 kommentarer) 27 JUN 2016

Guide ska följa upp förskrivning

Nyheter | Nu finns en vägledning så att landsting och regioner kan följa upp hur antibiotika förskrivs i primärvården i relation till diagnos. () 27 JUN 2016

Primärvård vid bruk på 1870-talet

Kultur | Ägaren av Forsmarks bruk i Uppland i slutet av 1800-talet månade om arbetarnas hälsa. Fri sjukvård för arbetarfamiljerna inrättades, besök till badhusen var gratis och goda matvaror utgjorde en del av lönen. Hälsoläget hos bruksborna finns dokumenterat i provinsialläkaren doktor August Johan Brandts årliga rapporter till Medicinalverket i Stockholm. () 27 JUN 2016

Staten behöver ta ett större och tydligare ansvar för vården

Debatt | Jag ser inte att det behövs en statlig kriskommission för sjukvården, men ett omställningsarbete som leds av staten. Det skriver sjukvårdsminister Gabriel Wikström (bilden) som svar på inlägget »En sjukvårdspolitikers ansvar«. () 23 JUN 2016

Vårdköerna börjar att växa igen

Nyheter | Efter att kömiljarden avskaffades 2015 har vårdköerna börjat växa igen, enligt den öppna statistik som Sveriges kommuner och landsting, SKL, redovisar varje månad. () 23 JUN 2016

»Vi har inte nått upp till våra ambitioner«

Nyheter | Västerbotten är ett av de landsting där köerna växt mest de senaste åren. Men orsaken är inte den slopade kömiljarden utan en kärv ekonomi, enligt hälso- och sjukvårdsdirektören Ann-Christin Sundberg. () 23 JUN 2016

Kritiskt läge för kirurgkliniken vid Mälarsjukhuset

Nyheter | Sjuksköterskeflykten fortsätter från Mälarsjukhusets kirurgklinik. Och om inget händer finns risken att verksamheten inte finns kvar efter sommaren. () 23 JUN 2016

Jobb i fokus

145 lediga jobb på

Annons
Annons
Annons Annons Annons