Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2013;110:CCAF Läkartidningen 22/2013
Lakartidningen.se 2013-05-17

Hypertoni är största hotet mot global hälsa Ger ökad risk för framför allt hjärt–kärlsjukdom, demens och njursjukdom

Thomas Kahan, professor, överläkare, hjärtkliniken, Danderyds sjukhus AB, Danderyd

Bo Carlberg, docent, överläkare, institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet, Umeå

Peter M Nilsson, professor, överläkare, Klinisk forskningsenhet, Skånes universitetssjukhus, Malmö

peter.nilsson@med.lu.se

Sammanfattat

Förhöjt blodtryck är i dag den viktigaste riskfaktorn av global betydelse för den totala sjukdomsbördan.

Medelblodtrycket (åldersjusterat) sjunker i västerländska befolkningar.

I Sverige beräknas omkring 2 miljoner individer ha hypertoni, och andelen ökar med en åldrande befolkning.

Behandling av hypertoni ger stora behandlingsvinster. Trots detta når bara en av tre behandlade patienter i svensk sjukvård målblodtryck (lägre än 140/90 mm Hg).

Förhöjt blodtryck är en betydande riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom i traditionell bemärkelse, men också för demens, njursjukdom, diabetesretinopati och hämmad fostertillväxt. Skador förorsakade av hypertoni är sannolikt underskattade. Som exempel kan nämnas att förändringar i hjärnans vitsubstans har samband med lindrig kognitiv svikt och kan utgöra en riskfaktor för framtida stroke och demens [1]. 

Resultat från projektet Global burden of disease 2012 kunde slå fast att hypertoni i dag är den avgjort viktigaste riskfaktorn för den totala sjukdomsbördan i världen [2]. Detta har betydelse för den enskilda individens hälsa och för folkhälsan på nationell nivå, liksom för sjukvårdens arbete, resursåtgång och kostnader.

World Health Day den 7 april med temat hypertoni, liksom World Hypertension Day den 17 maj, manifesterar detta viktiga folkhälsoproblem. 

En internationell strategi av WHO för att bekämpa hypertoni [3] stöds av betydelsefulla internationella organisationer som International Society of Hypertension, World Hypertension League, European Society of Cardiology och European Society of Hypertension. Inom dessa organisationer har det genom åren även funnits en rad svenska och skandinaviska företrädare engagerade i forskning, prevention och kliniskt arbete [4].

Trender i hypertoniförekomst

Epidemiologiska studier har visat skillnader i hypertoniförekomst mellan olika befolkningar. Kostfaktorer, saltintag, fysisk aktivitet och socioekonomiska faktorer kan förklara en del av dessa skillnader. 

Trots att BMI ökat i befolkningen, har det åldersjusterade medelblodtrycket i västerländska befolkningar glädjande nog sjunkit under 30-årsperioden 1980–2010 [5]. 

Detta har noterats även i Sverige för både män [6] och kvinnor [7] och kan delvis förklaras av bl a bättre diagnostik och behandling av hypertoni. Andra orsaker kan sökas i förbättrade hälsovillkor för barn och ungdomar under de senaste decennierna, vilket kan minska negativa effekter på hemodynamisk programmering under fosterperiod och tidiga levnadsår [8].

Gynnsamma effekter av behandling

Det är övertygande visat att antihypertensiv terapi reducerar sjuklighet och död [9]. Livskvaliteten påverkas inte negativt. Behandlingen är kostnadseffektiv och ofta kostnadsbesparande [9]. 

Detta står i kontrast mot att bara en av tre behandlade patienter i svensk sjukvård når målblodtryck (lägre än 140/90 mm Hg) [10]. Orsakerna kan vara flera. Sjukvårdens utmaning är att med enkla medel förändra detta förhållande, vilket bör ge stora behandlingsvinster för ett mycket stort antal patienter.

Patientens delaktighet i och förståelse av behandlingen och dess värde är väsentliga framgångsfaktorer [11]. Studier visar att en fjärdedel av patienter som påbörjat antihypertensiv terapi upphör med sin medicinering inom 1 år. 

Läkemedelsbiverkningar kan leda till bristande följsamhet men är i kontrollerade studier ovanliga och förklarar bara delvis en bristfällig behandlingspersistens. 

Brister hos vårdgivare eller i vårdens organisation är också av betydelse. Ofta krävs en kombination av flera antihypertensiva läkemedelsklasser för att få blodtrycket under kontroll. Kardiovaskulära riskmottagningar som inbegriper vårdprogram med tydliga behandlingstrappor och utbildningsinsatser bör kunna prövas och utvärderas. Detta kan bidra till att patienter aktivt kallas för regelbunden uppföljning och strukturerad kvalitetsuppföljning. 

Ökad samverkan mellan patient, vårdgivare och vårdens organisation kan då leda till förbättrade behandlingsresultat [11, 12], vilket har visats bl a i en randomiserad studie i engelsk primärvård [13].

Alternativa sätt att mäta blodtryck

Vid sjukvårdsbesök stiger ofta blodtrycket. Denna stressreaktion är vanligare hos rökare, kvinnor och äldre. Mellan 10 och 15 procent av patienter med förhöjt blodtryck på mottagningen har i själva verket ett blodtryck som inte kräver medicinsk intervention. 

Vid okontrollerad hypertoni på mottagningen trots behandling med tre läkemedelsklasser är en tredjedel av patienterna faktiskt adekvat kontrollerade mätt med ambulatorisk blodtrycksmätning över dygnet [14]. Ambulatorisk blodtrycksmätning under 24 timmar ger därför viktig information utöver mätningar på mottagningen och bör utnyttjas oftare för att säkerställa diagnos och god blodtryckskontroll [15].  

Också hemblodtrycksmätning ger värdefull information, om den genomförs rätt och om validerad oscillometrisk utrustning används [16]. Hemblodtrycksmätning ökar patientens delaktighet och bör utnyttjas mer. 

Både ambulatoriskt blodtrycksmätning och hemblodtrycksmätning ökar möjligheterna att predicera organskada [17].

Viktigt upptäcka sekundär hypertoni

Hos uppskattningsvis 10 till 20 procent av patienter med hypertoni föreligger sekundär hypertoni. Primär aldosteronism och obstruktivt sömnapnésyndrom är underskattade mekanismer bakom hypertoni och är tillsammans med njursjukdom (njurparenkymskada och njurartärstenos) de vanligaste orsakerna till sekundär hypertoni.  

Diagnostik av sekundär hypertoni är angelägen, eftersom specifik terapi finns i många fall. Om blodtrycket vid behandling med tre olika läkemedelsklasser (gärna inkluderande ett tiaziddiuretikum) i adekvat dosering är 140/90 mm Hg eller högre och andra kända orsaker har uteslutits, benämns detta terapiresistent hypertoni. Detta tillstånd föreligger hos 10 till 20 procent av alla hypertonipatienter, enligt befolkningsdata från USA [18]. 

Ofta ger tillägg av ytterligare läkemedel (t ex alfareceptorblockad, aldosteronantagonist eller centralt verkande läkemedel) önskvärd effekt. Andra terapeutiska möjligheter finns. Genom perkutan endovaskulär kateterburen metodik kan radiofrekvensablation åstadkomma selektiv sympatisk denervering av njurarna [19]. Läkartidningen presenterade nyligen svenska erfarenheter av denna lovande teknik [20].

Blodtrycksmål bör uppdateras

God blodtryckskontroll ger behandlingsvinster i proportion till patientens totala kardiovaskulära risk, ett synsätt som finns angivet även i Läkemedelsverkets riktlinjer från 2006 för att förebygga aterosklerotisk hjärt–kärlsjukdom [21]. 

Vid okomplicerad hypertoni är ett målblodtryck under 140/90 mm Hg väl dokumenterat [9, 21, 22]. 

För hypertonipatienter med hög kardiovaskulär risk (t ex samtidig diabetes, manifest aterosklerossjukdom eller njursjukdom) är målblodtrycket mindre väl studerat och föremål för diskussion. Baserat på tillgänglig evidens förefaller ett lägre behandlingsmål (sannolikt omkring 130–135/80–85 mm Hg) ha stöd vid hypertoni och samtidig hög kardiovaskulär risk [22, 23]. 

Med hänsyn till att nya europeiska riktlinjer för behandling av hypertoni och diabetes är att vänta under 2013 bör svenska riktlinjer uppdateras, vilket Läkemedelsverket nu aktivt planerar för.

Ett växande folkhälsoproblem

Hypertoni är ett växande folkhälsoproblem, även i vårt land där 2 miljoner individer beräknas ha hypertoni. En ökande andel äldre invånare medför att antalet patienter med hypertoni stiger, även om det åldersjusterade medelblodtrycket tenderar att sjunka i befolkningen. 

Antihypertensiv behandling är kostnadseffektiv, och behandlingsvinsten är dokumenterad upp till åtminstone 85 års ålder [24]. För att minska sjukdomsbördan förorsakad av hypertoni krävs såväl samhällsåtgärder som individuell prevention.

Ökade kunskaper och engagemang hos den enskilda patienten och hos vårdgivare samt en förbättrad vårdorganisation bör leda till bättre blodtryckskontroll och minskat antal kardiovaskulära komplikationer. Intensiteten i behandling bör styras av absolut kardiovaskulär risk och, som alltid, anpassas till enskilda individers behov, önskemål, risk för polyfarmaci och tolerans för given behandling.

 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Thomas Kahan är ansvarig för forskningsprojekt inom vaskulär medicin med stöd till Karolinska institutet från Servier, Celladon Corp och Medtronic. Peter M Nilsson har deltagit i utbildningsaktiviteter i regi av läkemedelsföretag verksamma inom kardiovaskulär medicin samt i kliniska prövningar. Peter M Nilsson har även deltagit med expertsynpunkter i referensgrupper för Pfizer och MSD (lipidsänkare) samt AstraZeneca/BristolMyers Squibb, Boehringer-Ingelheim, MSD och Novartis (antidiabetesläkemedel). Därtill har Peter M Nilsson haft uppdrag efter jävsprövning för Läkemedelsverket, SBU och TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket).

Thomas Kahan ingår i styrelsen för arbetsgruppen för hypertoni och hjärtsjukdom inom European Society of Cardiology (ESC) och i styrelsen för International Society of Cardiovascular Pharmacotherapy (ISCP). 

Bo Carlberg är styrelsemedlem i International Society of Hypertension (ISH). Peter M Nilsson är sekreterare i European Society of Hypertension (ESH) och styrelsemedlem i World Hypertension League (WHL).

Referenser

  1. Scuteri A, Nilsson PM, Tzourio C, et al. Microvascular brain damage with aging and hypertension: pathophysiological consideration and clinical implications. J Hypertens. 2011;29:1469-77.
  2. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, et al. A comparative risk assessment of burden of dis-ease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2224-60.
  3. Global health risks. Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. World Health Organization. Geneva, 2009. ISBN 978 92 4 156387 1 (NLM classification: WA 105).
  4. Nilsson P, Werkö L. Den tidiga hypertoniforskningen i Sverige – en medicinhistorisk översikt. Svensk Medicinhistorisk Tidskrift 2001;5:61-74.
  5. Rosengren A, Eriksson H, Hansson PO, et al. Obesity and trends in cardiovascular risk factors over 40 years in Swedish men aged 50. J Intern Med. 2009;266:268-76.
  6. Johansson S, Wilhelmsen L, Welin C, et al. Obesity, smoking and secular trends in cardiovascular risk factors in middle-aged women: data from population studies in Göteborg from 1980 to 2003. J Intern Med. 2010;268:594-603.
  7. Danaei G, Finucane MM, Lin JK, et al; Global Burden of Metabolic Risk Factors of Chronic Diseases Collaborating Group (Blood Pressure). National, regional, and global trends in systolic blood pressure since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemio-log-ical studies with 786 country-years and 5·4 million participants. Lancet. 2011;377:568-77.
  8. Nilsson P. Faktorer tidigt i livet kan påverka incidens av hjärt–kärlsjukdomar. Läkartidningen. 2002;99:642-4.
  9. Kahan T, Dahlgren H, de Faire U, et al. Måttligt förhöjt blodtryck. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2007. SBU-rapport 170/1U.
  10. Qvarnström M, Wettermark B, Ljungman C, et al. Antihypertensive treatment and control in a large primary care population of 21167 patients. J Hum Hypertens. 2011;25:484-91.
  11. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. New Engl J Med. 2005;353:487-97.
  12. Fahey T, Schroeder K, Ebrahim S. Educational and organisational interventions used to improve the management of hypertension in primary care: A systematic review. Br J Gen Pract. 2005;55:875-82.
  13. Stewart S, Carrington MJ, Swemmer CH, et al; on behalf of the VIPER-BP study investigators. Effect of intensive structured care on individual blood pressure targets in primary care: multicentre randomised controlled trial. BMJ. 2012;345:e7156.
  14. Redon J, Campos C, Narciso ML, et al. Prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in refractory hypertension: a prospective study. Hypertension. 1998;31:712-718.
  15. Lovibond K, Jowett S, Barton P, et al. Cost-effectiveness of options for the diagnosis of high blood pressure in primary care: a modeling study. Lancet. 2011;378:1219-30.
  16. Hemblodtrycksmätning. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2010. SBU Alert-rapport 2010-04.
  17. Bliziotis IA, Destounis A, Stergiou GS. Home versus ambulatory and office blood pressure in predicting target organ damage in hypertension: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens. 2012;30:1289-99.
  18. Roberie DR, Elliott WJ. What is the prevalence of resistant hypertension in the United States? Curr Opin Cardiol. 2012;27:386-91.
  19. Schmieder RE, Redon J, Grassi G, et al. ESH position paper: renal denervation – an interventional therapy of resistant hypertension. J Hypertens. 2012;30:837-41.
  20. Rundqvist B, Völz S, Manhem K, Herlitz H, et al. Kateterbaserad renal denervering: ny metod vid resistent hypertoni. Läkartidningen 2013;110:86-8.
  21. Att förebygga aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom. Uppsala: Läkemedelsverket; 2006.
  22. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al; European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR); ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). European Guide-lines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Dis-ease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. 2012;33:1635-701. Erratum in: Eur Heart J. 2012;33(17):2126.
  23. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2013. Diabetes Care. 2013;36(Suppl 1):S11-S66.
  24. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008;358:1887-98.

Kommentarer (1)

  • Om BT mål

    2013-05-17 14:19 | För typ 2-diabetes anger ni i artikeln målet 135/85 mm Hg. Men detta är ju samma som <140/90 mmHg. Era referenser, europeiska riktlinjer (22) och amerikanska (23), anger dock målet <140/80 mm Hg, alltså ett lägre diastoliskt målvärde 75 mm Hg. Dessa mål överensstämmer även med en stor observationsstudie från svenska diabetesregistret (NDR-BP II), som funnit en starkt ökande risk för hjärt–kärlsjukdom vid BT 140/80 mm Hg eller högre.

    Intressant för jämförelse är en studie nyligen med Peter Nilsson och NDR:s utdatagrupp som författare (Blood Pressure. 2011;20:348), som visat andelen blodtrycksbehandlade patienter med typ 2-diabetes som hade för högt blodtryck, 140/90 mm Hg eller högre. Denna andel har kunnat minskas de senaste åren från 63 procent till 50 procent. Man kan fråga sig om diabetesvården erbjuder särskilda resurser för att bidra till detta resultat, t ex diabetesteam.

    Jan Cederholm, docent, allmänmedicin, Uppsala

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Extremvärme ökande problem för folkhälsan Klimatförändringarnas negativa hälsoeffekter drabbar även Sverige

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

bild

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

Annons Annons
bild

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016

Barnmorska vägrar abort och nekades tjänst – prövas i domtol

Nyheter | En kvinna som inte fått anställning som barnmorska stämmer Landstinget Sörmland, enligt Vårdfokus. Anledningen är att hon inte ville utföra aborter med hänvisning till sin religions- och samvetsfrihet. () 22 JUL 2016

bild

Ny mer detaljrik hjärnkarta

Nya rön | Nästan 100 regioner i kortex, som inte beskrivits tidigare, har identifierats och ingår i den nya karta över hjärnan, som presenterades i Nature den här veckan. () 22 JUL 2016

bild

Karolinska kan få böta för otillåten direktupphandling

Nyheter | Konkurrensverket kräver Karolinska universitetssjukhuset på 200 000 kronor i böter för en otillåten direktupphandling av en autofrys. Ärendet är en del i ett pågående projekt där upphandlingar av medicinteknik särskilt granskas. () 22 JUL 2016

Överbeläggningarna ökade

Nyheter | Landstinget Sörmland hade flest överbeläggningar under årets första halvår. Samtidigt syns en ökning bland ett flertal andra landsting under samma period, jämfört med motsvarande period tidigare år. () 21 JUL 2016

bild

Flertalet, men inte alla, dementa får sin körlämplighet bedömd

Nya rön | Anmälan till Transportstyrelsen för återkallelse av körkort hade gjorts för 9 procent av patienterna med nyligen diagnostiserad demens, enligt en registerstudie. () 21 JUL 2016

bild

IVO-kritik för ute-bliven behandling efter fästingbett

Patientsäkerhet | En läkare avvaktade med behandling vid en 8 × 8 cm stor hudrodnad efter ett fästingbett och tog i stället borreliaprov. För detta får läkaren kritik av IVO, Inspektionen för vård och omsorg. (IVO 8.2-27680/2014-15) (2 kommentarer) 21 JUL 2016

Nya åtgärder för att få stopp
på fusk vid högskoleprovet

Nyheter | Att fuska på högskoleprovet ska få allvarligare följder, bland annat avstängning från provet i två år, enligt ett regeringsbeslut i dag. () 21 JUL 2016

Vill att Jordanien öppnar gränsen för skadade syrier

Nyheter | Läkare utan gränser kräver att Jordanien ska öppna gränsen mot Syrien så att krigsskadade syrier kan få vård. () 21 JUL 2016

Hiv-incidensen
ökade i 74 länder

Nyheter | Andelen hiv-smittade som får behandling ökar och dödligheten minskar globalt. Men incidensen går bara långsamt nedåt, och i 74 länder ökade den mellan 2005 och 2015, visar en nyligen publicerad artikel i Lancet HIV. (1 kommentar) 20 JUL 2016

Kontaktallergi mot metallimplantat
är svårbedömd

Kommentaren | Komplikationer vid kontaktallergi mot metaller i ortopediska implantat förekommer men är sannolikt ovanliga. Vissa patienter bör utredas för kontakt­allergi mot metaller, och vissa bör få implantat av titan utan kobolt, krom eller nickel. Bedömning bör göras i samråd mellan dermatolog och ortoped. () 20 JUL 2016

Intorkning gav högre dödlighet hos geriatriska patienter

Nya rön | Hos patienter inom akut geriatrisk vård var dödligheten högre för dem som uppfyllde idrottsmedicinens kriterium för intorkning, enligt en studie gjord på Södertälje sjukhus. () 20 JUL 2016

Satsningar på språkkunskaper hos utlandsutbildade läkare bör öka

Debatt | Sverige bör ställa höga krav på och erbjuda ökade resurser till utlandsutbildade läkare. Bättre språkkunskaper och pedagogik kan leda till ökad patientsäkerhet, ökad ordinationsföljsamhet och minskad vårdkonsumtion, menar Viktor Madsen i en debattartikel. (3 kommentarer) 20 JUL 2016

Domen uppskjuten ännu
en gång för Fikru Maru

Nyheter | Kardiologen Fikru Maru sitter fortfarande fängslad i Etiopien. Och ännu en gång har domen mot honom skjutits upp. () 20 JUL 2016