Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2013;110:CDAS Läkartidningen 25–26/2013
Lakartidningen.se 2013-06-10

Psykiatrisk diagnostik har tagit ett steg framåtDSM-IV har blivit DSM-5

Hans Ågren, professor emeritus, institutionen för neurovetenskap och fysiologi, sektionen för psykiatri och neurokemi, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg hans.agren@gu.se

Sammanfattat

Den psykiatriska diagnoshandboken DSM lanserades i sin femte version av American Psychiatric Association den 18 maj. 

DSM-5 skiljer sig mindre än väntat från sin föregångare DSM-IV. Antalet listade sjukdomstillstånd är ungefär oförändrat, och dimensionella bedömningar och spektrumtillstånd har tillförts. Det gamla multiaxiala systemet har skrotats. 

Vi inväntar svensk översättning och klok klinisk användning.

Min förra medicinska kommentar om DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) skrevs för över tre år sedan [1]. Den gällde en preliminär femte version av American Psychiatric Associations (APA) stora diagnostiska handbok, en efterföljare till DSM-IV från 1994. Ett förslag hade lagts ut på nätet i februari 2010 och lockat ett stort antal kommentarer. 

Kraftigt försenad har nu DSM-5 efter intensiv debatt godkänts och lanserats på APA:s psykiatrikongress i San Francisco den 18 maj. Bytet till arabiska siffror motiveras av att senare uppdateringar ska kunna anges lättare – 5.1, 5.2 osv.

Inte revolutionerande

DSM-5 är inte revolutionerande. Den innehåller en del nya vinklingar, men definitionerna av enskilda störningar är lätt igenkännbara. Utvecklingsarbetet har haft som mål att åstadkomma en acceptabel interbedömarreliabilitet och tagit itu med frågan om validering. 

En fältundersökning omfattande 2 246 patienter har utförts med de nya kriterierna av nära 300 bedömare. Resultatet var blandat. Bäst överensstämmelse hade »major neurocognitive disorder«, PTSD (posttraumatiskt stresssyndrom) och »complex somatic symptom disorder« med kappavärden över 0,6 och t ex bipolär I-störning, borderline-personlighetsstörning, schizofreni och »alcohol use disorder« med kappavärden över 0,4 [2].

DSM-5 har 3 sektioner. Inte förrän i sektion 2 listas de diagnostiska kriterierna för olika diagnoser. Diagnoserna kan stå under nya kapitelrubriker men är till antalet ungefär som tidigare. I sektion 3 återfinns självbedömningsinstrument, kulturspecifika diskussioner och en genomgång av ett antal tillstånd som kräver mer forskning innan de kan bli officiella diagnoser [2]. 

Det multiaxiala systemet slopas

I DSM-5 slopas nu det multiaxiala systemet med fem axlar. Axel I, II och III står nu på samma nivå, medan axel IV ersätts av »kontext« och axel V av grad av funktionsnedsättning. Detta är en rimlig reform och löser logiska problem med att separera personlighetsstörningarna från de andra psykiska sjukdomstillstånden.

»Mental retardation« kallas numera »intellectual disability«, och Aspergers syndrom ingår i autismspektrumstörningar.

»Disruptive mood dysregulation disorder« (DMDD) introduceras, eftersom det är en vanlig uppfattning att bipolaritet hos barn varit överdiagnostiserat i USA.

»Hoarding disorder« (patologiskt samlande) särskiljs från OCD (obsessive-compulsive disorder), som inte längre återfinns i ångestkapitlet.

Personlighetsstörningarna finns alltså inte på en separat diagnostisk axel. Förhoppningar fanns att åstadkomma ett nytt klassifikationssystem med både kategoriska och dimensionella komponenter (nivåer, typer och domäner), men detta utvecklingsarbete återfinns nu i sektion 3. Samma gamla störningar och kriterier råder alltså tills vidare. Intressant är att borderline-personlighetsstörning har den starkaste reliabiliteten av alla personlighetsstörningar.

»Sorgeundantaget« är borta

Man har ägnat kraft åt att definiera begreppen »use«, »abuse«, »dependence« och »addiction«. Man vill inte moralisera – bruk anses bättre än missbruk. Man önskar också minska skillnaden mellan beroende och hemfallenhet. Det begrepp man nu betonar är faktiskt »dependence«, ingående i ett kapitel om »addictions and related disorders«.

»Mixed features« är nu en specificerare, som kan användas för blandade depressiva och hypomana/maniska symtom inom alla affektiva diagnoser – bipolär I, II, UNS och egentlig depression. Man vill inskärpa ett dimensionellt tänkande kring blandade symtom.

»Sorgeundantaget« för egentlig depression är borttaget. Detta är rimligt och jämställer DSM med den internationella sjukdomsklassifikationen ICD (där det aldrig funnits). Det ska alltså gå att ställa en depressionsdiagnos på en akut sörjande person om kriterierna uppfylls. Sorg kan övergå i depression.

Begreppet »attenuated psychotic symptoms syndrome«, dvs att uppmärksamma prodromala risksymtom i psykotiska utvecklingar, har kritiserats för att uppmuntra till för tidig användning av antipsykotika och är nu förpassat till sektion 3 för vidare utredning.

En »cultural formulation interview« finns färdigställd i sektion 3.

Vinande kritikstorm – och pudel

En katalansk psykiater jämförde DSM-5 med iPhone 5 — inte så stora skillnader mot version 4 som man trodde det skulle bli. 

Men kritikstormen har varit vinande, från vitt skilda håll. En enveten röst har varit Allen Frances, som var delaktig i utvecklingen av DSM-IV och som påstått att antalet diagnoser skulle öka markant. Hans icke underbyggda påstående att patienter i onödan kommer att diagnostiseras/medikaliseras och överbehandlas med psykofarmaka noterades tacksamt i amerikansk press.

Det har på sina håll ansetts att dimensionell spektrumdiagnostik skulle kunna ersätta kategoriska/typologiska dimensioner. Men i DSM-5 introduceras flera spektrumkoncept, och det betonas att båda systemen behövs. Generell användning av skattningsskalor föreslås för suicidalitet, depressivitet och ångestbenägenhet. Ändå har DSM-5:s skynda långsamt-inställning kritiserats, bl a i en ledare i Nature [3].

Amerikanska NIMH (National Institute of Mental Health) har intagit en närmast biologistisk attityd. Dess chef Tom Insel skrev att en psykiatrisk diagnos kan bli exakt och giltig endast om den valideras med hjälp av biomarkörer, dvs biologiska mätvärden [4]. Därför skulle DSM-5 vara uddlös och NIMH:s egenutvecklade Research domain criteria (RDoC) vara att föredra. 

Denna inställning blev mycket uppmärksammad på APA-kongressen, och utnyttjades av psykiatrins ovänner. Tom Insel gjorde sedan en pudel i en text av APA:s ordförande Jeffrey Lieberman, där han påpekade att DSM-5 trots allt är det bästa diagnostiska hjälpmedel som en klinisk psykiater har i dag [5]. 

Man är helt enig om värdet av validerande biomarkörer, men utvecklingen har gått långsammare än man trott. Optimism finns kvar. Tydligt avvikande biologiska mekanismer har ju konstaterats på gruppnivå vid många psykiska tillstånd, men den praktiska nyttan för diagnostik av en enskild patient tar tid att säkerställa.

Väntar på svensk översättning

Kommer en DSM-6 om några år att gå upp i en ICD-12? Ett närmande pågår, inte minst genom nedmonteringen av DSM:s axelsystem. Det arbete som genomförts i ICD kring klassificering av funktionsnedsättningar är unikt och har redan påverkat DSM. Att DSM-5 ska användas i Sverige är självklart. Vi inväntar svensk översättning och klinisk träning. Jörgen Herlofson som organiserade översättningen av DSM-IV [6] har fått uppdraget att översätta även DSM-5.  

Och vi får aldrig glömma att en diagnostisk handbok inte är någon lagtext — det kunniga kliniska omdömet fäller utslaget.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Ågren H. Psykiatrisk diagnostik i stöpsleven. En femte omarbetad version av DSM är på gång. Läkartidningen. 2010;107(36):2063-4.
  2. Stetka BS, Correll CU. A guide to DSM-5. Med-scape. 21 maj 2013.
  3. Adam D. Mental health: On the spectrum. Na-ture. 2013;496 (7446):416-8.
  4. Insel T. Transforming diagnosis. Medscape. 29 april 2013.
  5. Lieberman JA. DSM-5: Setting the record straight. Medscape. 18 maj 2013.
  6. Mini-D IV. Kriterier enligt DSM-IV.  Danderyd: Pilgrim press; 2002.

Kommentarer (1)

Kommentera

Kommentera
bild

Läkarförbundet på Pride: Både utbildning och attityder bör ändras

Nyheter | Läkarkåren har dålig kunskap om hbtq-personers liv och leverne. Men enbart utbildning räcker inte för ett bättre bemötande. Även attityderna måste förändras. Det konstaterade panelen på Läkarförbundets seminarium på Stockholm Pride i går. () 29 JUL 2016

Förbundet positivt till att ge IVF-behandling vid fler vårdenheter

Nyheter | Läkarförbundet ställer sig bakom Socialstyrelsens förslag om att assisterad befruktning utanför kroppen med donerade könsceller ska kunna utföras vid andra vårdenheter än universitetssjukhusen. () 29 JUL 2016

Annons Annons

Svenskarnas sexvanor studeras

Nyheter | Svenskarnas sexvanor ska kartläggas för att förbättra förutsättningarna för ett effektivt folkhälsoarbete. Det meddelade regeringen i dag. () 29 JUL 2016

Myndigheter ska hitta former för samverkan om bemanning

Nyheter | Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet ska på uppdrag av regeringen föreslå hur utbildningsväsendet och vårdens olika aktörer ska samverka för att trygga kompetensförsörjningen i vården. () 29 JUL 2016

bild

Baljväxt orsakar förgiftning med antikolinergt syndrom

Fallbeskrivning | En tidigare frisk man inkom med misstänkt stroke till Skånes universitetssjukhus i Malmö. Patienten visade sig ha ätit av dåligt preparerade lupinfrön och hade symtom överensstämmande med ett antikolinergt syndrom.  () 29 JUL 2016

Behovet av introduktion till ST utreds som del i läkarutbildning

Nyheter | Professor Jens Schollin ska på regeringens uppdrag analysera behovet av att införa en obligatorisk introduktion innan läkares specialiseringstjänstgöring. Något som välkomnas av Läkarförbundet. (2 kommentarer) 28 JUL 2016

bild

Landsomfattande demonstrationer planeras mot en försämrad vård

Nyheter | Den 4 september arrangeras aktiviteter och demonstrationer över hela landet för att protestera mot försämringarna inom vården. Protesterna är ett privat initiativ från tre sjuksköterskor och går under parollen »Slut på rean – en annan vård är möjlig«. (4 kommentarer) 28 JUL 2016

Tre substanser narkotikaklassas

Nyheter | Tiletamin, som liknar ketamin, samt bensodiazepinerna Nifoxipam och 3-hydroxifenazepam klassas som narkotika från och med den 6 september. Det beslutade regeringen i dag, efter rekommendation från Läkemedelsverket. () 28 JUL 2016

bild

Läkaren Gunhild Stordalen bland de mest lyssnade sommarpratarna

Nyheter | Av årets sommarpratare hittills är det läkaren och miljöaktivisten Gunhild Stordalen som har fått flest lyssnare via efterhandslyssning på webben, enligt Sveriges radios mätning. () 28 JUL 2016

Kardiella förändringar vanliga hos barn med njursjukdom

Nya rön | Kardiella förändringar är vanliga hos barn med kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation, visar en avhandling. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen bör eftersträvas. () 28 JUL 2016

Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. (1 kommentar) 27 JUL 2016

»Hitintills förskonad ... blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. (3 kommentarer) 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

Kvinnor med urinvägsinfektion i barndomen följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (2 kommentarer) 26 JUL 2016