Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2013;110:CDAS Läkartidningen 25–26/2013
Lakartidningen.se 2013-06-10

Psykiatrisk diagnostik har tagit ett steg framåtDSM-IV har blivit DSM-5

Hans Ågren, professor emeritus, institutionen för neurovetenskap och fysiologi, sektionen för psykiatri och neurokemi, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg hans.agren@gu.se

Sammanfattat

Den psykiatriska diagnoshandboken DSM lanserades i sin femte version av American Psychiatric Association den 18 maj. 

DSM-5 skiljer sig mindre än väntat från sin föregångare DSM-IV. Antalet listade sjukdomstillstånd är ungefär oförändrat, och dimensionella bedömningar och spektrumtillstånd har tillförts. Det gamla multiaxiala systemet har skrotats. 

Vi inväntar svensk översättning och klok klinisk användning.

Min förra medicinska kommentar om DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) skrevs för över tre år sedan [1]. Den gällde en preliminär femte version av American Psychiatric Associations (APA) stora diagnostiska handbok, en efterföljare till DSM-IV från 1994. Ett förslag hade lagts ut på nätet i februari 2010 och lockat ett stort antal kommentarer. 

Kraftigt försenad har nu DSM-5 efter intensiv debatt godkänts och lanserats på APA:s psykiatrikongress i San Francisco den 18 maj. Bytet till arabiska siffror motiveras av att senare uppdateringar ska kunna anges lättare – 5.1, 5.2 osv.

Inte revolutionerande

DSM-5 är inte revolutionerande. Den innehåller en del nya vinklingar, men definitionerna av enskilda störningar är lätt igenkännbara. Utvecklingsarbetet har haft som mål att åstadkomma en acceptabel interbedömarreliabilitet och tagit itu med frågan om validering. 

En fältundersökning omfattande 2 246 patienter har utförts med de nya kriterierna av nära 300 bedömare. Resultatet var blandat. Bäst överensstämmelse hade »major neurocognitive disorder«, PTSD (posttraumatiskt stresssyndrom) och »complex somatic symptom disorder« med kappavärden över 0,6 och t ex bipolär I-störning, borderline-personlighetsstörning, schizofreni och »alcohol use disorder« med kappavärden över 0,4 [2].

DSM-5 har 3 sektioner. Inte förrän i sektion 2 listas de diagnostiska kriterierna för olika diagnoser. Diagnoserna kan stå under nya kapitelrubriker men är till antalet ungefär som tidigare. I sektion 3 återfinns självbedömningsinstrument, kulturspecifika diskussioner och en genomgång av ett antal tillstånd som kräver mer forskning innan de kan bli officiella diagnoser [2]. 

Det multiaxiala systemet slopas

I DSM-5 slopas nu det multiaxiala systemet med fem axlar. Axel I, II och III står nu på samma nivå, medan axel IV ersätts av »kontext« och axel V av grad av funktionsnedsättning. Detta är en rimlig reform och löser logiska problem med att separera personlighetsstörningarna från de andra psykiska sjukdomstillstånden.

»Mental retardation« kallas numera »intellectual disability«, och Aspergers syndrom ingår i autismspektrumstörningar.

»Disruptive mood dysregulation disorder« (DMDD) introduceras, eftersom det är en vanlig uppfattning att bipolaritet hos barn varit överdiagnostiserat i USA.

»Hoarding disorder« (patologiskt samlande) särskiljs från OCD (obsessive-compulsive disorder), som inte längre återfinns i ångestkapitlet.

Personlighetsstörningarna finns alltså inte på en separat diagnostisk axel. Förhoppningar fanns att åstadkomma ett nytt klassifikationssystem med både kategoriska och dimensionella komponenter (nivåer, typer och domäner), men detta utvecklingsarbete återfinns nu i sektion 3. Samma gamla störningar och kriterier råder alltså tills vidare. Intressant är att borderline-personlighetsstörning har den starkaste reliabiliteten av alla personlighetsstörningar.

»Sorgeundantaget« är borta

Man har ägnat kraft åt att definiera begreppen »use«, »abuse«, »dependence« och »addiction«. Man vill inte moralisera – bruk anses bättre än missbruk. Man önskar också minska skillnaden mellan beroende och hemfallenhet. Det begrepp man nu betonar är faktiskt »dependence«, ingående i ett kapitel om »addictions and related disorders«.

»Mixed features« är nu en specificerare, som kan användas för blandade depressiva och hypomana/maniska symtom inom alla affektiva diagnoser – bipolär I, II, UNS och egentlig depression. Man vill inskärpa ett dimensionellt tänkande kring blandade symtom.

»Sorgeundantaget« för egentlig depression är borttaget. Detta är rimligt och jämställer DSM med den internationella sjukdomsklassifikationen ICD (där det aldrig funnits). Det ska alltså gå att ställa en depressionsdiagnos på en akut sörjande person om kriterierna uppfylls. Sorg kan övergå i depression.

Begreppet »attenuated psychotic symptoms syndrome«, dvs att uppmärksamma prodromala risksymtom i psykotiska utvecklingar, har kritiserats för att uppmuntra till för tidig användning av antipsykotika och är nu förpassat till sektion 3 för vidare utredning.

En »cultural formulation interview« finns färdigställd i sektion 3.

Vinande kritikstorm – och pudel

En katalansk psykiater jämförde DSM-5 med iPhone 5 — inte så stora skillnader mot version 4 som man trodde det skulle bli. 

Men kritikstormen har varit vinande, från vitt skilda håll. En enveten röst har varit Allen Frances, som var delaktig i utvecklingen av DSM-IV och som påstått att antalet diagnoser skulle öka markant. Hans icke underbyggda påstående att patienter i onödan kommer att diagnostiseras/medikaliseras och överbehandlas med psykofarmaka noterades tacksamt i amerikansk press.

Det har på sina håll ansetts att dimensionell spektrumdiagnostik skulle kunna ersätta kategoriska/typologiska dimensioner. Men i DSM-5 introduceras flera spektrumkoncept, och det betonas att båda systemen behövs. Generell användning av skattningsskalor föreslås för suicidalitet, depressivitet och ångestbenägenhet. Ändå har DSM-5:s skynda långsamt-inställning kritiserats, bl a i en ledare i Nature [3].

Amerikanska NIMH (National Institute of Mental Health) har intagit en närmast biologistisk attityd. Dess chef Tom Insel skrev att en psykiatrisk diagnos kan bli exakt och giltig endast om den valideras med hjälp av biomarkörer, dvs biologiska mätvärden [4]. Därför skulle DSM-5 vara uddlös och NIMH:s egenutvecklade Research domain criteria (RDoC) vara att föredra. 

Denna inställning blev mycket uppmärksammad på APA-kongressen, och utnyttjades av psykiatrins ovänner. Tom Insel gjorde sedan en pudel i en text av APA:s ordförande Jeffrey Lieberman, där han påpekade att DSM-5 trots allt är det bästa diagnostiska hjälpmedel som en klinisk psykiater har i dag [5]. 

Man är helt enig om värdet av validerande biomarkörer, men utvecklingen har gått långsammare än man trott. Optimism finns kvar. Tydligt avvikande biologiska mekanismer har ju konstaterats på gruppnivå vid många psykiska tillstånd, men den praktiska nyttan för diagnostik av en enskild patient tar tid att säkerställa.

Väntar på svensk översättning

Kommer en DSM-6 om några år att gå upp i en ICD-12? Ett närmande pågår, inte minst genom nedmonteringen av DSM:s axelsystem. Det arbete som genomförts i ICD kring klassificering av funktionsnedsättningar är unikt och har redan påverkat DSM. Att DSM-5 ska användas i Sverige är självklart. Vi inväntar svensk översättning och klinisk träning. Jörgen Herlofson som organiserade översättningen av DSM-IV [6] har fått uppdraget att översätta även DSM-5.  

Och vi får aldrig glömma att en diagnostisk handbok inte är någon lagtext — det kunniga kliniska omdömet fäller utslaget.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Ågren H. Psykiatrisk diagnostik i stöpsleven. En femte omarbetad version av DSM är på gång. Läkartidningen. 2010;107(36):2063-4.
  2. Stetka BS, Correll CU. A guide to DSM-5. Med-scape. 21 maj 2013.
  3. Adam D. Mental health: On the spectrum. Na-ture. 2013;496 (7446):416-8.
  4. Insel T. Transforming diagnosis. Medscape. 29 april 2013.
  5. Lieberman JA. DSM-5: Setting the record straight. Medscape. 18 maj 2013.
  6. Mini-D IV. Kriterier enligt DSM-IV.  Danderyd: Pilgrim press; 2002.

Kommentarer (1)

Kommentera

Kommentera
bild

ATLS – om hur tragedin vändes till framgång Genomslaget för detta traumavårdskoncept förbluffande stort, trots att mycket talade emot

Kommentaren | ATLS, som är ett strukturerat sätt att omhänderta och behandla patienter med trauma, har funnits i Sverige i 20 år och har kommit att helt förändra arbetssätten i traumarummet. Troligen finns mycket att lära av hur konceptet infördes och spreds. () 23 AUG 2016

Datainspektionen överklagar på nytt anhörigas tillgång till journal

Nyheter | Datainspektionen vill att Högsta förvaltningsdomstolen prövar om patienter ska kunna låta anhöriga ta del av nätjournalen.  () 23 AUG 2016

bild

Far och dotter, båda läkare – då föddes »Medicinpodden«

Människor & möten | Rebecca Levi, 27, och Richard Levi, 57, är båda läkare. De har startat den medicinska podcasten »Medicinpodden« som redan hörts av över 25 000 lyssnare. Målgruppen är främst medicinstuderande och unga läkare. () 23 AUG 2016

Ny stopplag föreslås

Nyheter | Ett förslag till ny stopplag som ska hindra privatiseringar av universitetssjukhus skickas ut på remiss i dag, tisdag. (1 kommentar) 23 AUG 2016

bild

»Jag föreslår att vi respekterar patientens sätt att hantera sin situation ...«

Krönika | En kollega inom den palliativa hemsjukvården vill att onkologen tar sitt ansvar och inskärper hos kvinnan med långt gången cancer att hennes sjukdom är obotlig. Men att ta det ansvaret vore att förstöra patientens strategi för att uthärda det outhärdliga, skriver onkologen Nina Cavalli-Björkman i sin krönika. (7 kommentarer) 23 AUG 2016

P-piller kan minska sexlusten

Nyheter | P-piller kan minska sexuell lust, upphetsning och tillfredsställelse, enligt en randomiserad kontrollerad studie gjord vid Karolinska institutet. () 23 AUG 2016

bild

Utred möjligheten till självvalt livsslut

Debatt | Möjligheten till självvalt livsslut bör utredas. Det finns en bred acceptans hos den svenska befolkningen och motståndet i läkargruppen är inte så stort att det skulle hindra en diskussion om patienters rättigheter i livets slut, skriver Staffan Bergström och medförfattare. (1 kommentar) 23 AUG 2016

bild

Familjär medelhavs-feber viktig sjukdom i en globaliserad värld Särskilt vanlig hos personer från östra Medelhavsområdet

Översikt | Familjär medelhavsfeber är i typfallet en autosomalt recessiv sjukdom som karakteriseras av återkommande självbegränsande feberattacker med en duration på 12–72 timmar. Sjukdomen bör misstänkas framför allt hos individer med ursprung i östra Medelhavsområdet. Kolkicin ger effektiv behandling. Utan behandling är risken att utveckla amyloidos betydande. () 22 AUG 2016

Landsting fick falsk information om »välrenommerad« hyrläkare

Nyheter | SVT Nyheter avslöjade i går att bemanningsföretaget Proffice sålt in en hyrläkare med falsk information. I dag meddelade landstinget där läkaren arbetat att han får sluta omedelbart. (1 kommentar) 22 AUG 2016

Kritik efter dödsfall vid operation

Patientsäkerhet | En patient avled till följd av perforation i samband med en dilation av matstrupen. Vårdgivaren kritiseras av Inspektionen för vård och omsorg för att man inte reagerade snabbare på patientens symtom. () 22 AUG 2016

Uppmärksamma fixering vid våld

Debatt | Fixeringar vid våld och skjutvapen hos individer med autismspektrumtillstånd/Aspergers syndrom måste uppmärksammas, skriver Elisabeth Fernell och Magnus Landgren, som refererar till en ny studie som pekar på vikten av intervention och prevention. () 22 AUG 2016

En medicinsk uppgörelse med funktionalismen

Recension | En bok som lyfter fram en rad frågeställningar om arkitekturens effekter på de boendes hälsa. Enligt anmälaren finns här ingångar för undersökningar och forskning inom miljömedicin – samtidigt som läsaren får en bra bakgrundsförståelse för den extra ohälsobörda som människor bär på i stadsmiljöer präglade av miljonprogrammet. (3 kommentarer) 22 AUG 2016

Den akuta kirurgin i Sollefteå ska förbli stängd under hösten

Nyheter | Akutkirurgin i Sollefteå kommer att fortsätta att vara stängd under hösten. Skälet är problem att rekrytera sjuksköterskor. () 19 AUG 2016

Hyrläkarstoppet
i Skånes psykiatri kan ge högre löner

Nyheter | Högre löner ska få hyrläkare att ta anställning, och vissa redan fast anställda kan få ett påslag för att stanna. Det uppger Yvonne Augustin (S), ordförande i Sjukvårdsnämnd Sund. (1 kommentar) 19 AUG 2016

När det tar 17 klick för att föra in ett blodtryck i datajournalen

Nyheter | Datajournalsystemet i Landstinget i Kalmar län är svårnavigerat och oöverskådligt, vilket gör att det inte är patientsäkert. Det konstaterar Jean E Stevenson Ågren i sin avhandling. (3 kommentarer) 19 AUG 2016

Ny plan ska ge frisk arbetsplats

Nyheter | SKL och fackförbunden inom kommun- och landstingssektorn lämnar i dag en gemensam avsiktsförklaring med förslag på åtgärder för friskare arbetsplatser. Åtgärdspaketet är framtaget med anledning av regeringens tidigare förslag om hälsoväxling. () 19 AUG 2016

Jobb i fokus

165 lediga jobb på

Annonser
Annons
Annons
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons