Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2013;110:CLE7 Läkartidningen 06/2014
Lakartidningen.se 2013-11-22

Stärkt roll för statiner vid primär prevention av hjärt–kärlsjukdom

Peter M Nilsson, professor, överläkare, institutionen för ­kliniska vetenskaper; internmedicinska kliniken, Akutcentrum, Skånes universitetssjukhus, ­Malmö

Peter.Nilsson@med.lu.se

Sammanfattat

LDL-kolesterol är en väl belagd kausal riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom, vilken kan minskas med statinbehandling.

En ny metaanalys från Cochrane anger att det finns gynnsamma effekter av primärpreventiv statinbehandling, eftersom även total mortalitet kan reduceras.

Effekten av statiner kan ses över hela skalan av kardiovaskulär risk, men indikation bör fortsatt styras av förhöjd total risk.

Svenska registerdata anger dels att statiner kan vara underutnyttjade, dels att nästan hälften avslutar primärpreventiv statinbehandling efter 3 år.

Förebyggande behandling med statiner är effektiv. Det har dock under senare år bedrivits en intensiv och stundtals mycket kritisk debatt om synen på LDL-kolesterol som kausal kardiovaskulär riskfaktor och om nyttan av statinbehandling. Kritiker har påvisat diskrepanser i vissa epidemiologiska observationsstudier avseende samband mellan kolesterol och kardiovaskulär risk, t ex att det hos äldre personer kan förekomma omvända risksamband, sannolikt influerade av selektiv överlevnad. 

Statiner har även anklagats för höga kostnader och  olika biverkningar samt att de ger risk för medikalisering av stora befolkningsgrupper.

Detta har nu ändrat sig i ljuset av nya studier, vilket har stor principiell betydelse för synen på kardiovaskulär prevention och ett rationellt utnyttjande av statiner.

Biologi bakom LDL-kolesterol och risk

Den grundläggande frågan är om det råder ett äkta biologiskt samband mellan omsättning av LDL-kolesterol och risk för kardiovaskulär sjukdom, framför allt koronarsjukdom, eller inte. Behandlingar, målvärden och riktlinjer kan alla ändra sig över tid, medan de biologiska sambanden har en annan tyngd. 

Det råder numera ingen tvekan om att LDL-kolesterol verkligen är en sådan riskfaktor. Detta på basis av nya genetiska analyser där man kunnat visa att genetiska markörer som reglerar LDL-kolesterolnivåerna även har ett oberoende samband med kardiovaskulär risk [1]. Dessutom har man med hjälp av mendelsk randomiseringsanalys kunnat belägga att individer med genetiskt betingade låga nivåer av LDL-kolesterol uppvisar en livslångt lägre risk för kardiovaskulär sjukdom [2]. 

Slutsatsen blir därför att eftersom LDL-kolesterol är en väl belagd kardiovaskulär riskfaktor, kan denna bli föremål för intervention om indikation föreligger.

Statiners nytta och risk har värderats

Statiner är en klass av läkemedel som funnits i över 20 år i klinisk praxis, och en omfattande erfarenhet har skapats. Det har rått samstämmighet om värdet av statinbehandling sekundärpreventivt, medan primärprevention varit mera kontroversiell. 

Nu har dock en ny Cochrane-analys gett en samlad bedömning som kan kasta nytt ljus över denna fråga [3]. Baserat på en analys av 18 randomiserade studier och 56 934 patienter (varav 9 500 från rena diabetesstudier) kom man fram till att statinbehandling reducerade totalmortalitet (relativ risk 0,86; 95 procents konfidensintervall [KI] 0,79–0,94), letala och icke-letala kardiovaskulära händelser  (relativ risk 0,75; 95 procents KI 0,70–0,81), koronara händelser (relativ risk 0,73; 95 procents KI 0,67–0,80) och stroke (relativ risk 0,78; 95 procents KI 0,68–0,89). Dessutom sjönk behovet av revaskularisering (relativ risk 0,62; 95 procents KI 0,54–0,72). 

Man angav att behandlingen var säker utan tecken till allvarliga biverkningar och dessutom sannolikt kostnadseffektiv samt med möjlig positiv effekt på livskvalitet. 

Detta ligger väl i linje med en motsvarande analys från Cholesterol Treatment Trialists-nätverket från 2012 där man fann dels liknande preventiva effekter, dels att dessa effekter var synliga över en bred skala från lägre till högre kardiovaskulär risk hos individen [4]. 

Den samlade slutsatsen av dessa två viktiga sammanställningar blir att prevention med statiner (som numera är billiga på basis av generika) är effektiv, väsentligen säker från allvarliga biverkningar och skulle kunna användas av breda grupper oavsett riskstatus. 

Detta betyder dock inte att man kan dra slutsatsen att en majoritet av den vuxna befolkningen utan vidare bör använda statiner, eftersom även andra faktorer måste vägas in i bedömningen – inte minst den börda på hälso- och sjukvården som detta skulle skapa i form av läkarbesök, receptförnyelser och kontroller. 

Den teoretiska bakgrunden måste till slut landa i den kliniska verkligheten, och det är där som Läkemedelsverkets kommande uppdatering av sina riktlinjer inom området (vilka förväntas under 2014) [5] har en viktig roll att spela.

Måldos eller målvärde diskuteras

Man har diskuterat om det är mest ändamålsenligt att endast förskriva evidensbaserade doser av statiner, t ex 40 mg simvastatin till alla, eller om man bör anpassa medel och dosering till målnivåer som framhålls i aktuella internationella riktlinjer [6]. 

Rimligen kan en sådan evidensbaserad dos användas för det stora flertalet av personer med måttlig–hög risk (målvärde LDL-kolesterol <2,5 mmol/l), medan en mera noggrant utformad titrering av dos bör göras för patienter med mycket hög risk (målvärde <1,8 mmol/l). 

Detta är ett praktiskt förhållningssätt, som kan upplösa den gamla motsättningen mellan de två synsätten. 

Hälsoekonomiska analyser är önskvärda.

Allvarliga biverkningar – eller inte

Har då inte statiner många biverkningar? Självklart finns det en lång rad symtom, framför allt muskelvärk, som satts i samband med statinbehandling, även om mer allvarliga former som rabdomyolys är sällsynta. Problemet är att avgöra om kausalitet föreligger eller inte, eftersom symtombruset är så pass omfattande i befolkningen och därmed även hos statinanvändare [7]. 

Den traditionella metoden är att sätta ut ett misstänkt läkemedel under 1–2 veckor för att sedan återinsätta detsamma och bedöma om sambandet existerar eller inte. I framtiden kan även nya genetiska metoder användas för att identifiera riskindivider, åtminstone för de mer allvarliga biverkningarna. 

Man bör ha i åtanke att alla stora läkemedelsgrupper med bred användning förr eller senare utsätts för kritik och beskyllningar om biverkningar. För statinerna har det under senare tid lyfts fram att de kan leda till hyperglykemi och utlösa, eller snarare tidigarelägga, nyinsjuknande i typ 2-diabetes. En sådan tendens är belagd i metaanalyser [8] och verkar vara dosberoende, men den har inte setts i en observationsstudie av statinbehandlade hypertonipatienter [9], en vanlig patientkategori. 

Mekanismen bakom denna tendens är inte helt känd, men mycket talar för att betacellernas insulinproduktion och -frisättning kan störas av en sänkning av kolesterolnivåerna, antagligen på basis av en genetisk känslighet. 

Trots detta är den samlade bedömningen att statinernas gynnsamma preventiva effekter vida överstiger dessa negativa glukosmetabola effekter.

Låg följsamhet till primärprevention

Hur används statiner i Sverige? Baserat på analyser av det nationella läkemedelsregistret sedan 2005 har en grupp läkemedelsepidemiologer från Karolinska institutet utarbetat en rapport, som utgivits av Studieförbundet Näringsliv och samhälle (SNS) [10]. Här framgår det att cirka 10 procent av den svenska befolkningen använder statiner. Statinanvändning, uträknad på basis av receptuttag under 2006–2007, varierar mellan landstingen; Norrbotten har högst andel användare. 

I SNS-rapporten konstateras också att en stor andel av befolkningen som redan har hjärt–kärlsjukdom och som enligt riktlinjerna bör behandlas med statiner inte använder statiner (30–60 procent). Följsamheten till primärpreventiv behandling med statiner är låg: 40 procent tog inte läkemedlet regelbundet under det första året, och drygt 45 procent hade avslutat behandlingen efter 3 år. Kvinnor använde statiner i mindre omfattning än män. 

Individer med god följsamhet till primärpreventiv statinbehandling har lägre risk för att insjukna i hjärtinfarkt. Det potentiella värdet av statinbehandling utnyttjas dock inte fullt ut, och en större användning av statiner hos individer med hög risk för hjärt–kärlsjukdom bedöms kunna vara till avsevärd nytta för både individ och samhälle. 

Registerstudier är ett viktigt verktyg för att undersöka användning och behandlingseffekter av läkemedel i befolkningen. Man kan dock invända att det saknas uppgifter om tolerans och biverkningsprofil.

Utmaning för vården

Sammanfattningsvis har nu ökad klarhet kunnat nås kring statinernas värde vid primärprevention av hjärt–kärlsjukdom. Den stora utmaningen består i att kunna översätta dessa fakta till den kliniska verkligheten och finna en balans och ett förhållningssätt när sådan behandling, på rätt indikation, kan erbjudas individer som själva önskar testa behandlingen. 

Man har även diskuterat möjligheten att statiner ska kunna lyftas ut ur receptförmånen och säljas fritt, nu när de är billiga och rimligt effektiva för de flesta, liksom om de ska kunna ingå i »poly-pill«-strategin för alla individer över 50–60 år [11]. Denna strategi är av potentiellt mycket stor betydelse globalt sett och kanske den enda vägen, vid sidan om samhälls- och livsstilsinsatser, att komma till rätta med den globala kardiovaskulära sjukdomsbördan [12].

Dimmorna har nu skingrats i den långa debatten om kolesterol, statiner och prevention. Det är tid att handla. Nya svenska riktlinjer på området är av största betydelse. Läkare inom framför allt allmänmedicinen måste få ge sin syn på hur detta ska hanteras på ett etiskt, kliniskt och kostnadseffektivt sätt för att vården inte ska digna under nya patientgrupper. Lösningen kanske heter: »Släpp statinerna fria!«

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Peter M Nilsson har deltagit i utbildningsaktiviteter i regi av läkemedelsföretag verksamma inom kardiovaskulär medicin samt i kliniska prövningar. Peter M Nilsson har även deltagit med expertsynpunkter i referensgrupper för Pfizer och MSD (lipidsänkare) samt AstraZeneca/BristolMyers Squibb, Boehringer-Ingelheim, MSD och Novartis (antidiabetesläkemedel). Dessutom har han anlitats av Läkemedelsverket, SBU samt TLV för expertuppdrag.

Referenser

  1. Kathiresan S, Melander O, Anevski D, et al. Polymorphisms associated with cholesterol and risk of cardiovascular events. N Engl J Med. 2008;358:1240-9.
  2. Ference BA, Yoo W, Alesh I, et al. Effect of long-term exposure to lower low-density lipoprotein cholesterol beginning early in life on the risk of coronary heart disease: a Mendelian randomization analysis. J Am Coll Cardiol. 2012;60:2631-9.
  3. Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD004816.
  4. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators; Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet. 2012;380:581-90.
  5. Förebyggande av aterosklerotisk hjärt−kärlsjukdom. Information från Läkemedelsverket. 17(3);2006. 
  6. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al; European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR); ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. 2012;33:1635-701.
  7. Mansi I, Frei CR, Pugh MJ, et al. Statins and musculoskeletal conditions, arthropathies, and injuries. JAMA Intern Med. 2013;173:1-10.
  8. Navarese EP, Buffon A, Andreotti F, et al. Meta-analysis of impact of different types and doses of statins on new-onset diabetes mellitus. Am J Cardiol. 2013;111:1123-30.
  9. Izzo R, de Simone G, Trimarco V, et al. Primary prevention with statins and incident diabetes in hypertensive patients at high cardiovascular risk. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2013;23(11):1101-6.
  10. Anveden Berglind I, Kieler H, Linder M, et al. Värdet av statiner − användningsmönster och följsamhet vid behandling. Rapport från SNS forskningsprogram Värdet av nya läkemedel. Stockholm: SNS; 2013.
  11. Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ. 2003;326(7404):1419. Erratum in: BMJ. 2006;60(9):823. BMJ. 2003;327:586.
  12. Nguyen C, Cheng-Lai A. The polypill: a potential global solution to cardiovascular disease. Cardiol Rev. 2013;21:49-54.

Kommentarer (27)

  • Riskberäkning vid lipidbehandling

    2013-11-22 19:10 | Författaren utelämnar all information om beräkning av risk för framtida hjärt–kärlsjukdom. Europeiska ESC (Perk 2012, Rydén 2013) och amerikanska AHA (2013) använder i sina guidelines olika ekvationer för riskberäkning, oftast 10 år framöver. Dessutom finns särskilda riskekvationer för diabetes, t ex de som publicerats av svenska NDR.

    Om sådan beräkning visar mycket hög risk eller hög risk i den allmänna befolkningen anges i dessa guidelines att statiner kan ges, annars enbart livsstilsåtgärder. För de som drabbats av hjärta–kärlsjukdom anses däremot att alla bör ha statiner.

    För att beräkna framtida risk för hjärt–kärlsjukdom krävs läkarbesök och mätning av flera riskfaktorer. Därmed kan inte, som författaren anför, “lösningen heta: släpp statinerna fria”.

    Författaren efterlyser registerstudier i befolkningen. För diabetes har NDR publicerat studier om lipider nyligen i LT 17-18/2013. Där belyses även problem med att nå ökad effekt vid lägre LDL nivåer, samt värdet av att analysera non-HDL.

    Jan Cederholm, docent, Allmänmedicin, Uppsala

    Jäv:

  • Alla är inte lika entusiastiska

    2013-11-22 19:11 | Det vore intressant att få författarens kommentar till artikeln i BMJ (2013;347:f6123, Abramson, J et al), där man inte är lika entusiastiska över Cochranes sammanställning när det gäller behandling av lågriskpatienter.

    Lars Bohman, dr, pensionär

    Jäv:

  • NNT

    2013-11-22 22:57 | Jag skulle gärna ha NNT-siffrorna för primärprevention. Det kan säkert någon kunnig räkna ut från siffrorna ovan. Min medicinska statistik ligger i träda, och NNT är ett mycket didaktiskt mått vid kommunikation med patienterna. Likaså skulle jag vilja ta del av den absoluta riskreduktionen.

    Mogens Lindén, överläkare, Åland hälso- och sjukvård

    Jäv:

  • LDL-partikeln i sin helhet är ingen riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom

    2013-11-23 21:56 | LDL-kolesterolpartikeln är en väl belagd kausal riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom. Ja, det är sant! Och det är just LDL-kolesterol utan närmare specifikation, som har uppmätts i de studier som ingår i den refererade Cochrane-studien, som citeras. Vidare anges att risken för kardiovasulär sjukdom minskas med ca 25 relativa procent vid statinbehandling. Vad beträffar biverkningsprofilen har man ej tillräckligt med data.

    LDL-kolesterol består av hittills sju definierade fraktioner, varvid alla fraktioner är godartade och till och med nyttiga för kärlen, utom den lilla täta partikeln på 25 nanometer. Det är den partikeln som infilterar kärlväggen och ingår i det arteriosklerotiska placket. Den partikeln uppkommer genom liponeogenes i levern. Liponeogenesen använder glukos som substrat.Triglyceriderna är förhöjda, och HDL- kolesterolet är lågt. Det är således överskott på kolhydratintag och inte intag av alimentärt fett som leder till kärlskadande LDL-partiklar.

    Vad gäller den s k riskminskningen på ca 25% för hjärt-kärlsjukdom handlar det om relativa procent, vilket ger en mycket liten riskminskning i absoluta procent och bråkdels procent när man slår ut den absoluta riskminskningen/år. Beviset för statinernas effektivitet är således mycket svagt.

    Biverkningsprofilen står rent biologiskt i direkt relation till mängden muskelmassa hos individen. Äldre personer och kvinnor med liten muskelmassa eller mindre muskelmassa än de testade männen har högre frekvens av muskelbiverkningar. Statinerna sänker inte bara kolesterolhalten utan också bl a energiförsörjningen till muskelcellerna.

    Agneta Schnittger, med dr, allm kir, allm med, pensionerad

    Jäv:

  • Svar på kommentarerna om statiner

    2013-11-25 10:15 | Jag tackar de olika läsarna som insänt sina kommentarer och jag vill besvara dessa kortfattat enligt nedan:

    Cederholm: Min artikel tog upp nya fakta kring lipider och statiner. Andra får skriva om riskalgoritmer, snart kommer en uppdaterad svensk sådan av Annika Rosengren et al. Riskalgoritmer är teoretiska medan vanligt folk undrar över t.ex. familjär ansamling av hjärt–kärlsjukdom som inte på ett direkt sätt finns med i algoritmerna.

    Bohman: Författarna i BMJ har gjort sig besvär i onödan eftersom deras beräkningar redan gjorts i supplementet till Lancet 2012 referensen. Där framgår att det ej föreligger någon statistiskt heterogenicitet för effekt mellan de olika riskintervallen. Detta betyder att den mortalitetsreducerande effekten av statiner går åt samma håll oavsett riskintervall. Lancet-supplementet är lätt tillgängligt för alla på PubMed.

    Lindén: NNT för primärpreventiv statinbehandling under 5 års behandling ligger i storleksordningen 200 har jag sett. En liten effekt, medges, men låt människor själva bedöma om detta betyder något för dem eller inte samt sedan välja, anser jag.

    Schnittger: LDL-kolesterolpartikeln må ha olika biologiska egenskaper men den (eller delar av den) är kausalt relaterad till hjärtinfarkt (mendelsk randomisering). Cochrane 2013 menar att långtidssäkerheten är god. Biverkningar finns, men om sådana uppträder bör man sluta eller byta till annan statin. I dag användes statiner av nära 10% av landets befolkning. Skulle detta vara möjligt med omfattande biverkningar och problem?

    Peter M Nilsson Nilsson, professor, överläkare, Klinisk forskningsenhet, SUS Malmö

    Jäv: Anges efter min Medicinska kommentar

  • Tips om webbplats

    2013-11-26 12:01 | Tänkte tipsa om en webbplats med NNT-värden (http://www.thennt.com). För primärpreventiv statinbehandling under 5 år ger deras genomgång NNT 60 för hjärtinfarkt och 268 för stroke.

    http://www.thennt.com/nnt/statins-for-heart-disease-prevention-without-prior-heart-disease/

    Michael Wilczek, t f medicinsk redaktionschef, Läkartidningen

    Jäv:

  • BMJ

    2013-11-26 19:24 | Författarna för snarare ett resonemang om att en blygsam minskning av en minimal risk är mindre angelägen än en blygsam minskning av en måttlig risk. Resonemanget har mer med validitet att göra än med statistik. Men visst ligger det något i det?

    Lars Bohamn, dr, pensionär

    Jäv:

  • Statiner diskuteras i BMJ

    2013-11-27 14:56 | Det är självklart att den absoluta effekten är blygsam för reduktion av total mortalitet i lägre riskintervall, ingen betvivlar detta. Trots allt är det få medicinska behandlingar som på motsvarande sätt kan minska mortalitet. Då anser jag att vuxna människor själva kan fatta beslut om vad man vill inta som förebyggande (hälsokost, vitaminer eller evidensbaserade statiner). Betänk även att nuvarande riskalgoritmer är teoretiska konstruktioner och inte tar hänsyn till familjär riskbelastning, något som vanliga människor funderar mera på och som kan påverka deras beslut. Artikeln i BMJ var ett försök att göra egna analyser. Det var svagt av redaktionen att inte påpeka att dessa analyser redan fanns i supplementet i Lancet 2012. Är Du emot att människor själva skall kunna få fatta beslut om sin hälsa och intag av stationer receptfritt (vilket sker sedan 2004 i UK)?

    Peter Nilsson, professor, klinisk forskningsenhet, SUS Malmö

    Jäv: Finns efter min MK

  • Egenmedicinering med statiner?

    2013-11-27 23:47 | Jag tror att "gemene man" kan ha ännu svårare att förstå och överblicka de argument som finns för en mer generaliserad indikation för statiner än vad de oeniga kardiologerna har.

    Själv är jag inte alls specialist på detta område, men tillhör en lågriskgrupp som rekommenderas statiner av min husläkare, men närmast avråds av min kardiolog. Rådvill har jag hittills avstått. Jag förstår att statistiken talar för, men har också respekt för det som Cochrane påpekat, nämligen att läkemedelsindustrin ibland mörkar oförmånlig information och blåser upp det positiva, och i detta fall gäller det stora pengar - alltså stora incitament att fuska. Alla större studier av statiner har såvitt jag förstår finansierats av industrin, vilket är olyckligt. Min sammanvägning är att kunskapsläget därför ännu är oklart.

    Vem vet vilka biverkningar som kan dokumenteras när oberoende forskning får en chans eller vad som döljer sig i industrins svarta skåp? De positiva effekterna har knappast underskattats, kanske tvärtom - men de negativa effekterna kan i någon utsträckning ha förbisetts eller förtigits.

    För egen del kör jag alltså med något slags försiktighetsprincip eftersom jag bedömer att vinsterna med en medicinering är blygsamma och riskerna osäkra. Men om nästa husläkare eller kardiolog är mera vältalig så kanske jag faller till föga.

    Jag tror att man bör avvakta med att sälja statiner utan recept av samma skäl. De är ändå så allmänt tillgängliga.

    Lars Bohman, dr, pensionär

    Jäv:

  • Orimlig primär prevention

    2014-02-07 11:08 | I veckans LT slår Peter M Nilsson ett slag för primär prevention med
    statiner [1] och stödjer detta på en metaanalys av Cochrane. Alla
    resultat ger statistiskt signifikanta fördelar med behandlingen. Vad
    detta skulle innebära nämns dock inte, vare sig av Nilsson eller i
    Cochranes Abstract. Men om man läser några sidor till av analysen så
    visar det sig att man skulle behöva behandla 96 personer i fem år för
    att undvika ett enda dödsfall. Det betyder att 95 av 96 personer
    skulle medicineras i onödan, personer som genast konverteras till
    patienter – med allt vad detta innebär.

    Nilsson efterlyser hälsoekonomiska studier, vilket sannerligen är
    befogat med sådan usel effekt. De etiska perspektiven skulle också
    behöva utvecklas.

    Nära en miljard människor skulle utsättas för statiner om de nya
    riktlinjerna antogs fullt ut i hela världen [2]. De som skulle tjäna
    mest på en allmän primär prevention med statiner är naturligtvis
    läkemedelsbolagen, även om preparaten är mycket billigare nu än för
    några är sedan. Ett observandum är att 8 av de 15 experterna som
    utarbetade de amerikanska riktlinjerna hade band till industrin.

    Det kan väl knappast anses rimligt att »statinisera« världens
    befolkning. Det finns andra metoder att påverka de över 150 kända
    riskfaktorerna för hjärt- och kärlsjukdomar än med primär
    statinbehandling.

    Referenser
    1. Nilsson PM. Stärkt roll för statiner vid primär prevention av
    hjärt-kärlsjukdom. Läkartidningen. 2014;111:206-7.
    2. Ioannidis JPA. More than a billion people taking statins? JAMA.
    2014;311:463-4.

    Rurik Löfmark, kardiolog, docent i medicinsk etik, Gävle

    Jäv:

  • Värdet av statinbehandling uttryckt som NNT

    2014-02-08 21:53 | Kollega Rurik Löfmark är kardiolog men verkar inte tycka att primärpreventiv statinbehandling är en bra idé. I förra veckan publicerades en kortfattad sammanfattning av den omtalade Cochrane-rapporten av Shah Ebrahim et al. Från denna vill jag citera om just NNT-sifforna och vad studier visat: "A Cochrane systematic review of statins for primary prevention of cardiovascular disease included 18 trials (56 934 participants, most with one or more cardiovascular disease risk factor). It found that statins lowered cardiovascular disease risk by 27%. The median level of cardiovascular disease risk observed in the control groups of the trials was equivalent to 15% over 10years. Over five years, the number needed to treat (NNT)to avoid one cardiovascular event was 50. The NNT for people at 10%, 20%, and 30% predicted cardiovascular event risk over 10 years were 74, 37, and 25 respectively. These compare with NNT values of between 12 and 34 in secondary prevention."

    Detta ger en mer tydlig bild av NNT-situationen än vad som angivits i insändarkommentaren. I slutänden anser jag att vuxna, beslutskapabla individer själva kan fatta beslut om man önskar ta statiner eller ej, både primär- och sekundärpreventivt på basen av informerat samtycke, eller rent av som egen-medicinering om statiner kan släppas fria utan recept, vilket faktiskt är fallet sedan 10 år i UK för vissa preparat och doser.

    Peter Nilsson, professor, SUS, Malmö

    Jäv: Angivet efter min MK.

  • Orimlig primär prevention – 2

    2014-02-10 14:11 | Peter Nilsson fortsätter sin kampanj för primär statinprevention, och slutklämmen är att patienterna själva ska bestämma om de vill ta medicinen. Min fråga är då – hur ska de kunna veta vad som är bäst när specialisterna, de kliniskt verksamma och oberoende läkarna, är oense?

    Vi har lärt oss av Lars Werkö (och SBU, Cochranes motsvarighet i Sverige) att aldrig acceptera relativa procenttal eftersom de alltid ger en snedvriden bild av verkligheten. Det är märkligt att inte Cochrane följer dessa krav. Läkemedelsindustrins talesmän gör det helst aldrig.

    De absoluta talen är 4,4 procents dödlighet på 5 år i statingrupperna, som totalt omfattar 48 060 individer, att jämföra med 5,1 procent i placebogrupperna, en skillnad på 0,7 procent per 5 år. Fråga vilken människa som helst om detta är en betydelsefull skillnad. Det är alltså inte ens fråga om 56 934 individer i denna del av analysen.

    Man kan vidare fråga sig om effekterna kan vara stora om det behövs 10 000-tals patienter/individer för att kunna påvisa en statistisk, men obetydlig skillnad? Obetydlig för alla utom läkemedelsindustrin.

    Nilsson skriver vidare att nya fakta har presenterats. Så är inte fallet. Studierna är gamla, endast analysen är färsk, och den har redan fått mycket kritik.

    Rurik Löfmark, kardiolog, docent i medicinsk etik, Gävle

    Jäv:

  • Vettlöst släppa statinerna fria

    2014-02-10 16:55 | Professor Peter Nilsson propagerar i sin artikel för att öka statinanvändningen, och även att för statiner bör släppas receptfria.

    Undertecknad arbetar på en öppen smärtmottagning för rörelseapparaten inom primärvården sedan länge. Jag hanterar ca 2 600 smärtpatientbesök per år. Biverkningar av statiner har på denna mottagning länge varit ett uppenbart vardagligt problem. Bara föregående vecka (v 6) hade jag fem patienter som samtliga blev befriade från ordentliga smärtor efter utsättning av kolesterolsänkare, många utskrivna till patienter med inte särskilt högt s-kolesterol, dessutom till många äldre kvinnor, där som bekant kolesterolsänkares preventiva effekt ifrågasatts av många. Jag sätter ut kolesterolsänkare på uppskattningsvis minst 150-200 patienter per år på grund av problematiska biverkningar.

    Jag träffar på statinbiverkningar främst i form av muskel- och ledsmärtor, samt diffusa, generella, faktiskt ofta svårtolkade smärtbilder, som andra behandlande läkare gått bet på att diagnostisera. Många patienter har behandlats med analgetika i åratal, förgäves gått i sjukgymnast- och träningsterapi, gjort hemövningar i ambitiösa program, till och med gått i KBT-terapi för smärtorna och fått antidepressiv medicinering, allt utan resultat, och så blir de smärtfria när man sätter ut statinerna! Jag sätter ut kolesterolsänkare så gott som varje dag på prov, och många, många blir »mirakulöst« botade från besvärliga smärtor!

    Att släppa kolesterolsänkare fritt utan recepttvång skulle, som jag ser det, leda till att många skulle köpa medicinen »för säkerhets skull« och faktiskt i onödan, i tron att man skulle minska risken för kärlkatastrofer. Till och med professorn i Malmö tycker ju så!

    Receptfrihet för statiner skulle säkerligen öka konsumtionen mycket, och sannolikt radikalt öka antalet biverkningar från rådande styv bris till full storm!

    När man är insatt i olika riskfaktorers betydelse, och många gånger till och med som påläst läkare har svårt att bestämma sig för om en patient verkligen kommer att ha nytta av kolesterolsänkare – hur ska då kreti och pleti kunna ta ställning till om kolesterolsänkare har någon vetenskapligt säkerställd nytta för den enskilda individen?

    Nej, att släppa statinerna fritt vore vettlöst! Kolesterolsänkare bör sättas in på noggrant analyserade indikationer och under seriöst övervägande av läkare, insatta även i risker och biverkningar med dessa mediciner!

    Bernt Ersson, allmänläkare, Gävle

    Jäv:

  • Statindebatten fortsätter

    2014-02-10 19:32 | Det är bra att statinbehandling nu diskuteras ingående eftersom detta är en viktig del av den kommande uppdateringen av Läkemedelverkets rekommendationer från 2006 om "Att förebygga aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom med läkemedel". I detta dokument diskuteras såväl indikationer som kontraindikationer, evidensbaserade doser och biverkningsmönster för lipidsänkande behandling. Dokumentet är sannolikt att vänta inom ett halvår och förbereds nu internt av Läkemedelsverket efter en workshop i november 2013. Jag vill svara kollegorna enligt nedan:

    1. Löfmark: Cochrane-analysen från 2013 är världens i dag viktigaste dokument på detta område gällande primärpreventiv statinbehandling för att förebygga kardiovaskulär sjukdom. I det fullständiga dokumentet finns mer ingående beskrivning av effekterna och alla de mått som skribenten frågar efter. Jag endast redovisade ett kort citat från en aktuell resumé i BMJ från februari 2014. Effekten är låg i absoluta tal räknat, men den finns där, vilket stödjer ambitionen att utveckla nya vägar för kontroll av LDL-kolesterol. Mitt argument om att låta människor själva välja om man vill ta statiner primärpreventivt eller inte grundar sig dels på att statiner redan i dag är receptfria i UK, och dels på att man på så sätt undviker att belasta framför allt primärvården ytterligare. Redan i dag kan man receptfritt köpa potenta farmakologiska substanser, typ diklofenak, som bekant.

    2. Ersson: Om man sitter på en smärtmottagning och finner att patienter har en misstänkt statininducerad smärta så bör man förstås göra utsättningsförsök, men även testa återinsättning efter 1–2 veckor för att belägga kausaliteten om smärtorna återvänder. Då kan man sätta ut definitivt. Ett alternativ kan ibland vara att byta till en annan statin eftersom statiner har olika farmakologiska egenskaper och detta kan påverka den individuella toleransen. Man bör dock notera att en smärtmottagning innebär ett flöde av mycket selekterade patienter. I Cochrane-översikten anser man inte att biverkningsbesvär dominerar kvantitativt över nyttan.

    Peter Nisson, professor, SUS Malmö

    Jäv: Dessa har angivits efter min MK.

  • Biverkningar av statiner är ett verkligt problem

    2014-02-11 16:19 | Jag gör precis som Peter Nilsson föreslår att man bör göra i sitt senaste inlägg. Jag är inte på något vis någon fanatisk motståndare till statiner. Jag inser preparatens fördelar på vissa patientertyper.

    Det Nilsson förmodligen missar från sin position som studieläsande, högt uppsatt chef på en universitetsklinik är sannolikt den direkta patientkontakten i verkligt stor mängd och framför allt uppföljningskontrollerna, något som vi allmänläkare däremot får brottas med.

    Jag registrerade på Läkemedelsverket samtliga biverkningar av alla mediciner som jag skrev ut under ett enda år, vilket till ca 80 procent var från statiner, resten var i stort sett från blodtrycksmediciner (som också ibland har biverkan smärta i leder eller muskler) och NSAID.

    Läkemedelskommittén på min hemort noterade nöjt samma år att antalet anmälningar hade ökat med 50 procent i vårt sjukvårdsområde. När jag kontrollerade antalet anmälningar var slutsatsen att jag personligen stod för nästan hela den ökningen det året. Jag gjorde det här konsekvent ett år, men efter det orkar jag inte rapportera alla läkemedelsbiverkningar jag får ta hand om, eftersom detta är ett dagligt problem. Det sannolika är att läkare i stort på ett påtagligt vis underrapporterar läkemedelsbiverkningar, en statistik som då inte når fram till LMV, SBU, Cochrane eller professorer på universitetskliniker, etc!

    Jag har ett klart allmänläkarklientel av patienter, jag handlägger inte samma typ av patienter som algologer gör på smärtkliniker. Mina patienter är i viss mån selekterade, men eftersom jag arbetat inom primärvård i över 30 år och så gott som samtliga mina patienter kommer antingen hänvisade från primärvårdens läkare/sjukgymnaster eller kommer utan remiss in till mig är mina patienter så gott som uteslutande primärvårdspatienter.

    Biverkningar av statiner är ett verkligt problem, det kan jag försäkra, utifrån min primärvårdsposition!

    Välkommen till verkligheten, herr professor!

    Att släppa statiner fria utan recepttvång betraktar jag som rent vansinne!

    Statiner utskrivna av läkare i rätt dos och på rätt indikationer är en helt annan femma.

    Bernt Ersson, allmänläkare, Gävle

    Jäv:

  • Statiner och biverkningar

    2014-02-11 22:06 | Svar till Bernt Ersson:
    Med all respekt för Din verklighet och de kliniska utmaningar som Du möter så bör man nog ändå inse att symptombruset är starkt i befolkningen, inte minst gällande smärta. Om man nu skall belägga sanna läkemedelsbiverkningar så krävs oftast placebokontrollerade studier, och dessa har summerats i Cochrane-rapporten 2013. Man finner inte de höga prevalenstal för smärta som olika självrapporterade data i observationsstudier kan ange.

    Låt oss då vara eniga om att utsättning-insättning-utsättning kan vara en mini-plattform för att utröna läkemedelsbiverkningar i många fall, så ock för statiner.
    Själv är jag specialist i allmänmedicin liksom Du och byter universitetssjukhusmiljön mot vårdcentral några veckor per år, just för att behålla min allmänmedicinska kompetens även om jag inte ser de många smärtpatienter som finns på Din mottagning.

    Peter Nilsson, professor, SUS Malmö

    Jäv: Finns efter min MK..

  • Läkemedelsbiverkningar

    2014-02-12 11:25 | Replik till Peter NIlsson:
    Tja, du kanske skulle komma hit och se hur det är på min mottagning med ca 20 patienter/dag? Så att din kunskap om läkemedelsbiverkningar inte till det mesta bygger på att sitta och läsa studier.

    För tio minuter sedan hade jag en 83-årig kvinnlig patient som sökte med trötthet, ortostatism, yrsel och svaghet, där symtomen stämmer överens med vanliga eller mycket vanliga biverkningar av den BT-medicin hon haft lika länge som besvären (Enalapril), utan åtgärd från sin husläkare.

    Utsattes förstås på prov, eftersom hennes BT var 135/65, Puls RR 69. Allmänstatus, inkl hjärt- och neurologistatus, ua. Kontroll om en vecka hos mig. Hon har dessutom hydroklortiazid för BT.

    Misstanke på biverkningar av olika typer av medicineringar är som sagt ett dagligt problem på min mottagning. Speciellt i dessa dagar när man pressar BT på även äldre till det yttersta (till vilken nytta?) och dessutom öser iväg statiner över befolkningen.

    Jag jobbar på i praktiken med alla de medicinbiverkningar jag kan upptäcka, och jag är mycket glad över att kunna förbättra tillvaron för mina patienter åtminstone!
    Jag kan tala om att mina patienter blir oerhört nöjda med att bli av med sina medicinbiverkningar!

    Att släppa statiner fritt är som jag ser det rena vansinnet och ett utomordentligt anmärkningsvärt önskemål från din sida.
    Jag förstår faktiskt inte hur du resonerar.
    Statiner skall skrivas ut av läkare på recept!

    Jag har i och med detta klargjort min ståndpunkt.
    Jag hoppas mitt budskap når flera.
    Jag orkar inte hålla på och polemisera mer om detta.
    End of discussion för min del.

    Bernt Ersson, allmänläkare, Gävle

    Jäv:

  • Engelska NICE och NHS förespråkar nu ökad användning av statiner

    2014-02-12 17:27 | Det kan vara av intresse för Läkartidningens läsare och de olika debattörerna att känna till att i dag den 12 februari har NICE (motsvarande SBU, TLV och Läkemedelsverket) i England gått ut med en ny, uppdaterad rekommendation om kraftigt ökad statinförskrivning till riskindivider. Man kan läsa mera om detta på länken:
    http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=folder&o=66546

    Detta visar att officiella rekommendationer i både UK samt i USA (dokument i december) har en mer positiv syn på statinbehandling än tidigare. Jag har i LT försökt uttrycka liknande argument men även tagit upp en del svenska aspekter baserat på den nya rapporten från KI om läkemedelsepidemiologi.

    Peter Nilsson, professor, SUS i Malmö

    Jäv: Finns efter min MK

  • Statiner till äldre

    2014-02-13 23:18 | Mer intressant än diskussionen om primärprevention hos individer med låg risk, är diskussionen om statiner till äldre. Här finns dålig direkt evidens, dvs det finns ingen enskild studie (likt HYVET för hypertoni) som fokuserat på äldre patienter. Då man subgruppsanalyserar olika åldersgrupper i stora metaanalyser finns dock inga tecken på att effekten skulle avta med åldern. Här har vi alltså en grupp människor med hög absolut risk, som sannolikt har mycket god absolut effekt av behandlingen (läs: låga NNT), men som inte får den för att läkemedelsindustrin inte finner äldre lönsamma ... Ska man sätta ut statiner hos patienter över 80 år, när det är då risken för hjärt–kärlhändelse är som störst!?

    Mattias Brunström, AT-läkare/doktorand, Östersunds sjukhus/Umeå Universitet

    Jäv:

  • Receptfrihet innebär läkemedelsreklam riktad direkt till privatpersoner

    2014-02-13 23:49 | För egen del vill jag inte se TV-reklam om statiner till befolkningen från läkemedelsbolagen, den kommer knappast att innehålla några absoluta tal eller NNT. Den som har ett starkt intresse för att ta statiner trots låg absolut effekt har knappast svårt att hitta någon läkare som kan tänka sig att stå för den eftersom läkarkåren är splittrad i frågan.

    Torbjörn Westerlund, ST-läkare, Sandens hc

    Jäv:

  • Statiner till ädre – en inte så lätt fråga

    2014-02-14 20:54 | Tack för olika kommentarer som jag vill besvara enligt nedan:

    Brunström: Det finns inte så mycket evidens för statiner bland gamla personer. I Heart Protection Study (HPS) var inklusionsperioden upp till 80 år och sedan följdes individerna i fyra år. Studiens huvudresultat var stöd för simvastatinbehandling mot placebo. Å den andra sidan vet vi att det finns många sköra äldre individer där man snarast bör minska medicineringen. En modern uppfattning är att snarare se på den biologiska åldern än den kronologiska, som bekant. Av detta följer att jag finner det försvarbart att skriva ut statiner sekundärpreventivt hos en vital åldring som t ex genomgått PCI eller CABG.

    Westerlund: I England är statiner (åtminstone vissa) receptfria sedan 10 år. Jag har inte förstått att reklam för statiner skulle vara någon stor och dominerande företeelse. Tanken med receptfrihet var väl närmast att låta individer själva få välja vad man vill ta om även andra farmakologiska substanser är receptfria, t o m med potential för skador (paracetamol, diklofenak). Dessutom skulle sjukvården avlastas, framför allt primärvården.

    Peter Nilsson, Professor, SUS Malmö

    Jäv:

  • Lite frågor till Peter

    2014-02-15 15:10 | Jag har svårt att se att man kan säga att kausalsambandet LDL och hjärt–kärlsjuka är väl dokumenterat.

    1) Det finns idag ingen dos-respons LDL-minskning och minskad incidens av hjärt–kärlsjuka (räknar inte det tafatta försöket av Anders G Olson i 4S).
    2) I ENHANCE försökte man sänka LDL med både statin och ezetimibe, såg då ingen bättre effekt på kärlförträngning trots bättre LDL-sänkning.
    3) Framingham visar att kolesterol är bara farligt för män under 47 år.
    4) MRFIT – Här säger man att dödligheten är 417 % i decentilen med högst kolesterol jämfört med lägst – det var så det presenterades – men tittar man på absolut dödlighet är skillnaden enbart 1 % – troligtvis pga att många i översta decentilen hade familjär hyperkolesterolemi. Kurvan där man såg linjärt samband mellan LDL och hjärtsjuka tillintetgjordes när man exkluderade rökare.
    5) FAMILJÄR HYPERKOLESTEROLEMI - Dödligheten i hjärtkärlsjuka är oberoende av kolesterolvärdet - som dock alltid är mycket högre än hos vanliga människor. Total mortalitet är dock samma.
    6) LANDÉ och SPERRY - Patolog och biokemist som 1936 i New York visade att det inte fanns något som helst samband mellan åderförkalkning och kolesterolvärde vid obduktion.
    7) THE CORONARY DRUG PROJECT - Nikotinsyra, klofibrat, tyroxin och östrogen - alla sänkte kolesterol - men det blev oftast bara värre med hjärtsjuka!
    8) EXCEL/4S/WOSCOPS/CARE/AFCAPS/LIPID - Ingen visar sänkt mortalitet för kvinnor!
    9) Det du säger om att 10 % står på statiner är ytterst tveksamt... går du hem och ser dem stoppa i sig tabletten varje dag? Du vet bara att 10 % har det förskrivet! Du som är i primärvården ibland måste ju veta att compliance är usel!
    10) Selektionsbias - I studierna utesluts de som snabbt får bieffekter, vilket sållar fram en starkare grupp som får statiner i studierna än de som får dem i verkligheten.

    Detta är bara några få punkter. Hur kan man veta att kolesterol är boven då statinexperimenten inte ger det svaret. Du sänker inte bara kolesterolet utan allt efter mevalonat, och det är ju massvis med molekyler. Det borde ju uppenbarligen vara bland dessa man hittar den boven i dramat då man saknar dos-respons med kolesterol.

    Peter … har man provat med squalestatin som bara sänker kolesterol och fått samma goda effekt på hjärt–kärlincidens?

    Avslutningsvis min största farhåga ... vad händer när borderline-tjejerna börjar beställa statiner receptfritt på nätet? Jag har inte lust att handlägga sådana intoxer!

    Med vänlig hälsning,

    Jonas Geijer, AT-läkare, Halmstad

    Jäv:

  • Svar till Jonas Geijer

    2014-02-17 14:47 | Hej!

    Du har svårt att se kausaliteten gällande samband mellan LDL-K och hjärtinfarkt. Här får jag hänvisa Dig till min översikt i LT om mendelsk randomisering under 2013 där detta tas upp.

    1) Det finns idag ingen dos-respons LDL-minskning och minskad incidens av hjärt–kärlsjuka (räknar inte det tafatta försöket av Anders G Olson i 4S).
    Svar: Det finns olika meta-analyser som antyder detta samband, men de genetiska sambanden (mendelsk randomisering) har större bevisvärde.
    2) I ENHANCE försökte man sänka LDL med både statin och ezetimibe, såg då ingen bättre effekt på kärlförträngning trots bättre LDL-sänkning.
    Svar: Frågan om ezetimibs roll får anstå till den stora studien IMPROVE-IT blir klar och presenteras inom ett år.
    3) Framingham visar att kolesterol är bara farligt för män under 47 år.
    Svar: Den traditionella epidemiologin är öppen för att alltför mycket felkällor och störsamband, kan bara ange en grov bild.
    4) MRFIT – Här säger man att dödligheten är 417 % i decentilen med högst kolesterol jämfört med lägst – det var så det presenterades – men tittar man på absolut dödlighet är skillnaden enbart 1 % – troligtvis pga att många i översta decentilen hade familjär hyperkolesterolemi. Kurvan där man såg linjärt samband mellan LDL och hjärtsjuka tillintetgjordes när man exkluderade rökare.
    Svar: Gammal studie med traditionell epidemiologi. Föreslår att Du läser på om modern riskfaktornanalys baserat på mendelsk randomisering.
    5) FAMILJÄR HYPERKOLESTEROLEMI - Dödligheten i hjärtkärlsjuka är oberoende av kolesterolvärdet - som dock alltid är mycket högre än hos vanliga människor. Total mortalitet är dock samma.
    Svar: Det finns olika varianter av FH med olika risk.
    6) LANDÉ och SPERRY - Patolog och biokemist som 1936 i New York visade att det inte fanns något som helst samband mellan åderförkalkning och kolesterolvärde vid obduktion.
    Svar: postmortala kolesterolvärden inger knappast förtroende för teknisk trovärdighet.
    7) THE CORONARY DRUG PROJECT - Nikotinsyra, klofibrat, tyroxin och östrogen - alla sänkte kolesterol - men det blev oftast bara värre med hjärtsjuka!
    Svar: Detta kan bero på andra oönskade sidoeffekter.
    8) EXCEL/4S/WOSCOPS/CARE/AFCAPS/LIPID - Ingen visar sänkt mortalitet för kvinnor!
    Svar: Cochrane 2013 metanalys talar ett annat språk.
    9) Det du säger om att 10 % står på statiner är ytterst tveksamt... går du hem och ser dem stoppa i sig tabletten varje dag? Du vet bara att 10 % har det förskrivet! Du som är i primärvården ibland måste ju veta att compliance är usel!
    Svar: Jag hänvisar till rapporten från KI i min Medicinska kommentar, där anger man 10% som kan vara en uppskattning.
    10) Selektionsbias - I studierna utesluts de som snabbt får bieffekter, vilket sållar fram en starkare grupp som får statiner i studierna än de som får dem i verkligheten.
    Svar: Jag hänvisar till Cochrane 2013 som diskuterar dessa saker. Oavsett selektioner så får vi nog leva med de publicerade studier vi har.

    Du får tro och tycka vad Du vill men Cochrane 2013 är det mest trovärdiga dokumentet idag i världen. Lägg därtill den moderna genetikens metoder för att klarlägga kausalitet.

    Peter Nilsson, Professor, SUS Malmö

    Jäv: Finns efter min MK.

  • Tack Peter!

    2014-02-17 17:03 | Tack Peter, jag uppskattar att du tagit dig tiden och ber samtidigt om ursäkt om mina kommentarer är lite ovårdade ibland. Jag vill inte bråka utan jag vill ha en bra debatt precis som du!

    Jag ska läsa på om Mendelsk randomisering. En tanke bara, vet vi tillräckligt mycket om människokroppen för att dra slutsatser då beräkningar är bara så bra som dess svagaste länk. Är vår kunskap om genetiken och epi-genetiken så pass god att vi kan vara så säkra med tanke på de svaga effekterna på studier med intervention?

    Hur stor betydelse har i så fall LDL då primärprevention har så svag effekt?

    Hur vet man att det inte är de övriga molekylerna efter mevalonat som spelar roll för de positiva effekterna? Varför blockar man inte bara det sista steget i kolesterolsyntesen om det är kolesterolet som är det farliga? Då borde man ju få det svart på vit?

    Det jag skrev om Borderline borde ha synts i UK så det tar jag tillbaka. Det var bara en spontan tanke!

    Om man tittar på Thennt.com gällande primärprevention så får 2% minskad incidens av icke-dödliga hjärtkärl-händelser samtidigt som 2% får diabetes och 10% muskelsmärta. Kommentar?

    Jag delar för övrigt dr Westerlunds farhågor om tv-reklam. Vi kommer fortfarande att få diskutera statiner med patienter i primärvården och jag gillar inte läkemedelsföretagens sätt att lägga fram information. Den tenderar milt sagt att vara skev. Jag tror tex inte att de kommer ta upp diabetesrisken. Det räcker med Becel som förövrigt sänker kolesterol utan någon positiv effekt på kardiovaskulär incidens med hjälp av växtsteroler.

    Cochrane har fått kritik tidigare så de är inte felfria även om jag har stor respekt för dem. Vad jag tror och inte tror spelar för övrigt mindre roll och det är inte budskapet. Jag vill bara att vi får bästa möjliga sjukvård både humanistiskt, etiskt och samhällsekonomiskt. Jag förespråkar ödmjukhet och öppet sinne. Jag vill ge mina patienter bästa möjliga vård.

    Med vänliga hälsningar!

    Jonas Geijer, AT-Läkare, HSH

    Jäv:

  • Angående mina punkter samt MR ...

    2014-02-17 21:12 | 1) Det finns idag ingen dos-respons LDL-minskning och minskad incidens av hjärt–kärlsjuka (räknar inte det tafatta försöket av Anders G Olson i 4S).

    Svar: Det finns olika meta-analyser som antyder detta samband, men de genetiska sambanden (mendelsk randomisering) har större bevisvärde.

    MITT SVAR: Är dessa samband baserade på individnivå eller medelvärden. Det måste vara individnivå annars är dos-respons kriteriet inte uppfyllt.

    2) I ENHANCE försökte man sänka LDL med både statin och ezetimibe, såg då ingen bättre effekt på kärlförträngning trots bättre LDL-sänkning.

    Svar: Frågan om ezetimibs roll får anstå till den stora studien IMPROVE-IT blir klar och presenteras inom ett år.

    MITT SVAR: Ska bli spännande att ta del av!

    3) Framingham visar att kolesterol är bara farligt för män under 47 år.

    Svar: Den traditionella epidemiologin är öppen för att alltför mycket felkällor och störsamband, kan bara ange en grov bild.

    MITT SVAR: Sant! Sambandet borde ju iofs synas om det var uttalat.

    4) MRFIT – Här säger man att dödligheten är 417 % i decentilen med högst kolesterol jämfört med lägst – det var så det presenterades – men tittar man på absolut dödlighet är skillnaden enbart 1 % – troligtvis pga att många i översta decentilen hade familjär hyperkolesterolemi. Kurvan där man såg linjärt samband mellan LDL och hjärtsjuka tillintetgjordes när man exkluderade rökare.

    Svar: Gammal studie med traditionell epidemiologi. Föreslår att Du läser på om modern riskfaktornanalys baserat på mendelsk randomisering.

    MITT SVAR: Jag vill bara belysa att effekten av kolesterol på incidens inte är enorm.

    5) FAMILJÄR HYPERKOLESTEROLEMI - Dödligheten i hjärtkärlsjuka är oberoende av kolesterolvärdet - som dock alltid är mycket högre än hos vanliga människor. Total mortalitet är dock samma.
    Svar: Det finns olika varianter av FH med olika risk.

    MITT SVAR: Men är det inte exponeringen för s-LDL under lång tid som var avgörande? Då borde ju incidensen vara högre med högre s-LDL.

    6) LANDÉ och SPERRY - Patolog och biokemist som 1936 i New York visade att det inte fanns något som helst samband mellan åderförkalkning och kolesterolvärde vid obduktion.

    Svar: postmortala kolesterolvärden inger knappast förtroende för teknisk trovärdighet.

    MITT SVAR: Detta har testats och total-kolesterol är detsamma precis efter dödsögonblicket som vid liv.

    7) THE CORONARY DRUG PROJECT - Nikotinsyra, klofibrat, tyroxin och östrogen - alla sänkte kolesterol - men det blev oftast bara värre med hjärtsjuka!

    Svar: Detta kan bero på andra oönskade sidoeffekter.

    MITT SVAR: Visst kan det! Men det är lite enkelspårigt att förutsätta det för att ens egen världsbild ska stämma.

    8) EXCEL/4S/WOSCOPS/CARE/AFCAPS/LIPID - Ingen visar sänkt mortalitet för kvinnor!

    Svar: Cochrane 2013 metanalys talar ett annat språk.

    MITT SVAR: En kritiserad rapport.

    9) Det du säger om att 10 % står på statiner är ytterst tveksamt... går du hem och ser dem stoppa i sig tabletten varje dag? Du vet bara att 10 % har det förskrivet! Du som är i primärvården ibland måste ju veta att compliance är usel!

    Svar: Jag hänvisar till rapporten från KI i min Medicinska kommentar, där anger man 10% som kan vara en uppskattning.

    MITT SVAR: Är det meningsfullt att skatta något så osäkert?

    10) Selektionsbias - I studierna utesluts de som snabbt får bieffekter, vilket sållar fram en starkare grupp som får statiner i studierna än de som får dem i verkligheten.

    Svar: Jag hänvisar till Cochrane 2013 som diskuterar dessa saker. Oavsett selektioner så får vi nog leva med de publicerade studier vi har.

    MITT SVAR: Sant! Det är det klassiska "det bästa vi har" ...men ska vi intervenera så är det klokt att ta det i beräkningarna då det är patienter vi riskerar. Skit är fortfarande skit även om det finns något som är sämre (lite krass liknelse). "Det bästa vi har" är inte alltid starkt nog för att agera.

    Jag läste på via LT och stötte på denna intressanta kommentar på din insändare.

    http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2013/05/pKlarlagganden-ommendelsk-randomiseringp/

    Frågan är då om du kan använda MR på det sätt som görs med de antaganden som görs. Jag tycker mig finna vissa problem utifrån Arvids artikel:

    "Det finns två problem med detta test:

    1) Om det finns förväxlingsfaktorer (U) är det fullt möjligt att genotypen och sjukdomen uppvisar ett statistiskt samband, givet biomarkören, även om genotypen inte har någon direkt effekt på sjukdomen [1]. Testet är alltså inte giltigt om det finns förväxlingsfaktorer.

    Finns det inga förväxlingsfaktorer alls?

    2) Ett statistiskt test kan leda till att »nollhypotesen« (det vill säga hypotesen om statistiskt oberoende) förkastas, men kan inte leda till att nollhypotesen accepteras; att p-värdet är större än testets signifikansnivå (0,05) indikerar inte att nollhypotesen är sann [2].

    Kan det bevisa något bortom rimlig tvivel då?

    Vi kan alltså använda testet för att indikera att en viss genotyp har en direkt effekt på sjukdomen (i frånvaro av förväxlingsfaktorer) och därmed är olämplig för mendelsk randomiseringsanalys, men vi kan inte använda testet för att indikera att en viss genotyp saknar direkt effekt på sjukdomen (oavsett om förväxlingsfaktorer är frånvarande eller närvarande) och därmed är lämplig för mendelsk randomiseringsanalys.

    Kommentar?

    Med all respekt Peter!

    Jonas Geijer, AT-Läkare, Bäckagårds VC, FOUU, HSH

    Jäv:

  • Slutliga kommentarer om statinerna för denna gång

    2014-02-18 11:31 | Jag måste nu ägna min tid åt andra saker och vill därför ge några slutkommentarer i denna debatt. Uppfattningen att statiner gör nytta i proportion till riskstatus delas i dag av de stora vetenskapliga organisationerna/instituten ESC, ESH, EAS, EASD, AHA, ADA, CDC samt NICE och Cochrane. Det kommer alltid att finnas personer som inte delar denna uppfattning, och det är bra att debatt hålls vid liv. I Sverige förbereds nu Läkemedelsverkets rekommendationer om att förebygga aterosklerotisk hjärt–kärlsjukdom med läkemedel. Det är ingen djärv gissning att den positiva attityden till statiner (trots vissa biverkningar och andra kliniska problem) kommer att synas även i detta dokument. Statinerna är här för att stanna.

    För kausaliteten mellan LDL-K och hjärt–kärlsjukdom, framför allt hjärtinfarkt, finns det i dag övertygande bevis på basen av genetiska analyser (mendelsk randomisering), enkelt visat bl a genom att individer med livlångt lägre LDL-K- nivåer av genetiska skäl även har en allmänt lägre kardiovaskulär risk (Ference BA, et al. Effect of long-term exposure to lower low-density lipoprotein cholesterol beginning early in life on the risk of coronary heart disease: a Mendelian randomization analysis. J Am Coll Cardiol. 2012;60:2631-9).

    Alla vetenskapliga sanningar är provisoriska men detta är vad majoriteten av vetenskapssamhället i dag anser i dessa frågor.

    Peter Nilsson, Professor, SUS malmö

    Jäv: Finns efter min MK.

  • Statiners biverkan

    2014-02-21 07:28 | Se mina tidigare inlägg.

    I går hade jag på mottagningen en 67-årig kvinna som i fyra år behandlats och haft diagnosen fibromyalgi (generella smärtor). Hon hade ett otal gånger behandlats av sjukgymnast, fått KBT-terapi och ätit mängder av smärtstillande mediciner.

    För tre veckor sedan satte jag ut Simvastatinet på henne.
    Hon var nu smärtfri.

    Vad har all behandling av henne (i onödan) kostat samhället, och hur skall man värdera patientens mångåriga lidande av en läkemedelsbiverkan?

    Statiners biverkan är ett dagligt problem på min mottagning.

    Det går inte att lita på läkemedelstillverkarnas och Läkemedelsverkets underrapporterande biverkningsstatistik.

    Det räcker inte med att sitta på sin kammare och läsa rapporter från ofullständiga rapportsystem, och det räcker inte att räkna på eventuell samhällsnytta när underlagen för studierna uppenbarligen inte är korrekta, hur bra studierna än förefaller i statistiskt hänseende, Cochrane eller ej!

    Som sagt; Välkommen till verkligheten, käre professor!

    Bernt Ersson, leg läkare, Gävle

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Tillverkaren överger Macchiarini-metoden

Nyheter | Det företag som tillverkade Paolo Macchiarinis syntetiska luftstrupar har övergivit metoden och lanserar nu »andra generationens« syntetiska strupar, som bara ska sitta inne under en kortare tid. () 29 JUN 2016

bild

Läkarföreningen
på Karolinska oroas
av långa vårdköer

Nyheter | Köerna till neurokirurgiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset är en försmak av Framtidens hälso- och sjukvård, en omorganisation av vården i Stockholm. Det menar läkarföreningen med ordförande Yvonne Dellmark och pekar på en rad problem som måste lösas i hela länet. () 29 JUN 2016

Gonorré och syfilis ökar kraftigt

Nyheter | Antalet inrapporterade fall av gonorré och syfilis ökade kraftigt under 2015, enligt statistik från Folkhälsomyndigheten. () 29 JUN 2016

bild

Stärkt evidens finns nu för interventionell smärtbehandling

Debatt | Smärta är en av våra största folksjukdomar och kostar samhället 87,5 miljarder kronor årligen. Det är dags att börja utreda och behandla patienter interventionellt som i resten av den utvecklade världen, skriver Johan Hambraeus. () 29 JUN 2016

Gentest för Lynch syndrom ett billigt sätt att förebygga cancer

Nyheter | Ett gentest för Lynch syndrom av den som får tjocktarmscancer före 50 års ålder är en låg kostnad för att förebygga cancer hos nära släktingar, skriver SBU. () 29 JUN 2016

bild

Nu kommer patienten via video

Nyheter | På avtalad tid klockan nio dyker en man upp i fönstret på min datorskärm och läkarbesöket börjar. Jag sitter hemma i soffan och träffar verksamhetschef Kjell Andersson på Råcksta Vällingby vårdcentral via videolänk. Allt fler vårdcentraler erbjuder virtuella besök. Men det är bara en av flera möjligheter som »andra generationens telemedicin« öppnar, menar primärvårdsläkare som Läkartidningen har talat med. () 28 JUN 2016

Cancervård koncentreras mer

Nyheter | Samtliga inblandade landsting och regioner väljer att följa RCC:s rekommendationer om att koncentrera ytterligare sex åtgärder inom cancervården till ett fåtal platser i landet. (1 kommentar) 28 JUN 2016

bild

»Jag älskar landstingskaffe
i farten, sparkcykelfärder genom kulvertar...«

Krönika | Man älskar sitt jobb, sjukhusen, patienterna, och allt som läkaryrket bjuder på. Man jobbar konstant för att lära sig mer. Men att lära sig konsten att ta ledigt ibland är ändå den viktigaste kompetensutveckling man kan ägna sig åt. Nyblivna underläkaren Ulrika Nettelblads krönika förklarar. () 28 JUN 2016

ABC om Smärtlindring vid förlossning

Medicinens ABC | Förlossningssmärta skattas högre än flera svåra smärttillstånd, och förlossningssmärta har en rad negativa konsekvenser förutom det lidande det orsakar den födande. I en ABC-artikel beskrivs såväl farmakologiska som icke-farmakologiska metoder för smärtlindring vid förlossning. () 28 JUN 2016

bild

Fem frågor till Maria Lengquist

Författarintervjun | Maria Lengquist har tillsammans med kollegor skrivit en ABC-artikel om smärtlindring vid vaginal förlossning. () 28 JUN 2016

Viktigast inom global hälsa är att göra något – även om det är litet

Människor & möten | Huvudsaken är att göra någonting, om än aldrig så litet – och att göra det nu. Den inställningen har barnläkaren Tobias Alfvén, ordförande i Svenska Läkaresällskapets kommitté för global hälsa. Han är med i planeringskommittén för höstens konferens i global hälsa den 26–27 oktober i Umeå. () 28 JUN 2016

Kvalitet i forskning utvärderas

Nyheter | Vetenskapsrådet får av regeringen i uppdrag att utvärdera den kliniska forskningens vetenskapliga kvalitet vid de sju universitetslandstingen. Utvärderingen kommer vara en del i resursfördelningen enligt ALF-avtalet. () 27 JUN 2016

Det är dags att se värdet av forskning som är patientnära

Debatt | Värdet av patientnära forskning är stort inom medicinska forskningsfält där sjukdomar utvecklas under lång tid, och där behandling och rehabilitering pågår under månader/år. Det är dags att se vårdens potential som kunskapskälla, skriver Anders Wallin (bilden). (3 kommentarer) 27 JUN 2016

Läkare åtalas efter dataintrång

Nyheter | En läkare åtalas bland annat för grovt dataintrång efter att olovligen ha tagit del av patientjournaler för 392 patienter. () 27 JUN 2016

Säkerheten vid omskärelse av pojkar måste kunna bli bättre

Debatt | Allvarliga komplikationer förekommer vid omskärelse av små pojkar, och vi föreslår åtgärder för att förbättra säkerheten för barnen, skriver Estelle Naumburg och medförfattare. (6 kommentarer) 27 JUN 2016

Guide ska följa upp förskrivning

Nyheter | Nu finns en vägledning så att landsting och regioner kan följa upp hur antibiotika förskrivs i primärvården i relation till diagnos. () 27 JUN 2016

Jobb i fokus

146 lediga jobb på

Annons
Annons Annons
Annons Annons Annons Annons