Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:CIIP Läkartidningen 1-2/2014
Lakartidningen.se 2014-01-07

Canceröverlevnaden på väg uppåt i Danmark efter 3-punktsplan Snabb utredning vid misstänkt cancersjukdom är en grund

Mef Nilbert, professor, avdelningen för onkologi, institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet; chef, Regionalt cancercentrum Syd, Region Skåne; professor, överläkare, Klinisk forskningscenter, Hvidovre hospital, Köpenhamns universitet

mef.nilbert@med.lu.se

Sammanfattat

I Danmark betraktas cancer som en akut sjukdom. 

Den danska 3-punktsplanen innebär optimal service för det enkla, snabbspår för det uppenbara och diagnostiska centrum för det svåra. 

I klinisk praxis betyder det snabb och lättillgänglig diagnostisk service till allmänläkarna, definierade diagnostiska paketlösningar för olika cancerformer och etablering av diagnostiska centrum för patienter med diffusa symtom på allvarlig sjukdom.

Överlevnaden vid cancer vänder uppåt i Danmark. Det finns anledning att studera och överväga den danska 3-punktsplanen, eftersom tidig dia­gnostik kan fånga patienten i ett prognostiskt gynnsamt tidsfönster.

Patienter med cancer är prioriterade i både den svenska och den danska hälso- och sjukvården, men angreppssätten för förbättrad cancerdiagnostik skiljer sig åt mellan länderna. I Danmark utreds patienter med misstänkt cancersjukdom inom några dagar. I Sverige kan motsvarande utredning ta veckor till månader att genomföra. Sådan var situationen i Danmark för några år sedan. Vad är det man gjort annorlunda, och vad kan vi lära av detta?

Sverige införde 2009 en strategi för cancervården som har lett till inrättande av sex regionala cancercentrum. Danmark är inne på sin tredje nationella cancerplan, »kreftplan«. 

De svenska regionala cancercentrumen arbetar inom tio områden, varav tidig diagnostik och vårdprocesser är två. Den danska 3-punktsplanen kan sammanfattas i optimal service för det enkla, snabbspår med utredningspaket för det uppenbara och diagnostiska centrum för det svåra.  

Symtomen påverkar utredningstiden

Nytillkomna alarmsymtom är tydligt kopplade till ökad risk för cancer [1]. Symtom vid första kontakt med sjukvården kartlades i en dansk studie med drygt 2 000 patienter med cancer. Av dessa patienter hade 50 procent alarmsymtom, 24 procent allmänsymtom och 26 procent diffusa, okarakteristiska symtom [2]. Patienter med alarmsymtom sökte generellt sett vård senare, medan grupperna med diffusa och okarakteristiska symtom sökte vård tidigare. 

De bild- och funktionsdiagnostiska undersökningar som allmänläkarna på basis av patienternas symtom rekvirerade tog längre tid att genomföra för gruppen med alarmsymtom än för patienter med diffusa symtom. Således fick patienter med alarmsymtom ytterligare förlängd utredningstid, med såväl patientens fördröjning som doktorns (Figur 1). 

Konklusionerna av dessa observationer var att servicen till allmänläkarna var suboptimal och att patienter med tydliga symtom på cancer hade oacceptabelt långa väntetider. 

Optimal service för det enkla

Diagnostiska undersökningar beställda av allmänläkare i syfte att fastställa eller utesluta en diagnos ska vara enkelt och snabbt tillgängliga. Även om det prediktiva värdet av en undersökning beställd från primärvården är lägre än från specialistvården, motiverar inte detta långa väntetider för de patienter som har en malign diagnos. 

Röntgenavdelningen på Vejle sjukhus i Danmark är en av föregångarna inom området och har uppmärksammats och prisats för nytänkande och minskade väntetider. Undersökningar som beställs av allmänläkare och som inte kräver förberedelse genomförs i Vejle redan samma eller nästa dag. För undersökningar som kräver förberedelse är väntetiden några få dagar. Utredningstiderna minskade från 2–3 månader till 7–10 dagar. Antalet undersökningar ökade med 5–10 procent, vilket kan spegla en tidigare såväl under- som överdiagno-stik. 

Hur stort problemet med väntetider från primärvården är i dag i Sverige är till stor del okänt, eftersom strukturerad monitorering av väntetider och uppföljning av prioriteringar saknas. 

Snabbspår för det uppenbara

I Danmark fick en studie av tumörprogression under väntetiden till strålbehandling för huvud–hals-cancer stor betydelse för synen på cancer som akut sjukdom [3]. Långa väntetider för patienter med alarmsymtom ledde till inrättande av »kreftpakker« (cancerpaket). Patienter med en välgrundad misstanke om cancer utreds enligt ett av 32 specialdesignade, diagnosspecifika utredningspaket, som karakteriseras av definierade och samordnade undersökningar. 

För patienten innebär detta en snabb och koordinerad utredning med besked om resultatet av samtliga undersökningar vid ett och samma tillfälle.

Diagnostiska centrum för det svåra

Patienter med okarakteristiska symtom på allvarlig sjukdom där allmänläkaren inte kan ställa en diagnos hänvisas till diagnostiska centrum. Dessa centrum etableras nu över hela Danmark; ett av de första etablerades i Silkeborg på Jylland [4]. 

Dessa centrum erbjuder samlad, multiprofessionell utredning som inte inriktas enbart på cancer. Vid traditionell, sekventiell utredning riskerar patienter med diffusa symtom långa utredningstider med tidsspill i övergången mellan olika specialavdelningar. 

Erfarenheten från de danska dia-gnostiska centrumen, liksom från det dia-gnostiska centrum som inom Regionalt cancercentrum Syd har etablerats vid Centralsjukhuset i Kristianstad, är likartad. Av patienter med diffusa symtom på allvarlig sjukdom har 10–20 procent cancer. Ett stort antal diagnoser, däribland reumatologisk sjukdom, förekommer hos de övriga patienterna. 

Endast 20 procent av patienterna utreds utan att man påvisar en bakomliggande sjukdom, vilket indikerar att allmänläkarna med hög precision identifierar patienter lämpliga för diagnostiska centrum.

En modell att lära av

Incitamenten till de beskrivna förändringarna i den danska sjukvårdens cancerdiagnostik var sämre överlevnad för cancerpatienter i Danmark än i flera andra länder, däribland Sverige. 

De problem som identifierades, t ex långa väntetider till diagnostiska undersökningar för patienter med alarmsymtom, sekventiella undersökningar med långa utredningstider som följd och bristande koordination mellan olika specialister, finns också i den svenska hälso- och sjukvården. 

Erfarenheterna och en ökande canceröverlevnad i Danmark talar för en fungerande modell, som strukturerat angriper svagheterna. 

Synen på cancer som sjukdom skiljer sig delvis mellan Sverige och Danmark. I Sverige finns en tradition att betrakta de flesta tumörsjukdomar som långsamma processer mot bakgrund av tumörinitiering många år före diagnos. Detta synsätt leder till att väntetider på veckor, ibland månader, kan accepteras. I Danmark betraktas cancer som en akut sjukdom. 

Det finns data som talar för att snabbare diagnostik kan fånga patienten i det tidsfönster där dagar och veckor kan spela en avgörande roll för chansen till bot [3, 5].

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Jones R, Latinovic R, Charlton J, et al. Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary care: cohort study using General Practice Research Database. BMJ. 2007;334:1040.
  2. Nielsen NT, Hansen RP, Vedsted P. Symptom presentation in cancer patients in general practice.  Ugeskr Laeger. 2010;172:2827-31.
  3. Jensen AR, Nellemann HM, Overgaard J. Tumor progression in waiting time for radiotherapy in head and neck cancer. Radiother Oncol. 2007;84:5-10.
  4. Fredberg U, Vedsted P. Organisation of diagnosing patients with unspecific cancer symptoms. Ugeskr Laeger. 2011;173:1718-21.
  5. Tørring ML, Frydenberg M, Hansen RP, et al. Evidence of increasing mortality with longer diagnostic intervals for five common cancers: A cohort study in primary care. Eur J Cancer. Epub 27 feb 2013. doi: 10.1016/j.ejca.2013.01.025

Kommentarer (1)

  • Hög precision hos allmänläkarna kan bero på att de känner sina patienter..

    2014-01-07 17:50 | Intressant! Efter att ha jobbat i Danmark i ett år kan jag intyga att »kræftpakkene« har stor betydelse. Undrar dock om allmänläkarnas höga precision har att göra med den danska primärvården, där omsättningen på läkare är liten, specialistbristen mindre och läkarna ofta jobbar på samma mottagning hela sin karriär = patienterna har en riktig husläkare som känner dem väl.

    Minns särskilt en patient som min handledare på vårdcentralen under AT skickade till diagnostiskt centrum på grund av lätt hypersedimentation och trötthet som enda avvikelser. Några dagar senare fick vi svaret: spridd lungcancer. Min handledare, som kände patienten väl, visste att något var fel med denna patient. Jag är inte säker på att patienten hade blivit diagnostiserad lika fort på en svensk vårdcentral med hyrläkare och vikarier.

    Maria Lengquist, läkare, Danmark

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Psykiatriska kliniker brister vid bältning

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har nyligen konstaterat brister vid tre psykiatriska kliniker i ärenden som rör fastspänning med bälte. I ett fall spändes patienten fast i drygt åtta dygn utan att förnyade bedömningar gjordes inom gränsen på fyra timmar. () 26 AUG 2016

Nya råd ska förebygga kikhosta

Nyheter | Tre nya rekommendationer från Folkhälsomyndigheten till hälso- och sjukvården ska stärka åtgärderna mot kikhosta och förebygga svåra fall bland spädbarn. () 26 AUG 2016

bild

Ny plan mot narkotikadödlighet

Nyheter | Socialstyrelsen ska föreslå en åtgärdsplan med inriktning att motverka narkotikarelaterad dödlighet. () 26 AUG 2016

Kalcium kan öka risk för demens

Nya rön | Kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade dubbelt så hög risk att utveckla demens, jämfört med kvinnor som inte tog kalciumtillskott, enligt en studie i Neurology. (1 kommentar) 26 AUG 2016

bild

Missbruk, arbete, övergrepp – och vård – i »en av årets viktigaste böcker«

Recension | Novellsamlingen »Handbok för städerskor« är sjukvårdsaktuell skönlitteratur även i Sverige, trots att berättelserna utspelar sig i Amerika ett antal år tillbaka i tiden. Påpekar recensenten. () 26 AUG 2016

Proposition om donation på väg

Nyheter | En proposition om organdonation planeras att överlämnas till riksdagen under 2017. Det säger sjukvårdsminister Gabriel Wikström i sitt svar på en skriftlig fråga från Johan Hultberg (M). () 26 AUG 2016

Ännu ett visslarpris till KI-läkarna

Nyheter | De fyra läkare som anmälde kirurgen Paolo Macchiarini för forskningsfusk har fått ett pris för sitt agerande som visselblåsare av Svensk kirurgisk förening. (2 kommentarer) 25 AUG 2016

bild

Hela musiken kräver hela hjärnan

Recension | I boken »Hemisfärernas musik« får läsaren en redovisning av neuroforskning om musik och de delvis motsägelsefulla slutsatserna som olika studier kommer fram till Författaren är en både kliniskt och akademiskt verksam neurolog men också en välutbildad amatörmusiker. »Hela musiken kräver hela hjärnan« är en av insikterna han förmedlar. () 25 AUG 2016

bild

Apropå! Psykologer bör kunna sköta sjukskrivningar

Debatt | Bedömning av arbetsförmåga – och därmed sjukskrivningar av patienter med psykisk ohälsa utan farmakologisk behandling – bör kunna delegeras till psykologer och psykoterapeuter, skriver blivande allmänläkaren Faraidoun Moradi. (12 kommentarer) 25 AUG 2016

bild

Välskriven lärobok anpassad för svensk sjukvård

Recension | Läroboken »Gastroenterologi och hepatologi« är kortfattad men anpassad till den svenska hälso- och sjukvården. Väl värd att läsas av studenter och yngre läkare, skriver Läkartidningens anmälare.  () 25 AUG 2016

Avloppsvatten ska renas från rester av läkemedel med hjälp av enzymer

Nyheter | Akademiska sjukhuset i Uppsala blir först i världen att testa enzymrening av avloppsvatten i verklig miljö. () 25 AUG 2016

Oro inför skånskt hyrläkarstopp

Nyheter | Skånes psykiatri präglas redan av personalbrist, överbelastning och uppgivenhet. Och tidpunkten för hyrläkarstoppet är olämplig, det menar skyddsombudet Louise Lundberg. (1 kommentar) 24 AUG 2016

IVO kritiserar uteblivet ultraljud

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en förlossningsläkare som inte genomförde ett vaginalt ultraljud vid en planerad kontroll. Detta trots att undersökningen inte hade påverkat det senare förloppet. (1 kommentar) 24 AUG 2016

Nu är det tid för socialmedicinen

Nyheter | Läkarförbundets folkhälsopolitiska program efterlyser en satsning på socialmedicin, och regeringens prioritering av jämlik hälsa medför också att det behövs fler socialmedicinare. Men samtidigt är antalet aktiva socialmedicinare i Sverige färre än på mycket länge. (1 kommentar) 24 AUG 2016

Den gömda Kennedydottern och synen på funktionsnedsättningar

Kultur | Rosemary Kennedy, syster till president John F Kennedy, hade ett lätt begåvningshandikapp som hennes högpresterande, inflytelserika familj gjorde sitt yttersta för att dölja för omvärlden. En biografi över Rosemary berättar om ett liv i skymundan, försvårat av upprepade övergrepp på initiativ av familjens »friska« medlemmar. () 24 AUG 2016

»Underkänt för Sverige« med endast åtta ST-platser i landet

Nyheter | Landstingen har misslyckats med att utbilda specialister i socialmedicin. Därför behöver staten gå in med starkare styrning. Det säger Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren. () 24 AUG 2016

Jobb i fokus

134 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons