Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:CIIP Läkartidningen 1-2/2014
Lakartidningen.se 2014-01-07

Canceröverlevnaden på väg uppåt i Danmark efter 3-punktsplan Snabb utredning vid misstänkt cancersjukdom är en grund

Mef Nilbert, professor, avdelningen för onkologi, institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet; chef, Regionalt cancercentrum Syd, Region Skåne; professor, överläkare, Klinisk forskningscenter, Hvidovre hospital, Köpenhamns universitet

mef.nilbert@med.lu.se

Sammanfattat

I Danmark betraktas cancer som en akut sjukdom. 

Den danska 3-punktsplanen innebär optimal service för det enkla, snabbspår för det uppenbara och diagnostiska centrum för det svåra. 

I klinisk praxis betyder det snabb och lättillgänglig diagnostisk service till allmänläkarna, definierade diagnostiska paketlösningar för olika cancerformer och etablering av diagnostiska centrum för patienter med diffusa symtom på allvarlig sjukdom.

Överlevnaden vid cancer vänder uppåt i Danmark. Det finns anledning att studera och överväga den danska 3-punktsplanen, eftersom tidig dia­gnostik kan fånga patienten i ett prognostiskt gynnsamt tidsfönster.

Patienter med cancer är prioriterade i både den svenska och den danska hälso- och sjukvården, men angreppssätten för förbättrad cancerdiagnostik skiljer sig åt mellan länderna. I Danmark utreds patienter med misstänkt cancersjukdom inom några dagar. I Sverige kan motsvarande utredning ta veckor till månader att genomföra. Sådan var situationen i Danmark för några år sedan. Vad är det man gjort annorlunda, och vad kan vi lära av detta?

Sverige införde 2009 en strategi för cancervården som har lett till inrättande av sex regionala cancercentrum. Danmark är inne på sin tredje nationella cancerplan, »kreftplan«. 

De svenska regionala cancercentrumen arbetar inom tio områden, varav tidig diagnostik och vårdprocesser är två. Den danska 3-punktsplanen kan sammanfattas i optimal service för det enkla, snabbspår med utredningspaket för det uppenbara och diagnostiska centrum för det svåra.  

Symtomen påverkar utredningstiden

Nytillkomna alarmsymtom är tydligt kopplade till ökad risk för cancer [1]. Symtom vid första kontakt med sjukvården kartlades i en dansk studie med drygt 2 000 patienter med cancer. Av dessa patienter hade 50 procent alarmsymtom, 24 procent allmänsymtom och 26 procent diffusa, okarakteristiska symtom [2]. Patienter med alarmsymtom sökte generellt sett vård senare, medan grupperna med diffusa och okarakteristiska symtom sökte vård tidigare. 

De bild- och funktionsdiagnostiska undersökningar som allmänläkarna på basis av patienternas symtom rekvirerade tog längre tid att genomföra för gruppen med alarmsymtom än för patienter med diffusa symtom. Således fick patienter med alarmsymtom ytterligare förlängd utredningstid, med såväl patientens fördröjning som doktorns (Figur 1). 

Konklusionerna av dessa observationer var att servicen till allmänläkarna var suboptimal och att patienter med tydliga symtom på cancer hade oacceptabelt långa väntetider. 

Optimal service för det enkla

Diagnostiska undersökningar beställda av allmänläkare i syfte att fastställa eller utesluta en diagnos ska vara enkelt och snabbt tillgängliga. Även om det prediktiva värdet av en undersökning beställd från primärvården är lägre än från specialistvården, motiverar inte detta långa väntetider för de patienter som har en malign diagnos. 

Röntgenavdelningen på Vejle sjukhus i Danmark är en av föregångarna inom området och har uppmärksammats och prisats för nytänkande och minskade väntetider. Undersökningar som beställs av allmänläkare och som inte kräver förberedelse genomförs i Vejle redan samma eller nästa dag. För undersökningar som kräver förberedelse är väntetiden några få dagar. Utredningstiderna minskade från 2–3 månader till 7–10 dagar. Antalet undersökningar ökade med 5–10 procent, vilket kan spegla en tidigare såväl under- som överdiagno-stik. 

Hur stort problemet med väntetider från primärvården är i dag i Sverige är till stor del okänt, eftersom strukturerad monitorering av väntetider och uppföljning av prioriteringar saknas. 

Snabbspår för det uppenbara

I Danmark fick en studie av tumörprogression under väntetiden till strålbehandling för huvud–hals-cancer stor betydelse för synen på cancer som akut sjukdom [3]. Långa väntetider för patienter med alarmsymtom ledde till inrättande av »kreftpakker« (cancerpaket). Patienter med en välgrundad misstanke om cancer utreds enligt ett av 32 specialdesignade, diagnosspecifika utredningspaket, som karakteriseras av definierade och samordnade undersökningar. 

För patienten innebär detta en snabb och koordinerad utredning med besked om resultatet av samtliga undersökningar vid ett och samma tillfälle.

Diagnostiska centrum för det svåra

Patienter med okarakteristiska symtom på allvarlig sjukdom där allmänläkaren inte kan ställa en diagnos hänvisas till diagnostiska centrum. Dessa centrum etableras nu över hela Danmark; ett av de första etablerades i Silkeborg på Jylland [4]. 

Dessa centrum erbjuder samlad, multiprofessionell utredning som inte inriktas enbart på cancer. Vid traditionell, sekventiell utredning riskerar patienter med diffusa symtom långa utredningstider med tidsspill i övergången mellan olika specialavdelningar. 

Erfarenheten från de danska dia-gnostiska centrumen, liksom från det dia-gnostiska centrum som inom Regionalt cancercentrum Syd har etablerats vid Centralsjukhuset i Kristianstad, är likartad. Av patienter med diffusa symtom på allvarlig sjukdom har 10–20 procent cancer. Ett stort antal diagnoser, däribland reumatologisk sjukdom, förekommer hos de övriga patienterna. 

Endast 20 procent av patienterna utreds utan att man påvisar en bakomliggande sjukdom, vilket indikerar att allmänläkarna med hög precision identifierar patienter lämpliga för diagnostiska centrum.

En modell att lära av

Incitamenten till de beskrivna förändringarna i den danska sjukvårdens cancerdiagnostik var sämre överlevnad för cancerpatienter i Danmark än i flera andra länder, däribland Sverige. 

De problem som identifierades, t ex långa väntetider till diagnostiska undersökningar för patienter med alarmsymtom, sekventiella undersökningar med långa utredningstider som följd och bristande koordination mellan olika specialister, finns också i den svenska hälso- och sjukvården. 

Erfarenheterna och en ökande canceröverlevnad i Danmark talar för en fungerande modell, som strukturerat angriper svagheterna. 

Synen på cancer som sjukdom skiljer sig delvis mellan Sverige och Danmark. I Sverige finns en tradition att betrakta de flesta tumörsjukdomar som långsamma processer mot bakgrund av tumörinitiering många år före diagnos. Detta synsätt leder till att väntetider på veckor, ibland månader, kan accepteras. I Danmark betraktas cancer som en akut sjukdom. 

Det finns data som talar för att snabbare diagnostik kan fånga patienten i det tidsfönster där dagar och veckor kan spela en avgörande roll för chansen till bot [3, 5].

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Jones R, Latinovic R, Charlton J, et al. Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary care: cohort study using General Practice Research Database. BMJ. 2007;334:1040.
  2. Nielsen NT, Hansen RP, Vedsted P. Symptom presentation in cancer patients in general practice.  Ugeskr Laeger. 2010;172:2827-31.
  3. Jensen AR, Nellemann HM, Overgaard J. Tumor progression in waiting time for radiotherapy in head and neck cancer. Radiother Oncol. 2007;84:5-10.
  4. Fredberg U, Vedsted P. Organisation of diagnosing patients with unspecific cancer symptoms. Ugeskr Laeger. 2011;173:1718-21.
  5. Tørring ML, Frydenberg M, Hansen RP, et al. Evidence of increasing mortality with longer diagnostic intervals for five common cancers: A cohort study in primary care. Eur J Cancer. Epub 27 feb 2013. doi: 10.1016/j.ejca.2013.01.025

Kommentarer (1)

  • Hög precision hos allmänläkarna kan bero på att de känner sina patienter..

    2014-01-07 17:50 | Intressant! Efter att ha jobbat i Danmark i ett år kan jag intyga att »kræftpakkene« har stor betydelse. Undrar dock om allmänläkarnas höga precision har att göra med den danska primärvården, där omsättningen på läkare är liten, specialistbristen mindre och läkarna ofta jobbar på samma mottagning hela sin karriär = patienterna har en riktig husläkare som känner dem väl.

    Minns särskilt en patient som min handledare på vårdcentralen under AT skickade till diagnostiskt centrum på grund av lätt hypersedimentation och trötthet som enda avvikelser. Några dagar senare fick vi svaret: spridd lungcancer. Min handledare, som kände patienten väl, visste att något var fel med denna patient. Jag är inte säker på att patienten hade blivit diagnostiserad lika fort på en svensk vårdcentral med hyrläkare och vikarier.

    Maria Lengquist, läkare, Danmark

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Läkarförbundet på Pride: Både utbildning och attityder bör ändras

Nyheter | Läkarkåren har dålig kunskap om hbtq-personers liv och leverne. Men enbart utbildning räcker inte för ett bättre bemötande. Även attityderna måste förändras. Det konstaterade panelen på Läkarförbundets seminarium på Stockholm Pride i går. () 29 JUL 2016

Förbundet positivt till att ge IVF-behandling vid fler vårdenheter

Nyheter | Läkarförbundet ställer sig bakom Socialstyrelsens förslag om att assisterad befruktning utanför kroppen med donerade könsceller ska kunna utföras vid andra vårdenheter än universitetssjukhusen. () 29 JUL 2016

Annons Annons

Svenskarnas sexvanor studeras

Nyheter | Svenskarnas sexvanor ska kartläggas för att förbättra förutsättningarna för ett effektivt folkhälsoarbete. Det meddelade regeringen i dag. () 29 JUL 2016

Myndigheter ska hitta former för samverkan om bemanning

Nyheter | Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet ska på uppdrag av regeringen föreslå hur utbildningsväsendet och vårdens olika aktörer ska samverka för att trygga kompetensförsörjningen i vården. () 29 JUL 2016

bild

Baljväxt orsakar förgiftning med antikolinergt syndrom

Fallbeskrivning | En tidigare frisk man inkom med misstänkt stroke till Skånes universitetssjukhus i Malmö. Patienten visade sig ha ätit av dåligt preparerade lupinfrön och hade symtom överensstämmande med ett antikolinergt syndrom.  () 29 JUL 2016

Behovet av introduktion till ST utreds som del i läkarutbildning

Nyheter | Professor Jens Schollin ska på regeringens uppdrag analysera behovet av att införa en obligatorisk introduktion innan läkares specialiseringstjänstgöring. Något som välkomnas av Läkarförbundet. (2 kommentarer) 28 JUL 2016

bild

Landsomfattande demonstrationer planeras mot en försämrad vård

Nyheter | Den 4 september arrangeras aktiviteter och demonstrationer över hela landet för att protestera mot försämringarna inom vården. Protesterna är ett privat initiativ från tre sjuksköterskor och går under parollen »Slut på rean – en annan vård är möjlig«. (4 kommentarer) 28 JUL 2016

Tre substanser narkotikaklassas

Nyheter | Tiletamin, som liknar ketamin, samt bensodiazepinerna Nifoxipam och 3-hydroxifenazepam klassas som narkotika från och med den 6 september. Det beslutade regeringen i dag, efter rekommendation från Läkemedelsverket. () 28 JUL 2016

bild

Läkaren Gunhild Stordalen bland de mest lyssnade sommarpratarna

Nyheter | Av årets sommarpratare hittills är det läkaren och miljöaktivisten Gunhild Stordalen som har fått flest lyssnare via efterhandslyssning på webben, enligt Sveriges radios mätning. () 28 JUL 2016

Kardiella förändringar vanliga hos barn med njursjukdom

Nya rön | Kardiella förändringar är vanliga hos barn med kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation, visar en avhandling. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen bör eftersträvas. () 28 JUL 2016

Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. (1 kommentar) 27 JUL 2016

»Hitintills förskonad ... blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. (3 kommentarer) 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

Kvinnor med urinvägsinfektion i barndomen följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (2 kommentarer) 26 JUL 2016