Annons

Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:CIIP Läkartidningen 1-2/2014
Lakartidningen.se 2014-01-07

Canceröverlevnaden på väg uppåt i Danmark efter 3-punktsplan Snabb utredning vid misstänkt cancersjukdom är en grund

Mef Nilbert, professor, avdelningen för onkologi, institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet; chef, Regionalt cancercentrum Syd, Region Skåne; professor, överläkare, Klinisk forskningscenter, Hvidovre hospital, Köpenhamns universitet

mef.nilbert@med.lu.se

Sammanfattat

I Danmark betraktas cancer som en akut sjukdom. 

Den danska 3-punktsplanen innebär optimal service för det enkla, snabbspår för det uppenbara och diagnostiska centrum för det svåra. 

I klinisk praxis betyder det snabb och lättillgänglig diagnostisk service till allmänläkarna, definierade diagnostiska paketlösningar för olika cancerformer och etablering av diagnostiska centrum för patienter med diffusa symtom på allvarlig sjukdom.

Överlevnaden vid cancer vänder uppåt i Danmark. Det finns anledning att studera och överväga den danska 3-punktsplanen, eftersom tidig dia­gnostik kan fånga patienten i ett prognostiskt gynnsamt tidsfönster.

Patienter med cancer är prioriterade i både den svenska och den danska hälso- och sjukvården, men angreppssätten för förbättrad cancerdiagnostik skiljer sig åt mellan länderna. I Danmark utreds patienter med misstänkt cancersjukdom inom några dagar. I Sverige kan motsvarande utredning ta veckor till månader att genomföra. Sådan var situationen i Danmark för några år sedan. Vad är det man gjort annorlunda, och vad kan vi lära av detta?

Sverige införde 2009 en strategi för cancervården som har lett till inrättande av sex regionala cancercentrum. Danmark är inne på sin tredje nationella cancerplan, »kreftplan«. 

De svenska regionala cancercentrumen arbetar inom tio områden, varav tidig diagnostik och vårdprocesser är två. Den danska 3-punktsplanen kan sammanfattas i optimal service för det enkla, snabbspår med utredningspaket för det uppenbara och diagnostiska centrum för det svåra.  

Symtomen påverkar utredningstiden

Nytillkomna alarmsymtom är tydligt kopplade till ökad risk för cancer [1]. Symtom vid första kontakt med sjukvården kartlades i en dansk studie med drygt 2 000 patienter med cancer. Av dessa patienter hade 50 procent alarmsymtom, 24 procent allmänsymtom och 26 procent diffusa, okarakteristiska symtom [2]. Patienter med alarmsymtom sökte generellt sett vård senare, medan grupperna med diffusa och okarakteristiska symtom sökte vård tidigare. 

De bild- och funktionsdiagnostiska undersökningar som allmänläkarna på basis av patienternas symtom rekvirerade tog längre tid att genomföra för gruppen med alarmsymtom än för patienter med diffusa symtom. Således fick patienter med alarmsymtom ytterligare förlängd utredningstid, med såväl patientens fördröjning som doktorns (Figur 1). 

Konklusionerna av dessa observationer var att servicen till allmänläkarna var suboptimal och att patienter med tydliga symtom på cancer hade oacceptabelt långa väntetider. 

Optimal service för det enkla

Diagnostiska undersökningar beställda av allmänläkare i syfte att fastställa eller utesluta en diagnos ska vara enkelt och snabbt tillgängliga. Även om det prediktiva värdet av en undersökning beställd från primärvården är lägre än från specialistvården, motiverar inte detta långa väntetider för de patienter som har en malign diagnos. 

Röntgenavdelningen på Vejle sjukhus i Danmark är en av föregångarna inom området och har uppmärksammats och prisats för nytänkande och minskade väntetider. Undersökningar som beställs av allmänläkare och som inte kräver förberedelse genomförs i Vejle redan samma eller nästa dag. För undersökningar som kräver förberedelse är väntetiden några få dagar. Utredningstiderna minskade från 2–3 månader till 7–10 dagar. Antalet undersökningar ökade med 5–10 procent, vilket kan spegla en tidigare såväl under- som överdiagno-stik. 

Hur stort problemet med väntetider från primärvården är i dag i Sverige är till stor del okänt, eftersom strukturerad monitorering av väntetider och uppföljning av prioriteringar saknas. 

Snabbspår för det uppenbara

I Danmark fick en studie av tumörprogression under väntetiden till strålbehandling för huvud–hals-cancer stor betydelse för synen på cancer som akut sjukdom [3]. Långa väntetider för patienter med alarmsymtom ledde till inrättande av »kreftpakker« (cancerpaket). Patienter med en välgrundad misstanke om cancer utreds enligt ett av 32 specialdesignade, diagnosspecifika utredningspaket, som karakteriseras av definierade och samordnade undersökningar. 

För patienten innebär detta en snabb och koordinerad utredning med besked om resultatet av samtliga undersökningar vid ett och samma tillfälle.

Diagnostiska centrum för det svåra

Patienter med okarakteristiska symtom på allvarlig sjukdom där allmänläkaren inte kan ställa en diagnos hänvisas till diagnostiska centrum. Dessa centrum etableras nu över hela Danmark; ett av de första etablerades i Silkeborg på Jylland [4]. 

Dessa centrum erbjuder samlad, multiprofessionell utredning som inte inriktas enbart på cancer. Vid traditionell, sekventiell utredning riskerar patienter med diffusa symtom långa utredningstider med tidsspill i övergången mellan olika specialavdelningar. 

Erfarenheten från de danska dia-gnostiska centrumen, liksom från det dia-gnostiska centrum som inom Regionalt cancercentrum Syd har etablerats vid Centralsjukhuset i Kristianstad, är likartad. Av patienter med diffusa symtom på allvarlig sjukdom har 10–20 procent cancer. Ett stort antal diagnoser, däribland reumatologisk sjukdom, förekommer hos de övriga patienterna. 

Endast 20 procent av patienterna utreds utan att man påvisar en bakomliggande sjukdom, vilket indikerar att allmänläkarna med hög precision identifierar patienter lämpliga för diagnostiska centrum.

En modell att lära av

Incitamenten till de beskrivna förändringarna i den danska sjukvårdens cancerdiagnostik var sämre överlevnad för cancerpatienter i Danmark än i flera andra länder, däribland Sverige. 

De problem som identifierades, t ex långa väntetider till diagnostiska undersökningar för patienter med alarmsymtom, sekventiella undersökningar med långa utredningstider som följd och bristande koordination mellan olika specialister, finns också i den svenska hälso- och sjukvården. 

Erfarenheterna och en ökande canceröverlevnad i Danmark talar för en fungerande modell, som strukturerat angriper svagheterna. 

Synen på cancer som sjukdom skiljer sig delvis mellan Sverige och Danmark. I Sverige finns en tradition att betrakta de flesta tumörsjukdomar som långsamma processer mot bakgrund av tumörinitiering många år före diagnos. Detta synsätt leder till att väntetider på veckor, ibland månader, kan accepteras. I Danmark betraktas cancer som en akut sjukdom. 

Det finns data som talar för att snabbare diagnostik kan fånga patienten i det tidsfönster där dagar och veckor kan spela en avgörande roll för chansen till bot [3, 5].

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Jones R, Latinovic R, Charlton J, et al. Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary care: cohort study using General Practice Research Database. BMJ. 2007;334:1040.
  2. Nielsen NT, Hansen RP, Vedsted P. Symptom presentation in cancer patients in general practice.  Ugeskr Laeger. 2010;172:2827-31.
  3. Jensen AR, Nellemann HM, Overgaard J. Tumor progression in waiting time for radiotherapy in head and neck cancer. Radiother Oncol. 2007;84:5-10.
  4. Fredberg U, Vedsted P. Organisation of diagnosing patients with unspecific cancer symptoms. Ugeskr Laeger. 2011;173:1718-21.
  5. Tørring ML, Frydenberg M, Hansen RP, et al. Evidence of increasing mortality with longer diagnostic intervals for five common cancers: A cohort study in primary care. Eur J Cancer. Epub 27 feb 2013. doi: 10.1016/j.ejca.2013.01.025

Kommentarer (1)

  • Hög precision hos allmänläkarna kan bero på att de känner sina patienter..

    2014-01-07 17:50 | Intressant! Efter att ha jobbat i Danmark i ett år kan jag intyga att »kræftpakkene« har stor betydelse. Undrar dock om allmänläkarnas höga precision har att göra med den danska primärvården, där omsättningen på läkare är liten, specialistbristen mindre och läkarna ofta jobbar på samma mottagning hela sin karriär = patienterna har en riktig husläkare som känner dem väl.

    Minns särskilt en patient som min handledare på vårdcentralen under AT skickade till diagnostiskt centrum på grund av lätt hypersedimentation och trötthet som enda avvikelser. Några dagar senare fick vi svaret: spridd lungcancer. Min handledare, som kände patienten väl, visste att något var fel med denna patient. Jag är inte säker på att patienten hade blivit diagnostiserad lika fort på en svensk vårdcentral med hyrläkare och vikarier.

    Maria Lengquist, läkare, Danmark

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Vårdköerna växer igen

Nyheter | Efter att kömiljarden avskaffades 2015 har vårdköerna börjat växa igen, enligt den öppna statistik som Sveriges kommuner och landsting, SKL, redovisar varje månad. () 23 JUN 2016

bild

»Vi har inte nått upp till våra ambitioner«

Nyheter | Västerbotten är ett av de landsting där köerna växt mest de senaste åren. Men orsaken är inte den slopade kömiljarden utan en kärv ekonomi, enligt hälso- och sjukvårdsdirektören Ann-Christin Sundberg. () 23 JUN 2016

Annons Annons
bild

Kritiskt läge för kirurgkliniken vid Mälarsjukhuset

Nyheter | Sjuksköterskeflykten fortsätter från Mälarsjukhusets kirurgklinik. Och om inget händer finns risken att verksamheten inte finns kvar efter sommaren. () 23 JUN 2016

Tre års arbete i Norge krävs för att få del av norska tjänstepensionen

Nyheter | Svenska läkare som arbetar i Norge berörs av förändrade pensionsregler. Att det krävs tre års tjänstgöring för att omfattas av tjänstepensionssystemet är okänt för många. () 23 JUN 2016

bild

Sju av tio oroliga för antibiotikaresistens

Nyheter | Sju av tio svenskar är mycket oroliga eller ganska oroliga för antibiotikaresistens. Oron är störst bland kvinnor och äldre samt bland personer med hög utbildning, särskilt om den är hälsoinriktad. Det visar en undersökning från SOM-institutet. () 23 JUN 2016

Kammaråklagare: »Vi tycker att vi har skäl att delge misstanke«

Nyheter | Åklagarna väljer att delge Paolo Macchiarini misstanke om allvarliga brott trots att Socialstyrelsens yttrande om hans metod inte är klar. () 22 JUN 2016

Macchiarini misstänkt för brott

Nyheter | Artikeln är uppdaterad. Kirurgen Paolo Macchiarini har formellt delgivits misstanke om brott i samband med de tre operationerna med syntetiska luftstrupar på Karolinska universitetssjukhuset. Paolo Macchiarini nekar till brott på alla punkter. (2 kommentarer) 22 JUN 2016

bild

Gemensamma mål och team kan ge bättre arbetsmiljö

Nyheter | Flerprofessionella team kan definitivt vara en del av det som gör att det blir en bättre arbetsmiljö, men då behövs det bra ledarskap och en organisation som klarar av att bära upp teamet. Det säger Gudbjörg Erlingsdóttir, som lett ett projekt om teamarbete och läkares arbetsmiljö. (1 kommentar) 22 JUN 2016

Beslut att schemalägga läkare får kritik av läkarförening

Nyheter | Stockholms läkarförening protesterar mot ett beslut att mer av läkarnas arbetstid ska schemaläggas, rapporterar Dagens Medicin. () 22 JUN 2016

bild

Samband mellan kost och akut pankreatit

Nya rön | Resultaten i en ny avhandling tyder på att kostvanor i linje med de svenska kostrekommendationerna kan bidra till att primärt förebygga icke-gallstensrelaterad akut pankreatit. (1 kommentar) 22 JUN 2016

IVO-kritik för nödöppning
av Läkemedelsförteckning

Nyheter | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en läkare för att utan patientens samtycke ha öppnat patientens läkemedelsförteckning och makulerat ett recept. IVO har anmält ärendet till åtal och läkaren riskerar nu att dömas för dataintrång. (4 kommentarer) 21 JUN 2016

Varningar kring Primolut-Nor naturlig del av säkerhetsarbetet

Debatt | Införandet av varningar gällande Primolut-Nor (noretisteronacetat) har följt gällande rutiner, skriver Läkemedelsverket i en replik till Jan Brynhildsen och Kristina Gemzell Danielsson. () 21 JUN 2016

Ny teknik hittade fler patogener i blodet vid hematologisk cancer

Nya rön | I en avhandling om bakteriemier vid hematologisk cancer och cellgiftsbehandling studerades bland annat blodprov från patienterna med NGS (next generation sequencing). Många fler potentiella patogener kunde identifieras med NGS än med traditionell odlingsteknik. () 21 JUN 2016

Identiska läkemedel kostar olika mycket för olika landsting

Nyheter | Prisvariationen är ofta 6–9 procent för ett och samma rekvisitionsläkemedel, visar en kartläggning av Konkurrensverket som menar att priserna borde kunna pressas med effektivare upphandlingar. () 21 JUN 2016

Män stod bakom många inlägg i Macchiariniaffären

Nyheter | Det var mest män som snyntes i kommentarsfälten till artiklar om den så kallade Macchiariniaffären. Det framgår av Jörgen Lundälvs genomgång av 314 kommentarer till 55 artiklar i Läkartidningen, Sjukhusläkaren och Dagens Medicin. I de fall där den kommenterades specialitet framgick var psykiatri vanligast. Ämnen som oftast kommenterades var KI-ledningens agerande, granskningsprocessen och etik. (2 kommentarer) 21 JUN 2016

Något färre fall av invasiva grupp A-streptokockinfektioner

Nyheter | Säsongen 2014–2015 minskade antalet invasiva infektioner med grupp A-streptokocker (GAS) något jämfört med säsongen innan. Det framgår av Folkhälsomyndigheten säsongsrapport. () 20 JUN 2016

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons