Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:CRZL Läkartidningen 12-13/2014
Lakartidningen.se 2014-02-26

E-cigaretter är ett dåligt alternativ till att sluta röka Hälsorisker och beroende är dåligt utforskade

Lovisa Högberg, med dr, AT-läkare, Falun, Centrum för klinisk forskning Dalarna

Lovisa.Hogberg@ltdalarna.se

Matz Larsson, med dr, överläkare, lungkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro

Sammanfattat

E-cigaretter marknadsförs som alternativ till tobaksrökning och ett sätt att sluta röka; bakom står företag och tobaksbolag med mycket pengar att tjäna. 

Oberoende forskning saknas, och risken att tobaken åter släpps in i finrummet är stor.

Samma rökförbud som gäller för vanliga cigaretter bör omfatta även e-cigaretter.

Elektroniska cigaretter (e-cigaretter eller elcigaretter) uppfanns i Kina år 2003 och marknadsförs som ett säkrare alternativ till tobaksrökning, som man dessutom kan ägna sig åt överallt. Effekter på hälsan av aktiv och passiv exponering är föga utforskade, likaså e-cigarettens beroendeskapande potential. 

Det finns risk att e-cigaretter leder till en åternormalisering av rökning och ett stort steg tillbaka i kampen för ett rökfritt samhälle. 

E-cigaretter förekommer i olika former. De kan vara mycket lika traditionella cigaretter men även likna t ex pennor eller leksaker. E-cigaretter består av ett munstycke, ett batteri, en förångare (vaporisatör) och rökvätska. 

Då rökaren suger på munstycket hettas rökvätskan upp och ånga bildas. Vid utandning ser det ut som en rökpuff. Vätska finns både med och utan nikotin; ofta innehåller den smaktillsatser, t ex choklad eller frukt. Huvudingrediensen propylenglykol (samma som i kylarvätska) skapar den rökliknande ångan. Glycerin kan tjäna som komplement eller alternativ till propylenglykol. 

Ingen säker produkt i nuläget

I dagsläget, då marknaden är oreglerad, är e-cigaretter ingen enhetlig eller säker produkt. Både produktens kvalitet och informationen om den varierar: Det finns tekniska problem med läckande behållare, i något fall har de exploderat och orsakat ansiktsskador, det finns risk för oavsiktligt intag och överdosering av nikotin, antingen oralt eller transkutant, och vätskor som sagts vara nikotinfria har ändå innehållit nikotin [1]. 

Nikotin är ett beroendeframkallande nervgift och dödligt i doser på omkring 50 mg för vuxna och 6 mg för barn vid oralt intag [1]. Vätskan som säljs innehåller oftast 0–18 mg/ml, men det finns ampuller som innehåller upp till 36 mg/ml. 

Inte heller nikotinfria vätskor kan betraktas som säkra. Propylenglykol är godkänt som tillsats i födoämnen och kosmetikaprodukter, men det är inte samma sak att inhalera den upphettade substansen. Säkerhetsinstruktioner för industriellt använt propylenglykol varnar för att giftiga gaser kan bildas vid upphettning och avråder från inhalation om detta händer [1]. 

Redan kortvarig exponering för propylenglykol i inomhusluft har visats skapa irritation i ögon, svalg och luftvägar [1]. Långtidsexponering kan öka risken för barn att utveckla astma och allergi [1]. 

Glycerin betraktas som en säker tillsats i mat, men huruvida det därmed är säkert vid inhalation är inte givet, t ex har ett fall av lipoid pneumoni rapporterats hos en e-cigarettrökare [2]. 

Ytterligare ett problem är att e-cigaretterna är utformade för ett långvarigt, kanske livslångt, bruk. Hur det kan påverka hälsan på sikt är okänt. I vilken grad personer i omgivningen påverkas av passiv rök/ånga från e-cigaretter är inte känt, men användning kan medföra utsläpp av nikotin, ultrafina partiklar, propylenglykol och karcinogena substanser (bl a nitrosaminer, akrolein, nickel och krom), dock i mycket lägre nivåer än vid tobaksrökning [1]. 

Att kontrollera e-cigarettens innehåll är svårt. Det är fullt möjligt att använda e-cigaretter för inhalation av såväl illegala droger som läkemedel. Två rapporterade exempel på det senare är tadalafil (mot erektil dysfunktion) och rimonabant (bantningspreparat som drogs tillbaka från marknaden 2009) [1].  

E-cigaretter för tobaksavvänjning

Det finns förhoppningar om att e-cigaretten ska kunna användas för rökavvänjning. De flesta undersökningar är dock små, och ofta är deltagarna rekryterade från e-cigarettföretagens webbplatser. 

En randomiserad studie, publicerad i Lancet, lyfts ofta fram som bevis för att e-cigaretter och nikotinplåster är likvärdiga [3]. Studien involverade 657 personer. Efter 6 månader hade 7,3 procent av e-cigarettanvändarna (21 av 279) slutat med röktobak jämfört med 5,8 procent av dem som fick nikotinplåster (17 av 295); resultaten saknar statistisk signifikans (riskdifferens 1,51: 95 procents konfidensintervall –2,49–5,51). 

Alltså stämmer det att resultatet för e-cigarettanvändarna och nikotinplåsteranvändarna var likartat. Frågan är dock om endera metoden hade någon signifikant effekt på rökstopp över huvud taget i den aktuella populationen. 

Inga studier kring tobaksavvänjning på lång sikt finns. Ett problem är att man vid byte till e-cigaretter behåller rökbeteendet och eventuellt även nikotinberoendet.

Ny marknad med vinstintressen 

E-cigaretter säljs av många olika företag, framför allt via internet, men även i matvaruaffärer och av vissa tobakshandlare. På senare tid har tobaksbolag börjat köpa upp e-cigarettföretag samt startat egna e-cigarettmärken. 

Tobaksbolagen kan nu fritt marknadsföra en ny produkt. I väntan på reglering sker detta på liknande sätt som för cigaretter på 1960-talet: kända personer, smaktillsatser, tecknade serier och sponsring av sport- och musikfestivaler. På internet uppmanas konsumenter att »byta, inte sluta«. Reklamen utlovar att konsumenterna kan röka var de vill, också på arbetsplatser, skolor och sjukhus. 

Det finns oro för att produkterna ska locka fler unga in i ett nikotinberoende eller till och med rekrytera nya tobaksrökare. En rapport från USA visade att var tionde till var femte ungdom som använde e-cigaretter inte hade rökt tidigare [4].  

Läkemedel, tycker Läkemedelsverket 

Läkemedelsverket bedömer att e-cigaretter med nikotin inte ska säljas fritt utan klassas som läkemedel [5]. Eftersom det inte finns några e-cigaretter som är godkända som läkemedel, är försäljning förbjuden. Ett företag som ålagts med försäljningsförbud har överklagat; i väntan på dom har Läkemedelsverkets beslut inhiberats av Förvaltningsrätten. I dag är det således inte tillåtet att sälja nikotininnehållande rökvätska; verkställandet av beslutet är dock uppskjutet.

Läkemedelsverket skriver på sin webbplats att skolpersonal har uppmärksammat dem på att e-cigaretter används av barn, och Giftinformationscentralen rapporterar flera fall där barn drabbats av förgiftningssymtom. 

Folkhälsomyndigheten anser tills vidare att de rökfria miljöerna ska hållas fria även från e-cigaretter, eftersom det kan vara svårt att se skillnad på produkterna och respekten för rökförbudet äventyras. 

Inom EU pågår förhandlingar kring ett nytt tobaksdirektiv, där även e-cigaretter berörs. WHO drar slutsatsen att konsumenter – fram till dess att ett kompetent nationellt tillsynsorgan kan klassa e-cigaretten som säker, effektiv och av acceptabel kvalitet – ska avrådas  starkt från att använda dessa produkter [6].    

Säkerhetskrav måste uppfyllas 

E-cigaretten är en ny produkt vars huvudsakliga syfte är att leverera nikotin och en rökupplevelse. Officiellt förs den ofta fram som en metod för rökavvänjning, men marknadsföringen är starkt inriktad mot unga. E-cigaretter är sannolikt betydligt mindre farliga för rökaren än vanliga cigaretter. Å andra sidan finns ingen annan laglig produkt vars risker är jämförbara med tobaksrökningens risker. 

Vår åsikt är att rökförbud på allmän plats bör gälla för e-cigaretter på samma sätt som för vanliga cigaretter, oavsett nikotininnehåll. Detta bör självklart gälla även sjukhusens tobakspolicy. 

På sikt kan e-cigaretter möjligen ha något att tillföra som rökavvänjningsmedel. Men då krävs forskning av högre kvalitet och att produkterna uppfyller rimliga säkerhetskrav samt att försäljning och marknadsföring sker på ett sätt som är värdigt ett läkemedel med mycket stor beroendeskapande potential. 

Tills vidare anser vi att det inte är lämpligt att som vårdpersonal aktivt rekommendera e-cigaretter [6]. Alla rökande patienter som vill ha hjälp med tobaksavvänjning bör i stället erbjudas evidensbaserade och säkra metoder. 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Författarna är styrelsemedlemmar i föreningen Läkare mot tobak.

Läs även:
EU-regler för e-cigaretter klubbade

Referenser

  1. Schaller K, Ruppert L, Kahnert S, et al. Electronic cigarettes – an overview. Heidelberg: German Cancer Research Center; 2013. Red Series Vol 19.
  2. McCauley L, Markin C,Hosmer D. An unexpected consequence of electronic cigarette use. Chest. 2012;141:1110-3.
  3. Bullen C, Howe C, Laugesen M, et al. Electronic cigarettes for smoking cessation: a randomised controlled trial. Lancet. 2013;382:1629-37.
  4. McCarthy M. E-cigarette use doubles among US middle and high school students. BMJ. 2013;347:f5543.
  5. Läkemedelsverket. E-cigaretter är inte godkända som läkemedel. 1 nov 2013 [citerat 27 jan 2014]. http://www.lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/Nyheter-2013/E-cigaretter-ar-inte-godkanda-som-lakemedel
  6. World Health Organization. Questions and answers on electronic cigarettes or electronic nicotine delivery systems (ENDS). 9 juli 2013 [citerat 20 dec 2013]. http://www.who.int/tobacco/communications/statements/eletronic_cigarettes/en

Kommentarer (7)

  • Nikotin – när, var, hur?

    2014-02-27 09:43 | Jag tycker man kan få problem med den personliga integriteten i dessa sammanhang. De facto röker man inte på en e-cigarett, det ser bara ut så, ett förbud riktar sig mot likheten med rökning oavsett om e-cigaretten innehåller nikotin eller ej. Jag anser inte att en nikotinfri e-cigarett KAN förbjudas, under vilket lagrum då? Detsamma gäller arbetsplatser m m där man förbjuder snus eftersom arbetsplatsen ska vara tobaksfri, använder du en nikotinfri snusförpckning "snusar" du i princip inte, ska även detta förbjudas?

    Rene Klötz, överläkare, medicinmottagningen, Hudiksvalls sjukhus

    Jäv:

  • Imitations- och surrogatprodukter

    2014-02-27 15:29 | Tack för din kommentar. E-cigaretter, oavsett nikotininnehåll, kan ses som antingen surrogat- eller imitationsprodukter. (Surrogat: produkter som används som tobaksprodukter men inte alltid innehåller tobak. Imitation: produkter som är snarlika med tobaksvaror men som inte alltid innehåller tobak.) I t ex Singapore och Seychellerna är e-cigaretter klassade som imitationsprodukter. I dessa länder, samt i Brasilien och Uruguay, är tillverkning, import och försäljning förbjuden. I Kanada är inga e-cigaretter tillåtna för försäljning. I Litauen är alla immitationsprodukter förbjudna. Liknande lagförslag finns i Norge(http://www.folkhalsomyndigheten.se/documents/projektwebbar/handbok-tobakslagen/tobakslagens-omfattning/reglering-elektroniska-rokverk.pdf)

    Alltså kan de förbjudas. Men visst är det märkligt att inte mer görs för att komma åt själva tobaksrökningen!

    Om arbetsplatser ska förbjuda nikotinfritt snus eller inte ser jag som en fråga för varje enskild arbetsplats. I t ex en skola tror jag att personalen får otroligt svårt att kontrollera att tobakspolicyn efterlevs om nikotinfritt snus är tillåtet.
    Vidare förstår jag inte hur detta skulle vara kopplat till den personliga integriteten.

    Lovisa Högberg, med dr, AT-läkare, Falu lasarett

    Jäv: Artikelförfattare

  • Studie publicerad i Lancet

    2014-03-30 16:14 | Det har publicerats en undersökning avseende e-cigaretter vs nikotinplåster i the Lancet.
    Normalt sett är Lancet att anse som en seriös tidskrift som noggrant kontrollerar införda artiklar.
    Studien gjordes i Nya Zeeland och visar att e-cigaretter är väl så bra om nikotinplåster, om inte bättre, för att ge upp tobaksrökning.

    Roland Gerbeshi, habiliteringsassistent, Hässleholms kommun

    Jäv:

  • Lancet-studien refereras till i texten.

    2014-03-31 13:45 | Denna studie refereras till i texten (referens nummer 3) läs gärna under "E-cigaretter för tobaksavvänjning".

    Lovisa Högberg, med dr, AT-läkare, Falu lasarett

    Jäv: Artikelförfattare

  • Personlig integritet.

    2014-04-01 16:49 | Det är synd att du inte ser kopplingen till personliga integriteten. Det är ju trots allt mycket i samhället som är onyttigt eller inte önskvärt från ett hälsoperspektiv. Det gäller E-cigaretter utan niktoin, nikotinfritt snus men även mycket annat: Från att äta för mycket rött kött, äta för mycket socker till att köra med dubbdäck eller ägna sig att farliga extremsporter. Ska samhället bevaka och förbjuda alla uppkomna potentiella hälsorisker torde våra liv bli tämligen inskränkta. Så den principiella frågan är således om samhället SKA förbjuda produkter som anses inte önskvärda bara för att man KAN göra detta. Eller om man ska överlåta till den enskilde att fatta beslut om hur man vill leva sitt liv. Förbud mot sådant som anses oönskat för ett samhälle kan som bekant även leda till mycket tragiska konsekvenser.

    Rene Klötz, öl, medklin Hudiksvall

    Jäv:

  • Folkhälsa vs. Ultraliberalism

    2014-04-03 15:15 | Nikotinfria surrogatprodukter för rökning/snusning torde bara ha en marknad så länge det finns människor med nikotinberoende som vill sluta använda tobak. Jag ser därför deras varande eller icke varande som direkt kopplat till frågan om tobak/nikotin. Konsekvenserna av tobaksepidemin kan inte avfärdas med argument om att det finns så mycket annat som också är onyttigt eller icke önskvärt. Enligt Världshälsoorganisationen beräknas 100 miljoner människor ha dött i förtid på grund av tobak under 1900-talet. Omkring 6 miljoner människor dör varje år på grund av rökning, 600 000 av dem till följd av passiv rökning och av dessa är 28% barn. Hälften av de som fortsätter röka beräknas dö på grund av sin vana. Ingen skulle köra med dubbdäck eller ägna sig åt extremsport med så dystra utsikter. Anledningen till att människor ändå fortsätter röka trots att de känner till riskerna är nikotinberoendet. Ett beroende som man nästan alltid dragit på sig före 25 års ålder, utan större överväganden kring hur man ville att livet skulle bli.
    Den liberala synen att medborgare själva ska få välja vad de vill utsätta sig för bygger på att man samtidigt inte skadar eller inskränker andras frihet. Tobaksrök skadar andras hälsa samt beräknas kosta samhället 30 miljarder kronor per år, framförallt i sjukvårdskostnader och i produktionsbortfall. I ett land som har skattefinansierad sjukvård och sjukpenning anser jag att detta är fullständigt orimligt. Sverige har ratificerat Tobakskonventionen, frågan är när man tänker tillämpa denna i praktiken. Brist på restriktioner har i tobaksfrågan, som bekant, lett till mycket tragiska konsekvenser.

    Till sist, om personlig integritet. Enligt Statens medicinsk-etiska råd betyder personlig integritet "okränkbarhet eller rätt att inte bli kränkt". Lagligt sett handlar det om den enskildas rätt att kontrollera vem som kan få tillgång till ens privata information, framförallt kring sekretessfrågor och pressetik. I dagligt tal kan det kanske även likställas med privatliv eller privat sfär. Om man i ett demokratiskt samhälle kommer överrens om att inte tillåta vissa saker som man anser vara för skadliga inskränks möjligen medborgarnas frihet, men det kränker inte någons personliga integritet.

    Lovisa Högberg, med dr, AT-läkare, Falu lasarett

    Jäv: Artikelförfattare

  • Vaddå Ultraliberalism?

    2015-11-07 20:16 | Med samma typ av beräkning som för tobak, så kostar alkoholen 45M per år, det vill säga 50% mer än tobaken. Skall vi på ekonomiska grunder verka för "alcohol endgame 2025" också? Eller är det "ultraliberalt" att anse att det är varje persons ensak att dricka eller inte? Vilka andra beteenden kostar samhället pengar och vad får det kosta innan det börjar hostas om förbud eller regleringar? Varför inte reglera korv och bacon, WHO säger ju nu att de är lika farliga som rökning? Vi kanske skall ransonera på kondis, så att folk inte blir så feta?

    Den liberala synen på världen och individen, är att rätten till den egna personen, det vill säga den UTÖKADE integriteten är så viktig att det skall mycket till för att ingripa i den. Det kallas för naturrätt och är den moraliska kompass en klassisk liberal har i ryggmärgen. Du får inte skada andra med din frihet, men ordet "skada" förpliktigar. Det räcker inte med att någon blir störd, det skall till mer än så.

    Det är faktiskt glasklart att detta handlar om integritet, dels rätten till privat information, men dels rätten att vara sin egen.

    Din favorit Simon Chapman föreslog en licens för att få köpa cigaretter (https://www.youtube.com/watch?v=wNfTBbTEgB8). Om du inte förstår hur detta har med integritet att göra, så är du i min mening ett "lost case". Det är att låta ändamålen helga medlen, att underställa individen samhällets väl helt ohämmat och utan respekt eller proportioner.

    Det är också ett välkänt fenomen att demokrati inte innebär avsaknad av förtryck. En demokratisk stat skulle, teoretisk sett, kunna besluta att fängsla en hel folkgrupp. Men att en majoritet beslutat detta, innebär inte att det är rätt. Därför har de flesta demokratiska stater diverse skyddsmekanismer för att hindra sådana avarter. Till exempel skydd i grundlagen som är svår att ändra på.

    Att en demokratisk stat kan förbjuda surrogatprodukter, trots att dessa inte innehåller de riskfaktorer originalet gör, innebär inte att det är en bra idé. DU kanske blir störd av att vi som använder e-cigaretter blåser ut stora moln av "rök" och ser ut att njuta av det; att vi får i oss nikotin, fast vi borde sluta helt? Det innebär inte att dina ideal smäller högre än mina, eller min farfars systers mans brorsons kompis ideal.

    Du är i din fulla rätt att argumentera föra att det är bättre att sluta helt än att vejpa e-cigg. Men rätten att tycka illa om och argumentera mot räcker tydligen inte för alla. Beslutsfattare anser uppenbarligen att deras egna ställningstaganden, på goda eller dåliga grunder, skall gälla för alla. Det oavsett om det finns en klar påtaglig fara, eller om det bara är lösa farhågor, osäkerhet och tvekan.

    Jag tror att både en och annan debattör som propagerar mot e-cigaretter skulle må bra av att lurka i något e-ciggarettforum. Gissa om ni skulle få diverse lästips om fördelar och faror. Gissa om ni skulle få känna av den pyrande ilska som finns bland oss vejpare.

    Marcus Fridholm, Programmerare, Spinit AB

    Jäv: använder själv e-cigg.

Kommentera

Kommentera

Psykiatriska kliniker brister vid bältning

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har nyligen konstaterat brister vid tre psykiatriska kliniker i ärenden som rör fastspänning med bälte. I ett fall spändes patienten fast i drygt åtta dygn utan att förnyade bedömningar gjordes inom gränsen på fyra timmar. () 26 AUG 2016

Nya råd ska förebygga kikhosta

Nyheter | Tre nya rekommendationer från Folkhälsomyndigheten till hälso- och sjukvården ska stärka åtgärderna mot kikhosta och förebygga svåra fall bland spädbarn. () 26 AUG 2016

bild

Ny plan mot narkotikadödlighet

Nyheter | Socialstyrelsen ska föreslå en åtgärdsplan med inriktning att motverka narkotikarelaterad dödlighet. () 26 AUG 2016

Kalcium kan öka risk för demens

Nya rön | Kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade dubbelt så hög risk att utveckla demens, jämfört med kvinnor som inte tog kalciumtillskott, enligt en studie i Neurology. (1 kommentar) 26 AUG 2016

bild

Missbruk, arbete, övergrepp – och vård – i »en av årets viktigaste böcker«

Recension | Novellsamlingen »Handbok för städerskor« är sjukvårdsaktuell skönlitteratur även i Sverige, trots att berättelserna utspelar sig i Amerika ett antal år tillbaka i tiden. Påpekar recensenten. () 26 AUG 2016

Proposition om donation på väg

Nyheter | En proposition om organdonation planeras att överlämnas till riksdagen under 2017. Det säger sjukvårdsminister Gabriel Wikström i sitt svar på en skriftlig fråga från Johan Hultberg (M). () 26 AUG 2016

Ännu ett visslarpris till KI-läkarna

Nyheter | De fyra läkare som anmälde kirurgen Paolo Macchiarini för forskningsfusk har fått ett pris för sitt agerande som visselblåsare av Svensk kirurgisk förening. (2 kommentarer) 25 AUG 2016

bild

Hela musiken kräver hela hjärnan

Recension | I boken »Hemisfärernas musik« får läsaren en redovisning av neuroforskning om musik och de delvis motsägelsefulla slutsatserna som olika studier kommer fram till Författaren är en både kliniskt och akademiskt verksam neurolog men också en välutbildad amatörmusiker. »Hela musiken kräver hela hjärnan« är en av insikterna han förmedlar. () 25 AUG 2016

bild

Apropå! Psykologer bör kunna sköta sjukskrivningar

Debatt | Bedömning av arbetsförmåga – och därmed sjukskrivningar av patienter med psykisk ohälsa utan farmakologisk behandling – bör kunna delegeras till psykologer och psykoterapeuter, skriver blivande allmänläkaren Faraidoun Moradi. (12 kommentarer) 25 AUG 2016

bild

Välskriven lärobok anpassad för svensk sjukvård

Recension | Läroboken »Gastroenterologi och hepatologi« är kortfattad men anpassad till den svenska hälso- och sjukvården. Väl värd att läsas av studenter och yngre läkare, skriver Läkartidningens anmälare.  () 25 AUG 2016

Avloppsvatten ska renas från rester av läkemedel med hjälp av enzymer

Nyheter | Akademiska sjukhuset i Uppsala blir först i världen att testa enzymrening av avloppsvatten i verklig miljö. () 25 AUG 2016

Oro inför skånskt hyrläkarstopp

Nyheter | Skånes psykiatri präglas redan av personalbrist, överbelastning och uppgivenhet. Och tidpunkten för hyrläkarstoppet är olämplig, det menar skyddsombudet Louise Lundberg. (1 kommentar) 24 AUG 2016

IVO kritiserar uteblivet ultraljud

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en förlossningsläkare som inte genomförde ett vaginalt ultraljud vid en planerad kontroll. Detta trots att undersökningen inte hade påverkat det senare förloppet. (1 kommentar) 24 AUG 2016

Nu är det tid för socialmedicinen

Nyheter | Läkarförbundets folkhälsopolitiska program efterlyser en satsning på socialmedicin, och regeringens prioritering av jämlik hälsa medför också att det behövs fler socialmedicinare. Men samtidigt är antalet aktiva socialmedicinare i Sverige färre än på mycket länge. (1 kommentar) 24 AUG 2016

Den gömda Kennedydottern och synen på funktionsnedsättningar

Kultur | Rosemary Kennedy, syster till president John F Kennedy, hade ett lätt begåvningshandikapp som hennes högpresterande, inflytelserika familj gjorde sitt yttersta för att dölja för omvärlden. En biografi över Rosemary berättar om ett liv i skymundan, försvårat av upprepade övergrepp på initiativ av familjens »friska« medlemmar. () 24 AUG 2016

»Underkänt för Sverige« med endast åtta ST-platser i landet

Nyheter | Landstingen har misslyckats med att utbilda specialister i socialmedicin. Därför behöver staten gå in med starkare styrning. Det säger Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren. () 24 AUG 2016

Jobb i fokus

134 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons