Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:CSFW Läkartidningen 14/2014
Lakartidningen.se 2014-02-19

Lika huvudbudskap i riktlinjer för lipider för hjärt–kärlprevention Europeiska och amerikanska rekommendationer utgår från riskstratifiering

Olov Wiklund, professor emeritus, avdelningen för experimentell och klinisk medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborg

wiklund@wlab.gu.se

Sammanfattat

Europeiska och amerikans­ka riktlinjer för lipidbehandling i kardiovaskulär prevention fokuserar på aktiv behandling med statiner stratifierad efter absolut risk för kardiovaskulär sjukdom. Risken värderas med riskalgoritmer.

Behandlingsintensitet för olika riskgrupper är väsentligen kongruenta mellan de olika riktlinjerna.

De amerikanska riktlinjerna rekommenderar intensiv statinbehandling vid hög eller mycket hög risk, medan de europeiska definierar målvärden för LDL, med lägre målvärden för patienter med mycket hög eller hög risk.

Bägge riktlinjerna rekommenderar aktiv uppföljning och monitorering av LDL-reduktion under behandling.

I november 2013 lanserade American Heart Association (AHA) och American College of Cardiology (ACC) nya amerikanska riktlinjer för kardiovaskulär prevention. Riktlinjerna består av fyra delar: bedömning av kardiovaskulär risk [1], övervikt och obesitas [2], livsstilsförändring [3] och kolesterolbehandling [4]. 

Riktlinjerna för lipidbehandling för kardiovaskulär prevention avviker delvis från dem som publicerades av European Atherosclerosis Society (EAS) och European Society of Cardiology (ESC) 2011 och 2012 [5, 6]. Detta har föranlett diskussion, viss förvirring och osäkerhet om vad som gäller. Det finns därför anledning att kommentera och jämföra de båda riktlinjerna. 

Först bör konstateras att båda riktlinjerna understryker vikten av att fokusera på aktiv statinbehandling i riskgrupper för kardiovaskulär sjukdom. Maximal statinterapi rekommenderas för sekundärprevention och för primärprevention hos patienter med hög risk. 

Det finns en mycket god kongruens vad avser behandlingsindikation för statiner och vilka grupper som bör behandlas mera intensivt eller med lägre målvärden. Skillnaden är att AHA/ACC fokuserar på statindos, medan EAS/ESC fokuserar även på målvärden för LDL under behandling. I Tabell I och II summeras målvärden och måldoser i de båda riktlinjerna. 

Målvärde eller fast dos

De olika synsätten förklaras av att de amerikanska riktlinjerna uteslutande baserats på resultat av större randomiserade kontrollerade studier. Dessa studier ger inte direkt stöd för att ange ett målvärde, eftersom de designats för olika statindoser och inte för titrering till LDL-nivå. De amerikanska riktlinjerna fokuserar därför på statindos och avstår från att rekommendera specifika målvärden för LDL. I vissa situationer rekommenderas dock specificerad procentuell LDL-reduktion och behandling av LDL-nivå.

Vid utarbetande av de europeiska riktlinjerna har kunskapsunderlaget inkluderat även epidemiologiska observationer, subgruppsanalyser, metaanalyser och resultat av kolesterolreduktion med andra medel än statiner. Man har då kommit fram till att kolesterolnivå spelar roll för risk såväl primärt som under behandling. Däremot ska påpekas att målvärden alltid är arbiträra, och man bör här inte förfalla till en diskussion om decimaler. Målvärden bedöms som biologiskt relevanta och som ett viktigt hjälpmedel i uppföljning och för motivation under behandling.

LDL-nivån ska följas under behandling

Vid LDL över 4,9 mmol/l rekommenderar riktlinjerna intensiv behandling. Vidare rekommenderas att den procentuella reduktionen av LDL följs under behandling. LDL ska alltså mätas före och under behandling. Effekten på LDL-nivå är det viktigaste måttet på följsamheten till behandlingen och ska därför kontrolleras under behandling. Kontroll av lipider rekommenderas inom 4 till 12 veckor efter insatt terapi eller efter dosändring och därefter var 3:e–12:e månad. Vidare anges att intensiv behandling bör resultera i minst 50 procents reduktion av LDL, och måttlig dos bör sänka LDL med 30–50 procent. 

Om inte dessa mål nås, bör följsamheten utvärderas och annat statinpreparat övervägas, och eventuell kombinationsbehandling med annat lipidsänkande läkemedel  kan då övervägas. All erfarenhet visar att utan uppföljning och återkoppling slutar en stor andel av patienterna med behandlingen.

AHA/ACC vidgar indikationerna

AHA/ACC-riktlinjerna vidgar indikationen för statiner, och för stora patientgrupper rekommenderas hög statindos. För primärprevention rekommenderas statinbehandling med hög eller måttlig intensitet åt alla med 7,5 procents risk för kardiovaskulär händelse under 10 år. Detta ska jämföras med definitionen av hög risk i europeiska riktlinjer, dvs över 5 procents risk för död (vilket skulle motsvara ungefär 15 procents risk för insjuknande). 

Kritik har framförts mot den riskalgoritm som presenteras av AHA/ACC, eftersom den anses kraftigt övervärdera risken. I Europa använder vi riskdiagrammet SCORE, som är väl utvärderat. 

För primärprevention innebär alltså AHA/ACC:s riktlinjer att statiner ges till betydligt större grupper än vad som rekommenderas av EAS/ESC.

Betydligt lägre intensitet i Stockholm

Vilka är de praktiska konsekvenserna för läkare och patient av de olika riktlinjerna? Ett försök att jämföra behandlingen enligt rekommendationer i några typiska situationer summeras i Tabell III. Eftersom diskussionen kring måldos och målvärden i Sverige har förts utifrån framför allt rekommendationerna från Stockholms läns landstings läkemedelskommitté, har även dessa rekommendationer inkluderats i Tabell III. Som framgår är den praktiska handläggningen ofta likartad, oavsett om man följer riktlinjerna från EAS/ESC eller AHA/ACC. 

De behandlingsrekommendationer som avviker mest från de internationella riktlinjerna är de som ges av expertrådet vid Stockholms läns landstings läkemedelskommitté. Behandlingsintensiteten är här betydligt lägre.

Stor potential förhindra sjukdom

Slutligen ska poängteras att en diskussion om smärre variationer i riktlinjerna inte får förhindra att vi optimerar den kardiovaskulära preventionen med adekvat statinbehandling. Med adekvat statinterapi finns en stor potential att förhindra kardiovaskulär sjukdom.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Författaren är vice president i European Atherosclerosis Society (EAS), har arvoderat utbildningsuppdrag i samarbete med AstraZeneca och forskningssamarbete med Sanofi samt är medlem av referensgrupp för Sanofi, AstraZeneca och Boehringer-Ingelheim. 

Referenser

  1. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. Epub 12 nov 2013. 
  2. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al. 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation. Epub 12 nov 2013.
  3. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. Epub 7 nov 2013.
  4. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. Epub 7 nov 2013.
  5. Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis. 2011;217:3-46.
  6. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. 2012;33:1635-701.

Kommentarer (4)

  • Apolipoproteinkvotens betydelse?

    2014-02-20 17:50 | Sedan fem år tillbaka tar jag apolipoproteinkvoten på samtliga patienter med hjärt–kärlsjukdom. Skall man behandla patienter med förhöjt totalkolesterol (mer än 5 enheter) och en normal apolipoproteinkvot? Diskuterade detta nyligen med en expert i Houston och fick inget klargörande svar.

    Leif Bergdahl, docent, Medgoldkliniken, Juoksengi

    Jäv:

  • Apolipoproteiner

    2014-02-21 10:01 | Inga av riktlinjerna förordar apokvoter som bas för behandling.

    Olov Wiklund, professor emeritus, Sahlgrenska Akademin

    Jäv:

  • Vinklade artiklar i Läkartidningen om statiner

    2014-02-21 12:47 | Artikelförfattaren har kopplingar till läkemedelsindustrin, och det har flera som skrivit om statiner. Till och med finns det rekommendationer att behandla barn 10 år och äldre på agendan hos vissa läkemedelsbolag. Statiner är big business.

    Jag väcker bara en tanke.

    Arni Björnsson, läkare, Dalarna

    Jäv:

  • Statinbehandling

    2014-02-25 17:57 | Jag rekommenderar att läsa följande artiklar:
    Psaty BM, Lumley T: Surrogate end points and FDA approval: a tale of 2 lipid altering drugs. JAMA. 2008; 299: 1474-6

    Stövring H, Harmsen CG, Wislöff T. A competing risk approach for the European Heart SCORE model based on cause-specific and all-cause mortality. Eur J Prev Cardiol. diol. 2013;20(5):827-36.

    McCartney M. Statins for all? BMJ. 2012;345:e6044.

    Kan vi verkligen tro på författaren när han är konsult för firman som säljer?

    Birgit Sjölander, dr med, Rehabiliteringskliniken Sandnessjöen

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Liraglutid minskade mortalitet i grupp
av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

bild

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. () 27 JUL 2016

Annons Annons
bild

»Hitintills förskonad från allvarlig sjukdom utanför mitt professionella liv blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. () 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

bild

Kvinnor med urinvägsinfektion
i barndomen
följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (1 kommentar) 26 JUL 2016

bild

Läkarförbundet för tredje året på Pridefestivalen i Stockholm

Nyheter | Fem frågor till Jonas Ålebring, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse, som på torsdag är moderator för ett seminarium som Läkarförbundet arrangerar under Prideveckan i Stockholm. () 26 JUL 2016

Fler hiv-test vid möte öga mot öga

Nyheter | Gratis kondomer, prat med en informatör på en festival eller annan mötesplats och vetskap om att det går att testa sig med kort varsel ökar motivationen att göra ett hiv-test, enligt en enkätundersökning från Folkhälsomyndigheten. Förebyggande information på nätet eller i broschyrer har inte samma effekt. () 26 JUL 2016

bild

Första fallet i Europa av zika-
virusrelaterad mikrocefali

Nyheter | En spansk kvinna som blivit infekterad av zikavirus utomlands har fött ett barn som uppges lida av mikrocefali. Det är det första fallet i Europa, rapporterar BBC. () 26 JUL 2016

bild

Samtal i grupp
kan förbättra arbetsmiljö

Nyheter | Samtalsgrupper kan leda till bättre arbetsmiljö och hälsa för läkare, det menar forskare vid Karolinska institutet. Samtidigt förvånades David Bergman, som lett studien, över hur svår arbetssituation läkarna har. () 26 JUL 2016

Inspektion visade på brister i arbetsmiljö på Mälarsjukhuset

Nyheter | Arbetsmiljöverket pekar på en rad brister i arbetsmiljön vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna som man menar måste åtgärdas.Bland annat handlar det om bristande hantering av tillbud. () 26 JUL 2016

Prognosen sämre för rökare med aromatashämmare

Nya rön | Rökare som behandlades med aromatashämmare för bröstcancer hade sämre prognos än icke-rökare som fick samma behandling, visar en studie vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Vid behandling med tamoxifen sågs inte samma association mellan rökning och prognos.  () 25 JUL 2016

»Kontraproduktiv styrning skapar stress i vårdsystemet«

Nyheter | Byråkratisk och kontraproduktiv styrning utan kontakt med den praktiska verksamheten är en stor del av orsaken till de strukturella problem som finns i den svenska hälso- och sjukvården i dag. Det skriver tio kliniskt verksamma läkare i en debattartikel i Svenska Dagbladet. (4 kommentarer) 25 JUL 2016

Tillåt tak för nylistningar

Debatt | Var finns den politiska viljan att följa riksdagens rekommendation om 1 500 patienter per listad doktor? Vi behöver ett tak för nylistningar i primärvården, menar Kim Syding i en debattartikel. (3 kommentarer) 25 JUL 2016

Planerade behandling med medium – får IVO-kritik igen

Patientsäkerhet | Att planera vård och behandling med ett medium är inte att handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, skriver IVO i ett beslut där en läkare får kritik för ha gjort precis det. () 25 JUL 2016

Markör för hjärtsvikt kunde mätas i urinen

Nya rön | Att kunna mäta NT-proBNP i urinen öppnar för att patienten själv kan utföra analysen i sin hemmiljö. Kontroll av hjärtsvikt skulle då kunna ske oftare och under bekvämare former. () 25 JUL 2016