Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:CSFW Läkartidningen 14/2014
Lakartidningen.se 2014-02-19

Lika huvudbudskap i riktlinjer för lipider för hjärt–kärlprevention Europeiska och amerikanska rekommendationer utgår från riskstratifiering

Olov Wiklund, professor emeritus, avdelningen för experimentell och klinisk medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborg

wiklund@wlab.gu.se

Sammanfattat

Europeiska och amerikans­ka riktlinjer för lipidbehandling i kardiovaskulär prevention fokuserar på aktiv behandling med statiner stratifierad efter absolut risk för kardiovaskulär sjukdom. Risken värderas med riskalgoritmer.

Behandlingsintensitet för olika riskgrupper är väsentligen kongruenta mellan de olika riktlinjerna.

De amerikanska riktlinjerna rekommenderar intensiv statinbehandling vid hög eller mycket hög risk, medan de europeiska definierar målvärden för LDL, med lägre målvärden för patienter med mycket hög eller hög risk.

Bägge riktlinjerna rekommenderar aktiv uppföljning och monitorering av LDL-reduktion under behandling.

I november 2013 lanserade American Heart Association (AHA) och American College of Cardiology (ACC) nya amerikanska riktlinjer för kardiovaskulär prevention. Riktlinjerna består av fyra delar: bedömning av kardiovaskulär risk [1], övervikt och obesitas [2], livsstilsförändring [3] och kolesterolbehandling [4]. 

Riktlinjerna för lipidbehandling för kardiovaskulär prevention avviker delvis från dem som publicerades av European Atherosclerosis Society (EAS) och European Society of Cardiology (ESC) 2011 och 2012 [5, 6]. Detta har föranlett diskussion, viss förvirring och osäkerhet om vad som gäller. Det finns därför anledning att kommentera och jämföra de båda riktlinjerna. 

Först bör konstateras att båda riktlinjerna understryker vikten av att fokusera på aktiv statinbehandling i riskgrupper för kardiovaskulär sjukdom. Maximal statinterapi rekommenderas för sekundärprevention och för primärprevention hos patienter med hög risk. 

Det finns en mycket god kongruens vad avser behandlingsindikation för statiner och vilka grupper som bör behandlas mera intensivt eller med lägre målvärden. Skillnaden är att AHA/ACC fokuserar på statindos, medan EAS/ESC fokuserar även på målvärden för LDL under behandling. I Tabell I och II summeras målvärden och måldoser i de båda riktlinjerna. 

Målvärde eller fast dos

De olika synsätten förklaras av att de amerikanska riktlinjerna uteslutande baserats på resultat av större randomiserade kontrollerade studier. Dessa studier ger inte direkt stöd för att ange ett målvärde, eftersom de designats för olika statindoser och inte för titrering till LDL-nivå. De amerikanska riktlinjerna fokuserar därför på statindos och avstår från att rekommendera specifika målvärden för LDL. I vissa situationer rekommenderas dock specificerad procentuell LDL-reduktion och behandling av LDL-nivå.

Vid utarbetande av de europeiska riktlinjerna har kunskapsunderlaget inkluderat även epidemiologiska observationer, subgruppsanalyser, metaanalyser och resultat av kolesterolreduktion med andra medel än statiner. Man har då kommit fram till att kolesterolnivå spelar roll för risk såväl primärt som under behandling. Däremot ska påpekas att målvärden alltid är arbiträra, och man bör här inte förfalla till en diskussion om decimaler. Målvärden bedöms som biologiskt relevanta och som ett viktigt hjälpmedel i uppföljning och för motivation under behandling.

LDL-nivån ska följas under behandling

Vid LDL över 4,9 mmol/l rekommenderar riktlinjerna intensiv behandling. Vidare rekommenderas att den procentuella reduktionen av LDL följs under behandling. LDL ska alltså mätas före och under behandling. Effekten på LDL-nivå är det viktigaste måttet på följsamheten till behandlingen och ska därför kontrolleras under behandling. Kontroll av lipider rekommenderas inom 4 till 12 veckor efter insatt terapi eller efter dosändring och därefter var 3:e–12:e månad. Vidare anges att intensiv behandling bör resultera i minst 50 procents reduktion av LDL, och måttlig dos bör sänka LDL med 30–50 procent. 

Om inte dessa mål nås, bör följsamheten utvärderas och annat statinpreparat övervägas, och eventuell kombinationsbehandling med annat lipidsänkande läkemedel  kan då övervägas. All erfarenhet visar att utan uppföljning och återkoppling slutar en stor andel av patienterna med behandlingen.

AHA/ACC vidgar indikationerna

AHA/ACC-riktlinjerna vidgar indikationen för statiner, och för stora patientgrupper rekommenderas hög statindos. För primärprevention rekommenderas statinbehandling med hög eller måttlig intensitet åt alla med 7,5 procents risk för kardiovaskulär händelse under 10 år. Detta ska jämföras med definitionen av hög risk i europeiska riktlinjer, dvs över 5 procents risk för död (vilket skulle motsvara ungefär 15 procents risk för insjuknande). 

Kritik har framförts mot den riskalgoritm som presenteras av AHA/ACC, eftersom den anses kraftigt övervärdera risken. I Europa använder vi riskdiagrammet SCORE, som är väl utvärderat. 

För primärprevention innebär alltså AHA/ACC:s riktlinjer att statiner ges till betydligt större grupper än vad som rekommenderas av EAS/ESC.

Betydligt lägre intensitet i Stockholm

Vilka är de praktiska konsekvenserna för läkare och patient av de olika riktlinjerna? Ett försök att jämföra behandlingen enligt rekommendationer i några typiska situationer summeras i Tabell III. Eftersom diskussionen kring måldos och målvärden i Sverige har förts utifrån framför allt rekommendationerna från Stockholms läns landstings läkemedelskommitté, har även dessa rekommendationer inkluderats i Tabell III. Som framgår är den praktiska handläggningen ofta likartad, oavsett om man följer riktlinjerna från EAS/ESC eller AHA/ACC. 

De behandlingsrekommendationer som avviker mest från de internationella riktlinjerna är de som ges av expertrådet vid Stockholms läns landstings läkemedelskommitté. Behandlingsintensiteten är här betydligt lägre.

Stor potential förhindra sjukdom

Slutligen ska poängteras att en diskussion om smärre variationer i riktlinjerna inte får förhindra att vi optimerar den kardiovaskulära preventionen med adekvat statinbehandling. Med adekvat statinterapi finns en stor potential att förhindra kardiovaskulär sjukdom.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Författaren är vice president i European Atherosclerosis Society (EAS), har arvoderat utbildningsuppdrag i samarbete med AstraZeneca och forskningssamarbete med Sanofi samt är medlem av referensgrupp för Sanofi, AstraZeneca och Boehringer-Ingelheim. 

Referenser

  1. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. Epub 12 nov 2013. 
  2. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al. 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation. Epub 12 nov 2013.
  3. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. Epub 7 nov 2013.
  4. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. Epub 7 nov 2013.
  5. Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis. 2011;217:3-46.
  6. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. 2012;33:1635-701.

Kommentarer (4)

  • Apolipoproteinkvotens betydelse?

    2014-02-20 17:50 | Sedan fem år tillbaka tar jag apolipoproteinkvoten på samtliga patienter med hjärt–kärlsjukdom. Skall man behandla patienter med förhöjt totalkolesterol (mer än 5 enheter) och en normal apolipoproteinkvot? Diskuterade detta nyligen med en expert i Houston och fick inget klargörande svar.

    Leif Bergdahl, docent, Medgoldkliniken, Juoksengi

    Jäv:

  • Apolipoproteiner

    2014-02-21 10:01 | Inga av riktlinjerna förordar apokvoter som bas för behandling.

    Olov Wiklund, professor emeritus, Sahlgrenska Akademin

    Jäv:

  • Vinklade artiklar i Läkartidningen om statiner

    2014-02-21 12:47 | Artikelförfattaren har kopplingar till läkemedelsindustrin, och det har flera som skrivit om statiner. Till och med finns det rekommendationer att behandla barn 10 år och äldre på agendan hos vissa läkemedelsbolag. Statiner är big business.

    Jag väcker bara en tanke.

    Arni Björnsson, läkare, Dalarna

    Jäv:

  • Statinbehandling

    2014-02-25 17:57 | Jag rekommenderar att läsa följande artiklar:
    Psaty BM, Lumley T: Surrogate end points and FDA approval: a tale of 2 lipid altering drugs. JAMA. 2008; 299: 1474-6

    Stövring H, Harmsen CG, Wislöff T. A competing risk approach for the European Heart SCORE model based on cause-specific and all-cause mortality. Eur J Prev Cardiol. diol. 2013;20(5):827-36.

    McCartney M. Statins for all? BMJ. 2012;345:e6044.

    Kan vi verkligen tro på författaren när han är konsult för firman som säljer?

    Birgit Sjölander, dr med, Rehabiliteringskliniken Sandnessjöen

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Flera läkare missade diagnos – IVO pekar på kunskapsbrist

Patientsäkerhet | Flera av varandra oberoende läkare missade temporalisarterit (TA) hos en patient, vilket ledde till att patienten förlorade synen på ena ögat. I sin kritik menar IVO att det tyder på »generell brist på kunskap om TA« inom sjukvårdsorganisationen. () 29 AUG 2016

Två inriktningar på förslag
för arbetet med jämlik hälsa

Nyheter | Kommissionen för jämlik hälsa har i uppdrag att lämna förslag som kan bidra till att minska hälsoklyftorna i samhället. I sitt första delbetänkande, som lämnas till statsrådet Gabriel Wikström i dag, har den identifierat två inriktningar av förslag som kan åstadkomma detta. () 29 AUG 2016

Annons Annons
bild

Läkarförbundet har läst »Effektiv vård« – men har inte förstått

Debatt | Läkarförbundets ordförande drar helt fel slutsatser av en statlig utredning. Det finns resurser till primärvården, men de måste omfördelas från sjukhusvården, skriver läkaren Håkan Borg. () 29 AUG 2016

bild

Läkarförbundet i replik till Håkan Borg: »Vi har läst, för-
stått och deltagit som experter i utredningen«

Debatt | Läkarförbundet är den aktör som mest enträget driver en stärkt primärvård till hela befolkningen, skriver Heidi Stensmyren, Karin Båtelson och Ove Andersson i en replik till Håkan Borg. () 29 AUG 2016

Skenande kostnader för förbrukningsvaror i SLL

Nyheter | Kostnaderna för förbrukningsmaterial inom vården i Stockholms läns landsting skenar. Efter ett år uppgår de till nästan hela beloppet för femårsperioden. Det rapporterar SVT. () 29 AUG 2016

Kliniker brister vid bältning

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har nyligen konstaterat brister vid tre psykiatriska kliniker i ärenden som rör fastspänning med bälte. I ett fall spändes patienten fast i drygt åtta dygn utan att förnyade bedömningar gjordes inom gränsen på fyra timmar. () 26 AUG 2016

Nya råd ska förebygga kikhosta

Nyheter | Tre nya rekommendationer från Folkhälsomyndigheten till hälso- och sjukvården ska stärka åtgärderna mot kikhosta och förebygga svåra fall bland spädbarn. () 26 AUG 2016

bild

Ny plan mot narkotikadödlighet

Nyheter | Socialstyrelsen ska föreslå en åtgärdsplan med inriktning att motverka narkotikarelaterad dödlighet. () 26 AUG 2016

Kalcium kan öka risk för demens

Nya rön | Kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade dubbelt så hög risk att utveckla demens, jämfört med kvinnor som inte tog kalciumtillskott, enligt en studie i Neurology. (1 kommentar) 26 AUG 2016

bild

Missbruk, arbete, övergrepp – och vård – i »en av årets viktigaste böcker«

Recension | Novellsamlingen »Handbok för städerskor« är sjukvårdsaktuell skönlitteratur även i Sverige, trots att berättelserna utspelar sig i Amerika ett antal år tillbaka i tiden. Påpekar recensenten. () 26 AUG 2016

Proposition om donation på väg

Nyheter | En proposition om organdonation planeras att överlämnas till riksdagen under 2017. Det säger sjukvårdsminister Gabriel Wikström i sitt svar på en skriftlig fråga från Johan Hultberg (M). () 26 AUG 2016

Ännu ett visslarpris till KI-läkarna

Nyheter | De fyra läkare som anmälde kirurgen Paolo Macchiarini för forskningsfusk har fått ett pris för sitt agerande som visselblåsare av Svensk kirurgisk förening. (2 kommentarer) 25 AUG 2016

Hela musiken kräver hela hjärnan

Recension | I boken »Hemisfärernas musik« får läsaren en redovisning av neuroforskning om musik och de delvis motsägelsefulla slutsatserna som olika studier kommer fram till Författaren är en både kliniskt och akademiskt verksam neurolog men också en välutbildad amatörmusiker. »Hela musiken kräver hela hjärnan« är en av insikterna han förmedlar. () 25 AUG 2016

Apropå! Psykologer bör kunna sköta sjukskrivningar

Debatt | Bedömning av arbetsförmåga – och därmed sjukskrivningar av patienter med psykisk ohälsa utan farmakologisk behandling – bör kunna delegeras till psykologer och psykoterapeuter, skriver blivande allmänläkaren Faraidoun Moradi. (14 kommentarer) 25 AUG 2016

Välskriven lärobok anpassad för svensk sjukvård

Recension | Läroboken »Gastroenterologi och hepatologi« är kortfattad men anpassad till den svenska hälso- och sjukvården. Väl värd att läsas av studenter och yngre läkare, skriver Läkartidningens anmälare.  () 25 AUG 2016

Avloppsvatten ska renas från rester av läkemedel med hjälp av enzymer

Nyheter | Akademiska sjukhuset i Uppsala blir först i världen att testa enzymrening av avloppsvatten i verklig miljö. () 25 AUG 2016

Jobb i fokus

134 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons