Annons

Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:CSFW Läkartidningen 14/2014
Lakartidningen.se 2014-02-19

Lika huvudbudskap i riktlinjer för lipider för hjärt–kärlprevention Europeiska och amerikanska rekommendationer utgår från riskstratifiering

Olov Wiklund, professor emeritus, avdelningen för experimentell och klinisk medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborg

wiklund@wlab.gu.se

Sammanfattat

Europeiska och amerikans­ka riktlinjer för lipidbehandling i kardiovaskulär prevention fokuserar på aktiv behandling med statiner stratifierad efter absolut risk för kardiovaskulär sjukdom. Risken värderas med riskalgoritmer.

Behandlingsintensitet för olika riskgrupper är väsentligen kongruenta mellan de olika riktlinjerna.

De amerikanska riktlinjerna rekommenderar intensiv statinbehandling vid hög eller mycket hög risk, medan de europeiska definierar målvärden för LDL, med lägre målvärden för patienter med mycket hög eller hög risk.

Bägge riktlinjerna rekommenderar aktiv uppföljning och monitorering av LDL-reduktion under behandling.

I november 2013 lanserade American Heart Association (AHA) och American College of Cardiology (ACC) nya amerikanska riktlinjer för kardiovaskulär prevention. Riktlinjerna består av fyra delar: bedömning av kardiovaskulär risk [1], övervikt och obesitas [2], livsstilsförändring [3] och kolesterolbehandling [4]. 

Riktlinjerna för lipidbehandling för kardiovaskulär prevention avviker delvis från dem som publicerades av European Atherosclerosis Society (EAS) och European Society of Cardiology (ESC) 2011 och 2012 [5, 6]. Detta har föranlett diskussion, viss förvirring och osäkerhet om vad som gäller. Det finns därför anledning att kommentera och jämföra de båda riktlinjerna. 

Först bör konstateras att båda riktlinjerna understryker vikten av att fokusera på aktiv statinbehandling i riskgrupper för kardiovaskulär sjukdom. Maximal statinterapi rekommenderas för sekundärprevention och för primärprevention hos patienter med hög risk. 

Det finns en mycket god kongruens vad avser behandlingsindikation för statiner och vilka grupper som bör behandlas mera intensivt eller med lägre målvärden. Skillnaden är att AHA/ACC fokuserar på statindos, medan EAS/ESC fokuserar även på målvärden för LDL under behandling. I Tabell I och II summeras målvärden och måldoser i de båda riktlinjerna. 

Målvärde eller fast dos

De olika synsätten förklaras av att de amerikanska riktlinjerna uteslutande baserats på resultat av större randomiserade kontrollerade studier. Dessa studier ger inte direkt stöd för att ange ett målvärde, eftersom de designats för olika statindoser och inte för titrering till LDL-nivå. De amerikanska riktlinjerna fokuserar därför på statindos och avstår från att rekommendera specifika målvärden för LDL. I vissa situationer rekommenderas dock specificerad procentuell LDL-reduktion och behandling av LDL-nivå.

Vid utarbetande av de europeiska riktlinjerna har kunskapsunderlaget inkluderat även epidemiologiska observationer, subgruppsanalyser, metaanalyser och resultat av kolesterolreduktion med andra medel än statiner. Man har då kommit fram till att kolesterolnivå spelar roll för risk såväl primärt som under behandling. Däremot ska påpekas att målvärden alltid är arbiträra, och man bör här inte förfalla till en diskussion om decimaler. Målvärden bedöms som biologiskt relevanta och som ett viktigt hjälpmedel i uppföljning och för motivation under behandling.

LDL-nivån ska följas under behandling

Vid LDL över 4,9 mmol/l rekommenderar riktlinjerna intensiv behandling. Vidare rekommenderas att den procentuella reduktionen av LDL följs under behandling. LDL ska alltså mätas före och under behandling. Effekten på LDL-nivå är det viktigaste måttet på följsamheten till behandlingen och ska därför kontrolleras under behandling. Kontroll av lipider rekommenderas inom 4 till 12 veckor efter insatt terapi eller efter dosändring och därefter var 3:e–12:e månad. Vidare anges att intensiv behandling bör resultera i minst 50 procents reduktion av LDL, och måttlig dos bör sänka LDL med 30–50 procent. 

Om inte dessa mål nås, bör följsamheten utvärderas och annat statinpreparat övervägas, och eventuell kombinationsbehandling med annat lipidsänkande läkemedel  kan då övervägas. All erfarenhet visar att utan uppföljning och återkoppling slutar en stor andel av patienterna med behandlingen.

AHA/ACC vidgar indikationerna

AHA/ACC-riktlinjerna vidgar indikationen för statiner, och för stora patientgrupper rekommenderas hög statindos. För primärprevention rekommenderas statinbehandling med hög eller måttlig intensitet åt alla med 7,5 procents risk för kardiovaskulär händelse under 10 år. Detta ska jämföras med definitionen av hög risk i europeiska riktlinjer, dvs över 5 procents risk för död (vilket skulle motsvara ungefär 15 procents risk för insjuknande). 

Kritik har framförts mot den riskalgoritm som presenteras av AHA/ACC, eftersom den anses kraftigt övervärdera risken. I Europa använder vi riskdiagrammet SCORE, som är väl utvärderat. 

För primärprevention innebär alltså AHA/ACC:s riktlinjer att statiner ges till betydligt större grupper än vad som rekommenderas av EAS/ESC.

Betydligt lägre intensitet i Stockholm

Vilka är de praktiska konsekvenserna för läkare och patient av de olika riktlinjerna? Ett försök att jämföra behandlingen enligt rekommendationer i några typiska situationer summeras i Tabell III. Eftersom diskussionen kring måldos och målvärden i Sverige har förts utifrån framför allt rekommendationerna från Stockholms läns landstings läkemedelskommitté, har även dessa rekommendationer inkluderats i Tabell III. Som framgår är den praktiska handläggningen ofta likartad, oavsett om man följer riktlinjerna från EAS/ESC eller AHA/ACC. 

De behandlingsrekommendationer som avviker mest från de internationella riktlinjerna är de som ges av expertrådet vid Stockholms läns landstings läkemedelskommitté. Behandlingsintensiteten är här betydligt lägre.

Stor potential förhindra sjukdom

Slutligen ska poängteras att en diskussion om smärre variationer i riktlinjerna inte får förhindra att vi optimerar den kardiovaskulära preventionen med adekvat statinbehandling. Med adekvat statinterapi finns en stor potential att förhindra kardiovaskulär sjukdom.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Författaren är vice president i European Atherosclerosis Society (EAS), har arvoderat utbildningsuppdrag i samarbete med AstraZeneca och forskningssamarbete med Sanofi samt är medlem av referensgrupp för Sanofi, AstraZeneca och Boehringer-Ingelheim. 

Referenser

  1. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. Epub 12 nov 2013. 
  2. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al. 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation. Epub 12 nov 2013.
  3. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. Epub 7 nov 2013.
  4. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. Epub 7 nov 2013.
  5. Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis. 2011;217:3-46.
  6. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. 2012;33:1635-701.

Kommentarer (4)

  • Apolipoproteinkvotens betydelse?

    2014-02-20 17:50 | Sedan fem år tillbaka tar jag apolipoproteinkvoten på samtliga patienter med hjärt–kärlsjukdom. Skall man behandla patienter med förhöjt totalkolesterol (mer än 5 enheter) och en normal apolipoproteinkvot? Diskuterade detta nyligen med en expert i Houston och fick inget klargörande svar.

    Leif Bergdahl, docent, Medgoldkliniken, Juoksengi

    Jäv:

  • Apolipoproteiner

    2014-02-21 10:01 | Inga av riktlinjerna förordar apokvoter som bas för behandling.

    Olov Wiklund, professor emeritus, Sahlgrenska Akademin

    Jäv:

  • Vinklade artiklar i Läkartidningen om statiner

    2014-02-21 12:47 | Artikelförfattaren har kopplingar till läkemedelsindustrin, och det har flera som skrivit om statiner. Till och med finns det rekommendationer att behandla barn 10 år och äldre på agendan hos vissa läkemedelsbolag. Statiner är big business.

    Jag väcker bara en tanke.

    Arni Björnsson, läkare, Dalarna

    Jäv:

  • Statinbehandling

    2014-02-25 17:57 | Jag rekommenderar att läsa följande artiklar:
    Psaty BM, Lumley T: Surrogate end points and FDA approval: a tale of 2 lipid altering drugs. JAMA. 2008; 299: 1474-6

    Stövring H, Harmsen CG, Wislöff T. A competing risk approach for the European Heart SCORE model based on cause-specific and all-cause mortality. Eur J Prev Cardiol. diol. 2013;20(5):827-36.

    McCartney M. Statins for all? BMJ. 2012;345:e6044.

    Kan vi verkligen tro på författaren när han är konsult för firman som säljer?

    Birgit Sjölander, dr med, Rehabiliteringskliniken Sandnessjöen

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Vårdköerna växer igen

Nyheter | Efter att kömiljarden avskaffades 2015 har vårdköerna börjat växa igen, enligt den öppna statistik som Sveriges kommuner och landsting, SKL, redovisar varje månad. () 23 JUN 2016

bild

»Vi har inte nått upp till våra ambitioner«

Nyheter | Västerbotten är ett av de landsting där köerna växt mest de senaste åren. Men orsaken är inte den slopade kömiljarden utan en kärv ekonomi, enligt hälso- och sjukvårdsdirektören Ann-Christin Sundberg. () 23 JUN 2016

Annons Annons
bild

Kritiskt läge för kirurgkliniken vid Mälarsjukhuset

Nyheter | Sjuksköterskeflykten fortsätter från Mälarsjukhusets kirurgklinik. Och om inget händer finns risken att verksamheten inte finns kvar efter sommaren. () 23 JUN 2016

Tre års arbete i Norge krävs för att få del av norska tjänstepensionen

Nyheter | Svenska läkare som arbetar i Norge berörs av förändrade pensionsregler. Att det krävs tre års tjänstgöring för att omfattas av tjänstepensionssystemet är okänt för många. () 23 JUN 2016

bild

Sju av tio oroliga för antibiotikaresistens

Nyheter | Sju av tio svenskar är mycket oroliga eller ganska oroliga för antibiotikaresistens. Oron är störst bland kvinnor och äldre samt bland personer med hög utbildning, särskilt om den är hälsoinriktad. Det visar en undersökning från SOM-institutet. () 23 JUN 2016

Kammaråklagare: »Vi tycker att vi har skäl att delge misstanke«

Nyheter | Åklagarna väljer att delge Paolo Macchiarini misstanke om allvarliga brott trots att Socialstyrelsens yttrande om hans metod inte är klar. () 22 JUN 2016

Macchiarini misstänkt för brott

Nyheter | Artikeln är uppdaterad. Kirurgen Paolo Macchiarini har formellt delgivits misstanke om brott i samband med de tre operationerna med syntetiska luftstrupar på Karolinska universitetssjukhuset. Paolo Macchiarini nekar till brott på alla punkter. (2 kommentarer) 22 JUN 2016

bild

Gemensamma mål och team kan ge bättre arbetsmiljö

Nyheter | Flerprofessionella team kan definitivt vara en del av det som gör att det blir en bättre arbetsmiljö, men då behövs det bra ledarskap och en organisation som klarar av att bära upp teamet. Det säger Gudbjörg Erlingsdóttir, som lett ett projekt om teamarbete och läkares arbetsmiljö. (1 kommentar) 22 JUN 2016

Beslut att schemalägga läkare får kritik av läkarförening

Nyheter | Stockholms läkarförening protesterar mot ett beslut att mer av läkarnas arbetstid ska schemaläggas, rapporterar Dagens Medicin. () 22 JUN 2016

bild

Samband mellan kost och akut pankreatit

Nya rön | Resultaten i en ny avhandling tyder på att kostvanor i linje med de svenska kostrekommendationerna kan bidra till att primärt förebygga icke-gallstensrelaterad akut pankreatit. (1 kommentar) 22 JUN 2016

IVO-kritik för nödöppning
av Läkemedelsförteckning

Nyheter | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en läkare för att utan patientens samtycke ha öppnat patientens läkemedelsförteckning och makulerat ett recept. IVO har anmält ärendet till åtal och läkaren riskerar nu att dömas för dataintrång. (4 kommentarer) 21 JUN 2016

Varningar kring Primolut-Nor naturlig del av säkerhetsarbetet

Debatt | Införandet av varningar gällande Primolut-Nor (noretisteronacetat) har följt gällande rutiner, skriver Läkemedelsverket i en replik till Jan Brynhildsen och Kristina Gemzell Danielsson. () 21 JUN 2016

Ny teknik hittade fler patogener i blodet vid hematologisk cancer

Nya rön | I en avhandling om bakteriemier vid hematologisk cancer och cellgiftsbehandling studerades bland annat blodprov från patienterna med NGS (next generation sequencing). Många fler potentiella patogener kunde identifieras med NGS än med traditionell odlingsteknik. () 21 JUN 2016

Identiska läkemedel kostar olika mycket för olika landsting

Nyheter | Prisvariationen är ofta 6–9 procent för ett och samma rekvisitionsläkemedel, visar en kartläggning av Konkurrensverket som menar att priserna borde kunna pressas med effektivare upphandlingar. () 21 JUN 2016

Män stod bakom många inlägg i Macchiariniaffären

Nyheter | Det var mest män som snyntes i kommentarsfälten till artiklar om den så kallade Macchiariniaffären. Det framgår av Jörgen Lundälvs genomgång av 314 kommentarer till 55 artiklar i Läkartidningen, Sjukhusläkaren och Dagens Medicin. I de fall där den kommenterades specialitet framgick var psykiatri vanligast. Ämnen som oftast kommenterades var KI-ledningens agerande, granskningsprocessen och etik. (2 kommentarer) 21 JUN 2016

Något färre fall av invasiva grupp A-streptokockinfektioner

Nyheter | Säsongen 2014–2015 minskade antalet invasiva infektioner med grupp A-streptokocker (GAS) något jämfört med säsongen innan. Det framgår av Folkhälsomyndigheten säsongsrapport. () 20 JUN 2016

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons