Annons

Annons
Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:CSFW Läkartidningen 14/2014
Lakartidningen.se 2014-02-19

Lika huvudbudskap i riktlinjer för lipider för hjärt–kärlprevention Europeiska och amerikanska rekommendationer utgår från riskstratifiering

Olov Wiklund, professor emeritus, avdelningen för experimentell och klinisk medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborg

wiklund@wlab.gu.se

Sammanfattat

Europeiska och amerikans­ka riktlinjer för lipidbehandling i kardiovaskulär prevention fokuserar på aktiv behandling med statiner stratifierad efter absolut risk för kardiovaskulär sjukdom. Risken värderas med riskalgoritmer.

Behandlingsintensitet för olika riskgrupper är väsentligen kongruenta mellan de olika riktlinjerna.

De amerikanska riktlinjerna rekommenderar intensiv statinbehandling vid hög eller mycket hög risk, medan de europeiska definierar målvärden för LDL, med lägre målvärden för patienter med mycket hög eller hög risk.

Bägge riktlinjerna rekommenderar aktiv uppföljning och monitorering av LDL-reduktion under behandling.

I november 2013 lanserade American Heart Association (AHA) och American College of Cardiology (ACC) nya amerikanska riktlinjer för kardiovaskulär prevention. Riktlinjerna består av fyra delar: bedömning av kardiovaskulär risk [1], övervikt och obesitas [2], livsstilsförändring [3] och kolesterolbehandling [4]. 

Riktlinjerna för lipidbehandling för kardiovaskulär prevention avviker delvis från dem som publicerades av European Atherosclerosis Society (EAS) och European Society of Cardiology (ESC) 2011 och 2012 [5, 6]. Detta har föranlett diskussion, viss förvirring och osäkerhet om vad som gäller. Det finns därför anledning att kommentera och jämföra de båda riktlinjerna. 

Först bör konstateras att båda riktlinjerna understryker vikten av att fokusera på aktiv statinbehandling i riskgrupper för kardiovaskulär sjukdom. Maximal statinterapi rekommenderas för sekundärprevention och för primärprevention hos patienter med hög risk. 

Det finns en mycket god kongruens vad avser behandlingsindikation för statiner och vilka grupper som bör behandlas mera intensivt eller med lägre målvärden. Skillnaden är att AHA/ACC fokuserar på statindos, medan EAS/ESC fokuserar även på målvärden för LDL under behandling. I Tabell I och II summeras målvärden och måldoser i de båda riktlinjerna. 

Målvärde eller fast dos

De olika synsätten förklaras av att de amerikanska riktlinjerna uteslutande baserats på resultat av större randomiserade kontrollerade studier. Dessa studier ger inte direkt stöd för att ange ett målvärde, eftersom de designats för olika statindoser och inte för titrering till LDL-nivå. De amerikanska riktlinjerna fokuserar därför på statindos och avstår från att rekommendera specifika målvärden för LDL. I vissa situationer rekommenderas dock specificerad procentuell LDL-reduktion och behandling av LDL-nivå.

Vid utarbetande av de europeiska riktlinjerna har kunskapsunderlaget inkluderat även epidemiologiska observationer, subgruppsanalyser, metaanalyser och resultat av kolesterolreduktion med andra medel än statiner. Man har då kommit fram till att kolesterolnivå spelar roll för risk såväl primärt som under behandling. Däremot ska påpekas att målvärden alltid är arbiträra, och man bör här inte förfalla till en diskussion om decimaler. Målvärden bedöms som biologiskt relevanta och som ett viktigt hjälpmedel i uppföljning och för motivation under behandling.

LDL-nivån ska följas under behandling

Vid LDL över 4,9 mmol/l rekommenderar riktlinjerna intensiv behandling. Vidare rekommenderas att den procentuella reduktionen av LDL följs under behandling. LDL ska alltså mätas före och under behandling. Effekten på LDL-nivå är det viktigaste måttet på följsamheten till behandlingen och ska därför kontrolleras under behandling. Kontroll av lipider rekommenderas inom 4 till 12 veckor efter insatt terapi eller efter dosändring och därefter var 3:e–12:e månad. Vidare anges att intensiv behandling bör resultera i minst 50 procents reduktion av LDL, och måttlig dos bör sänka LDL med 30–50 procent. 

Om inte dessa mål nås, bör följsamheten utvärderas och annat statinpreparat övervägas, och eventuell kombinationsbehandling med annat lipidsänkande läkemedel  kan då övervägas. All erfarenhet visar att utan uppföljning och återkoppling slutar en stor andel av patienterna med behandlingen.

AHA/ACC vidgar indikationerna

AHA/ACC-riktlinjerna vidgar indikationen för statiner, och för stora patientgrupper rekommenderas hög statindos. För primärprevention rekommenderas statinbehandling med hög eller måttlig intensitet åt alla med 7,5 procents risk för kardiovaskulär händelse under 10 år. Detta ska jämföras med definitionen av hög risk i europeiska riktlinjer, dvs över 5 procents risk för död (vilket skulle motsvara ungefär 15 procents risk för insjuknande). 

Kritik har framförts mot den riskalgoritm som presenteras av AHA/ACC, eftersom den anses kraftigt övervärdera risken. I Europa använder vi riskdiagrammet SCORE, som är väl utvärderat. 

För primärprevention innebär alltså AHA/ACC:s riktlinjer att statiner ges till betydligt större grupper än vad som rekommenderas av EAS/ESC.

Betydligt lägre intensitet i Stockholm

Vilka är de praktiska konsekvenserna för läkare och patient av de olika riktlinjerna? Ett försök att jämföra behandlingen enligt rekommendationer i några typiska situationer summeras i Tabell III. Eftersom diskussionen kring måldos och målvärden i Sverige har förts utifrån framför allt rekommendationerna från Stockholms läns landstings läkemedelskommitté, har även dessa rekommendationer inkluderats i Tabell III. Som framgår är den praktiska handläggningen ofta likartad, oavsett om man följer riktlinjerna från EAS/ESC eller AHA/ACC. 

De behandlingsrekommendationer som avviker mest från de internationella riktlinjerna är de som ges av expertrådet vid Stockholms läns landstings läkemedelskommitté. Behandlingsintensiteten är här betydligt lägre.

Stor potential förhindra sjukdom

Slutligen ska poängteras att en diskussion om smärre variationer i riktlinjerna inte får förhindra att vi optimerar den kardiovaskulära preventionen med adekvat statinbehandling. Med adekvat statinterapi finns en stor potential att förhindra kardiovaskulär sjukdom.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Författaren är vice president i European Atherosclerosis Society (EAS), har arvoderat utbildningsuppdrag i samarbete med AstraZeneca och forskningssamarbete med Sanofi samt är medlem av referensgrupp för Sanofi, AstraZeneca och Boehringer-Ingelheim. 

Referenser

  1. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. Epub 12 nov 2013. 
  2. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al. 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation. Epub 12 nov 2013.
  3. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. Epub 7 nov 2013.
  4. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. Epub 7 nov 2013.
  5. Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis. 2011;217:3-46.
  6. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. 2012;33:1635-701.

Kommentarer (4)

  • Apolipoproteinkvotens betydelse?

    2014-02-20 17:50 | Sedan fem år tillbaka tar jag apolipoproteinkvoten på samtliga patienter med hjärt–kärlsjukdom. Skall man behandla patienter med förhöjt totalkolesterol (mer än 5 enheter) och en normal apolipoproteinkvot? Diskuterade detta nyligen med en expert i Houston och fick inget klargörande svar.

    Leif Bergdahl, docent, Medgoldkliniken, Juoksengi

    Jäv:

  • Apolipoproteiner

    2014-02-21 10:01 | Inga av riktlinjerna förordar apokvoter som bas för behandling.

    Olov Wiklund, professor emeritus, Sahlgrenska Akademin

    Jäv:

  • Vinklade artiklar i Läkartidningen om statiner

    2014-02-21 12:47 | Artikelförfattaren har kopplingar till läkemedelsindustrin, och det har flera som skrivit om statiner. Till och med finns det rekommendationer att behandla barn 10 år och äldre på agendan hos vissa läkemedelsbolag. Statiner är big business.

    Jag väcker bara en tanke.

    Arni Björnsson, läkare, Dalarna

    Jäv:

  • Statinbehandling

    2014-02-25 17:57 | Jag rekommenderar att läsa följande artiklar:
    Psaty BM, Lumley T: Surrogate end points and FDA approval: a tale of 2 lipid altering drugs. JAMA. 2008; 299: 1474-6

    Stövring H, Harmsen CG, Wislöff T. A competing risk approach for the European Heart SCORE model based on cause-specific and all-cause mortality. Eur J Prev Cardiol. diol. 2013;20(5):827-36.

    McCartney M. Statins for all? BMJ. 2012;345:e6044.

    Kan vi verkligen tro på författaren när han är konsult för firman som säljer?

    Birgit Sjölander, dr med, Rehabiliteringskliniken Sandnessjöen

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Alla valdes enhälligt om

Nyheter | Ordförande Heidi Stensmyren, andre vice ordförande Ove Andersson och övriga ledamöter i förbundsstyrelsen vars poster var uppe till val – alla valdes om. Allt enligt valberedningens förslag. () 25 MAJ 2016

bild

Problem att få randa inom gyn

Nyheter | Om ingenting görs kommer ett 30-tal ST-läkare i allmänmedicin i Stockholms län nästa år att få förlänga sin ST för att de inte kunnat randa sig i gynekologi. Läget är akut, enligt Eliya Syed, ST-läkare och ordförande i en grupp som arbetar för att få till en förändring. () 25 MAJ 2016

Annons Annons

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Gårdagens hearing: »Ersättnings-systemen motverkar kontinuitet«

Nyheter | Bättre ersättningssystem var en av nyckelfaktorerna som lyftes upp när den bristande kontinuiteten i vården diskuterades under en hearing som inledde årets förbundsfullmäktige. () 25 MAJ 2016

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Äldre läkare ska slippa jour

Nyheter | Det rådde en stor enighet kring Stockholms läkarförenings motion om äldre läkares rätt att slippa jourarbete. () 25 MAJ 2016

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Möjlighet kontrollera tid ska öka

Nyheter | Läkarförbundet ska arbeta för att arbetad tid redovisas på ett lättfattligt, översiktligt och transparent sätt. () 25 MAJ 2016

bild

»Doktor Gas« tjänade sitt land

Kultur | Forskaren Fritz Habers liv pendlade mellan triumf och tragedi, svek och lojalitet, civilkurage och opportunism. Dels var han inblandad i produktionen av stridsgas som förorsakade massdöd i första världskrigets skyttegravar, dels uppfann han en metod som bidrog till att rädda miljoner människor från svältdöden. För den senare insatsen fick han Nobelpriset 1918. () 25 MAJ 2016

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Tar greppet på ledarskapsfrågan

Nyheter | Läkarförbundet ska bli mer drivande i chefskapsfrågan på tre principiellt olika nivåer, enligt förslag från fyra av förbundets yrkesföreningar och Sveriges läkarförbund student. () 25 MAJ 2016

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Fokus i stället på »utsatta gruppers« psykiska ohälsa

Nyheter | Kvinnliga läkares förenings motion om psykisk ohälsa bland kvinnliga läkare fick en ny att-sats under fullmäktigemötet. Andemeningen behölls och fokus ska ligga på utsatta grupper. () 25 MAJ 2016

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Behov av ombudsmän ska utredas

Nyheter | Nordvästra Götalands läkarförenings motion om att Läkarförbundet »åter utreder behovet av lokala/regionala ombudsmän« bifölls. () 25 MAJ 2016

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Motion om lönestatistik bifölls

Nyheter | Skaraborgs läkarförenings motion om att verka för att den partsgemensamma lönestatistiken för föregående år ska komma senast den 10 mars bifölls efter viss diskussion. () 25 MAJ 2016

Bättre lönepåslag vid chefskap!

Nyheter | När läkare tar på sig chefsskap ska löneökningen få vara 25 procent och uppåt. Det ska Läkarförbundet nu verka för. () 25 MAJ 2016

Krafttag för bättre IT-stöd

Nyheter | Läkarförbundet ska lägga kraft på att förbättra IT-stöden för läkare på sex punkter, enligt ett fullmäktigebeslut. () 25 MAJ 2016

Första steget
mot genetiskt skräddarsydd behandling
av giftstruma

Nya rön | I en studie från Sverige och ytterligare tre europeiska länder sågs ett samband mellan agranulocytos som biverkan av tyreostatika och en del av arvsmassan som kodar för HLA-typer, där den starkaste associationen var med HLA-B*27:05.  () 25 MAJ 2016

Krav på fackligt inflytande över återbetalda premier avslogs

Nyheter | Fackliga organisationer borde få inflytande över hur återbetalda AFA-premier används, tyckte Upplands allmänna läkarförening, som ville att Läkarförbundet skulle driva detta. Men det blev avslag från fullmäktige. () 25 MAJ 2016

Avtal kan ge kompensation när läkare deltar i utvecklingsarbete

Nyheter | Läkarförbundet ska verka för avtal med arbetsgivarparten som gör det lättare för läkare att delta i nationellt utvecklingsarbete, till exempel kring intyg eller beslutsstöd. () 25 MAJ 2016

Förbundsfullmäktigemöte pågår

Nyheter | Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren talade om läkarens viktiga roll i hälso- och sjukvården när hon öppnade årets fullmäktigemöte på tisdagseftermiddagen. () 24 MAJ 2016

Annons Annons
Annons
Annons Annons Annons