Vem ska ta hand om de allt flera feta?

Det har blivit alltmera trivialt att iterera oron för fetmaepidemin och dess globala konsekvenser. Gång på gång har det framhållits att detta kommer att bli en av vår tids stora epidemier och att beredskapen för att förebygga är närmast obefintlig och beredskapen för att behandla otillräcklig – och definitivt lågprioriterad. 

För några år sedan skrev jag och Karin Vågstrand en debattartikel i Läkartidningen om vem som hade det strategiska ansvaret för fetmaepidemin [1]. Vi kunde då konstatera att det inte finns något sammanhållet ansvar i Sverige. Vissa landsting beskrev t ex att man »bevakar problematiken och följer utvecklingen«. Speciellt inriktade behandlingsenheter fanns dock knappt någonstans i Sverige.

Sedan dess har ingenting hänt som har förändrat situationen.

Fetmakirurgi framstår därför alltmer som ett behandlingsalternativ, om än reserverat för de tyngsta patienterna. Fetmakirurgin har, med relativt låg komplikationsrisk, betydande hälsofrämjande effekter. Det gäller inte bara fetmans vanligaste följeslagare, metabola syndromet, utan även livskvalitet och vissa tumörformer [2].

SBU:s rapport från hösten 2013 om kostbehandling av fetma är en ambitiös genomgång av det vetenskapliga underlaget för befintliga kostråd. Rapporten sammanfattar vad man redan tidigare anade: i korttidsperspektivet finns vissa skillnader mellan olika behandlingsformer, men efter 2 års uppföljning saknas data som kan belägga huruvida en behandlingsform är bättre än någon annan [3].

Vad som framkommer av rapporten är dock att det egentligen inte spelar någon roll vilken behandlingsform man väljer, flertalet deltagare i behandlingsprogrammen fullföljer dem ändå inte på avsett sätt. I undersökningar där man jämfört långtidsresultaten har det varit möjligt att beräkna en förväntad viktnedgång baserad på utgångsvikten och energiunderskottet över tid. Den bistra verkligheten är att praktiskt taget inga patienter uppnår denna förväntade viktnedgång, vilket med all sannolikhet beror på att patienterna inte gör som de blivit instruerade.

Även om kunskapen om de skilda behandlingsformerna har ökat, kvarstår frågan om vem som ska sköta behandlingen. Primärvården verkar ha sviktat, och intresset förefaller lågt. Fetmakirurgi ses ibland som ett olustigt alternativ. Det finns en osäkerhet beträffande effekten av de befintliga, kommersiella och ofta lekmannaledda programmen – men för praktiskt bruk finns ju i dag egentligen inga alternativ.

Situationen i USA beskrivs i en artikel i New England Journal of Medicine. Författarna anser att primärvården måste ha det framtida ansvaret för att hantera fetmaproblematiken [4]. Detsamma borde rimligtvis gälla även i Sverige. Men allmänläkare identifierar inte problemet och har inte intresse, tid och kompetens för att behandla överviktiga och feta [5, 6]. Läkarutbildningen har traditionellt varit koncentrerad på behandling av akuta sjukdomstillstånd. 

Inför framtiden måste man dock fokusera mer på de kroniska sjukdomarna, som kommer att dominera vårdpanoramat och kräva helt nya utbildnings- och behandlingsstrategier. 

Författarna menar att alla blivande läkare behöver grundläggande fysiologiska kunskaper om fetmans patologi, bättre utbildning i näringslära, kompetens att bl a genomföra motiverande samtal och förmåga att hantera livsstilsfrågor [4].

Fetmaproblematik finns inom praktiskt taget varje klinisk specialitet och handlar inte bara om invärtesmedicin och endokrinologi utan om pediatrik, ortopedi, kirurgi, otorinolaryngologi, lungmedicin, dermatologi och, självfallet, också psykiatri. Kraven på multidisciplinärt samarbete är stora och inkluderar läkare, sköterskor dietister och kuratorer. 

Attityden till problemet måste radikalt förändras. Politiker, vårdadministratörer och vårdpersonal har genom åren uppvisat ett ointresse för att ta fetmaproblematiken på allvar, och konsekvenserna har inte låtit vänta på sig. Fetman har fortsatt att öka i nästan alla ålderskategorier, och dess komplikationer är i dag en tung utgiftspost i vården.