Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:CW3R Läkartidningen 25-26/2014
Lakartidningen.se 2014-06-17

Fettintag och hjärtsjukdom i omstridd metaanalys Studie med alltför stora svagheter – tidigare fettrekommendation står fast

Tommy Cederholm, professor, överläkare, klinisk nutrition och metabolism, institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet; geriatriska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

tommy.cederholm@pubcare.uu.se

Sammanfattat

Det är svårt att koppla hälsoeffekter till enskilda näringsämnen. Även fettsyror verkar, liksom andra näringsämnen, i ett metabolt samspel.

I en metaanalys har fettintagets relation till hjärtsjukdom studerats. En svaghet med analysen är att studier med olika kvalitet och design har blandats.

Dagens kostrekommendationer har bidragit till att hjärt–kärldödligheten halverats och att medellivslängden ökat med 7–10 år på ca 30 år.

En kost baserad på vegetabiliska (icke-tropiska) oljor, komplexa kolhydrater, fisk och ljust kött är förenad med långsiktig hälsa.

En systematisk översikt och metaanalys över fettintagets relation till hjärtsjukdom har publicerats i Annals of Internal Medicine [1]. Författargruppen värderade prospektiva observationsstudier där självrapporterat fettintag och cirkulerande fettsyranivåer utgjorde exponeringsvariabler. Man redovisade också interventionsstudier med tillförsel av omega-3- och omega-6-fettsyror. 

Metaanalysens resultat och författarnas slutsatser – att dagens rekommendationer om fettintag bör ifrågasättas – har föranlett kommentarer. 

Näringsämnen vs kostmönster

Det är viktigt att ha i minne att hjärt–kärldödligheten i västvärlden har halverats sedan tidigt 1980-tal och att medellivslängden har ökat med närmare 10 år under motsvarande tid. De näringsrekommendationer som givits under denna period har varit viktiga faktorer bakom den utvecklingen [2-4]. Ändrad fettkvalitet, där animaliska fetter delvis ersatts av vegetabiliska fetter med hög andel omättat fett, har varit en av flera komponenter. 

Det är dock svårt att med säkerhet koppla hälsoeffekter till enskilda näringsämnen. Näringsämnen, t ex fettsyror, är inte farmakologiska substanser. Det är i kombination med andra näringsämnen som effekterna framträder; balansen mellan de olika fettsyrorna och deras samverkan med näringsämnen i t ex frukt och grönsaker är avgörande för de långsiktiga hälsoeffekterna. 

Den samlade vetenskapliga evidensen visar att i befolkningar med högt intag av animaliska mättade fetter är ett partiellt utbyte av det mättade fettet till omättat fett hälsosamt. Däremot innebär inte byte av mättat fett till ökat kolhydratintag någon hälsovinst [5]. 

Enkelomättat fett med olika ursprung

Ett kostmönster som i både interventionsstudier och epidemiologiska studier ofta är kopplat till gynnsamma hälsoeffekter är traditionell medelhavskost. Olivolja, nötter och frön som i huvudsak bidrar med enkelomättat fett är drivande ingredienser. 

I den aktuella artikeln [1] framstår enkelomättat fett som hälsomässigt neutralt. Det fyndet exemplifierar ett av metaanalysens generella och grundläggande problem: heterogenitet i de ingående studierna. 

Animaliskt fett från t ex kött och smör, dvs livsmedel som är huvudkällor för mättat fett, innehåller samtidigt rikligt med enkelomättat fett. Om man lägger samman studier där intaget av enkelomättat fett kommer från animaliskt fett med studier där enkelomättat fett kommer från olivolja (dvs studier med förväntad ökad respektive minskad risk för hjärtsjukdom), blir således den sammanlagda hälsoeffekten noll. 

Detta är ett exempel på varför det är viktigare att beakta livsmedelskällor och kostmönster än enbart enskilda näringsämnen. 

Blandning av studier – en svaghet

I den aktuella metaanalysen har man blandat primärpreventiva studier med sekundärpreventiva. Studierna är från olika delar av världen, och de utgår från olika kostregistreringsmetoder. Observationstiderna i studierna varierar starkt; även mycket korta studier har inkluderats. Fettsyraanalyserna har dessutom gjorts i olika vävnadsfraktioner, dvs olika serumfraktioner, totalserum, fettväv m m. 

När heterogeniteten mellan ingående studier i en metaanalys är stor kan man vara säker på att resultaten blir osäkra.

Trots ett riskestimat i metaanalysen som talar för hjärtskyddande effekt av intervention med omega-6-fettsyror, är det angivna konfidensintervallet brett. Detta är också ett exempel på problem som uppstår när man slår samman studier av olika kvalitet. Av bilagetabellerna framgår att omega-6-fettsyrornas skyddseffekt försvann när resultaten av den ifrågasatta Sydney diet heart study (SDHS) [6] inkluderades. Denna studie strävade efter att tillföra en hög dos, dvs 15 energiprocent (E-procent), omega-6-fettsyror i en sekundärpreventiv studie. Det är dessutom oklart om det fanns transfett i det margarin som användes. 

Dagens konsensus anger ett intag på 5–10 E-procent av omega-6-fettsyror [5] som det optimala för långsiktiga hälsoeffekter. Det finns ingen grund för hypotesen »mer är bättre«. 

Omega-6-fettsyror har klumpats ihop

En annan svaghet i metaanalysen är att man i observationsstudierna slagit samman alla omega-6-fettsyror till en gemensam grupp. De flesta omega-6-fettsyror i blodet speglar inte kostintaget. Randomiserade fettinterventionsstudier visar att de omega-6-fettsyror som i metaanalysen kopplades till ökad hjärtrisk snarast minskar efter en kost rik på omega-6-fettsyror jämfört med en kost rik på mättat fett [7, 8]. 

De individuella fettsyrorna, omättade som mättade, representerar olika metabola förlopp och har specifika effekter. I den vetenskapliga kontexten bör man vara försiktig med att klumpa ihop fettsyrorna, såväl mättade som omättade. 

I en tidigare metaanalys av åtta interventionsstudier konkluderades att utbyte av 5 E-procent mättat fett mot fleromättat fett gav en 10-procentig minskning av risk för insjuknande i hjärtsjukdom [9]. Dessa resultat upprepades i en senare Cochrane-analys [10], som använde sig av i stort sett samma studier som i den aktuella metaanalysen.

Fettkvalitet och hälsa

SDHS och andra studier [11] antyder att mycket höga intag av omega-6-fettsyror kan innebära potentiella risker. På ett liknande sätt råder sannolikt inte ett tydligt linjärt dos–responsförhållande mellan mättat fett och ogynnsamma hjärt–kärleffekter. Under ett givet intag, t ex 10–12 E-procent av det totala energiintaget, har sannolikt andelen mättat fett relativt liten betydelse, förutsatt att andelen enkelomättat och fleromättat fett är inom lämpliga intervall så att behovet av essentiella fleromättade fettsyror täcks. 

De stora insatser som gjordes under sent 1900-tal ledde till minskat intag av mättat fett och ökat intag av omättat fett [3, 12, 13]. Därmed minskade variationen i  exponeringsvariabeln (mättat fett) i populationen. Med epidemiologisk logik innebär detta att det är svårare att se effekter på utfallsvariabeln (hjärtsjukdom). Ett liknande problem uppstår i den aktuella metaanalysen då man jämför den tredjedel av populationen som hade högst intag/nivå med den tredjedel som hade lägst intag/nivå, dvs skillnaden mellan högsta och lägsta intag/nivå blir liten. 

Mättade fettsyror, liksom enkelomättat fett, i serum/plasma är tyvärr inga bra biomarkörer för intag, eftersom kroppens endogena lipogenes tenderar att utjämna nivåerna i blodet. Till detta ska också adderas risken för fel i självrapporteringen av fettintag [14] och att animaliskt fett och mejeriprodukter med hög fetthalt är de livsmedel som underrapporteras mest.

Det är ändå slående att trenderna i de redovisade riskestimaten i allt väsentligt följer de förväntade resultaten, dvs ogynsamma associationer för palmitinsyra (16:0) och transfett och fördelaktiga associationer för omega-3- och omega-6-fettsyror samt mjölkfetter avseende hjärtsjukdom. Om även stroke tagits med som utfallsvariabel hade resultaten möjligen blivit tydligare. 

Omega-3-fettsyrorna framhålls inte

Trots att omega-3-fettsyrorna dokosahexaensyra och eikosapentaensyra, som finns i fet fisk, framstår som tydligt skyddande avseende hjärtsjukdom i de redovisade figurerna i artikeln, väljer författarna i sin konklusion att inte framhålla detta. 

Utmaning för nutritionsvetenskapen 

En sammanfattning av denna metaanalys behöver inte formuleras lika drastiskt som i en kommentar till artikeln, där det står att metaanalysen »contains multiple errors and omissions« och är »seriously misleading and should be disregarded«. 

Slutsatsen blir inte desto mindre att de aktuella rekommendationerna [5] om att betona kostmönster och livsmedelsval före rekommendationer om enskilda näringsämnen står starka. 

Att utveckla kunskapen om de enskilda fettsyrornas metabola effekter är en fortsatt angelägen utmaning för nutritionsvetenskapen. I dagsläget kan vi dock tryggt hålla fast vid att vegetabiliska icke-tropiska oljor bör vara den viktigaste fettkällan, att vi bör undvika transfetter och att fiskkonsumtionen bör öka.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, et al. Association of dietary, circulating, and supplement fatty acids with coronary risk. Ann Intern Med. 2014;160:398-406.
  2. Björck L, Rosengren A, Bennett K, et al. Modelling the decreasing coronary heart disease mortality in Sweden between 1986 and 2002. Eur Heart J. 2009;30:1046-56.
  3. Aro A, Becker W. Improving nutrition in Finland. Public Health Nutr. 2010;13(6A):899-900.
  4. Aspelund T, Gudnason V, Magnusdottir BT, et al. Analysing the large decline in coronary heart disease mortality in the Icelandic population aged 25–74 between the years 1981 and 2006. PLoS One. 2010;5:e13957. 
  5. Nordic Nutrition Recommendations 2012. Integrating nutrition and physical activity. Köpenhamn: Nordiska ministerrådet; 2014. Nord 2014:002.
  6. Ramsden CE, Zamora D, Leelarthaepin B, et al. Use of dietary linoleic acid for secondary prevention of coronary heart disease and death: evaluation of recovered data from the Sydney Diet Heart Study and updated meta-analysis. BMJ. 2013;346:e8707.
  7. Warensjö E, Risérus U, Gustafsson IB, et al. Effects of saturated and unsaturated fatty acids on estimated desaturase activities during a controlled dietary intervention. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2008;18:683-90.
  8. Bjermo H, Iggman D, Kullberg J, et al. Effects of n-6 polyunsaturated fat compared to saturated fat on liver fat, lipoprotein metabolism and inflammation in abdominal obesity: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2012;95:1003-12.
  9. Mozaffarian D, Micha R, Wallace S. Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med. 2010;7(3):e1000252.
  10. Hooper L, Summerbell CD, Thompson R, et al. Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(7):CD002137.
  11. Eritsland J. Safety considerations of polyunsaturated fatty acids. Am J Clin Nutr. 2000;71(1 Suppl):197S-201S.
  12. Riksmaten – vuxna 2010–11. Livsmedels- och näringsintag bland vuxna i Sverige. Uppsala: Livsmedelsverket; 2012. 
  13. Johansson I, Nilsson LM, Stegmayr B, et al. Associations among 25-year trends in diet, cholesterol and BMI from 140,000 observations in men and women in Northern Sweden. Nutr J. 2012;11:40. 
  14. Goris AH, Westerterp-Plantenga MS, Westerterp KR. Undereating and underrecording of habitual food intake in obese men: selective underreporting of fat intake. Am J Clin Nutr. 2000;71:130-4.

Kommentarer (1)

  • Cochranerapporten av Hooper

    2014-06-17 17:37 |
    Cederholm skriver om metaanalysen av Chowdhury: "En svaghet med analysen är att studier med olika kvalitet och design har blandats." Vidare skriver Cederholm: ” Den samlade vetenskapliga evidensen visar att i befolkningar med högt intag av animaliska mättade fetter är ett partiellt utbyte av det mättade fettet till omättat fett hälsosamt.” Som stöd för detta citerar författaren Cochranerapporten av Hooper (versionen från 2011, en uppdatering gjordes 2012)

    I nämnda Cochranerapport ingår enbart randomiserade studier. Där utvärderades också studiernas kvalitet. I rapportens huvudanalys blandas dock studier av olika kvalitet, och där kommer författarna precis som Cederholm skriver mycket riktigt fram till att byte av mättat fett till fleromättat fett ger en reducerad risk för kardiovaskulära händelser.

    Men författarna av Cochranerapporten gjorde också en känslighetsanalys där studier med en systematisk skillnad i omvårdnad eller kostintag utöver fettkvalitet mellan interventions- och kontrollgruppen avlägsnas från analysen. Författarna skriver så här:

    "removing studies with a systematic difference in care between the intervention and control arms, or removing studies with dietary differences other than dietary fat differences both removed the statistical significance of the effect"

    Med andra ord, om studier med dessa former av systematiska fel avlägsnas från analysen så är skillnaden mellan grupperna obefintlig. Man kan fråga sig om studier där den oberoende variabeln inte är isolerad skulle ha ingått i analysen alls.

    Cochranerapporten av Hooper som Cederholm citerar utgjorde grund för följande konstaterande i SBU-rapporten Mat vid fetma: "Sammantaget måste det vetenskapliga underlaget för att intag av mättat fett leder till försämrad hjärt-kärlhälsa anses vara bräckligt."

    Intressant nog förefaller samma Cochranerapport utgöra den huvudsakliga evidensen från interventionsstudier i NNR5s kapitel om fett och fettsyror, där det understryks att intaget av mättat fett bör vara lågt (http://www.slv.se/en-gb/Startpage-NNR/Public-consultation/). Övrig evidens härrör från observationella studier, som är en ganska svag grund för påståenden om kausalitet.

    Jonas Lindblom

    Jonas Lindblom, Docent, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Nu utreds behovet av introduktion till ST

Nyheter | Professor Jens Schollin ska på regeringens uppdrag analysera behovet av att införa en obligatorisk introduktion innan läkares specialiseringstjänstgöring. Detta som en del i en förnyad läkarutbildning. () 28 JUL 2016

bild

Landsomfattande demonstrationer planeras mot en försämrad vård

Nyheter | Den 4 september arrangeras aktiviteter och demonstrationer över hela landet för att protestera mot försämringarna inom vården. Protesterna är ett privat initiativ från tre sjuksköterskor och går under parollen »Slut på rean – en annan vård är möjlig«. () 28 JUL 2016

Annons Annons

Tre substanser narkotikaklassas

Nyheter | Tiletamin, som liknar ketamin, samt bensodiazepinerna Nifoxipam och 3-hydroxifenazepam klassas som narkotika från och med den 6 september. Det beslutade regeringen i dag, efter rekommendation från Läkemedelsverket. () 28 JUL 2016

bild

Läkaren Gunhild Stordalen bland de mest lyssnade sommarpratarna

Nyheter | Av årets sommarpratare hittills är det läkaren och miljöaktivisten Gunhild Stordalen som har fått flest lyssnare via efterhandslyssning på webben, enligt Sveriges radios mätning. () 28 JUL 2016

Kardiella förändringar vanliga hos barn med njursjukdom

Nya rön | Kardiella förändringar är vanliga hos barn med kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation, visar en avhandling. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen bör eftersträvas. () 28 JUL 2016

Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

bild

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. (1 kommentar) 27 JUL 2016

bild

»Hitintills förskonad ... blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. (3 kommentarer) 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

bild

Kvinnor med urinvägsinfektion
i barndomen
följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (1 kommentar) 26 JUL 2016

Läkarförbundet för tredje året på Pridefestivalen i Stockholm

Nyheter | Fem frågor till Jonas Ålebring, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse, som på torsdag är moderator för ett seminarium som Läkarförbundet arrangerar under Prideveckan i Stockholm. () 26 JUL 2016

Fler hiv-test vid möte öga mot öga

Nyheter | Gratis kondomer, prat med en informatör på en festival eller annan mötesplats och vetskap om att det går att testa sig med kort varsel ökar motivationen att göra ett hiv-test, enligt en enkätundersökning från Folkhälsomyndigheten. Förebyggande information på nätet eller i broschyrer har inte samma effekt. () 26 JUL 2016

Första fallet i Europa av zika-
virusrelaterad mikrocefali

Nyheter | En spansk kvinna som blivit infekterad av zikavirus utomlands har fött ett barn som uppges lida av mikrocefali. Det är det första fallet i Europa, rapporterar BBC. () 26 JUL 2016

Samtal i grupp
kan förbättra arbetsmiljö

Nyheter | Samtalsgrupper kan leda till bättre arbetsmiljö och hälsa för läkare, det menar forskare vid Karolinska institutet. Samtidigt förvånades David Bergman, som lett studien, över hur svår arbetssituation läkarna har. () 26 JUL 2016

Inspektion visade på brister i arbetsmiljö på Mälarsjukhuset

Nyheter | Arbetsmiljöverket pekar på en rad brister i arbetsmiljön vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna som man menar måste åtgärdas.Bland annat handlar det om bristande hantering av tillbud. () 26 JUL 2016