Annons

Annons
Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:CW3R Läkartidningen 25-26/2014
Lakartidningen.se 2014-06-17

Fettintag och hjärtsjukdom i omstridd metaanalys Studie med alltför stora svagheter – tidigare fettrekommendation står fast

Tommy Cederholm, professor, överläkare, klinisk nutrition och metabolism, institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet; geriatriska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

tommy.cederholm@pubcare.uu.se

Sammanfattat

Det är svårt att koppla hälsoeffekter till enskilda näringsämnen. Även fettsyror verkar, liksom andra näringsämnen, i ett metabolt samspel.

I en metaanalys har fettintagets relation till hjärtsjukdom studerats. En svaghet med analysen är att studier med olika kvalitet och design har blandats.

Dagens kostrekommendationer har bidragit till att hjärt–kärldödligheten halverats och att medellivslängden ökat med 7–10 år på ca 30 år.

En kost baserad på vegetabiliska (icke-tropiska) oljor, komplexa kolhydrater, fisk och ljust kött är förenad med långsiktig hälsa.

En systematisk översikt och metaanalys över fettintagets relation till hjärtsjukdom har publicerats i Annals of Internal Medicine [1]. Författargruppen värderade prospektiva observationsstudier där självrapporterat fettintag och cirkulerande fettsyranivåer utgjorde exponeringsvariabler. Man redovisade också interventionsstudier med tillförsel av omega-3- och omega-6-fettsyror. 

Metaanalysens resultat och författarnas slutsatser – att dagens rekommendationer om fettintag bör ifrågasättas – har föranlett kommentarer. 

Näringsämnen vs kostmönster

Det är viktigt att ha i minne att hjärt–kärldödligheten i västvärlden har halverats sedan tidigt 1980-tal och att medellivslängden har ökat med närmare 10 år under motsvarande tid. De näringsrekommendationer som givits under denna period har varit viktiga faktorer bakom den utvecklingen [2-4]. Ändrad fettkvalitet, där animaliska fetter delvis ersatts av vegetabiliska fetter med hög andel omättat fett, har varit en av flera komponenter. 

Det är dock svårt att med säkerhet koppla hälsoeffekter till enskilda näringsämnen. Näringsämnen, t ex fettsyror, är inte farmakologiska substanser. Det är i kombination med andra näringsämnen som effekterna framträder; balansen mellan de olika fettsyrorna och deras samverkan med näringsämnen i t ex frukt och grönsaker är avgörande för de långsiktiga hälsoeffekterna. 

Den samlade vetenskapliga evidensen visar att i befolkningar med högt intag av animaliska mättade fetter är ett partiellt utbyte av det mättade fettet till omättat fett hälsosamt. Däremot innebär inte byte av mättat fett till ökat kolhydratintag någon hälsovinst [5]. 

Enkelomättat fett med olika ursprung

Ett kostmönster som i både interventionsstudier och epidemiologiska studier ofta är kopplat till gynnsamma hälsoeffekter är traditionell medelhavskost. Olivolja, nötter och frön som i huvudsak bidrar med enkelomättat fett är drivande ingredienser. 

I den aktuella artikeln [1] framstår enkelomättat fett som hälsomässigt neutralt. Det fyndet exemplifierar ett av metaanalysens generella och grundläggande problem: heterogenitet i de ingående studierna. 

Animaliskt fett från t ex kött och smör, dvs livsmedel som är huvudkällor för mättat fett, innehåller samtidigt rikligt med enkelomättat fett. Om man lägger samman studier där intaget av enkelomättat fett kommer från animaliskt fett med studier där enkelomättat fett kommer från olivolja (dvs studier med förväntad ökad respektive minskad risk för hjärtsjukdom), blir således den sammanlagda hälsoeffekten noll. 

Detta är ett exempel på varför det är viktigare att beakta livsmedelskällor och kostmönster än enbart enskilda näringsämnen. 

Blandning av studier – en svaghet

I den aktuella metaanalysen har man blandat primärpreventiva studier med sekundärpreventiva. Studierna är från olika delar av världen, och de utgår från olika kostregistreringsmetoder. Observationstiderna i studierna varierar starkt; även mycket korta studier har inkluderats. Fettsyraanalyserna har dessutom gjorts i olika vävnadsfraktioner, dvs olika serumfraktioner, totalserum, fettväv m m. 

När heterogeniteten mellan ingående studier i en metaanalys är stor kan man vara säker på att resultaten blir osäkra.

Trots ett riskestimat i metaanalysen som talar för hjärtskyddande effekt av intervention med omega-6-fettsyror, är det angivna konfidensintervallet brett. Detta är också ett exempel på problem som uppstår när man slår samman studier av olika kvalitet. Av bilagetabellerna framgår att omega-6-fettsyrornas skyddseffekt försvann när resultaten av den ifrågasatta Sydney diet heart study (SDHS) [6] inkluderades. Denna studie strävade efter att tillföra en hög dos, dvs 15 energiprocent (E-procent), omega-6-fettsyror i en sekundärpreventiv studie. Det är dessutom oklart om det fanns transfett i det margarin som användes. 

Dagens konsensus anger ett intag på 5–10 E-procent av omega-6-fettsyror [5] som det optimala för långsiktiga hälsoeffekter. Det finns ingen grund för hypotesen »mer är bättre«. 

Omega-6-fettsyror har klumpats ihop

En annan svaghet i metaanalysen är att man i observationsstudierna slagit samman alla omega-6-fettsyror till en gemensam grupp. De flesta omega-6-fettsyror i blodet speglar inte kostintaget. Randomiserade fettinterventionsstudier visar att de omega-6-fettsyror som i metaanalysen kopplades till ökad hjärtrisk snarast minskar efter en kost rik på omega-6-fettsyror jämfört med en kost rik på mättat fett [7, 8]. 

De individuella fettsyrorna, omättade som mättade, representerar olika metabola förlopp och har specifika effekter. I den vetenskapliga kontexten bör man vara försiktig med att klumpa ihop fettsyrorna, såväl mättade som omättade. 

I en tidigare metaanalys av åtta interventionsstudier konkluderades att utbyte av 5 E-procent mättat fett mot fleromättat fett gav en 10-procentig minskning av risk för insjuknande i hjärtsjukdom [9]. Dessa resultat upprepades i en senare Cochrane-analys [10], som använde sig av i stort sett samma studier som i den aktuella metaanalysen.

Fettkvalitet och hälsa

SDHS och andra studier [11] antyder att mycket höga intag av omega-6-fettsyror kan innebära potentiella risker. På ett liknande sätt råder sannolikt inte ett tydligt linjärt dos–responsförhållande mellan mättat fett och ogynnsamma hjärt–kärleffekter. Under ett givet intag, t ex 10–12 E-procent av det totala energiintaget, har sannolikt andelen mättat fett relativt liten betydelse, förutsatt att andelen enkelomättat och fleromättat fett är inom lämpliga intervall så att behovet av essentiella fleromättade fettsyror täcks. 

De stora insatser som gjordes under sent 1900-tal ledde till minskat intag av mättat fett och ökat intag av omättat fett [3, 12, 13]. Därmed minskade variationen i  exponeringsvariabeln (mättat fett) i populationen. Med epidemiologisk logik innebär detta att det är svårare att se effekter på utfallsvariabeln (hjärtsjukdom). Ett liknande problem uppstår i den aktuella metaanalysen då man jämför den tredjedel av populationen som hade högst intag/nivå med den tredjedel som hade lägst intag/nivå, dvs skillnaden mellan högsta och lägsta intag/nivå blir liten. 

Mättade fettsyror, liksom enkelomättat fett, i serum/plasma är tyvärr inga bra biomarkörer för intag, eftersom kroppens endogena lipogenes tenderar att utjämna nivåerna i blodet. Till detta ska också adderas risken för fel i självrapporteringen av fettintag [14] och att animaliskt fett och mejeriprodukter med hög fetthalt är de livsmedel som underrapporteras mest.

Det är ändå slående att trenderna i de redovisade riskestimaten i allt väsentligt följer de förväntade resultaten, dvs ogynsamma associationer för palmitinsyra (16:0) och transfett och fördelaktiga associationer för omega-3- och omega-6-fettsyror samt mjölkfetter avseende hjärtsjukdom. Om även stroke tagits med som utfallsvariabel hade resultaten möjligen blivit tydligare. 

Omega-3-fettsyrorna framhålls inte

Trots att omega-3-fettsyrorna dokosahexaensyra och eikosapentaensyra, som finns i fet fisk, framstår som tydligt skyddande avseende hjärtsjukdom i de redovisade figurerna i artikeln, väljer författarna i sin konklusion att inte framhålla detta. 

Utmaning för nutritionsvetenskapen 

En sammanfattning av denna metaanalys behöver inte formuleras lika drastiskt som i en kommentar till artikeln, där det står att metaanalysen »contains multiple errors and omissions« och är »seriously misleading and should be disregarded«. 

Slutsatsen blir inte desto mindre att de aktuella rekommendationerna [5] om att betona kostmönster och livsmedelsval före rekommendationer om enskilda näringsämnen står starka. 

Att utveckla kunskapen om de enskilda fettsyrornas metabola effekter är en fortsatt angelägen utmaning för nutritionsvetenskapen. I dagsläget kan vi dock tryggt hålla fast vid att vegetabiliska icke-tropiska oljor bör vara den viktigaste fettkällan, att vi bör undvika transfetter och att fiskkonsumtionen bör öka.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, et al. Association of dietary, circulating, and supplement fatty acids with coronary risk. Ann Intern Med. 2014;160:398-406.
  2. Björck L, Rosengren A, Bennett K, et al. Modelling the decreasing coronary heart disease mortality in Sweden between 1986 and 2002. Eur Heart J. 2009;30:1046-56.
  3. Aro A, Becker W. Improving nutrition in Finland. Public Health Nutr. 2010;13(6A):899-900.
  4. Aspelund T, Gudnason V, Magnusdottir BT, et al. Analysing the large decline in coronary heart disease mortality in the Icelandic population aged 25–74 between the years 1981 and 2006. PLoS One. 2010;5:e13957. 
  5. Nordic Nutrition Recommendations 2012. Integrating nutrition and physical activity. Köpenhamn: Nordiska ministerrådet; 2014. Nord 2014:002.
  6. Ramsden CE, Zamora D, Leelarthaepin B, et al. Use of dietary linoleic acid for secondary prevention of coronary heart disease and death: evaluation of recovered data from the Sydney Diet Heart Study and updated meta-analysis. BMJ. 2013;346:e8707.
  7. Warensjö E, Risérus U, Gustafsson IB, et al. Effects of saturated and unsaturated fatty acids on estimated desaturase activities during a controlled dietary intervention. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2008;18:683-90.
  8. Bjermo H, Iggman D, Kullberg J, et al. Effects of n-6 polyunsaturated fat compared to saturated fat on liver fat, lipoprotein metabolism and inflammation in abdominal obesity: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2012;95:1003-12.
  9. Mozaffarian D, Micha R, Wallace S. Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med. 2010;7(3):e1000252.
  10. Hooper L, Summerbell CD, Thompson R, et al. Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(7):CD002137.
  11. Eritsland J. Safety considerations of polyunsaturated fatty acids. Am J Clin Nutr. 2000;71(1 Suppl):197S-201S.
  12. Riksmaten – vuxna 2010–11. Livsmedels- och näringsintag bland vuxna i Sverige. Uppsala: Livsmedelsverket; 2012. 
  13. Johansson I, Nilsson LM, Stegmayr B, et al. Associations among 25-year trends in diet, cholesterol and BMI from 140,000 observations in men and women in Northern Sweden. Nutr J. 2012;11:40. 
  14. Goris AH, Westerterp-Plantenga MS, Westerterp KR. Undereating and underrecording of habitual food intake in obese men: selective underreporting of fat intake. Am J Clin Nutr. 2000;71:130-4.

Kommentarer (1)

  • Cochranerapporten av Hooper

    2014-06-17 17:37 |
    Cederholm skriver om metaanalysen av Chowdhury: "En svaghet med analysen är att studier med olika kvalitet och design har blandats." Vidare skriver Cederholm: ” Den samlade vetenskapliga evidensen visar att i befolkningar med högt intag av animaliska mättade fetter är ett partiellt utbyte av det mättade fettet till omättat fett hälsosamt.” Som stöd för detta citerar författaren Cochranerapporten av Hooper (versionen från 2011, en uppdatering gjordes 2012)

    I nämnda Cochranerapport ingår enbart randomiserade studier. Där utvärderades också studiernas kvalitet. I rapportens huvudanalys blandas dock studier av olika kvalitet, och där kommer författarna precis som Cederholm skriver mycket riktigt fram till att byte av mättat fett till fleromättat fett ger en reducerad risk för kardiovaskulära händelser.

    Men författarna av Cochranerapporten gjorde också en känslighetsanalys där studier med en systematisk skillnad i omvårdnad eller kostintag utöver fettkvalitet mellan interventions- och kontrollgruppen avlägsnas från analysen. Författarna skriver så här:

    "removing studies with a systematic difference in care between the intervention and control arms, or removing studies with dietary differences other than dietary fat differences both removed the statistical significance of the effect"

    Med andra ord, om studier med dessa former av systematiska fel avlägsnas från analysen så är skillnaden mellan grupperna obefintlig. Man kan fråga sig om studier där den oberoende variabeln inte är isolerad skulle ha ingått i analysen alls.

    Cochranerapporten av Hooper som Cederholm citerar utgjorde grund för följande konstaterande i SBU-rapporten Mat vid fetma: "Sammantaget måste det vetenskapliga underlaget för att intag av mättat fett leder till försämrad hjärt-kärlhälsa anses vara bräckligt."

    Intressant nog förefaller samma Cochranerapport utgöra den huvudsakliga evidensen från interventionsstudier i NNR5s kapitel om fett och fettsyror, där det understryks att intaget av mättat fett bör vara lågt (http://www.slv.se/en-gb/Startpage-NNR/Public-consultation/). Övrig evidens härrör från observationella studier, som är en ganska svag grund för påståenden om kausalitet.

    Jonas Lindblom

    Jonas Lindblom, Docent, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Förbundet tar greppet på ledarskapsfrågan

Nyheter | Läkarförbundet ska bli mer drivande i chefskapsfrågan på tre principiellt olika nivåer, enligt förslag från fyra av förbundets yrkesföreningar och Sveriges läkarförbund student. () 25 MAJ 2016

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Bättre lönepåslag vid chefskap!

Nyheter | När läkare tar på sig chefsskap ska löneökningen få vara 25 procent och uppåt. Det ska Läkarförbundet nu verka för. () 25 MAJ 2016

Annons Annons

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Kraftag för bättre IT-stöd

Nyheter | Läkarförbundet ska lägga kraft på att förbättra IT-stöden för läkare på sex punkter, enligt ett fullmäktigebeslut. () 25 MAJ 2016

bild

Första steget
mot genetiskt skräddarsydd behandling
av giftstruma

Nya rön | I en studie från Sverige och ytterligare tre europeiska länder sågs ett samband mellan agranulocytos som biverkan av tyreostatika och en del av arvsmassan som kodar för HLA-typer, där den starkaste associationen var med HLA-B*27:05.  () 25 MAJ 2016

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Krav på fackligt inflytande över återbetalda premier avslogs

Nyheter | Fackliga organisationer borde få inflytande över hur återbetalda AFA-premier används, tyckte Upplands allmänna läkarförening, som ville att Läkarförbundet skulle driva detta. Men det blev avslag från fullmäktige. () 25 MAJ 2016

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Avtal kan ge kompensation när läkare deltar i utvecklingsarbete

Nyheter | Läkarförbundet ska verka för avtal med arbetsgivarparten som gör det lättare för läkare att delta i nationellt utvecklingsarbete, till exempel kring intyg eller beslutsstöd. () 25 MAJ 2016

bild

Förbundsfullmäktigemöte pågår

Nyheter | Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren talade om läkarens viktiga roll i hälso- och sjukvården när hon öppnade årets fullmäktigemöte på tisdagseftermiddagen. () 24 MAJ 2016

bild

»Fast vårdkontakt« har haft liten effekt på kontinuiteten

Nyheter | Två av tre läkare anser att patientlagens bestämmelse om fast vårdkontakt haft liten betydelse för att öka läkarkontinuiteten. Samtidigt har en stor del av kåren inga eller enbart vaga begrepp om bestämmelsen, enligt en enkät från Läkarförbundet. () 24 MAJ 2016

Heidi Stensmyren: Tydligt att lagstiftningen inte är tillräcklig

Nyheter | Enkäten ger stöd för Läkarförbundets uppfattning att funktionen som patientansvarig läkare bör återinföras. Det menar förbundets ordförande Heidi Stensmyren. »Det är tydligt att folk inte vet vad fast vårdkontakt är. Man har inte kunnat fylla rollen med något.« (1 kommentar) 24 MAJ 2016

Depression som tilltar över tid kopplades till ökad risk för demens

Nya rön | Tilltagande depression – men inte stabila eller vikande depressiva besvär – skulle kunna vara ett tidigt tecken på en demenssjukdom, enligt resultaten i en nyligen publicerad studie i Lancet Psychiatry. () 24 MAJ 2016

Myggöverförda sjukdomar sprids i takt med globalisering

Översikt | Under de senaste decennierna har flera av stickmyggor överförda sjukdomar, som denguefeber, chikungunyafeber och zikavirusinfektion orsakat stora epidemier. Mot de flesta av dessa sjukdomar finns varken vacciner eller specifik behandling. Behovet av nya vacciner och forskning är stort. (1 kommentar) 24 MAJ 2016

Årets lönestatistik klar

Nyheter | Kvinnliga läkare tjänar fortfarande mindre än de manliga kollegerna, det visar ny lönestatistik från Läkarförbundet. (5 kommentarer) 23 MAJ 2016

»Människoliv går alltid före status, ego och pengar«

Människor & möten | När Marina Xaba-Mokoena från Sydafrika fick ett Sida-stipendium och började läsa till läkare i Stockholm 1966, var hon hela tiden inställd på att efter examen åka tillbaka till hemlandet och hjälpa sitt folk. Hon blev specialist, professor, fakultetsgrundare och minister – och nyligen var hon på besök i Sverige för en återträff med sina forna kurskamrater.  () 23 MAJ 2016

Delade meningar om länskliniker

Nyheter | Jämlik vård eller ett sätt att dränera de mindre akutsjukhusen på kompetens. Att organisera vården genom länskliniker väcker känslor. Läkartidningen har besökt Värnamo och mött en osäkerhet över framtiden för det »lilla, stora« sjukhuset när en regionklinik för kirurgi bildas. () 23 MAJ 2016

»Jag beundrar dem, allmänmedicinarna. Hur de i bruset tycks kunna urskilja en sinustrombos ...«

Krönika | Med bara ett par veckor in i allmänmedicinen är det lätt att känna sig grön, så grön. Lika lätt att imponeras av allmänmedicinarna och deras breda förmåga att lösa problem. Rätt vad det är vågar man försöka själv, berättar Vendela Berglund i sin krönika. (4 kommentarer) 23 MAJ 2016

Viktigt känna till resistensläget vid behandling av UVI hos barn

Nya rön | Andelen E coli med resistens mot trimetoprim är så hög att preparatet inte bör ses som förstahandsval för barn med UVI, visar en ny avhandling. Där framkommer också att barn med urinvägsinfektion med bakterietal under 100 000/ml hade likartad förekomst av njurskada och vesikoureteral reflux som barn med högre bakterietal. () 23 MAJ 2016

Annons Annons
Annons
Annons Annons Annons