Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:CZCR Läkartidningen 39/2014
Lakartidningen.se 2014-09-23

Värdebaserad vård kan ge bättre vårdutfall Vården får ny färdriktning – vårdpersonalen spelar nyckelroll

Jörgen Nordenström, professor, institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska institutet, Stockholm

jorgen.nordenstrom@ki.se

Sammanfattat

Värdebaserad vård är i grunden en fråga om lärande och bygger på mätningar och analyser av vårdens medicinska resultat och på patienternas upplevelse av vården.

Den teoretiska bakgrunden är lätt att förstå, men kräver effektivt och ändamålsenligt IT-stöd, ersättningssystem som belönar uppnått värde och en ny vårdkultur som sätter patientens vårdbehov i fokus.

Värdebaserad vård innebär en ny färdriktning för vården och kan på sikt förbättra vården och samtidigt göra den mer kostnadseffektiv.

Svensk sjukvård har i flera oberoende undersökningar rankats bland de tio bästa i världen; samtidigt finns en stor förbättringspotential. Detta påpekas ofta i medierna, t ex i den artikelserie av Maciej Zaremba som Dagens Nyheter publicerade under våren 2013 [1]. 

Ett koncept för att lösa några av vårdens problem har utvecklats av Michael Porter och Elizabeth Teisberg [2]. Detta koncept, value-based health care (värdebaserad vård), syftar till att skapa ökat värde genom att fokusera på hur vården organiseras, utförs och ersätts i relation till uppnådda resultat vad gäller patienternas hälsa och upplevelser av vården. 

Det övergripande målet är att åstadkomma en vård med högre kvalitet, förbättrad patientsäkerhet och högre kostnadseffektivitet. Centralt i värdebaserad vård är att god vårdkvalitet minskar patientlidandet och vårdens kostnader. Det finns många exempel på att förbättrad vårdkvalitet inte fördyrar vården, utan snarare minskar kostnaderna.

Flera viktiga komponenter 

Värde definieras som utfall i relation till kostnad. Ett ökat värde kan uppnås genom bättre utfall till samma kostnad eller samma utfall till lägre kostnad. Värdebaserad vård kan bäst beskrivas som ett ramverk för en rad insatser, åtgärder och metoder inom vården, som leder till högre värde för patienten [3]. Viktiga komponenter för ramverket är:

  • Vetenskaplig evidens, ändamålsenlig informatik och effektiva IT-system. Detta innefattar vård i enlighet med bästa praxis (best practice), registrering och analys av såväl vårdutfall som patienternas upplevelser av vården samt transparens avseende uppnådda resultat. 
  • Patientcentrerad vård som bygger på samarbete mellan olika vårdgivare och med delaktiga och informerade patienter. 
  • Incitaments- och stimulansåtgärder innefattande ersättningssystem som uppmuntrar till att skapa värde snarare än produktion samt åtgärder som ökar personalens motivation och trivsel. 
  • En vårdkultur som präglas av en vilja till förbättringar och lärande. Ett informerat ledarskap behövs för att skapa en lärande vårdkultur.

Det övergripande målet med värdebaserad vård är att uppnå sjukvårdens trefaldiga syfte (triple aim), dvs erbjuda sjukvård med goda medicinska resultat och upplevelser av vården, förbättrad hälsa i befolkningen och ett effektivt resursutnyttjande. 

Kriterier för vad som kan anses utgöra god kvalitet har utarbetats av amerikanska Institute of Medicine [4] och innefattar en vård som är säker, ges i rätt tid och är verkningsfull, effektiv, jämlik och patientcentrerad. 

Vårdinsatser kan mätas

Att värdebegreppet under senare år kommit i fokus beror bl a på att sjukvården blivit bättre på att dokumentera utfallet av vårdinsatser, t ex genom ökad användning av kvalitetsregister. Att mäta, rapportera, jämföra och analysera utfallet är viktiga steg för att motivera vårdpersonal att förbättra vårdens kvalitet. 

»Det man inte kan mäta kan man inte heller förbättra« är ett citat av Peter Drucker, en av organisationsteorins grundare. 

Utvecklingen har lett till en situation där värdet av vårdinsatser på ett helt annat sätt än tidigare kan bedömas och ligga till grund för förbättringsarbete inom vården. Kvalitetsregister, som Öppna jämförelser, är viktiga, men det finns behov av att ta fram ytterligare process- och utfallsmått för att dokumentera följsamhet till vårdprogram och/eller bästa evidens och för att dokumentera brister i vårdprocessen. 

För att kunna förbättra vårdutfallet måste, naturligtvis, vårdprocessen förbättras. Processmått är därför nödvändiga för att understödja en sådan strävan. 

Vårdens IT-system behöver bli bättre

I Sverige har sjukvården inte fungerande systemstöd för att skapa förutsättningar för och möjligheter till systematiska effektivitets- och kvalitetsförbättringar. Dagens IT-system är i princip elektroniska pappersjournaler, som inte ger några ytterligare fördelar utöver tillgänglighet. 

Det finns därför ett stort behov av att utveckla effektiva IT-system för vården. Det knyts stora förhoppningar till ökad användning av stordataanalys (big data analytics) inom sjukvården. Fördelar är bl a förmåga att i realtid samla in, lagra och analysera stora och komplexa datamängder från många datakällor.

DRG betonar produktion, inte värde 

Vad gäller den andra faktorn i värdeekvationen – kostnaden – har det blivit alltmer uppenbart att ersättningssystem som baseras på vårdvolym (t ex DRG; diagnosrelaterade grupper) snarare än patientvärde har verkat kostnadsdrivande och i många fall motverkat kvalitetsutveckling inom vården. 

Ungefär hälften av de svenska landstingen använder DRG, där ersättningen baseras på en kombination av diagnos och de åtgärder som diagnosen kräver. Införandet av DRG-systemet i Sverige på 1980-talet hade den vällovliga ambitionen att öka effektiviteten i sjukvården. Systemet har dock medfört en betoning på produktion snarare än på uppnått värde. 

De svenska erfarenheterna av DRG är att systemet leder till ökad produktivitet, minskade väntetider och kortare vårdtider på sjukhus, samtidigt som kostnaderna har ökat. 

Något inneboende incitament för förbättrad kvalitet eller bättre koordination mellan olika vårdgivare finns inte i DRG-systemet i dess nuvarande tillämpning. 

Intressanta ersättningsmodeller finns

Målet med ett fungerande ersättningssystem är att skapa en samstämmighet mellan ekonomiska incitament och de mål man vill uppnå inom sjukvårdssystemet. Såväl vårdepisodersättning (bundled payment) som målrelaterad ersättning (pay for performance) är intressanta modeller för att ersätta för uppnått värde.

Vårdpersonalen är nyckeln

Värdebaserad vård handlar först och sist om människor – människor som behöver vård och människor som ger vård. Sjukvården har en av samhällets bäst och längst utbildade personalstyrkor, och den fulla potentialen hos humankapitalet måste i framtiden användas och utvecklas på ett bättre sätt än vad som gjorts hittills. 

Vårdpersonalen är – naturligtvis – nyckeln till ett framgångsrikt förbättringsarbete. Detta innebär bl a att man måste arbeta systematiskt med ledarskap. För att uppnå de viktiga ambitioner som värdebaserad vård omfattar krävs att sjukvården blir en arbetsplats där personal vill arbeta och där de kan känna stolthet. Kostnadsjakt och kontraproduktiva verksamhetsmål i form av volymrelaterade produktionsmål har en negativ inverkan på personalens motivation. 

Sjukvård är en kunskapsintensiv bransch, och man behöver stärka sjukvården som en lärande organisation. Behovet av att organisera sjukvården på nytt sätt och införa nya arbetsmetoder framgår också av undersökningar som har visat att vårdpersonalen tillbringar allt mindre tid med direkt patientkontakt. En ofta använd beräkning är att läkare och sjuksköterskor tillbringar en tredjedel av sin tid med direkt patientarbete [5].

Nya arbetssätt och ny vårdkultur krävs

Framgångsrika exempel på värdebaserad vård finns beskrivna från framför allt USA [6]. Den samlade erfarenheten från institutioner som haft framgång när det gäller att förbättra kvaliteten och utfallet av vården visar att värdebaserad vård i sin praktiska utformning kräver nya arbetssätt och en ny vårdkultur. 

För det första krävs noggrann planering och specificering på förhand av den vård som man avser att utföra, dvs en genomtänkt vårdplanering baserad på utarbetade vårdflöden och beslut om vilka utredningar och behandlingar som patientens tillstånd kräver. Algoritmer, checklistor och evidensbaserade vårdprogram är viktiga hjälpmedel i planeringen. Viktiga hjälpmedel är också att patienten och dennes anhöriga är delaktiga och fullt informerade om alla delar av den vård som planeras.  

En andra förutsättning är relaterad till lokalt framtagna interna registreringar och mätningar av processer och utfall som går utöver långsiktiga utfall, t ex nationella kvalitetsregister. Dessa interna registreringar inkluderar även patienternas värderingar av den vård som ges och är viktiga för att utläsa resultaten. På webbplatsen Intermountain  Healthcare har man utvecklat flera hundra sådana interna registreringar [7]. 

För det tredje måste uppmätta resultat analyseras och användas för det egna lärandet och i processen att arbeta med ständiga förbättringar.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Zaremba M. Patientens pris: ett reportage om den svenska sjukvården och marknaden. Stockholm: Weyler förlag; 2013.
  2. Porter ME, Olmsted Teisberg E. Redefining health care: creating value-based competition on results. Boston: Harvard Business School Press; 2006.
  3. Nordenström J. Värdebaserad vård – är vi så bra vi kan bli? Stockholm: Karolinska institutet University Press; 2014.
  4. Institute of Medicine, Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the quality chasm: a new health care system for the 21st century. Washington, DC: National Academy Press; 2001.
  5. Vårdanalys. Ur led är tiden. Fyra utvecklingsområden för en mer effektiv användning av läkares tid och kompetens. Rapport 2013:9. Stockholm: Myndigheten för vårdanalys; 2013. http://www.vardanalys.se/Global/Rapporter%20pdf-filer/2013/2013-9-Ur%20led%20är%20tiden.pdf
  6. Institute of Medicine. A CEO checklist for high-value health care. Discussion paper, June 2012. http://www.iom.edu/~/media/Files/Perspectives-Files/2012/Discussion-Papers/CEOHighValueChecklist.pdf
  7. Intermountain Healthcare. Intermountain Healthcare Clinical Programs and Development Teams. 2008. http://intermountainhealthcare.org/qualityandresearch/institute/Documents/Barkin.pdf

Kommentarer (3)

  • Mycket bra

    2014-09-23 18:39 | Tack för en mycket bra artikel - kan inte nog instämma.
    Anne Ekdahl
    ordf. Svensk geriatrisk Forening

    Anne Ekdahl, geriatriker, Geriatriska Kliniken, Norrköping

    Jäv:

  • Framtidens vård på två sidor!

    2014-09-24 20:53 | En lysande sammanfattning av sjukvårdens framtid: medicinsk kvalitet, patientens och personalens roll, ersättningssystem och IT-system som skapar värde, och inte tvärtom. Låt oss dela till beslutsfattare!

    Stefan Amér, Verksamhetschef, Familjeläkarna

    Jäv:

  • Vårdens IT-system behöver bli bättre

    2016-03-12 09:05 | Det kan inte vara möjligt UTAN att avlägsna det INKOMPETENSEN som styr beställarsidan och LYSSNA på personalen som skall använda det. Det jag menar är att, t.ex. i Region Skåne, är inkompetenta tjänstemän som står bakom inköpet av de olika och DÅLIGT fungerande IT system. Det senaste i en rad av misslyckade inköp, är LIMS RS, ett tilltänkt IT system för hela Laboratoriemedicin Skåne. I detta specifika fall är vi uppe till c:a 80-100M kronor och efter nästan 5 år har systemet EJ levererats. Från början beställdes systemet av dåvarande Laboratoriemedicin chef (ekonom!!!) och MT/IT sektion. En intressant komponent är, som på Patologen i Lund, det faktum att labbpersonalen, läkare och sekreterare fick ALDRIG någonting att säga till när det gällde valet av systemet enligt vad jag har hört! De blev alla överkörda av personalen på MT/IT sektionen som ville, till varje pris, att det aktuella företaget, Point Software, skulle "leverera" det aktuella systemet. C:a 30 st anställda på Patologen i Lund skrev en protestlista till dåvarande Regiondirektör, men det hjälpte inte. Något alternativt IT system erbjöds ALDRIG till personalen, alltså de som skulle använda IT systemet. Med en sådan "formidabel" kombination av INKOMPETENS och OETISKT beställningsförfarande, man har direkt svaret till varför , delvis, vi har så många dåliga IT system i vården. Ett kuriosum, i detta fall, är att det aktuella företaget Software Point var igång att demonstrera det tilltänkta IT systemet för resten av Laboratoriemedicin, LÅNGT FÖRE att Region Skåne gick ut med ett anbud. Uppenbarligen "affären" var redan uppgjord. Nåväl, detta IT system tycks INTE bli av! Frågan är: VAR har alla pengarna gått till? DET kan bara Gud svara på.

    Giovanni Ferrari, Systemutvecklare/BMA, Arbets- och Miljömedicinens Laboratorie, USiL

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Antroposofiska medel blir kvar under flera år

Nyheter | Det blir ingen särreglering för de antroposofiska läkemedlen. I stället får tillverkarna fem år på sig att registrera läkemedlen på sedvanligt sätt. () 30 JUN 2016

Skolläkaren överklagar sin dom

Nyheter | Skolläkaren i Falun, som dömdes till fyra års fängelse för bland annat grovt barnpornografibrott, kränkande fotografering och sexuellt utnyttjande överklagar stora delar av domen till Svea hovrätt. De återstående gärningarna är värda högst åtta månaders fängelse enligt överklagandet. () 30 JUN 2016

Annons Annons

Tre nya regioner föreslås 2019

Nyheter | En Norrlandsregion, en Svealandsregion och ett utvidgat Västra Götaland kan bli verklighet om några år. Det bedömer den så kallade indelningskommittén. () 30 JUN 2016

bild

Vidarkliniken kan bli av med vårdavtal

Nyheter | Den antroposofiska Vidarkliniken i Järna kan komma att förlora sitt avtal med Stockholms läns landsting. Det uppger Ekot i Sveriges Radio. Landstingsrådet Anna Starbrink (bilden) är kritisk till kliniken. () 30 JUN 2016

Universitet ska ge fler utbildning

Nyheter | Lunds universitet och Umeå universitet har i dag fått i uppdrag av regeringen att bygga upp en kompletterande utbildning för personer med avslutad utländsk läkarutbildning.  () 30 JUN 2016

bild

Svårare anmäla fel förskrivning

Nyheter | Apotekspersonalen upplever sig mer hindrad att anmäla överförskrivning i dag än för två år sedan. Det skriver IVO, Inspektionen för vård och omsorg, på sin hemsida. () 30 JUN 2016

Macchiarini-metoden överges

Nyheter | Det företag som tillverkade Paolo Macchiarinis syntetiska luftstrupar har övergivit metoden och lanserar nu »andra generationens« syntetiska strupar, som bara ska sitta inne under en kortare tid. () 29 JUN 2016

bild

Läkarföreningen
på Karolinska oroas
av långa vårdköer

Nyheter | Köerna till neurokirurgiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset är en försmak av Framtidens hälso- och sjukvård, en omorganisation av vården i Stockholm. Det menar läkarföreningen med ordförande Yvonne Dellmark och pekar på en rad problem som måste lösas i hela länet. () 29 JUN 2016

Gonorré och syfilis ökar kraftigt

Nyheter | Antalet inrapporterade fall av gonorré och syfilis ökade kraftigt under 2015, enligt statistik från Folkhälsomyndigheten. () 29 JUN 2016

bild

Stärkt evidens finns nu för interventionell smärtbehandling

Debatt | Smärta är en av våra största folksjukdomar och kostar samhället 87,5 miljarder kronor årligen. Det är dags att börja utreda och behandla patienter interventionellt som i resten av den utvecklade världen, skriver Johan Hambraeus. (1 kommentar) 29 JUN 2016

Gentest för Lynch syndrom ett billigt sätt att förebygga cancer

Nyheter | Ett gentest för Lynch syndrom av den som får tjocktarmscancer före 50 års ålder är en låg kostnad för att förebygga cancer hos nära släktingar, skriver SBU. () 29 JUN 2016

Nu kommer patienten via video

Nyheter | På avtalad tid klockan nio dyker en man upp i fönstret på min datorskärm och läkarbesöket börjar. Jag sitter hemma i soffan och träffar verksamhetschef Kjell Andersson på Råcksta Vällingby vårdcentral via videolänk. Allt fler vårdcentraler erbjuder virtuella besök. Men det är bara en av flera möjligheter som »andra generationens telemedicin« öppnar, menar primärvårdsläkare som Läkartidningen har talat med. (2 kommentarer) 28 JUN 2016

Cancervård koncentreras mer

Nyheter | Samtliga inblandade landsting och regioner väljer att följa RCC:s rekommendationer om att koncentrera ytterligare sex åtgärder inom cancervården till ett fåtal platser i landet. (1 kommentar) 28 JUN 2016

»Jag älskar landstingskaffe
i farten, sparkcykelfärder genom kulvertar...«

Krönika | Man älskar sitt jobb, sjukhusen, patienterna, och allt som läkaryrket bjuder på. Man jobbar konstant för att lära sig mer. Men att lära sig konsten att ta ledigt ibland är ändå den viktigaste kompetensutveckling man kan ägna sig åt. Nyblivna underläkaren Ulrika Nettelblads krönika förklarar. () 28 JUN 2016

Smärtlindring vid förlossning

Medicinens ABC | Förlossningssmärta skattas högre än flera svåra smärttillstånd, och förlossningssmärta har en rad negativa konsekvenser förutom det lidande det orsakar den födande. I en ABC-artikel beskrivs såväl farmakologiska som icke-farmakologiska metoder för smärtlindring vid förlossning. () 28 JUN 2016

Fem frågor till Maria Lengquist

Författarintervjun | Maria Lengquist har tillsammans med kollegor skrivit en ABC-artikel om smärtlindring vid vaginal förlossning. () 28 JUN 2016

Jobb i fokus

143 lediga jobb på

Annons
Annons Annons
Annons Annons Annons Annons