Annons

Annons
Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:CZCR Läkartidningen 39/2014
Lakartidningen.se 2014-09-23

Värdebaserad vård kan ge bättre vårdutfall Vården får ny färdriktning – vårdpersonalen spelar nyckelroll

Jörgen Nordenström, professor, institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska institutet, Stockholm

jorgen.nordenstrom@ki.se

Sammanfattat

Värdebaserad vård är i grunden en fråga om lärande och bygger på mätningar och analyser av vårdens medicinska resultat och på patienternas upplevelse av vården.

Den teoretiska bakgrunden är lätt att förstå, men kräver effektivt och ändamålsenligt IT-stöd, ersättningssystem som belönar uppnått värde och en ny vårdkultur som sätter patientens vårdbehov i fokus.

Värdebaserad vård innebär en ny färdriktning för vården och kan på sikt förbättra vården och samtidigt göra den mer kostnadseffektiv.

Svensk sjukvård har i flera oberoende undersökningar rankats bland de tio bästa i världen; samtidigt finns en stor förbättringspotential. Detta påpekas ofta i medierna, t ex i den artikelserie av Maciej Zaremba som Dagens Nyheter publicerade under våren 2013 [1]. 

Ett koncept för att lösa några av vårdens problem har utvecklats av Michael Porter och Elizabeth Teisberg [2]. Detta koncept, value-based health care (värdebaserad vård), syftar till att skapa ökat värde genom att fokusera på hur vården organiseras, utförs och ersätts i relation till uppnådda resultat vad gäller patienternas hälsa och upplevelser av vården. 

Det övergripande målet är att åstadkomma en vård med högre kvalitet, förbättrad patientsäkerhet och högre kostnadseffektivitet. Centralt i värdebaserad vård är att god vårdkvalitet minskar patientlidandet och vårdens kostnader. Det finns många exempel på att förbättrad vårdkvalitet inte fördyrar vården, utan snarare minskar kostnaderna.

Flera viktiga komponenter 

Värde definieras som utfall i relation till kostnad. Ett ökat värde kan uppnås genom bättre utfall till samma kostnad eller samma utfall till lägre kostnad. Värdebaserad vård kan bäst beskrivas som ett ramverk för en rad insatser, åtgärder och metoder inom vården, som leder till högre värde för patienten [3]. Viktiga komponenter för ramverket är:

  • Vetenskaplig evidens, ändamålsenlig informatik och effektiva IT-system. Detta innefattar vård i enlighet med bästa praxis (best practice), registrering och analys av såväl vårdutfall som patienternas upplevelser av vården samt transparens avseende uppnådda resultat. 
  • Patientcentrerad vård som bygger på samarbete mellan olika vårdgivare och med delaktiga och informerade patienter. 
  • Incitaments- och stimulansåtgärder innefattande ersättningssystem som uppmuntrar till att skapa värde snarare än produktion samt åtgärder som ökar personalens motivation och trivsel. 
  • En vårdkultur som präglas av en vilja till förbättringar och lärande. Ett informerat ledarskap behövs för att skapa en lärande vårdkultur.

Det övergripande målet med värdebaserad vård är att uppnå sjukvårdens trefaldiga syfte (triple aim), dvs erbjuda sjukvård med goda medicinska resultat och upplevelser av vården, förbättrad hälsa i befolkningen och ett effektivt resursutnyttjande. 

Kriterier för vad som kan anses utgöra god kvalitet har utarbetats av amerikanska Institute of Medicine [4] och innefattar en vård som är säker, ges i rätt tid och är verkningsfull, effektiv, jämlik och patientcentrerad. 

Vårdinsatser kan mätas

Att värdebegreppet under senare år kommit i fokus beror bl a på att sjukvården blivit bättre på att dokumentera utfallet av vårdinsatser, t ex genom ökad användning av kvalitetsregister. Att mäta, rapportera, jämföra och analysera utfallet är viktiga steg för att motivera vårdpersonal att förbättra vårdens kvalitet. 

»Det man inte kan mäta kan man inte heller förbättra« är ett citat av Peter Drucker, en av organisationsteorins grundare. 

Utvecklingen har lett till en situation där värdet av vårdinsatser på ett helt annat sätt än tidigare kan bedömas och ligga till grund för förbättringsarbete inom vården. Kvalitetsregister, som Öppna jämförelser, är viktiga, men det finns behov av att ta fram ytterligare process- och utfallsmått för att dokumentera följsamhet till vårdprogram och/eller bästa evidens och för att dokumentera brister i vårdprocessen. 

För att kunna förbättra vårdutfallet måste, naturligtvis, vårdprocessen förbättras. Processmått är därför nödvändiga för att understödja en sådan strävan. 

Vårdens IT-system behöver bli bättre

I Sverige har sjukvården inte fungerande systemstöd för att skapa förutsättningar för och möjligheter till systematiska effektivitets- och kvalitetsförbättringar. Dagens IT-system är i princip elektroniska pappersjournaler, som inte ger några ytterligare fördelar utöver tillgänglighet. 

Det finns därför ett stort behov av att utveckla effektiva IT-system för vården. Det knyts stora förhoppningar till ökad användning av stordataanalys (big data analytics) inom sjukvården. Fördelar är bl a förmåga att i realtid samla in, lagra och analysera stora och komplexa datamängder från många datakällor.

DRG betonar produktion, inte värde 

Vad gäller den andra faktorn i värdeekvationen – kostnaden – har det blivit alltmer uppenbart att ersättningssystem som baseras på vårdvolym (t ex DRG; diagnosrelaterade grupper) snarare än patientvärde har verkat kostnadsdrivande och i många fall motverkat kvalitetsutveckling inom vården. 

Ungefär hälften av de svenska landstingen använder DRG, där ersättningen baseras på en kombination av diagnos och de åtgärder som diagnosen kräver. Införandet av DRG-systemet i Sverige på 1980-talet hade den vällovliga ambitionen att öka effektiviteten i sjukvården. Systemet har dock medfört en betoning på produktion snarare än på uppnått värde. 

De svenska erfarenheterna av DRG är att systemet leder till ökad produktivitet, minskade väntetider och kortare vårdtider på sjukhus, samtidigt som kostnaderna har ökat. 

Något inneboende incitament för förbättrad kvalitet eller bättre koordination mellan olika vårdgivare finns inte i DRG-systemet i dess nuvarande tillämpning. 

Intressanta ersättningsmodeller finns

Målet med ett fungerande ersättningssystem är att skapa en samstämmighet mellan ekonomiska incitament och de mål man vill uppnå inom sjukvårdssystemet. Såväl vårdepisodersättning (bundled payment) som målrelaterad ersättning (pay for performance) är intressanta modeller för att ersätta för uppnått värde.

Vårdpersonalen är nyckeln

Värdebaserad vård handlar först och sist om människor – människor som behöver vård och människor som ger vård. Sjukvården har en av samhällets bäst och längst utbildade personalstyrkor, och den fulla potentialen hos humankapitalet måste i framtiden användas och utvecklas på ett bättre sätt än vad som gjorts hittills. 

Vårdpersonalen är – naturligtvis – nyckeln till ett framgångsrikt förbättringsarbete. Detta innebär bl a att man måste arbeta systematiskt med ledarskap. För att uppnå de viktiga ambitioner som värdebaserad vård omfattar krävs att sjukvården blir en arbetsplats där personal vill arbeta och där de kan känna stolthet. Kostnadsjakt och kontraproduktiva verksamhetsmål i form av volymrelaterade produktionsmål har en negativ inverkan på personalens motivation. 

Sjukvård är en kunskapsintensiv bransch, och man behöver stärka sjukvården som en lärande organisation. Behovet av att organisera sjukvården på nytt sätt och införa nya arbetsmetoder framgår också av undersökningar som har visat att vårdpersonalen tillbringar allt mindre tid med direkt patientkontakt. En ofta använd beräkning är att läkare och sjuksköterskor tillbringar en tredjedel av sin tid med direkt patientarbete [5].

Nya arbetssätt och ny vårdkultur krävs

Framgångsrika exempel på värdebaserad vård finns beskrivna från framför allt USA [6]. Den samlade erfarenheten från institutioner som haft framgång när det gäller att förbättra kvaliteten och utfallet av vården visar att värdebaserad vård i sin praktiska utformning kräver nya arbetssätt och en ny vårdkultur. 

För det första krävs noggrann planering och specificering på förhand av den vård som man avser att utföra, dvs en genomtänkt vårdplanering baserad på utarbetade vårdflöden och beslut om vilka utredningar och behandlingar som patientens tillstånd kräver. Algoritmer, checklistor och evidensbaserade vårdprogram är viktiga hjälpmedel i planeringen. Viktiga hjälpmedel är också att patienten och dennes anhöriga är delaktiga och fullt informerade om alla delar av den vård som planeras.  

En andra förutsättning är relaterad till lokalt framtagna interna registreringar och mätningar av processer och utfall som går utöver långsiktiga utfall, t ex nationella kvalitetsregister. Dessa interna registreringar inkluderar även patienternas värderingar av den vård som ges och är viktiga för att utläsa resultaten. På webbplatsen Intermountain  Healthcare har man utvecklat flera hundra sådana interna registreringar [7]. 

För det tredje måste uppmätta resultat analyseras och användas för det egna lärandet och i processen att arbeta med ständiga förbättringar.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Zaremba M. Patientens pris: ett reportage om den svenska sjukvården och marknaden. Stockholm: Weyler förlag; 2013.
  2. Porter ME, Olmsted Teisberg E. Redefining health care: creating value-based competition on results. Boston: Harvard Business School Press; 2006.
  3. Nordenström J. Värdebaserad vård – är vi så bra vi kan bli? Stockholm: Karolinska institutet University Press; 2014.
  4. Institute of Medicine, Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the quality chasm: a new health care system for the 21st century. Washington, DC: National Academy Press; 2001.
  5. Vårdanalys. Ur led är tiden. Fyra utvecklingsområden för en mer effektiv användning av läkares tid och kompetens. Rapport 2013:9. Stockholm: Myndigheten för vårdanalys; 2013. http://www.vardanalys.se/Global/Rapporter%20pdf-filer/2013/2013-9-Ur%20led%20är%20tiden.pdf
  6. Institute of Medicine. A CEO checklist for high-value health care. Discussion paper, June 2012. http://www.iom.edu/~/media/Files/Perspectives-Files/2012/Discussion-Papers/CEOHighValueChecklist.pdf
  7. Intermountain Healthcare. Intermountain Healthcare Clinical Programs and Development Teams. 2008. http://intermountainhealthcare.org/qualityandresearch/institute/Documents/Barkin.pdf

Kommentarer (3)

  • Mycket bra

    2014-09-23 18:39 | Tack för en mycket bra artikel - kan inte nog instämma.
    Anne Ekdahl
    ordf. Svensk geriatrisk Forening

    Anne Ekdahl, geriatriker, Geriatriska Kliniken, Norrköping

    Jäv:

  • Framtidens vård på två sidor!

    2014-09-24 20:53 | En lysande sammanfattning av sjukvårdens framtid: medicinsk kvalitet, patientens och personalens roll, ersättningssystem och IT-system som skapar värde, och inte tvärtom. Låt oss dela till beslutsfattare!

    Stefan Amér, Verksamhetschef, Familjeläkarna

    Jäv:

  • Vårdens IT-system behöver bli bättre

    2016-03-12 09:05 | Det kan inte vara möjligt UTAN att avlägsna det INKOMPETENSEN som styr beställarsidan och LYSSNA på personalen som skall använda det. Det jag menar är att, t.ex. i Region Skåne, är inkompetenta tjänstemän som står bakom inköpet av de olika och DÅLIGT fungerande IT system. Det senaste i en rad av misslyckade inköp, är LIMS RS, ett tilltänkt IT system för hela Laboratoriemedicin Skåne. I detta specifika fall är vi uppe till c:a 80-100M kronor och efter nästan 5 år har systemet EJ levererats. Från början beställdes systemet av dåvarande Laboratoriemedicin chef (ekonom!!!) och MT/IT sektion. En intressant komponent är, som på Patologen i Lund, det faktum att labbpersonalen, läkare och sekreterare fick ALDRIG någonting att säga till när det gällde valet av systemet enligt vad jag har hört! De blev alla överkörda av personalen på MT/IT sektionen som ville, till varje pris, att det aktuella företaget, Point Software, skulle "leverera" det aktuella systemet. C:a 30 st anställda på Patologen i Lund skrev en protestlista till dåvarande Regiondirektör, men det hjälpte inte. Något alternativt IT system erbjöds ALDRIG till personalen, alltså de som skulle använda IT systemet. Med en sådan "formidabel" kombination av INKOMPETENS och OETISKT beställningsförfarande, man har direkt svaret till varför , delvis, vi har så många dåliga IT system i vården. Ett kuriosum, i detta fall, är att det aktuella företaget Software Point var igång att demonstrera det tilltänkta IT systemet för resten av Laboratoriemedicin, LÅNGT FÖRE att Region Skåne gick ut med ett anbud. Uppenbarligen "affären" var redan uppgjord. Nåväl, detta IT system tycks INTE bli av! Frågan är: VAR har alla pengarna gått till? DET kan bara Gud svara på.

    Giovanni Ferrari, Systemutvecklare/BMA, Arbets- och Miljömedicinens Laboratorie, USiL

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Operationspersonal på NÄL insjuknade akut

Nyheter | Ännu är det oklart vad som orsakade att 17 anställda på operationsavdelningen på Norra Älvsborgs länssjukhus i Trollhättan blev akut sjuka och fick andningsproblem i tisdags. () 27 MAJ 2016

Unga läkare missnöjda med IT

Nyheter | Unga läkare är positiva till ny teknik och vill arbeta med digitala verktyg. De är däremot missnöjda med den IT-miljö de möter i sitt arbete inom vården. Det visar en undersökning som Sveriges yngre läkares förening gjort tillsammans med mjukvaruföretaget Tieto. () 27 MAJ 2016

Annons Annons

Biobankslagen ska ses över

Nyheter | En särskild utredare har fått i uppdrag att lämna förslag på hur biobankslagen kan göras mer ändamålsenlig. Bland annat ska utredaren se över de snäva tidsgränserna, som leder till onödig administration i vården. () 27 MAJ 2016

bild

Alvedon 665 mg har orsakat flera fall av svårbehandlad förgiftning Nya rekommendationer ska förhindra leverskador

Debatt | Det har skett en påtaglig ökning av antalet förgiftningar av depåberedningen Alvedon 665 mg. Giftinformationscentralen har därför förändrat sina behandlingsrekommendationer gällande överdoser med depåpreparatet. (1 kommentar) 27 MAJ 2016

bild

Hjärnskadade missgynnas
– se över tillämpning av LSS

Debatt | I dag bedöms personer med kognitiv funktionsnedsättning i många fall inte ha rätt till insatser enligt LSS. Vi rekommenderar en översyn av tillämpningen av lagstiftningen, skriver Karin Rudling och medförfattare. () 27 MAJ 2016

bild

Inte fossila bränslen, alkohol eller tobak i förbundets placeringar

Nyheter | Läkarförbundet följer sina brittiska kolleger och kommer att arbeta för att förbundets kapital inte placeras i företag vars huvudinriktning är fossila bränslen. Förbundet ska inte heller investera i tobaks- eller alkoholindustri. () 26 MAJ 2016

Läkare riskerar åtal för att ha spridit uppgifter på Facebook

Nyheter | En privatläkare som lade ut sekretessbelagda uppgifter om en patient på Facebook riskerar nu åtal för brott mot tystnadsplikten, rapporterar Sydsvenskan. () 26 MAJ 2016

Ny verksamhetsplan antagen

Nyheter | Med några mindre ändringar antog förbundsfullmäktige den nya femåriga verksamhetsplanen, Strategi 2020. () 26 MAJ 2016

bild

Privat vårds utbildningsansvar måste förtydligas i vårdvalet

Nyheter | Efter larm från Stockholms läkarförening om att vårdvalet gjort det svårare att hitta sidoutbildningar ska Läkarförbundet verka för ett tydligare utbildningsuppdrag inom privatiserad vård. () 26 MAJ 2016

bild

Ja till att övertid ska kompenseras

Nyheter | Diskussionen om läkares rätt till övertidsersättning och att arbetsgivaren avtalar bort den blev lång och handlade till stor del om formuleringar.  () 26 MAJ 2016

Medlemskapet i Saco ifrågasatt

Nyheter | Förbundsstyrelsen fick av Läkarförbundets fullmäktige i uppdrag att utreda nyttan med Läkarförbundets medlemskap i Saco. () 26 MAJ 2016

Bifall till motion om hot och våld

Nyheter | En av de motioner som väckte mest engagemang under fullmäktigemötet var den om hot och våld i arbetet. Diskussionerna visade tydligt att mer måste göras, och motionen bifölls av ett enigt fullmäktige. () 26 MAJ 2016

För dyrt utveckla e-receptsystem

Nyheter | Läkarförbundets fullmäktige avslog motionen om att förbundet ska utveckla ett e-receptsystem avsett för läkare med förskrivningsrätt som bedriver verksamhet i mindre omfattning på fritiden. (1 kommentar) 26 MAJ 2016

Vägledning kring »medicinskt ansvarig läkare« ska tas fram

Nyheter | Det bör finnas en gemensam utgångspunkt för rådgivningen till läkare som är medicinskt ansvariga utan att ha formellt chefsansvar. Fullmäktige valde att bifalla förslaget om ett policydokument i frågan. () 26 MAJ 2016

Digitalt stöd till delföreningarna

Nyheter | Förbundsstyrelsen ska utreda hur förbundet kan utöka sitt stöd till delföreningarna när det gäller struktur, innehåll och utveckling för webbplatser och digitala tidningar.  () 26 MAJ 2016

Avslag för smart motionsmodell

Nyheter | Fullmäktige avslog motionen från Stockholms läkarförening om att skapa en mall, enligt en modell som kallas SMART, för att underlätta förbundsstyrelsens fortsatta arbete med motioner så att hanteringen kan gå snabbare. () 26 MAJ 2016

Annons Annons
Annons
Annons Annons Annons