Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:CZCR Läkartidningen 39/2014
Lakartidningen.se 2014-09-23

Värdebaserad vård kan ge bättre vårdutfall Vården får ny färdriktning – vårdpersonalen spelar nyckelroll

Jörgen Nordenström, professor, institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska institutet, Stockholm

jorgen.nordenstrom@ki.se

Sammanfattat

Värdebaserad vård är i grunden en fråga om lärande och bygger på mätningar och analyser av vårdens medicinska resultat och på patienternas upplevelse av vården.

Den teoretiska bakgrunden är lätt att förstå, men kräver effektivt och ändamålsenligt IT-stöd, ersättningssystem som belönar uppnått värde och en ny vårdkultur som sätter patientens vårdbehov i fokus.

Värdebaserad vård innebär en ny färdriktning för vården och kan på sikt förbättra vården och samtidigt göra den mer kostnadseffektiv.

Svensk sjukvård har i flera oberoende undersökningar rankats bland de tio bästa i världen; samtidigt finns en stor förbättringspotential. Detta påpekas ofta i medierna, t ex i den artikelserie av Maciej Zaremba som Dagens Nyheter publicerade under våren 2013 [1]. 

Ett koncept för att lösa några av vårdens problem har utvecklats av Michael Porter och Elizabeth Teisberg [2]. Detta koncept, value-based health care (värdebaserad vård), syftar till att skapa ökat värde genom att fokusera på hur vården organiseras, utförs och ersätts i relation till uppnådda resultat vad gäller patienternas hälsa och upplevelser av vården. 

Det övergripande målet är att åstadkomma en vård med högre kvalitet, förbättrad patientsäkerhet och högre kostnadseffektivitet. Centralt i värdebaserad vård är att god vårdkvalitet minskar patientlidandet och vårdens kostnader. Det finns många exempel på att förbättrad vårdkvalitet inte fördyrar vården, utan snarare minskar kostnaderna.

Flera viktiga komponenter 

Värde definieras som utfall i relation till kostnad. Ett ökat värde kan uppnås genom bättre utfall till samma kostnad eller samma utfall till lägre kostnad. Värdebaserad vård kan bäst beskrivas som ett ramverk för en rad insatser, åtgärder och metoder inom vården, som leder till högre värde för patienten [3]. Viktiga komponenter för ramverket är:

  • Vetenskaplig evidens, ändamålsenlig informatik och effektiva IT-system. Detta innefattar vård i enlighet med bästa praxis (best practice), registrering och analys av såväl vårdutfall som patienternas upplevelser av vården samt transparens avseende uppnådda resultat. 
  • Patientcentrerad vård som bygger på samarbete mellan olika vårdgivare och med delaktiga och informerade patienter. 
  • Incitaments- och stimulansåtgärder innefattande ersättningssystem som uppmuntrar till att skapa värde snarare än produktion samt åtgärder som ökar personalens motivation och trivsel. 
  • En vårdkultur som präglas av en vilja till förbättringar och lärande. Ett informerat ledarskap behövs för att skapa en lärande vårdkultur.

Det övergripande målet med värdebaserad vård är att uppnå sjukvårdens trefaldiga syfte (triple aim), dvs erbjuda sjukvård med goda medicinska resultat och upplevelser av vården, förbättrad hälsa i befolkningen och ett effektivt resursutnyttjande. 

Kriterier för vad som kan anses utgöra god kvalitet har utarbetats av amerikanska Institute of Medicine [4] och innefattar en vård som är säker, ges i rätt tid och är verkningsfull, effektiv, jämlik och patientcentrerad. 

Vårdinsatser kan mätas

Att värdebegreppet under senare år kommit i fokus beror bl a på att sjukvården blivit bättre på att dokumentera utfallet av vårdinsatser, t ex genom ökad användning av kvalitetsregister. Att mäta, rapportera, jämföra och analysera utfallet är viktiga steg för att motivera vårdpersonal att förbättra vårdens kvalitet. 

»Det man inte kan mäta kan man inte heller förbättra« är ett citat av Peter Drucker, en av organisationsteorins grundare. 

Utvecklingen har lett till en situation där värdet av vårdinsatser på ett helt annat sätt än tidigare kan bedömas och ligga till grund för förbättringsarbete inom vården. Kvalitetsregister, som Öppna jämförelser, är viktiga, men det finns behov av att ta fram ytterligare process- och utfallsmått för att dokumentera följsamhet till vårdprogram och/eller bästa evidens och för att dokumentera brister i vårdprocessen. 

För att kunna förbättra vårdutfallet måste, naturligtvis, vårdprocessen förbättras. Processmått är därför nödvändiga för att understödja en sådan strävan. 

Vårdens IT-system behöver bli bättre

I Sverige har sjukvården inte fungerande systemstöd för att skapa förutsättningar för och möjligheter till systematiska effektivitets- och kvalitetsförbättringar. Dagens IT-system är i princip elektroniska pappersjournaler, som inte ger några ytterligare fördelar utöver tillgänglighet. 

Det finns därför ett stort behov av att utveckla effektiva IT-system för vården. Det knyts stora förhoppningar till ökad användning av stordataanalys (big data analytics) inom sjukvården. Fördelar är bl a förmåga att i realtid samla in, lagra och analysera stora och komplexa datamängder från många datakällor.

DRG betonar produktion, inte värde 

Vad gäller den andra faktorn i värdeekvationen – kostnaden – har det blivit alltmer uppenbart att ersättningssystem som baseras på vårdvolym (t ex DRG; diagnosrelaterade grupper) snarare än patientvärde har verkat kostnadsdrivande och i många fall motverkat kvalitetsutveckling inom vården. 

Ungefär hälften av de svenska landstingen använder DRG, där ersättningen baseras på en kombination av diagnos och de åtgärder som diagnosen kräver. Införandet av DRG-systemet i Sverige på 1980-talet hade den vällovliga ambitionen att öka effektiviteten i sjukvården. Systemet har dock medfört en betoning på produktion snarare än på uppnått värde. 

De svenska erfarenheterna av DRG är att systemet leder till ökad produktivitet, minskade väntetider och kortare vårdtider på sjukhus, samtidigt som kostnaderna har ökat. 

Något inneboende incitament för förbättrad kvalitet eller bättre koordination mellan olika vårdgivare finns inte i DRG-systemet i dess nuvarande tillämpning. 

Intressanta ersättningsmodeller finns

Målet med ett fungerande ersättningssystem är att skapa en samstämmighet mellan ekonomiska incitament och de mål man vill uppnå inom sjukvårdssystemet. Såväl vårdepisodersättning (bundled payment) som målrelaterad ersättning (pay for performance) är intressanta modeller för att ersätta för uppnått värde.

Vårdpersonalen är nyckeln

Värdebaserad vård handlar först och sist om människor – människor som behöver vård och människor som ger vård. Sjukvården har en av samhällets bäst och längst utbildade personalstyrkor, och den fulla potentialen hos humankapitalet måste i framtiden användas och utvecklas på ett bättre sätt än vad som gjorts hittills. 

Vårdpersonalen är – naturligtvis – nyckeln till ett framgångsrikt förbättringsarbete. Detta innebär bl a att man måste arbeta systematiskt med ledarskap. För att uppnå de viktiga ambitioner som värdebaserad vård omfattar krävs att sjukvården blir en arbetsplats där personal vill arbeta och där de kan känna stolthet. Kostnadsjakt och kontraproduktiva verksamhetsmål i form av volymrelaterade produktionsmål har en negativ inverkan på personalens motivation. 

Sjukvård är en kunskapsintensiv bransch, och man behöver stärka sjukvården som en lärande organisation. Behovet av att organisera sjukvården på nytt sätt och införa nya arbetsmetoder framgår också av undersökningar som har visat att vårdpersonalen tillbringar allt mindre tid med direkt patientkontakt. En ofta använd beräkning är att läkare och sjuksköterskor tillbringar en tredjedel av sin tid med direkt patientarbete [5].

Nya arbetssätt och ny vårdkultur krävs

Framgångsrika exempel på värdebaserad vård finns beskrivna från framför allt USA [6]. Den samlade erfarenheten från institutioner som haft framgång när det gäller att förbättra kvaliteten och utfallet av vården visar att värdebaserad vård i sin praktiska utformning kräver nya arbetssätt och en ny vårdkultur. 

För det första krävs noggrann planering och specificering på förhand av den vård som man avser att utföra, dvs en genomtänkt vårdplanering baserad på utarbetade vårdflöden och beslut om vilka utredningar och behandlingar som patientens tillstånd kräver. Algoritmer, checklistor och evidensbaserade vårdprogram är viktiga hjälpmedel i planeringen. Viktiga hjälpmedel är också att patienten och dennes anhöriga är delaktiga och fullt informerade om alla delar av den vård som planeras.  

En andra förutsättning är relaterad till lokalt framtagna interna registreringar och mätningar av processer och utfall som går utöver långsiktiga utfall, t ex nationella kvalitetsregister. Dessa interna registreringar inkluderar även patienternas värderingar av den vård som ges och är viktiga för att utläsa resultaten. På webbplatsen Intermountain  Healthcare har man utvecklat flera hundra sådana interna registreringar [7]. 

För det tredje måste uppmätta resultat analyseras och användas för det egna lärandet och i processen att arbeta med ständiga förbättringar.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Zaremba M. Patientens pris: ett reportage om den svenska sjukvården och marknaden. Stockholm: Weyler förlag; 2013.
  2. Porter ME, Olmsted Teisberg E. Redefining health care: creating value-based competition on results. Boston: Harvard Business School Press; 2006.
  3. Nordenström J. Värdebaserad vård – är vi så bra vi kan bli? Stockholm: Karolinska institutet University Press; 2014.
  4. Institute of Medicine, Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the quality chasm: a new health care system for the 21st century. Washington, DC: National Academy Press; 2001.
  5. Vårdanalys. Ur led är tiden. Fyra utvecklingsområden för en mer effektiv användning av läkares tid och kompetens. Rapport 2013:9. Stockholm: Myndigheten för vårdanalys; 2013. http://www.vardanalys.se/Global/Rapporter%20pdf-filer/2013/2013-9-Ur%20led%20är%20tiden.pdf
  6. Institute of Medicine. A CEO checklist for high-value health care. Discussion paper, June 2012. http://www.iom.edu/~/media/Files/Perspectives-Files/2012/Discussion-Papers/CEOHighValueChecklist.pdf
  7. Intermountain Healthcare. Intermountain Healthcare Clinical Programs and Development Teams. 2008. http://intermountainhealthcare.org/qualityandresearch/institute/Documents/Barkin.pdf

Kommentarer (3)

  • Mycket bra

    2014-09-23 18:39 | Tack för en mycket bra artikel - kan inte nog instämma.
    Anne Ekdahl
    ordf. Svensk geriatrisk Forening

    Anne Ekdahl, geriatriker, Geriatriska Kliniken, Norrköping

    Jäv:

  • Framtidens vård på två sidor!

    2014-09-24 20:53 | En lysande sammanfattning av sjukvårdens framtid: medicinsk kvalitet, patientens och personalens roll, ersättningssystem och IT-system som skapar värde, och inte tvärtom. Låt oss dela till beslutsfattare!

    Stefan Amér, Verksamhetschef, Familjeläkarna

    Jäv:

  • Vårdens IT-system behöver bli bättre

    2016-03-12 09:05 | Det kan inte vara möjligt UTAN att avlägsna det INKOMPETENSEN som styr beställarsidan och LYSSNA på personalen som skall använda det. Det jag menar är att, t.ex. i Region Skåne, är inkompetenta tjänstemän som står bakom inköpet av de olika och DÅLIGT fungerande IT system. Det senaste i en rad av misslyckade inköp, är LIMS RS, ett tilltänkt IT system för hela Laboratoriemedicin Skåne. I detta specifika fall är vi uppe till c:a 80-100M kronor och efter nästan 5 år har systemet EJ levererats. Från början beställdes systemet av dåvarande Laboratoriemedicin chef (ekonom!!!) och MT/IT sektion. En intressant komponent är, som på Patologen i Lund, det faktum att labbpersonalen, läkare och sekreterare fick ALDRIG någonting att säga till när det gällde valet av systemet enligt vad jag har hört! De blev alla överkörda av personalen på MT/IT sektionen som ville, till varje pris, att det aktuella företaget, Point Software, skulle "leverera" det aktuella systemet. C:a 30 st anställda på Patologen i Lund skrev en protestlista till dåvarande Regiondirektör, men det hjälpte inte. Något alternativt IT system erbjöds ALDRIG till personalen, alltså de som skulle använda IT systemet. Med en sådan "formidabel" kombination av INKOMPETENS och OETISKT beställningsförfarande, man har direkt svaret till varför , delvis, vi har så många dåliga IT system i vården. Ett kuriosum, i detta fall, är att det aktuella företaget Software Point var igång att demonstrera det tilltänkta IT systemet för resten av Laboratoriemedicin, LÅNGT FÖRE att Region Skåne gick ut med ett anbud. Uppenbarligen "affären" var redan uppgjord. Nåväl, detta IT system tycks INTE bli av! Frågan är: VAR har alla pengarna gått till? DET kan bara Gud svara på.

    Giovanni Ferrari, Systemutvecklare/BMA, Arbets- och Miljömedicinens Laboratorie, USiL

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Prognosen sämre för rökare behandlade med aromatashämmare

Nya rön | Rökare som behandlades med aromatashämmare för bröstcancer hade sämre prognos än icke-rökare som fick samma behandling, visar en studie vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Vid behandling med tamoxifen sågs inte samma association mellan rökning och prognos.  () 25 JUL 2016

Planerade behandling med medium – får IVO-kritik igen

Patientsäkerhet | Att planera vård och behandling med ett medium är inte att handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, skriver IVO i ett beslut där en läkare får kritik för ha gjort precis det. () 25 JUL 2016

Annons Annons
bild

Extremvärme ett ökande problem för globala folkhälsan Klimatförändringarnas negativa hälsoeffekter drabbar även Sverige

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

bild

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

bild

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016

Barnmorska vägrar abort och nekades tjänst – prövas i domstol

Nyheter | En kvinna som inte fått anställning som barnmorska stämmer Landstinget Sörmland, enligt Vårdfokus. Anledningen är att hon inte ville utföra aborter med hänvisning till sin religions- och samvetsfrihet. () 22 JUL 2016

bild

Ny mer detaljrik hjärnkarta

Nya rön | Nästan 100 regioner i kortex, som inte beskrivits tidigare, har identifierats och ingår i den nya karta över hjärnan, som presenterades i Nature den här veckan. () 22 JUL 2016

bild

Karolinska kan få böta för otillåten direktupphandling

Nyheter | Konkurrensverket kräver Karolinska universitetssjukhuset på 200 000 kronor i böter för en otillåten direktupphandling av en autofrys. Ärendet är en del i ett pågående projekt där upphandlingar av medicinteknik särskilt granskas. () 22 JUL 2016

Överbeläggningarna ökade

Nyheter | Landstinget Sörmland hade flest överbeläggningar under årets första halvår. Samtidigt syns en ökning bland ett flertal andra landsting under samma period, jämfört med motsvarande period tidigare år. () 21 JUL 2016

bild

Flertalet, men inte alla, dementa får sin körlämplighet bedömd

Nya rön | Anmälan till Transportstyrelsen för återkallelse av körkort hade gjorts för 9 procent av patienterna med nyligen diagnostiserad demens, enligt en registerstudie. () 21 JUL 2016

IVO-kritik för ute-bliven behandling efter fästingbett

Patientsäkerhet | En läkare avvaktade med behandling vid en 8 × 8 cm stor hudrodnad efter ett fästingbett och tog i stället borreliaprov. För detta får läkaren kritik av IVO, Inspektionen för vård och omsorg. (IVO 8.2-27680/2014-15) (3 kommentarer) 21 JUL 2016

Nya åtgärder för att få stopp
på fusk vid högskoleprovet

Nyheter | Att fuska på högskoleprovet ska få allvarligare följder, bland annat avstängning från provet i två år, enligt ett regeringsbeslut i dag. () 21 JUL 2016

Vill att Jordanien öppnar gränsen för skadade syrier

Nyheter | Läkare utan gränser kräver att Jordanien ska öppna gränsen mot Syrien så att krigsskadade syrier kan få vård. () 21 JUL 2016

Hiv-incidensen
ökade i 74 länder

Nyheter | Andelen hiv-smittade som får behandling ökar och dödligheten minskar globalt. Men incidensen går bara långsamt nedåt, och i 74 länder ökade den mellan 2005 och 2015, visar en nyligen publicerad artikel i Lancet HIV. (1 kommentar) 20 JUL 2016

Kontaktallergi mot metallimplantat
är svårbedömd

Kommentaren | Komplikationer vid kontaktallergi mot metaller i ortopediska implantat förekommer men är sannolikt ovanliga. Vissa patienter bör utredas för kontakt­allergi mot metaller, och vissa bör få implantat av titan utan kobolt, krom eller nickel. Bedömning bör göras i samråd mellan dermatolog och ortoped. () 20 JUL 2016

Intorkning gav högre dödlighet hos geriatriska patienter

Nya rön | Hos patienter inom akut geriatrisk vård var dödligheten högre för dem som uppfyllde idrottsmedicinens kriterium för intorkning, enligt en studie gjord på Södertälje sjukhus. () 20 JUL 2016