Specialistremiss med fotografi ger snabbare diagnos av hudtumör

Att hudtumörer är en av de tumörformer som nu ökar snabbast i Sverige framgår av Socialstyrelsens cancerregister. Till hudtumörer räknas bl a maligna melanom, skivepitelcancer och basalcellscancer. År 2012 registrerades nästan 3 500 maligna melanom, ca 2 600 förstadier till malignt melanom och drygt 5 700 övriga hudcancrar (vanligen skivepitelcancer) i det nationella cancerregistret [1]. 

Till detta kommer också ca 40 000 basaliom som registreras årligen [2]. Hur många tumörmisstänkta hudförändringar som undersökts och remitterats för att hitta dessa hudtumörer är okänt, men man kan anta att det är betydligt fler. 

Tid och resurser sparas

SBU gjorde en litteraturgenomgång som redovisas i rapporten »Tidig upptäckt av symtomgivande cancer – en systematisk litteraturöversikt« [3]. I denna genomgång fann man ett måttligt starkt vetenskapligt stöd för att väntetider för patienter med misstänkta hudtumörer kortas med flera veckor om informationsinnehållet i remisserna för tumörmisstänkta hudförändringar ökades [4-7]. Detta sker vanligen genom att bilder på förändringen skickas antingen med pappersremissen eller elektroniskt (s k teledermatologi). 

Förutom att förkorta väntetider tycks detta också kunna bidra till att omhändertagandet i specialistvården planeras och blir mer effektivt [4-6, 8]. Efter bedömning av remiss och fotografi behöver en del inte alls komma till specialistvården, medan andra kan planeras för åtgärd direkt. Översiktsbilder kan också medföra att man redan från början bättre kan planera ingreppets storlek. Sammantaget torde detta innebära att man spar tid och resurser.

Slutsatsen grundar sig på två randomiserade studier [4, 5] och två observationsstudier [8, 9], som i den systematiska litteraturöversikten bedömdes vara av måttlig eller hög kvalitet.

Randomisering till remiss med foto

I en studie randomiserades 71 patienter med misstänkt hudcancer till att remissen till teledermatologi också omfattade ett kompletterande fotografi av hudförändringen [6]. Hos 45 av dessa (63 procent) kunde diagnos eller beslut om behandlingsplan fattas utifrån remissuppgifter och bilder. Totalt 18 patienter (25 procent) kunde handläggas helt utan mottagningsbesök. 

Den genomsnittliga tiden till behandlingsplan var 17 dagar för dem som inte behövde ett besök, medan det tog i genomsnitt 93 dagar om det behövdes ett mottagningsbesök för första bedömning. 

I en studie inom veteransjukvården i USA randomiserades 275 patienter som remitterades till hudmottagning på grund av misstänkt hudcancer till teledermatologi eller inte [5]. I teledermatologigruppen fotograferades hudförändringen, och ett standardiserat formulär med anamnes och statusfynd skickades med som tillägg till den vanliga remissen. 

Tiden till start av behandling var kortare i teledermatologigruppen än i gruppen som remitterats på vanligt sätt: 41 jämfört med 127 dagar (P<0,001). Nästan 20 procent (25/135) av dem som randomiserats till teledermatologi kunde handläggas utan besök på specialistklinik.

4 dagar kontra 48

En retrospektiv journalgenomgång gjordes av 169 patienter som remitterats från tre avlägset belägna primärvårdsenheter under januari 2003 till juli 2007 och behandlats för hudcancer vid ett hudcentrum inom veteransjukvården i Kalifornien [6]. Sammanlagt 92 patienter remitterades med ett bifogat fotografi, och 77 remitterades på vanligt sätt. I den första gruppen var genomsnittstiden till besök 4 dagar, medan det tog i genomsnitt 48 dagar för patienterna som remitterats på vanligt sätt (P<0,0001). För gruppen som remitterats med ett fotografi behövdes också färre besök på hudmottagningen.

I Skottland undersöktes patienter som 2005–2006 remitterats till en nyligen öppnad hudklinik [7]. Totalt 14 patienter med malignt melanom och 6 patienter med skivepitelcancer som remitterats med fotografi jämfördes med 39 patienter med malignt melanom och 37 patienter med skivepitelcancer som remitterats som vanligt utan fotografi. För dem som remitterats med fotografi var väntetiden till besök på hudkliniken i median 14 dagar jämfört med 24 dagar för dem med remiss utan fotografi. 

Telemedicin överlägsen

Ett telemedicinskt samarbete mellan en specialistklinik för hudcancer och 12 primärvårdsenheter utvärderades i Spanien [8]. Sortering (triage) med hjälp av digitala bilder av misstänkta hudförändringar jämfördes med rutinmässig uppföljning. Uppenbart benigna fall handlades i primärvården, medan tumörmisstänkta fall remitterades till specialistkliniker. 

Det ekonomiska utfallet av telemedicinsk handläggning jämfördes med traditionellt remissförfarande brevledes utifrån ett samhällsperspektiv. Tiden fram till handläggning av specialist vid misstanke om hudtumör förkortades. 

Den telemedicinska handläggningen var överlägsen traditionell remisshantering, och kostnaderna per patient minskade från 129 euro till 80 euro. Av samtliga patienter kunde hälften handläggas inom primärvården.

Datasystemen bör modifieras

Telemedicinsk bedömning av tumörmisstänkta hudförändringar utvärderas i ett projekt i Västra Götaland. Redan nu bifogas fotografier vid remittering rutinmässigt på flera håll i Sverige,  bl a i Gävleborg. 

Studien i Västra Götaland är nyligen publicerad [9] och visar samma resultat som de ovanstående studierna. Digital överföring av bilder mellan avsändande och mottagande enhet är att föredra, eftersom möjlighet till utskrift av foto med högre kvalitet saknas på de flesta vårdenheter. 

På många håll i landet har man redan digital remittering, och datasystemen för remittering bör modifieras så att bilder kan bifogas. I ovan nämnda projekt i Västra Götaland användes smarttelefon för remittering via en app. Det är tänkbart att utveckling av den digitala säkerheten i ett sådant remitteringssystem skulle möjliggöra att det införs i rutinsjukvård, något som för närvarande är under utredning i Västra Götaland. 

Ett brett införande i hela landet, t ex via regionala cancercentrum, kommer sannolikt att betyda att väntetider för undersökning av tumörmisstänkta hudförändringar kan kortas och att resurser kan sparas med bättre planering av omhändertagandet av patienten.