Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:C9AR Läkartidningen 03-04/2015
Lakartidningen.se 2014-11-21

Ytterligare sänkning av LDL-kolesterol gör nytta Vinster vid akut koronart syndrom – främst vid diabetes, visar IMPROVE-IT

Peter M Nilsson, professor, överläkare, institutionen för kliniska vetenskaper; VO internmedicin, Skånes universitetssjukhus, Malmö

peter.nilsson@med.lu.se

Sammanfattat

LDL-kolesterol är en kausalt verkande kardiovaskulär riskfaktor som är möjlig att förebygga.

I studien IMPROVE-IT var en kombination av simvastatin 40 mg och ezetimib 10 mg signifikant mer effektiv för prevention av kardiovaskulära händelser och död än enbart simvastatin 40 mg hos patienter med tidigare akut koronart syndrom.

De båda behandlingsarmarna var likvärdiga avseende allvarliga biverkningar. Särskild klinisk nytta sågs hos patienter med diabetes.

Resultaten ger stöd för en intensifierad behandling som syftar till reduktion av LDL-kolesterol hos högriskpatienter, vilket är väl förenligt med gällande nationella och internationella rekommendationer.

Synen på LDL-kolesterol som kardiovaskulär riskfaktor har debatterats intensivt under senare år, liksom nyttan av en mer intensifierad medikamentell sänkning av denna riskfaktor [1]. Hittills har statiner varit de lipidreglerande läkemedel som haft mest evidens för nytta. Detta har även avspeglat sig i Läkemedelsverkets nyligen utgivna rekommendationer om att förebygga aterosklerotisk hjärt–kärlsjukdom med läkemedel [2]. 

Det har inte varit väl belagt att andra lipidsänkare än statiner kan uppvisa liknande klinisk nytta för att förebygga kardiovaskulära händelser.

Mer än 18 000 patienter

Att en ny stor randomiserad läkemedelsstudie inom detta område presenterats på en amerikansk hjärtkongress i november 2014 har därför tilldragit sig stort intresse. 

Det handlar om studien Improved reduction of outcomes: Vytorin efficacy international trial (IMPROVE-IT), där sammanlagt 18 144 patienter (25 procent kvinnor) med akut koronart syndrom/hjärtinfarkt i stabilt skede randomiserades till behandling med kolesterolabsorptionshämmaren ezetimib 10 mg eller inte som tillägg till basbehandlingen simvastatin 40 mg dagligen [3]. 

Studien var mycket stor och pågick under flera år i 39 länder och vid 1 158 rekryteringscentra. I Sverige rekryterades 480 patienter. 

Inklusionskriterier i studien var ST-höjningsinfarkt/icke-ST-höjningsinfarkt med instabil angina <10 dagar, ålder ≥50 år och minst ett av följande högriskkriterier: nytillkommen ST-förändring och troponinhöjning, diabetes, tidigare hjärtinfarkt, perifer artärsjukdom, tidigare stroke, koronarkirurgiskt ingrepp >3 år tidigare, flerkärlssjukdom i kranskärlen och LDL-kolesterol inom intervallet 1,3–3,2 mmol/l (1,3–2,9 mmol/l vid tidigare lipidsänkande behandling). 

Väsentliga exklusionskriterier i studien var koronarkirurgiskt ingrepp för aktuellt akut koronart syndrom, pågående statinbehandling utöver simvastatin 40 mg, kreatinin <30 ml/min eller aktiv leversjukdom. 

Primär effektvariabel definierades som summan av kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, sjukhusvård för instabil angina, koronar revaskularisering (≥30 dagar efter randomisering) eller stroke.

Över 5 000 primära händelser

IMPROVE-IT pågick i medeltal 6,5 år, då det insamlades data om 5 314 primära händelser under 97 822 patientår för klinisk uppföljning och 104 135 patientår för analys av överlevnad. Patienternas medelålder var 64 år, 27 procent hade diabetes och 21 procent hade tidigare haft hjärtinfarkt.

Studien visade en medelsänkning av LDL-kolesterol med 23 procent bland de intensivbehandlade patienterna (dvs de som fått tilläggsbehandling med ezetimib); skillnaden mellan de två behandlingsarmarna var 1,8 vs 1,4 mmol/l. 

Under uppföljningstiden noterades 2 572 primära händelser (32,7 procent) bland de intensivbehandlade patienterna mot 2 742 händelser i kontrollgruppen (34,7 procent). Detta motsvarar en hazardkvot (HR) på 0,936, 95 procents konfidensintervall (KI) 0,887–0,988 (P = 0,016) och NNT (number needed to treat) 50 för att förebygga en primär händelse under studietiden. 

Olika sekundära utfallsmått blev också signifikant färre i den intensivbehandlade patientgruppen. Så kan t ex anges att för den sammanlagda sekundära utfallsvariabeln kardiovaskulär död, icke-letal hjärtinfarkt och icke-letal stroke blev HR 0,90 (95 procents KI: 0,84–0,97; P = 0,003) och NNT 56. 

Bland subgrupperna var det framför allt patienter med diabetes som verkade ha större nytta av intensivbehandlingen än patienter utan diabetes. 

Det förelåg ingen signifikant skillnad mellan behandlingsarmarna beträffande allvarliga kliniska händelser, inte heller för cancer (incidens på 10,2 procent i vardera armen).

Tydliga resultat ger ny klinisk praxis

Slutsatsen av IMPROVE-IT bör således vara att intensifierad lipidreglerande behandling med syfte att kontrollera LDL-kolesterol hos patienter med akut koronart syndrom leder till signifikant minskad risk för primär kardiovaskulär effektvariabel och död än mindre intensiv behandling. 

I bägge behandlingsarmarna användes simvastatin 40 mg som basbehandling, en evidensbaserad och allmänt accepterad behandling sedan resultaten av Heart protection study presenterades för 10 år sedan [4]. Tillägget med ezetimib 10 mg dagligen bidrog till den ytterligare sänkningen av LDL-kolesterol, även om hela 27 procent av patienterna i kontrollgruppen ökade sin basbehandling till simvastatin 80 mg (mot 6 procent i den intensivbehandlade gruppen), vilket kunde tendera att utjämna skillnader mellan behandlingsarmarna.

Resultaten är tydliga, och studiens design och statistiska styrka tillfredsställande. Dessa data kommer därför sannolikt att påverka klinisk praxis för sekundärprevention efter akut koronart syndrom, framför allt hos patienter med diabetes. 

Det finns inte samma stöd för primärprevention eller monoterapi. Dock kan resultaten tänkas påverka behandlingen vid statinintolerans eller t ex familjär hyperkolesterolemi vid belagd hög familjär risk.

Lägre LDL-nivåer ger kliniska vinster

En ytterligare aspekt, nog så viktig, är att vi med IMPROVE-IT fått klart stöd för att minskade nivåer av LDL-kolesterol även leder till kliniska vinster: ju lägre LDL-kolesterol, desto bättre. 

Detta är av stor betydelse just för patienter med hög risk för kardiovaskulär sjukdom. Läkemedelsverkets skrivning i gällande rekommendation stärks härmed: »För patienter med mycket hög risk och för patienter med LDL-kolesterol >4,9 mmol/l bör statinbehandling vara mer aktiv och individualiseras (Rekommendationsgrad A).«

Nya data för ezetimib stärker evidensunderlaget för detta läkemedel, som kan användas för kombinationsbehandling med statiner just hos högriskpatienter. Frågan huruvida indikationen kan vidgas avgörs av klinisk nytta, tolerans och kostnadseffektivitet. Patenttiden för ezetimib i nuvarande beredning lär gå ut i april 2017; därefter blir detta behandlingsalternativ billigt som generikum.

Tarmens kolesterolupptag hämmas

Resultaten av IMPROVE-IT har länge väntats, inte bara för att belysa värdet och sidoeffekter av ingående läkemedel, utan även för att kunna belysa hypotesen om LDL-kolesterol som en viktig och påverkbar riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom. Vi har nu fått svaret. 

Faktiskt kunde man ana detta utfall mot bakgrund av en nyligen publicerad genetisk studie i New England Journal of Medicine. Denna studie visade att individer med en mutation i ett visst tarmslemhinneprotein, Niemann–Pick C1-like 1 (NPC1L1)-protein, som gör tarmens kolesterolupptag mindre aktivt, har livslångt lägre nivåer av LDL-kolesterol – och därmed lägre kardiovaskulär risk [5]. Ezetimib hämmar samma protein och dess effekt.

Dags för bokslut – och mer forskning

Nu bör debatten om orsakssambandet mellan LDL-kolesterol och hjärt–kärlsjukdom komma till ett bokslut. Det finns övertygande bevis för nyttan av att reglera denna riskfaktor med aktiv lipidsänkande behandling. 

Det som fortsatt måste diskuteras är kliniska aspekter, val av patient för behandling, grad av tolerans i olika patientgrupper, kostnads- och effektivitetsaspekten, inverkan på officiella rekommendationer etc. Här efterlyses framför allt en revidering av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetes, eftersom just patienter med diabetes har ökad behandlingsnytta, enligt IMPROVE-IT.

Slutligen bör forskning och kliniskt utvecklingsarbete fortsätta för att finna nya vägar att reglera LDL-kolesterol hos individer med hög risk för hjärt–kärlsjukdom. Nya försök med hämning av enzymet PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) kan leda till drastisk sänkning av LDL-kolesterol via monoklonala antikroppar, peptidmimetika eller påverkan på enzymets genetiska reglering. 

Effekterna av detta får framtida forskning och kliniska försök hos högriskindivider utvisa, t ex vid familjär hyperkolesterolemi.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Peter M Nilsson har deltagit i utbildningsaktiviteter för läkemedelsindustrin med arvoderade föreläsningar, men inte med expertrådgivning under de senaste två åren. Dessutom har Peter M Nilsson deltagit som expert för Läkemedelsverket, SBU och TLV.

 

Referenser

  1. Nilsson PM. Stärkt roll för statiner vid primärprevention för hjärt–kärlsjukdom. Läkartidningen. 2013;110:CLE7. http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Kommentar/2013/11/Starkt-roll-for-statiner-vid-primar-prevention-av-hjartkarlsjukdom
  2. Att förebygga aterosklerotisk hjärt–kärlsjukdom med läkemedel – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket. 2014;5:20-72.
  3. IMPROVE-IT. Trial summary [muntlig presentation]. American Heart Association Scientific Session, Chicago, 17 nov 2014. http://www.cardiosource.org/science-and-quality/clinical-trials/i/improve-it.aspx?w_nav=RI
  4. Collins R, Armitage J, Parish S, et al; Heart Protection Study Collaborative Group. Effects of cholesterol-lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20536 people with cerebrovascular disease or other high-risk conditions. Lancet. 2004;363:757-67.
  5. The Myocardial Infarction Genetics Consortium Investigators. Inactivating mutations in NPC1L1 and protection from coronary heart disease. N Engl J Med. Epub 12 nov 2014.

Kommentarer (32)

  • Entusiastisk som en pressrelease

    2014-11-21 15:52 | Professor Peter M Nilssons kommentar till Improve-itstudien är entusiastisk som en pressrelease från ett läkemedelsföretag. När det krävs över 18 000 patienter, över 100 000 patientår och en sju år lång studie behöver inte detta vara något att glädja sig över. Att studien var sju år utlämnar PMN i sin kommentar, givetvis ingen slump. Att studien behövde vara så långvarig och så stor beror ju på att resultatet blev så magert, om det nu än nådde statistisk signifikans. Att mortaliteten inte påverkades alls av Ezetroltillägg nämns inte.

    NNT för den valda primära effektvariabeln blev 50 över sju år. Det innebär att jag som kliniker enligt PMN nu bör ändra min kliniska praxis och skriva ut ezetimib (Ezetrol), förutomlämplig statin, till högriskpatienter som haft hjärtinfarkt. Jag ska alltså skriva ut 350 årsrecept under sju år till 50 olika patienter för att en av dessa 50 skall senarelägga en icke dödande hjärtinfarkt. Med patenterat pris på Ezetrol innebär det en kostnad för att senarelägga denna enstaka icke dödande händelse på 1 400 000 kr (1,4 miljoner kr). Tycker professorn verkligen att detta kallas kostnadseffektivitet och ansvar för skattebetalarnas pengar?

    Anders Hernborg, allmänläkare

    Anders Hernborg, allmänläkare, VC Hyltebruk

    Jäv: Tidigare jobbat drygt 10 år som informationsläkare i Läkemedelskommittén Halland

  • En på 50 över 7 år räcker inte

    2014-11-21 19:13 | Resultatet, att behandla 50 personer i sju år för att få ett positivt utfall, ska inte leda till att man behandlar. Jag kan inte uttrycka det bättre än Anders Hernborg, som skrev före mig.
    Min uppfattning är att man bör sätta 10 eller 20 behandlade per en god effekt som en gräns för att ordinera ett medel. När det gäller nya preparat med okänd långtidsbiverkan (10+år) bör man vara vara mer försiktig, ingen studie har varat längre.
    Läkare som vill tolka studier ska kolla just den här siffran, hur många ska behandlas för att nå ett positivt utfall, och tänka efter, som Hernborg gör.
    Krafter som kan verka emot den gode läkaren: läkemedelsföretag och forskande läkare i karriären.

    Ove Berglund, docent, pensionerad (infektionsläkare)

    Jäv:

  • Anders Hernborg blundar för ett huvudresultat - kolesterolhypotesen stärkt!

    2014-11-21 21:40 | Anders Hernborg är uppenbarligen inte nöjd med att en stor RCT redovisas i Läkartidningen, byggd på data från mer än 18.000 patienter. Vanligtvis brukar han välkomna ny evidens, men tydligen inte här. Dessutom skriver han stötande om min MK som en "pressrelease" för ett läkemedelförretag utan att förstå att detta kränker inte bara mig utan Läkartidningens redaktionella integritet, vars redaktion godkänt mitt manus. Jag skriver mycket tydligt att ezetimib inte har dokumentation för monoterapi eller primärprevention, samt att frågor om kostnadseffektivitet bör beaktas inför revideringar av gällande riktlinjer, en fråga som primärt berör kardiologspecialister.

    Det är trist att Hernborg därutöver missar den kanske viktigaste slutsatsen av IMPROVE-IT, nämligen att kolesterolhypotesen har stärkts och dessa data, tillsammans med nyligen publicerade genetiska data (se referenslistan) nu kan slå fast att en ytterligare kolesterolsäkning ger ytterligare vinst hos en högriskgrupp som haft akut koronart syndrom. Genom att underlåta att ta upp detta fynd, för mig själv den viktigaste aspekten av studien, ställer han sig uppenbarligen på samma sida som kritiker av denna hypotes, fr.a. Uffe Ravnskov.

    Anders Hernborg har därmed en hel del att förklara.

    Peter Nilsson, Professor, SUS, Malmö

    Jäv: Anges efter min MK.

  • LDL och framtida risk hjärtkärlsjukdom

    2014-11-22 01:15 | Man bör dels tänka på att alla dessa patienter i studien IMPROVE IT hade högrisk (tidigare hjärtinfarkt el dyl) och att förekomst under följande 6 åren av ny CVD eller ny hjärtinfarkt därför var höga, 32% resp. 11%. Dessa patienter kan därför inte jämföras med de flesta individer allmänt eller med diabetes. Jämförelsevis vid lipidstudier i svenska NDR av typ 2 diabetes de senare åren har frekvensen hjärtinfarkt efter 5-6 års uppföljning varit endast 5-6%.

    Dels gällde att vid studiens start var medel LDL 2,5 mmol/l, och minskade sedan till 1,4 mmol/l i intensiv- och 1,8 mmol/l i kontrollgrupp, dvs båda uppnådde det mål eller option 1.8 mmol/l man länge hävdat för denna högriskgrupp, medan skillnaden mellan dem finalt var relativt liten. Detta medförde en absolut skillnad i CVD efter 6 år på endast cirka 2% (35 vs 33% vid CVD och 13 vs 11% vid hjärtinfarkt), även om detta var signifikanta skillnader.

    I en mer allmän population exempelvis med diabetes typ 2 har NDR-studier under 6 år visat små och icke-signifikanta minskningar i absolut risk för hjärtinfarkt när LDL sänktes under 2,5 mmol/l, medan istället motsvarande sänkning av non-HDL och särskilt kvoten non-HDL/HDL från 2:a till 1:a kvartilen (av deras totala spridning över fyra kvartiler) har visat större och signifikanta minskningar i risk för hjärtinfarkt (ref: Diabetes Care 2011;34:2095 och Eur J of Preventive Cardiology 2014;21:1420).

    Dessa senare resultat överensstämmer även med de nya föreslagna riktlinjerna för statinbehandling som nyligen kommit både i USA och Sverige, att istället för LDL-värdet använda en förhöjd beräknad risk för framtida hjärtkärlsjukdom som indikation för statinbehov och dos.

    Denna studie, IMPROVE IT, visar dock att för en högriskpopulation kan den absoluta risken för hjärtinfarkt minskas ytterligare något från cirka 13% till 11% efter 6 års lipidsänkande behandling, när LDL inte bara når en önskvärd behandlingsoption 1,8 mmol/l utan även kan sänkas ytterligare till 1,4 mmol/l.

    Jan Cederholm, docent, Allmänmedicin, Uppsala

    Jäv:

  • Icke-diabetiker ingen nytta av ezetimib-tillägget. Generaliserbart till pat med PCI?

    2014-11-22 14:17 | Jag har ytterligare några kommentarer till Peter M Nilssons Medicinska Kommentar:

    - Kommentaren har inte genomgått peer review, vilket är vanligt för Medicinsk Kommentar. Men här var det bråttom att få ut budskapet.

    - Rubrikerna, det den som bara skummar artikeln förväntas uppfatta, i PMNs Kommentar är: Mer än 18 000 patienter - Över 5 000 primära händelser - Tydliga resultat ger ny klinisk praxis - Lägre LDL-nivåer ger kliniska vinster - Tarmen kolesterolupptag hämmas - Dags för bokslut och mer forskning" talar väl sitt tydliga språk: Här är en jättestor fin studie med klara resultat som gör att vi alla genast bör ändra vår kliniska praxis och skriva ut exetimib förutom statin till alla post-hjärtinfarkt och post-instabilangina-patienter och det är något för kardiologspecialister, som inte allmänläkare behöver ha synpunkter på!

    - PMN skriver lite lömskt att kombinationsbehandlingen med ezetimib var "signifikant mer effektiv för prevention av kardiovaskulära händelser och död". Den oinvigde tolkar lätt detta som att tilläggsbehandlingen minskade risken för död. En signifikant mortalitetsminskning smäller ju högt! MEN den totala mortaliteten var lika stor i bägge grupperna. Det framgår klart av författarnas presentationsslides. I sin MK "glömmer" PMN att tydligt påpeka att mortaliteten INTE påverkades av ezetimid-tillägget.

    - PMN skriver "Jag skriver mycket tydligt att ezetimib inte har dokumentation för monoterapi eller primärprevention". I hans MK står det: "Det finns inte samma stöd för primärprevention eller monoterapi. Dock kan resultaten tänkas påverka behandlingen vid statinintolerans eller t ex familjär hyperkolesterolemi vid belagd hög familjär risk." Så "mycket tydligt" är det kanske inte.

    - Analyser av subgrupper ska man vara försiktig med, har jag fått lära mig. Men rör det sig om mycket stora studier och stora undergrupper så kan man få diskutera det. Nu lyfter PMN fram en grupp med speciellt goda resultat, ingående diabetiker (27 % av de 18 000). Vad han då "glömmer" nämna är att om en grupp har speciellt mycket bättre resultat än genomsnittet så betyder det att någon annan grupp, i detta fallet icke-diabetikerna, har SÄMRE nytta av ezetimibtillägg. I subgruppen icke-diabetiker (73 % av deltagarna!) så är vinsten i denna stora studie mycket långt från signifikans. I ezetimib+simvagruppen fick 30,2% en primär utfallshändelse, i kontrollgruppen 30,8% av icke-diabetikerna! Det nämner PMN av någon anledning inte i sin MK.

    - En sak som jag undrar över: Ett uteslutningskriterium i denna studie var koronarkirurgiskt ingrepp för aktuellt akut koronart syndrom, dvs de som ingick i studien hade inte behandlats med PCI i samband med den akuella koronara händelse som gjorde att de senast 10 dagar därefter randomiserades in i studien. Nu när så många patienter genomgår PCI i samband med akut koronart syndrom (infarkt eller instabil angina), kan vi då generalisera resultaten i denna studie till patienter som genomgått PCI, utan vidare?

    - Min huvudpoäng är att under de närmaste åren, då Ezetroldosen kommer att kosta 11 kr/dag så blir kostnaden för det enda positiva resultatet, att framflytta en icke dödande kardiovskulär händelse, hos en av 50 patienter, under en behandlingstid av 7 år 1,4 miljoner kronor; det tycker inte jag är väl använda pengar. Om Peter M Nilsson tycker att det är väl använda pengar bör han säga det.

    Anders Hernborg, allmänläkare Halmstad

    Anders Hernborg, Allmänläkare, VC Hyltebruk

    Jäv: Tidigare jobbat som informationläkare i Läkemedelskommittén Halland i 10 år. Deltagit som expert i Läkemedelsverkets senaste uppdatering av riktlinjer för aterosklerotisk primärprevention

  • Mittåt! beträffande "koronarkirurgi"

    2014-11-22 16:03 | Hej igen!
    Jag ber om ursäkt att jag i mitt senare inlägg trodde att PCI hörde till begreppet "koronarkirurgiskt ingrepp". Jag ser nu att detta var fel och var därför vänlig bortse från näst sista stycket i det förra inlägget. Koronarkirurgiskt ingrepp innefattar endast CABG, alltså bypass-kirurgi öppet! Förlåt mig detta misstag.

    Anders Hernborg, Allmänläkare, VC Hyltebruk

    Jäv: Det har inte ändrats under dagen. Se ovan!

  • Har kolesterolhypotesen verkligen bevisats?

    2014-11-22 16:20 | Är det av okunnighet eller med flit att Professor Nilsson inte nämner resultatet från ENHANCE-experimentet? Här använde man nämligen samma design som i IMPROVE-IT på människor med familjär hyperkolesterolämi, men resultatet var omvänt. Trots att LDL-kolesterolet i simvastatin-gruppen var 74 % högre än i ezetimibe/simvastatin-gruppen, så blev resultatet bättre (1).

    Och hur kan professor Nilsson påstå att vi nu har bevisat kolesterolhypotesen? Hur förklarar han i så fall att ingen har funnit det minsta samband mellan graden av åderförkalkning och blodets lipidinnehåll (2); att ett dussintal studier har visat att äldre människor med högt kolesterol lever längst (3), att LDL hos patienter med akut hjärtinfarkt är lägre än normalt (4,5); att högt kolesterol inte är en riskfaktor för kvinnor (6) och att inget statinexperiment har lyckats förlänga livet, vare sig för kvinnor eller friska människor av bägge kön?

    1. Kastelein JJ oa. N Engl J Med. 2008;358:1431-43.
    2. Ravnskov U. QJM 2002; 95: 397-403.
    3. Ravnskov U. QJM 2003;96:927-34
    4. Sachdeva A oa.. Am Heart J 2009;157:111-7.
    5. Al-Mallah MH oa. Cardiol J 2009;16:227-33
    6. Jacobs D oa. Circulation 1992;86:1046-60.

    Uffe Ravnskov, docent, Oberoende forskare

    Jäv:

  • Svar till Anders Hernborg

    2014-11-22 21:23 | Jag skall nedan kort kommentera de olika synpunkterna men tycker fortfarande att det är trist att Hernborg inte vill diskutera just den s.k. kolesterolhypotesen som jag anser ha stärkts av data från IMPROVE-IT (och genetiska data). Varför vill han inte det kan man undra?

    1. Redaktionen för LT har också intern kompetens just inom lipidområdet och har själv att ta ställning till hanteringen av manus.
    2. Ja så brukar det ju gå till med rubriksättningar och mellan rubriker, detta är även avhängigt redaktionell bearbetning på samma sätt som språkgranskning. En Medicinsk kommentar är något annat än en vanlig insändare av lätt insedda skäl.
    3. Javisst kan man tänka sig att behandling breddas kontrollerat på basen av en noggrann analys som kan påverka riktlinjer. Just så arbetar men vanligen med "ordnat införande" av nya läkemedel, t.ex. i Stockholms Läns Landsting. Jag har skrivit att nya resultat måste värderas inför revidering av nya riktlinjer då man tar hänsyn till evidens men även kostnader förstås (beträffande den sammantagna kostnadseffektiviteten).
    4. Det är allmänt känt att studien förlängdes för att antalet händelser ökade mer långsamt med en aktiv jämförelsearm (simva 40 mg) än med en placebo-arm. Studien varade i sju år och det kliniska resultatet för huvudvariabeln blev signifikant men ej en stor skillnad, dock med hänsyn tagen till annan omfattande bakgrundsbehandling som dessa sekundärpreventiva patienter kommer i åtnjutande av.
    5. Jag har redogjort for den primära effektvariabeln och där ingick bl.a. kardiovaskulär död, det framgår av texten i min MK. Total död var inte en primär utfallsvariabel, inte heller en sekundär utfallsvariabel, utan helt enkelt ett enskilt utfall av en typ som man alltid brukar redovisa i RCT, bl.a. för att belysa säkerhetsaspekter. Vi vet ju redan att statinbehandling i kontrollarmen tenderar att minska skillnader i utfall mellan behandlingsarmarna.
    6. Den som kan läsa innantill ser exakt vad jag skriver och menar
    7. Detta är förstås elementa och får bli föremål för mer ingående analyser när huvudpublikationen kommer. Jag föreställer mig att kardiologer med ansvar primärt för AKS patienterna får diskutera detta, såväl inom svenska riktlinjer samt internationella. Under 2013 kom ett dokument från ESC/EASD som berör denna fråga (Rydén L, et al. Eur Heart J 2013). Även om jag var medförfattare så var det andra med större kompetens som fick bedöma just AKS frågorna och det blir väl så igen kan jag tro.
    8. Jag anser att detta måste bedömas av de kardiologer som primärt ansvarar för AKS patienter och vilka överväganden som kan göras med hänsyn till evidens och kostnader. Det kan ju möjligen visa sig att speciell hänsyn bör tas till patienter med AKS och diabetes. Även kardiovaskulär död ingick i den primära effektvariabeln.

    Peter Nilsson, Professor, SUS Malmö

    Jäv: Anges efter min MK

  • Bra debatt

    2014-11-23 15:50 | Tack för debatten här i kommentarerna! Vi med mindre vana av forskning och kritisk artikelläsning lär oss mycket. En egen kommentar i ämnet rör hur stor skillnad tillägg av Ezetrol gör mot atorvastatin, som ju är standard nuförtiden.

    Madelene Gabrielsson, St-läkare i allmänmedicin, Norrahammars vårdcentral

    Jäv:

  • Magert resultat som måste tolkas med försiktighet

    2014-11-23 16:06 | IMPROVE-IT var sista chansen att visa att ezetimib var mer än "ett dyrt placebo", som det kallades efter den misslyckade ENHANCE-studien (N Engl J Med 2008;358:1431-43). Om tillägget av ezetimib inte visat effekt hade det gått till medicinhistorien, som ett preparat som använts i över ett decennium (i stor omfattning i USA) bara för att det hade effekt på en pseudovariabel (LDL-kolesterol). Nu visade det ju effekt om än marginell och av tveksam klinisk relevans. Men att så många som 42 % avbröt studien i förtid gör att den lilla skillnaden på 2 % i absolut risk måste tolkas med en stor nypa salt. I synnerhet som andra studier (ENHANCE) inte lyckats påvisa att ezetimb som tillägg till statin påverkar aterosklerosprocessen (även det en pseudovariabel, men mer kliniskt relevant än LDL-kolesterol). Att kolesterolhypotesen och "the lower the better"-teorin är räddade tycker jag är högst osäkert, om än de fått litet vind i seglen.

    Jan Håkansson, Distriktsläkare, Krokoms hälsocentral

    Jäv:

  • Debatten fortsätter. Stärkt kolesterolhypotes kan stödja polypill strategin

    2014-11-24 21:07 | Nu har debatten skjutit fart ordentligt. Jag vill kort besvara inläggen enligt nedan:

    1. Ravnskov. Man kan säga att IMPROVE-IT är den största RCT hittills där ezetimib använts och har därför störst kliniskt värde att beakta. Den klassiska observationella epidemiologin innebär ofta tolkningsproblem till följd av selektioner, confounding och mätmetodproblem. Den nya molekylära epidemiologin kan ge oss mer hållfasta bevis för kausalitet via genetiska metoder (mendelsk randomisering). Det finns åtskilliga rapporter nu om att genetiskt mutationer som ger livslångt högre eller lägre lipidnivåer korresponderar mot motsvarande kardiovaskulära riskförändringar. Finessen med denna metod är att den är oberoende av störfaktorer (confounding) senare i livet. En bra studie för att visa detta är Kathiresan S, et al. ”Polymorphisms associated with cholesterol and risk of cardiovascular events”. N Engl J Med. 2008;358:1240-9. Det inger förvåning att Ravnskov inte vill befatta sig med dessa moderna metoder inom området som nu är mycket uppmärksammade i vetenskapen. 1900-talets epidemiologiska metoder ställs mot 2000-talets kan man lite förenklat hävda här.
    2. Hernborg. Det vore felaktigt att endast diskutera de rent kliniska fynden i IMPROVE-IT som är beskedliga men ändå signifikanta, influerade som de är av aktiv behandling i kontrollarmen samt omfattande bakgrundsbehandling sekundärpreventivt. Detta bör kardiologer diskutera internt i relation till handläggning efter AKS i första hand. En synnerligen viktig aspekt, som jag även tagit upp, är att den s.k. kolesterolhypotesen har stärkts och detta kan betyda mycket för vidare forskning och utvecklingsarbete. En helt annan aspekt är att faktagrunden även stärkts för poly-pill strategin (genom att kolesterolhypotesen stärks) och detta kan indirekt betyda att vidare försök kan komma att starta i utvecklingsländer som Kina och Indien med växande kardiovaskulär problematik. Om kolesterolhypotesen däremot inte hade stärkts så hade samtidigt argumentation för polypill strategin minskat. Av detta följer att resultat i en RCT i västerlandet kan få indirekta effekter i global skala.
    3. Gabrielsson. Frågan ställs om tillägg av ezetimib till atorvastatin. Jag hittade en publikation på PubMed och det kan finnas flera. Constance C, et al. “Atorvastatin 10 mg plus ezetimibe versus titration to atorvastatin 40 mg: attainment of European and Canadian guideline lipid targets in high-risk subjects ≥65 years”. Lipids Health Dis. 2014 Jan 13;13:13. Resultat: “Atorvastatin 10 mg plus ezetimibe provided more effective treatment than uptitration to atorvastatin 20/40 mg for attainment of most European and Canadian guideline-recommended lipid targets in older at-risk patients.” Inga stora endpoint studier finns dock med denna design.
    4. Håkansson. Det är sant och ett observandum att hela 42% av patienterna lämnade den 7-åriga studien. Resultatet blev dock signifikant mot aktiv kontrollarm och detta fynd får diskuteras av kardiologer för handläggning efter AKS. Jag har ovan redogjort för argumentet att stärkandet av kolesterolhypotesen kan få vida implikationer långt utöver de begränsade kliniska effekterna i IMPROVE-IT. Utvecklingsarbete kan fortsätta och stödet för poly-pill konceptet har stärkts. Bra så.

    Peter Nilsson, Professor, SUS, Malmö

    Jäv: Finns efter min MK.

  • Vad lär oss IMPROVE-IT-studien och hur kan den hjälpa mina patienter?

    2014-11-24 21:59 | 1. Ezetimib är ett säkert läkemedel som kan användas under lång tid utan allvarliga biverkningar
    2. LDL-kolesterolsänkning från så låga värden som 1,8 mmol/L bidrar med ytterligare lägre risk att drabbas av hjärtkärlsjukdom
    3. Även icke-statiner, som sänker LDL-kolesterol bidrar till minskningen av kärlrisken stödjande teorien att det är LDL-kolesterol som är ”boven i dramat”.
    Hur kan mina patienter dra nytta av denna långa och dyra studie? Av de c:a 26 000 svenskar som intar ezetimib går ett hundratal på min lipidmottagning. INGEN av dessa patienter har förskrivits detta läkemedel på den indikation som använts i IMPROVE –IT-studien. Med tanke på de kostnader som Hernborg riktigt pekar på kommer jag sannolikt inte heller att förskriva läkemedlet innan det blir generiskt.
    Men här gäller det att tänka utanför boxen. Om ezetimib har effekt hos patienter med så låga ingångsvärden (!) för LDL-kolesterol som i IMPROVE-IT är sannolikheten mycket stor att läkemedelet också har effekt vid högre LDL-kolesterol. Svårigheten att visa på effekt vid låga LDL-kolesterol är tvåfaldig: dels om patienterna redan har statin som eliminerat huvudparten av kärlrisken så gäller ”the rule of diminshed return” dvs man kan aldrig förvänta sig att få samma effekt av den andra läkemedlet som lagts till det första; dels är relationen mellan LDL-kolesterol och risk kurvlinjär med ju lägre initialt LDL-kolesterol desto lägre absolut effekt av ytterligare kolesterolsänkning. Om jag sänker LDL-kolesterol från 4 mmol/L till 3,2 (20 procent) vinner jag mer klinisk nytta än om jag sänker från 1,8 mmol/L till 1,4 mmol/L.

    Därför har jag använt ezetimib till två patientkategorier:
    1. Patienter med statinintolerans som är vanlig och där patienten i övrigt har en riskprofil som motiverar medikamentell lipidsänkning.
    2. Framför allt patienter med familjär hyperkolesterolemi, där man med statinbehandling inte kommer ner till önskvärda lipidnivåer.
    Mot den bakgrunden är resultaten av IMPROVE-IT mycket uppmuntrande, då jag äntligen kan säga till patienten att detta läkemedel är säkert och har visats minska hjärtkärlsjukdom.
    Vi måste också inse att vi aldrig kommer att kunna visa evidens av en behandling i alla kliniska situationer. Läkaren måste våga extrapolera från given evidens till sin egen patient. Det är det som är charmen med läkaryrket, att läkaren måste tillåtas ha en frihetsgrad att omsätta given kunskap i praktisk handling.

    Anders G Olsson, Professor, Hälsouniversitetet i Linköping

    Jäv: Medlem i European Advisory Board MSD

  • Är Mendeliansk randomisering pålitligare än den kliniska forskningen?

    2014-11-25 11:20 |
    Anders Olsson skriver att han behandlar individer med familjär hyperkolesterolämi med ezetimibe. Har också han glömt resultatet från ENHANCE? (Se mitt tidigare inlägg).

    Olsson anser att en sänkning av låga LDL-värden gör nytta. Det trodde även Mouaz Al-Mallah och hans medarbetare vid Henry Ford Heart and Vascular Institute i Detroit. De observerade, som jag påpekade i mitt förre inlägg, att LDL-kolesterolet hos deras patienter med akut hjärtinfarkt var lägre än normalt. De ansåg det därför nödvändigt att sänka det ännu mer. Men vad hände? Jag citerar:

    “At three years, patients with admission LDL 105 mg/dL (14.8% vs. 7.1%, p = 0.005, odds ratio 2.3, 95% confidence interval 1.3–4.1). This continued to be significant after adjusting for gender, race, prior myocardial infarction, hypertension, diabetes, lipid lowering therapy, prior aspirin, beta-blockers, diastolic blood pressure, and admission HDL level (OR 2.0, 95% CI 1.1–3.5, p = 0.02).”

    Att sänka LDL ännu mer resulterade således i en ökad dödlighet! Men liksom Peter Nilsson och Anders Olsson förstod författarna inte att kolesterolhypotesen än engång hade pulveriserats. I stället skrev de, och jag citerar:

    ”Instead of developing a false sense of security in patients with lower LDL, these patients may in fact need more aggressive risk modification.”

    Ack ja

    Är det verkligen LDL-kolesterol som är ”boven i dramat”? Anser Peter och Anders att genetiken och molekylärbiologin utraderar alla resultaten från den kliniska verkligheten?

    PS Ber om ursäkt för ett tryckfel i mitt förra inlägg. I ENHANCE var simvastatingruppens LDL 34 % högre än ezetimibe/simvastatingruppens, inte 72 %







    Uffe Ravnskov, docent, Oberoende forskare

    Jäv:

  • Kan beräkningar som med stor risk baseras på en förenklad model överbevisa verkligheten?

    2014-11-25 17:39 | Fråga till Peter M Nilsson:

    Hur kan en teoretiska beräkning, i detta fall mendelsk randomisering, överträffa verkliga observationer?

    Bygger inte alla beräkningar/modeller på att vi känner till alla faktorer eller aktivt väljer att räkna på en förenklad modell av verkligheten för att det ska ens vara möjligt? Finns det inte risk att man förenklat teorin så pass att den inte längre kan appliceras på verkligheten? Detta är extra viktigt om man aspirerar, som du gör, på att hitta det slutgiltiga otvivelaktiga beviset. Speciellt som det inte lyckats bevisas med studier då dos-respons mellan LDL-sänkning och utfall lyser med sin frånvaro.

    Läkare är inte ingenjörer. Vi har inte skapat kroppen och känner således inte till alla dess hemligheter. Vi är mer arkeologer som gräver efter hemligheter. Vi spekulerar utifrån fynd och erfarenhet. Detta medför risk att feltolka.

    Likt tidigare är min tolkning att mendelsk randomisering inte kan användas likt du beskriver.

    Arvid Sjölander belyser:

    http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2013/05/pKlarlagganden-ommendelsk-randomiseringp/

    Med all respekt!

    Jonas Geijer, ST-Läkare, Psykiatrin i Halland, Södra

    Jäv:

  • Kausalitet kan undersökas bättre med mendelsk randomisering än med observationssamband

    2014-11-25 20:48 | Jag vill här överlåta till Anders G Olsson att besvara de kliniska frågorna från Ravnskov så koncentrerar jag mig på de andra som berör kausalitet för LDL kolesterol och kardiovaskulär risk.

    Ravnskov anger att det i en amerikansk observationsstudie har noterats lågt LDL-K i nära anslutning till hjärtinfarkt kombinerat med sämre prognos efter tre år och menar att detta fynd motsäger farlighet med högt LDL-K. Studien är rent observationell och några år gammal (Al-Mallah MH, et al. Low admission LDL-cholesterol is associated with increased 3-year all-cause mortality in patients with non ST segment elevation myocardial infarction. Cardiol J. 2009;16:227-33). Till detta kan anges dels ett gammalt argument och dels ett nytt. Det gamla argumentet anger att det är väl känt att kolesterolvärden tenderar att sjunka i infarktförloppet och återgå till sedvanliga nivåer först en tid efter infarkt. Ett nyare och bättre argument är att moderna studier har visat att kolesterolvärden förändras under livsförloppet och sjunker hos äldre personer till följd av åldrande och möjligen subkliniska sjukdomar. Detta är visat i färska långtidsanalyser i den brittiska Whitehall II studien (Hulmán A, et al. Effect of secular trends on age-related trajectories of cardiovascular risk factors: the Whitehall II longitudinal study 1985-2009. Int J Epidemiol. 2014;43:866-77, Figur 2 A,B). Man kan då tänka sig att individer med ett tidigt biologiskt och kardiovaskulärt åldrande även nås av denna åldersrelaterade kolesterolsänkning tidigare än andra individer med normalt åldrande och att detta är associerat till ökade risker (som är just influerade av det tidiga åldrandet). Medelåldern i det amerikanska materialet var 63 år, cirka 10 yngre än jämförbara svenska infarktmaterial. De som där har en sämre prognos kan betraktas som tidigt kardiovaskulärt åldrade.

    Molekylärepidemiologiska metoder är kraftfulla verktyg för att belägga (eller troliggöra) kausala samband men kan inte ersätta behovet av RCT för att studera läkemedelseffekter, inklusive tolerans och biverkningar, samt beräkning av kostnadseffektivitet. Man har hävdat att det är av värde att man före start av en dyrbar läkemedelsstudier måste förvissa sig om kausaliteten i den biologiska mekanism man vill angripa, annars blir det inga avsedda effekter och stora kostnader i onödan (Schooling CM, et al. Mendelian randomization and estimation of treatment efficacy for chronic diseases. Am J Epidemiol. 2013;177:1128-33). Det är t.ex. känt att minst tre stora RCT har syftat till farmakologisk höjning av HDL-K för att minska risk för hjärtinfarkt, men alla tre har misslyckats – ingen effekt! Mendelsk randomisering analys kunde visa att sambandet HDL-K och hjärtinfarkt inte är sant kausalt (Voight BF, et al. Plasma HDL cholesterol and risk of myocardial infarction: a mendelian randomisation study. Lancet. 2012;380:572-80). Då kan det heller inte bli någon interventionseffekt, knappast förvånande men en dyrbar läxa.

    Låt oss acceptera moderna metoder som för epidemiologin framåt. Den moderna genetiken kan hjälpa oss att undersöka biologisk kausalitet på ett säkrare sätt än att observera olika samband i medelålder, helt enkelt för att genetiska mönster grundläggs vid konceptionen – långt före olika selektioner och skensamband som uppträder senare i livet.

    Peter Nilsson, Professor, SUS Malmö

    Jäv: Finns efter min MK

  • Mendeliansk randomisering är förenad med en allvarlig bias

    2014-11-25 22:50 | Enligt Peter Nilsson väger genetiska analyser tyngre än kliniska observationer och experiment, i synnerhet om de senare är av äldre datum. Då kan vi alltså skrota det mesta av den medicinska litteraturen.

    Jag vill påstå att Mendeliansk randomisering inte bevisar någonting på detta område. Att människor har en gen som är associerat med lite högre kolesterol och även en gen som är associerad med en lite högre högre risk för hjärtinfarkt betyder inte att det ena är orsaken till det andra. Människan har mer än 20,000 gener; måga av dessa kallas ”skräpgener” därför att vi ännu saknar kunskaper om deras betydelse. Det kan således finnas andra gener hos de nämnda personer, som spelar en mera avgörande roll i åderförkalkningens patogenes. Association is not the same as causation.

    Kolesterolhypotesen tillfredsställer helt enkelt inte ett enda av Bradford Hill´s kriterier för kausalitet. Jag har nämnt några av de viktigaste avvikelser i min första kommentar, men Nilsson väljer som vanligt att inte svara.

    Uffe Ravnskov, Docent, Oberoende forskare

    Jäv:

  • Tillägg

    2014-11-26 10:27 | Peter Nilsson har faktiskt svarat på en av mina kommentarer. Att äldre människor med högt kolesterol lever längst förklarar han med att ”kolesterolvärdena förändras under livsförloppet och sjunker hos äldre personer till följd av åldrande och möjligen subkliniska sjukdomar”.

    Mer än 90 % av alla som dör av en hjärtkärlsjukdom har passerat pensionsåldern. Om de som har högt kolesterol lever längst kan det knappast vara det höga kolesterolet, som är orsaken till västvärldens vanligaste dödsorsak. Och varför sänka halten av en molekyl som är associerad med ett långt liv.

    Uffe Ravnskov, Docent, Oberoende forskare

    Jäv:

  • Försvar för moderna molekylärepidemiologiska metoder

    2014-11-26 14:45 | Vi har nu nått vägs ände för denna gång och det kan vara lämpligt att avrunda debatten. I vetenskapen behöver vi inte alls vara eniga, det är bra med skillnader i synsätt som leder fram till debatt, metodutveckling/kritik, samt nya studier. Så utvecklas vetenskapen på basen av kontroverser. Det är ingen tvekan om att forskarsamhället idag överlag anser att moderna molekylärmedicinska metoder kan bidra till att förstå kausalitet (mendelsk randomisering, MR) även om denna metod även kan ha sina speciella förutsättningar att ta hänsyn till. Om Ravnskov menar att MR inte är en trovärdig metod för att belysa kausalitetsförhållanden, t.ex. mellan LDL-K och hjärtinfarktrisk, så bör han redovisa vetenskapligt stöd för denna kritik och publikationer/forskare som liksom han själv menar att denna metod är falsk och inte rättvisande i denna fråga (LDL-K och MI), i annat fall blir hans åsikt mest ett uttryck för privat tyckande och detta står naturligtvis var och en fritt. Finessen med genetiska analyser är att man sedan i många fall kan testa samband i djurmodeller på "knock-out" djur för mutationen/markören i fråga.
    Slutligen, kliniska studier kommer alltid att behövas såväl observationella som RCT, men en viktig pusselbit är att förstå sann biologisk kausalitet innan dyrbara interventionsstudier startar.
    Slut för denna gång.

    Peter Nilsson, Professor, SUS Malmö

    Jäv: Finns efter min MK

  • Vägs ända?

    2014-11-27 09:25 | Peter Nilssons avslutande replik avslöjar att han inte har fattat grundprincipen i all vetenskap. Han menar att min åsikt är ”ett uttryck för privat tyckande” därför att inga andra tycker som jag. Men om nya idéer eller tolkningar avvisas med denna motivering, då stannar utvecklingen.

    Uffe Ravnskov, docent, Oberoende forskare

    Jäv:

  • Den randomiserade kliniska prövningen är överlägsen

    2014-11-28 11:57 | Uffe Ravnskov avfärdar IMPROVE-IT-studien, en nioårig, randomiserad dubbelblind interventionsstudie med absolut effektmått, dvs klinisk sjukdom, med 18 000 deltagare och med signifikant positivt resultat. Detta gör han med hjälp av ENHANCE-studien, en två-årig studie på 720 patienter med familjär hyperkolesterolemi (FH) och effektmåttet intima-mediatjocklek i arteria carotis (CIMT), vars resultat var neutralt, inte omvänt som Ravnskov skriver. Författarna har också en förklaring till det i förstone förvånande resultatet. Dessa FH-patienter hade i flera år behandlats med högdos statin och intima-mediatjockleken hade redan reducerats till i det närmaste normal tjocklek, ett förhållande som författarna ej gjort klart för sig från början. I ett senare arbete (1) har man dragit slutsatsen att patienter med FH är mindre lämpad för CIMT-studier, som utvärderar nya behandlingsstrategier ovanpå intensiv statinbehandling.
    Det är därför svårt att förstå hur en så väl genomförd interventionsstudie på så lätta argument kan avfärdas.

    Intressantare är kanske Al-Mallahs et al. arbete, som Ravnskov citerar, också som ett argument mot kolesterolhypotesen. Med den väldokumenterade relationen mellan LDL-kolesterol och kardiovaskulär sjukdom kan det förefalla märkligt att patienter med LDL-kolesterol under 2,7 mmol/Ll vid insjuknande i kranskärlssjukdom skulle ha en sämre treårs överlevnadsprognos. Egentligen förstår jag inte vad denna sex år gamla retrospektiva observationsstudie har för relevans i en IMPROVE-IT-diskussion, det är väl mer att utslag för Ravskovs allmänna korståg mot kolesterolhypotesen. För det första vill jag påminna om MIRACL-studien (för att hålla oss till ämnet interventionsstudier), där vi randomiserade patienter med akuta koronara syndrom till 80 mg atorvastatin eller placebo och där vi efter 16 veckor med en sänkning av LDL-kolesterol i aktivt behandlad grupp från 3,2 till 1,8 mmol/L fann signifikant effekt på återinsjuknande (2). Tittar vi närmare på Al-Mallahs et al. studie finner vi 1. Skillnaden är betingad av icke kardiovaskulär död och 2. Skillnaden uppkommer mycket tidigt i uppföljningen. Själva ser vi i andra interventionsstudier att tre diagnosgrupper är mer företrädda vid låga LDL-kolesterol: neoplasmer, infektioner och metabola sjukdomar främst diabetes och kronisk njursjukdom. En förklaring till att patienterna med lägre LDL-kolesterol avled i högre grad är sannolikt en pågående sjukdom av något slag. Det gäller här att skilja på en eftersträvansvärda LDL-sänkningen med en god livsstil och eventuellt lipidsänkande läkemedel och det låga LDL-kolesterol som är ett sjukdomssymtom pga av en tärande sjukdom av ovan angivet slag. Att deltagarna med låga LDL-kolesterol var sjukare från början bekräftas genom att fler hade tidigare hjärtsjukdom, diabetes, hypertoni, perifer artärsjukdom. Märkligt nog anges inte i arbetet antalet rökare, en ytterst viktig riskfaktor, fördelat på grupperna.
    I stället för att vara ett seriöst inlägg i en kolesteroldiskussion visar Al-Mallahs artikel bara på riskerna med retrospektiva orandomiserade studier . Återigen, den randomiserade, dubbelblinda kontrollerade interventionsstudien med kardiovaskulärt effektmått är den i särklass effektivaste metoden att visa på nya behandlingsalternativ.
    1. Vergeer M, Zhou R, Bots ML, et al. Carotid Atherosclerosis Progression in Familial Hypercholesterolemia Patients: A Pooled Analysis of the ASAP, ENHANCE, RADIANCE 1, and CAPTIVATE Studies. Circulation: Cardiovascular Imaging. 2010;3(4):398-404.
    2. Schwartz G, Olsson A, Ezekowitz M, et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes. The MIRACL study: A randomized controlled trial. JAMA. 2001;285:1711-8.


    Anders Olsson, Professor, Hälsouniversitetet i LInköping

    Jäv: om tidigare

  • Intressant debatt!

    2014-11-28 14:09 | IMPROVE-IT visar således att det inte fanns någon effekt av att ytterligare sänka kolesterolet med Ezetimib för icke-diabetiker. Att Ezetimib sänker dödligheten i kombinationsterapi är ju direkt felaktigt. Märkligt att detta inte förs fram tydligare i sammanfattningen, vilket dr Hernborg påpekar. Varför kan man undra.

    Att prata om "målvärden" är för mig är för övrigt en gåta. För detta finns svag evidens om man ser till att, mig veterligen, ingen studie är utformad med detta i primär åtanke. Istället bör man som trenden är i dagsläget att prata om riskbedömning. Målvärde är enbart effektivt för att sälja in kolesterolhypotesen då det indirekt säger att kolesterol (LDL) har kausal effekt. Detta har inte bevisats ännu då det saknas dos-respons LDL-sänkning kontra studerade utfall. Statiner har som känt pleotropa effekter. Att ökad dos statin är relaterad till ökad nytta är inget bevis. Det talar snarare för att det är någon annan av de otaliga molekyler, som sänks av statiner, som är orsaken. Det vore den nyktra slutsatsen i frånvaro av äkta dos-respons. Där borde man titta närmare om man verkligen är intresserad att göra en insats. Mendelsk randomisering har jag redan kommenterat.

    Att det för övrigt går att se effekt oavsett hur kolesterolet ligger i början av behandling och att det kräver i regel att man tidigare har antingen diabetes, tidigare kardiovaskulär sjuklighet alt. förhöjt crp stärker ju inte heller det kolesterolhypotesen. Det behövs således allt som oftast andra saker för att få någon större effekt. Är det då verkligen kolesterolet? Det är som att koka soppa på en spik. Är spiken verkligen så avgörande för smaken?
    Den genomgående okritiska inställningen från Peter Nilsson är häpnadsväckande. Varför detta ideliga behov att befästa kolesterolets farlighet? ”Släpp statiner fria” var slagordet förra året. Är verkligen primärprevention så oerhört angeläget att det motiverar att göra statiner receptfria. De som verkligen kan ha nytta i studier (diabetes och förhöjt CRP bla) borde väl kunna ta sig tiden och diskutera och följas upp via sin ordinarie läkare. Primärprevention utan tid nämnda riskfaktorer har ju ett högt NNT och med lika stor risk för diabetesinsjuknande som att undgå en icke-dödlig stroke/hjärtinfarkt. De stora vinnarna blir väl inte helt otippat läkemedelsindustrin som kan bredda sin kundkrets till friska som gör allt i förhoppning att leva så länge som möjligt.

    Finns det något personligt motiv för detta ”korståg”? Ersättning från läkemedelsindustrin (jävsdeklarationen) eller/och prestige? Varför i övrigt så bråttom att nå ut med detta budskap? Är det för patienterna? Som dr Hernborg säger så kommer det troligtvis inte bli aktuellt förrän patentet går ut. Jag ser inte att patienten är i fokus i detta vilket man skulle kunna förvänta sig. Att det skulle vara viktigt att så fort som möjligt nå ut för att stimulera till mer forskning är en tveksam förklaring. Om Peter Nilsson är så forskningsintresserad borde han vara öppnare i sinnet och inte vara så enspårig vilket hans artiklar och kommentarer i Läkartidningen vittnar om. Inom psykiatrin lär man sig snabbt att alla har en intention med sina beteenden. Vad är intentionen här kan man som sagt undra?

    Ett stort tack för övrigt till dr Ravnskov som bidragit med nyans i debatten under alla dessa år. Att kritiskt utvärdera och försöka motbevisa teorier, för att inte begå misstag, trodde jag var självklart för en forskare. Framför allt de som står som ansvariga för en studie och de som vill bevisa något bortom allt rimligt tvivel. Jag har tydligen fel där.

    Kolesterolets roll i kärlsjuka bedöms minst sagt komplex.

    Med all respekt!

    Jonas Geijer, ST-Läkare, Psykiatrin i Halland, Södra

    Jäv:

  • Hur blind får en forskare vara?

    2014-11-28 14:51 | Ett av de konstigaste fenomen inom läkarvetenskapen är att forskare, som hyllar en viss hypotes har svårt att acceptera det som talar emot. Även om deras egen forskning visar resultat som är oförenliga med deras hypotes, så fortsätter de oanfäktade. Ett exempel är MIRACL-eksperimentet, som Anders Olsson hänvisar till som bevis på kolesterolhypotesen. Vad han och hans medförfattare fann var nämligen, att den beskedliiga nyttan av behandlingen, som de uppnådde var oberoende både av LDL-startvärdena och av graden av LDL-sänkningen. Jag citerar:

    ”There was no significant association between the percentage change in LDL cholesterol from baseline to end of study…and the occurrence of a primary end point event”.

    Med andra ord det fanns ingen exposure-response, och brist på exposure-response är som bekant ett av Bradford-Hill´s tyngsta bevis på att en hypotes inte håller.

    Det är korrekt att lågt kolesterol förekommer oftare hos patienter med neoplasmer och infektionssjukdomar. Lipoproteinerna deltar nämligen i immunförsvaret genom att binda och inaktivera alla typer av mikroorganismer och som bekant beror ungefär 20 % av alla cancertyper på virus. Detta har jag och Kilmer McCully (han som upptäckte sambandet mellan åderförkalkning och homocystein) beskrivit i detalj i två artiklar, där vi även presenterar en mera trovärdig förklaring till åderförkalkningens patogenes (1,2).

    1. Ravnskov U, McCully KM. Vulnerable plaque formation from obstruction of vasa vasorum by homocysteinylated and oxidized lipoprotein aggregates complexed with microbial remnants and LDL autoantibodies. Ann Clin Lab Sci 2009;39:3-16
    2. Ravnskov U, McCully KS. Infections may be causal in the pathogenesis of atherosclerosis. Am J Med Sci. 2012;344:391-4

    Uffe Ravnskov, docent, Oberoende forskare

    Jäv:

  • Vetenskapligt förnuft

    2014-12-01 12:32 | Som forskare inom de 'hårda naturvetenskaperna' (metallurgin) under många år har det förvånat mig att den officiella kolestrolhypotesen i grunden har förvandlat ett av kroppen absolut viktigaste byggstenar till en 'demon'.

    För mig strider detta mot vad jag själv skulle vilja kalla 'Vetenskapligt förnuft'.

    Göran Sjöberg, Adjungerad professor, Chalmers Tekniska Högskola

    Jäv:

  • Vetenskapligt förnuft?

    2014-12-01 21:52 | Har svårt att se någon relevans i professor Sjöbergs argument. Det är ju otvetydigt så att fel koncentration av ett ämne i kroppen kan vara farligt även fast ämnet i sig kan fylla en viktig funktion. Ett enkelt exempel är ju kalium vilket är ett ämne där båda höga och låga nivåer i blodet kan utgöra en fara.
    För övrigt är väl IMPROVE-IT stora värde att den indikerar att det är graden av kolesterolsänkning som ger vinsten och inte dosen av statin vilket en smula ologiskt har varit trenden på senare år.

    Andreas Jonsson, Specialistläkare, Medicincentrum Norrlands universitetssjukhus

    Jäv:

  • RE: Vetenskapligt förnuft?

    2014-12-02 08:30 | Väldigt konstiga argument från en som läst läkarprogrammet. Att statiner har effekt utan relation LDL-sänkning kontra kardiovaskulära events är inte alls konstigt. Statiner kapar kolesterolsyntes-trädet vid roten mer eller mindre. Du kapar således fler grenar än bara kolesterol med statiner. Med grenar menar jag andra molekyler.

    IMPROVE-IT visar för övrigt inte att det är sänkningen av kolesterol som är effektgivande då man hittills inte kunnat bevisa ett dosrepsons-sammanhang. Bör ju tilläggas att kolesterolsänkningen inte hade någon som helst effekt för ¾ av deltagarna.

    Jonas Geijer, ST-Läkare, Psykiatrin i Halland, Södra

    Jäv:

  • Vetenskapligt förnuft

    2014-12-02 11:04 | Om jag nu förstått den molekylära cellbiologin jag nu med stort intresse har studerat under ett par år i bl. a. Alberts et al., som för övrigt nu kommer i en ny intressant sjätte upplaga 15 december, är det helt riktigt som specialistläkare Andreas Jonsson påpekar att kroppen försöker uppnå biokemisk jämvikt på många olika nivåer, från de mest grundläggande kemiska, t.ex. kalium som han nämnde, till de mest avancerade hormonella och psykiska nivåerna. Homeostas är, som jag har förstått det, den generella medicinska termen på alla dessa jämvikter kombinerade och jag har blivit rent förstummad inför den komplexitet jag här ser och en komplexitet som får de mysterier jag ibland ser inom min egen superlegeringsvärld att förblekna i sina ’trivialiteter’.

    Medicin är som sagt inte min egen ’diciplin’ och jag har därför som många andra, som inte tillhör den, kommit att intressera mig för den utifrån som en ’anekdot’ men här inbillar jag mig att min mångåriga erfarenhet av experimentell forskning och vetenskapliga analyser kan belysa de grundläggande svagheter jag ser inom den medicinska forskningen och då inte minst när det gäller kolesterolet och de 50-åriga ansträngningar som gjorts för att bekämpa detta ämne.

    Eftersom kolesterol är ett så centralt kemiskt ämne i sina strukturella funktioner i celler och hormonsynteser anser jag att själva hypotesen att kolesterol skall betraktas som ett ’farligt’ ämne inte är någon bra vetenskaplig hypotes.

    Vad som ännu mer strider mot mitt ’naturvetenskapliga förnuft’ är att de kliniska data och analyserna som ligger bakom godkännanden av de kemiska medel som används mot ’farliga’ (hur detta nu detta ord kan definieras) kolesterolnivåer är inlåsta och väl bevakade hos läkemedelsbolagen och därför inte tillgängliga för extern granskning annat än efter rent rättsliga procedurer.

    Sådant är för mig fjärran från vetenskap.

    Göran Sjöberg, Adj. Professor, Chalmers Tekniska Högskola

    Jäv:

  • Re Jonas Geijer

    2014-12-02 11:34 | Vilka argument är det som är konstiga? Anser du själv att bara för att en molekyl (i detta fall kolesterol) är en "byggsten" är den alltid ofarlig?

    Det vore också intressant att få veta vilka andra molekyler som utgör det kausala sambandet med den minskade morbiditeten och mortaliteten som man ser av hjärt/kärl-sjukdom vid statinbehandling? Varför har Ezetrol (Kolesterolupptagshämmare) effekt?

    Vad det gäller IMPROVE-IT har Peter Nilsson och Anders Olsson förtjänstfull redogjort för dess förtjänster och brister. Dos-respons för Ezetrol är inte utförd i studien men Ezetrolgruppen hade de facto lägre kolesterolnivåer vilket du själv skriver.

    Andreas Jonsson, Specialistläkare, Medicincentrum Norrlands universitetssjukhus

    Jäv:

  • Intensiv statinbehandling kontra moderat statinbehandling + ezetimib

    2014-12-02 11:40 | IMPROVE-IT visar signifikant, men i absoluta termer ganska modest, effekt av kombinationen statin i moderat dos + ezetimib. Studien är däremot ett välkommet inslag i lipidforskningen då tidigare, mestadels små, studier med ezetimib antingen visat neutral effekt (ENHANCE), neutral effekt + ökad cancerförekomst (SEAS) och slutligen negativ effekt i ARBITER 6-HALTS-studien. Dessa är dock heterogena studier sinsemellan och det går därför inte att helt jämföra dem med IMPROVE-IT. Den stora SHARP-studien med kombinationen simvastatin + ezetrol hos patienter med nedatt njurfunktion visade dock lovande effekt av interventionen mot placebo. Detta trots att epidemiologiska studier just hos patienter med nedsatt njurfunktion brukar visa ett omvänt samband mellan LDL och kliniska händelser.

    Jag vill dock hävda att intensiv statinbehandling (med högdos av potent statin) förefaller vara en bättre (och klart billigare) strategi jämfört med tillägg med ezetimib (förutsatt att patienten tål behandlingen förstås). Tittar vi på de tre, nästan, likvärdiga studierna med högintensiv statinbehandling, träder följande bild fram:

    1- PROVE IT från 2004 hos patienter med AKS
    LDL låg på 2,75 mmol/L vid start. Atorvastatin 80 mg sänkte LDL till 1,60 mmol/L jämfört med pravastatin 40 mg (som sänkte LDL till 2,46 mmol/L). ARR för studiens primära endpoint blev 3,9% på 2 år till förmån för atorvastatin.

    2- TNT från 2005 hos patienter med stabil kranskärlssjukdom
    LDL låg på 2,5 mmol/L vid start. Atorvastatin 80 mg sänkte LDL till 2,0 mmol/L jämfört med atorvastatin 10 mg (LDL blev 2,6 mmol/L i denna arm). ARR för studiens primära endpoint blev 2,2% på 4,9 år till förmån för atorvastatin 80 mg.

    3- IDEAL från 2005 hos patienter med tidigare hjärtinfarkt
    LDL låg på 3,1 mmol/L vid start. Atorvastatin 80 mg sänkte LDL till 2,1 mmol/L jämfört med simvastatin 20 mg (LDL blev 2,7 mmol/L i denna arm). ARR för större kardiovaskulära händelser (dock ej studiens primära endpoint) blev 1,7% på 4,8 år.

    Min enkla slutsats är därför att intensiv statinbehandling bör vara förstahandsval vid AKS/sekundärprevention. Denna behandling kan idag fås till en bråkdel av kostanden för kombinationen statin + ezetrol.

    Vore trevligt med en kommentar från Peter och Anders i denna aspekt!

    För övrigt tycker jag att effektmåttet ”totalmortalitet” är ett mycket trubbigt instrument för att mäta effekten av statiner. Om man går efter det måttstocket, kommer inte så många interventioner att hålla måttet inom sjukvården (nämn den studie som visat minskad totalmortalitet med diabetesmedel!!). En annan sak är att om man slipper hjärt-kärlhändelser med t.ex. statiner, kommer flera i denna grupp att undvika död i dessa händelser, bli gamla och då dö av exempelvis malignitet! Det blir därför svårt då att visa effekt på totalmortalitet särskilt i långa studier.

    Nima Salari, Leg apotekare, Apoteket AB

    Jäv:

  • RE: Andreas Jonsson

    2014-12-02 16:37 | ”Byggsten” är inget jag har sagt något om. Jag stör mig på ditt argument att statiner inte skulle kunna vara verksamma utan relation till kolesterolsänkningen. Titta på kolesterolsyntesen så ser du hur mycket som påverkas av statiner.

    Effekt och effekt. Den har effekt på diabetiker. Du ska snarare fråga dig varför den inte har effekt på icke-diabetiker. Detta är rätt viktigt om man skyller allt på kolesterol. Vem vet? Kanske har Ezetrol har effekter på mer än kolesterolabsorption? Som jag sa innan.. Vi känner inte till kroppen till hundraprocent och ska därför vara öppna för alternativa förklaringar då utfallet inte blir som tänk. Läs gärna min kommentar ovan.
    Det är inte samma sak med medeltal som dos-respons på individnivå vilket är det som är intressant om du är det minsta intresserad av att visa på verkliga förhållanden och inte bara intresserad av att hålla kvar vid gamla övertygelser.
    Med all respekt!

    Jonas Geijer, ST-Läkare, Psykiatrin i Halland, Södra

    Jäv:

  • RE: Andreas Jonsson forts..

    2014-12-02 18:18 | ”Vad det gäller IMPROVE-IT har Peter Nilsson och Anders Olsson förtjänstfull redogjort för dess förtjänster och brister. Dos-respons för Ezetrol är inte utförd i studien men Ezetrolgruppen hade de facto lägre kolesterolnivåer vilket du själv skriver”

    Försök att se lite kritiskt på din övertygelse. Varför inte någon effekt på icke-diabetikerna (ca ¾ av det studerade materialet)? Det är meningslöst att bara utgå från att de hade lägre kolesterolnivåer i kombinationsbehandlingsgruppen. Titta istället på de individuella variationerna inom gruppen. Dos-respons ska räknas, som sagts, på individnivå och inte på en grupp. Med tanke på att det är läkemedelstillverkaren som finansierat studien så lär de vara mycket intresserade av att äntligen presentera det länge efterlängtade dos-respons-sammanhanget för att slutgiltigen kunna befästa kolesterolhypotesen. Skulle förvåna mig mycket om de inte har mätt kolesterolsänkningen per individ och ställt mot insjuknande. Att vi inte hört någon (eller om vi inte skulle höra något inom snar framtid) tolkar jag som det inte lyckats påvisas. Det är mycket spännande (enligt min mening) att det hade så bra effekt på diabetiker! Hoppas detta följs upp forskningsmässigt.

    Du bör även ha utfallet i ENHANCE med i åtanke. Där fann man inte någon effekt av aggressiv behandling sett till åderförkalkning mellan behandlingsgrupperna. Detta med samma behandling som i IMPROVE-IT.

    Det finns mycket kvar att göra inom detta område men vi har än att se några absoluta bevis för kolesterolets farlighet. Jag lovar att ändra mig om riktiga bevis läggs fram. Det ser jag som min skyldighet som läkare, att anpassa mig till verkligheten och inte en önskeversion av den. Spännande att du tycker att Peter Nilsson redogjort på ett förtjänstfullt sätt med tanke på den välförtjänta och allvarliga kritik som uppdagats mot honom i kommentatorsfältet. Vi har väl helt enkelt olika krav på att vara öppna och ärliga.

    Bra skrivet i övrigt Göran Sjöberg. Behövs folk som du med kloka åsikter som även förmedlas på ett ypperligt ödmjukt sätt. Som du säger. Vi har faktiskt aldrig sett ”rå-datan” från dessa studier. Detta bör beaktas då läkemedelsbolagen inte är direkt kända för sin moral utan snarare en brist på den.

    Tack för ordet.

    Jonas Geijer, ST-Läkare, Psykiatrin i Halland, Södra

    Jäv:

  • Kan vi lita på läkemedelsindustrin?

    2014-12-03 10:12 | Som Jonas Geijer skriver är det ett allvarligt problem att läkemedelsbolagen inte tillåter insyn i rådatan från statinexperimenten, vilket även påpekats i British Medical Journal. Om experimenten har utförts korrekt och ingen har manipulerat med data, då finns det väl ingen anledning att stänga dörren.

    Professor Peter Götzsche, chefen för Nordic Cochrane, anser emellertid att läkemedelsindustrin är ohederlig. I sin bok ”Deadly Medicine and Organized Crime: How Big Pharma Has Corrupted Healthcare” jämför han de stora läkemedelsfirmor med mafian. Den utkom för mer än ett år sedan, men ingen har vågat släpa honom till rätten därför att han har dokumenterat sina påstående med mer än 900 hänvisningar till olika domstolsprotokoll och medicinska artiklar. Han har dessutom nyss fått ett pris av British Medical Association som tack för boken. Såhär skriver BMA´s anmälare:

    ”I would say that this book should be compulsory reading for medical students and junior doctors to make them aware of these issues”

    Men medicinalindustrin fortsätter ostörd med sin kriminella verksamhet. Vartannat år publiceras Access to Medicine Index, en fyllig rapport om industrins aktiviteter, både de positiva och de negativa. I den senaste kan man under Top Findings (sidan 58) läsa följande:

    ”18 out of 20 companies were the subject of settlements or fines for corrupt behaviour, unethical marketing or breaches of competition law. Collectively, companies were found to have been accountable for almost 100 separate breaches...The majority of these (89%) concerned improper marketing, bribery and corruption"

    Notera att detta gällde endast de två senaste åren.

    Uffe Ravnskov, docent, Oberoende forskare

    Jäv:

  • Heder åt Läkartidningen!

    2014-12-03 12:01 | Som 'anekdot' och naturvetenskapliga forskare började jag förlora min tidigare 'naiva' syn på att medicin, på samma sätt som min metallurgi, tillhör naturvetenskaperna för redan 15 år sedan. Detta skedde efter min allvarlig infarkt då jag också 'utsattes' för de officiella kostråden vid efterbehandlingen efter någon månad. Jag hade då själv som forskare börjat titta in i den medicinska världen och söka efter själva orsaken till att jag hade hamnat på intensivvårdsavdelning och då 'löjligt' snabbt kommit fram till att transfetterna, som fanns i stor mängd i det margarin som också fanns i alla de kakor jag var så begiven på, troligen var en av huvudanledningarna till mitt 'hjärthaveri'.

    När då denna dietist talade om för oss nyblivna 'offer' vilken som var den bästa kosten för undvika framtida infarkter med hjälp av ett informationsmaterial som helt var framtaget och där varje overhead var undertecknat av Margarinbolaget blev jag rent chockad. Jag tänkte då i mitt stilla sinne att här står en människa vars jobb det är att hjälpa oss att undvika framtida infarkter och i själva verket försöker 'mörda' oss genom att uppmana oss att äta transfetter.

    Detta gjorde mig förståeligt nog misstänksam mot den medicinska ’vetenskapen’ och min tro på denna försvann väldigt fort och ju mer jag ’forskade’ ju mer misstänksam blev jag och tackade efter ett halvårs ’forskning’ därför nej att by-passoperationen och slutade med alla hjärtmediciner men hade en trevlig kardiolog som det gick att resonera med utan aggressioner. Efter fem år slutade kalla mig till fler återbesök. ”Här bedriver vi sjukvård!” som han uttryckte det när jag frågade om jag var frisk.

    Med åren har jag också kommit att betrakta läkemedelsindustrin som alltmer korrupt inte minst efter att ha läst den otroliga boken ”Forskningsfusket” av Ralf Sundberg och Peter Götzsches bok som nämndes här i debatten. I denna bild ingår också misstanken att medicinska tidskrifter av olika slag indirekt låter sig ’köpas upp’ av läkemedelsbolagen under den kända devisen att man knappast ’biter den hand som föder en’.

    Jag är därför både tacksam och förvånad över att se den hederlighet hos Läkartidningen som jag nu anser avspeglas i den debatt som här ’rullar på’ kring kolesterolet och statinerna och som presenterar en positiv motbild till min nuvarande mörkersyn.

    Själv har kommit att betrakta statinerna som den absolut största medicinskandalen genom tiderna och skulle bara inte drömma om att själv störa min kropps homeostas med att interferera med kolesterolsyntesen trots att min senaste kardiolog pekade med hela handen när han skrev ut dem och trots att han visste att jag aldrig skulle ta några statiner.

    Som han uttryckte det: ”Jag är inte intresserad av vad du har hållit på med i femton år och anser att det är på gränsen till kriminellt! Jag följer guidelines! Du kan snacka omkull vem du vill men mig snackar du inte omkull!” Utifrån min natruvetenskapliga forskningsbakgrund betraktar jag honom därför tyvärr som ’professionelllt inkompetent’. Han kunde inte ens rekommendera mig som forskare en gedigen ’textbook’ inom sin egen disciplin när jag bad honom om seriösa lästips vilket för mig är ett kaxigt ’bottennapp’.

    Nå även dietisten följde guidelines femton år tidigare när hon försökte ’ta livet av oss’.

    Göran Sjöberg, Adj. Professor, Chalmers Tekniska Högskola

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Psykiatriska kliniker brister vid bältning

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har nyligen konstaterat brister vid tre psykiatriska kliniker i ärenden som rör fastspänning med bälte. I ett fall spändes patienten fast i drygt åtta dygn utan att förnyade bedömningar gjordes inom gränsen på fyra timmar. () 26 AUG 2016

Nya råd ska förebygga kikhosta

Nyheter | Tre nya rekommendationer från Folkhälsomyndigheten till hälso- och sjukvården ska stärka åtgärderna mot kikhosta och förebygga svåra fall bland spädbarn. () 26 AUG 2016

bild

Ny plan mot narkotikadödlighet

Nyheter | Socialstyrelsen ska föreslå en åtgärdsplan med inriktning att motverka narkotikarelaterad dödlighet. () 26 AUG 2016

Kalcium kan öka risk för demens

Nya rön | Kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade dubbelt så hög risk att utveckla demens, jämfört med kvinnor som inte tog kalciumtillskott, enligt en studie i Neurology. (1 kommentar) 26 AUG 2016

bild

Missbruk, arbete, övergrepp – och vård – i »en av årets viktigaste böcker«

Recension | Novellsamlingen »Handbok för städerskor« är sjukvårdsaktuell skönlitteratur även i Sverige, trots att berättelserna utspelar sig i Amerika ett antal år tillbaka i tiden. Påpekar recensenten. () 26 AUG 2016

Proposition om donation på väg

Nyheter | En proposition om organdonation planeras att överlämnas till riksdagen under 2017. Det säger sjukvårdsminister Gabriel Wikström i sitt svar på en skriftlig fråga från Johan Hultberg (M). () 26 AUG 2016

Ännu ett visslarpris till KI-läkarna

Nyheter | De fyra läkare som anmälde kirurgen Paolo Macchiarini för forskningsfusk har fått ett pris för sitt agerande som visselblåsare av Svensk kirurgisk förening. (2 kommentarer) 25 AUG 2016

bild

Hela musiken kräver hela hjärnan

Recension | I boken »Hemisfärernas musik« får läsaren en redovisning av neuroforskning om musik och de delvis motsägelsefulla slutsatserna som olika studier kommer fram till Författaren är en både kliniskt och akademiskt verksam neurolog men också en välutbildad amatörmusiker. »Hela musiken kräver hela hjärnan« är en av insikterna han förmedlar. () 25 AUG 2016

bild

Apropå! Psykologer bör kunna sköta sjukskrivningar

Debatt | Bedömning av arbetsförmåga – och därmed sjukskrivningar av patienter med psykisk ohälsa utan farmakologisk behandling – bör kunna delegeras till psykologer och psykoterapeuter, skriver blivande allmänläkaren Faraidoun Moradi. (12 kommentarer) 25 AUG 2016

bild

Välskriven lärobok anpassad för svensk sjukvård

Recension | Läroboken »Gastroenterologi och hepatologi« är kortfattad men anpassad till den svenska hälso- och sjukvården. Väl värd att läsas av studenter och yngre läkare, skriver Läkartidningens anmälare.  () 25 AUG 2016

Avloppsvatten ska renas från rester av läkemedel med hjälp av enzymer

Nyheter | Akademiska sjukhuset i Uppsala blir först i världen att testa enzymrening av avloppsvatten i verklig miljö. () 25 AUG 2016

Oro inför skånskt hyrläkarstopp

Nyheter | Skånes psykiatri präglas redan av personalbrist, överbelastning och uppgivenhet. Och tidpunkten för hyrläkarstoppet är olämplig, det menar skyddsombudet Louise Lundberg. (1 kommentar) 24 AUG 2016

IVO kritiserar uteblivet ultraljud

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en förlossningsläkare som inte genomförde ett vaginalt ultraljud vid en planerad kontroll. Detta trots att undersökningen inte hade påverkat det senare förloppet. (1 kommentar) 24 AUG 2016

Nu är det tid för socialmedicinen

Nyheter | Läkarförbundets folkhälsopolitiska program efterlyser en satsning på socialmedicin, och regeringens prioritering av jämlik hälsa medför också att det behövs fler socialmedicinare. Men samtidigt är antalet aktiva socialmedicinare i Sverige färre än på mycket länge. (1 kommentar) 24 AUG 2016

Den gömda Kennedydottern och synen på funktionsnedsättningar

Kultur | Rosemary Kennedy, syster till president John F Kennedy, hade ett lätt begåvningshandikapp som hennes högpresterande, inflytelserika familj gjorde sitt yttersta för att dölja för omvärlden. En biografi över Rosemary berättar om ett liv i skymundan, försvårat av upprepade övergrepp på initiativ av familjens »friska« medlemmar. () 24 AUG 2016

»Underkänt för Sverige« med endast åtta ST-platser i landet

Nyheter | Landstingen har misslyckats med att utbilda specialister i socialmedicin. Därför behöver staten gå in med starkare styrning. Det säger Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren. () 24 AUG 2016

Jobb i fokus

134 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons