Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DRUY Läkartidningen 05/2016
Lakartidningen.se 2015-12-02

Endovaskulär behandling bra vid akut ischemisk stroke

Anna Falk Delgado, med dr, ST-läkare, neuroradiologiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

anna.falk-delgado@karolinska.se

Alberto Falk Delgado, med dr, ST-läkare, VO plastikkir­urgi och käkkir­urgi, Akademiska sjukhuset, Uppsala; båda institutionen för kirurgiska vetenskaper, Uppsala universitet

Sammanfattat

Under den senaste tiden har flera studier publi­cerats där endovaskulär behandling som tilläggsbehandling till systemisk trombolys jämförts med intravenös trombolys.

Nyligen publicerades en metaanalys av interventionell behandling vid stroke.

Neurointervention plus systemisk trombolys gav bättre utfall än enbart systemisk trombolys.

Akut ischemisk stroke drabbade ca 20 000 personer i Sverige under 2014; överlevande patienter har ofta kvarstående neurologiska funktionshinder [1]. I dag är sy­stemisk intravenös trombolys en väl underbyggd behandling som leder till förbättrat utfall efter 3 månader, medan nyttan av endovaskulär behandling vid stroke har varit ifrågasatt [2, 3]. 

Modern endovaskulär behandling består av intraarteriell trombektomi, medan intraarteriell trombolys i dag svarar för endast en liten andel av behandlade fall. I tidiga randomiserade kontrollerade studier har endovaskulär behandling jämförts med enbart intravenös trombolys, utan att visa någon fördel för endovaskulär behandling [3, 4]. 

Den senaste tiden har New England Journal of Medicine publicerat fem randomiserade kontrollerade studier, där endovaskulär behandling som tilläggsbehandling till systemisk trombolys jämförts med enbart intravenös trombolys hos patienter med ischemisk stroke. Studierna har visat en behandlingsvinst med neurointervention [5-10]. Det kliniska utfallet mättes med modifierad Rankin-skala (mRS 0–6). 

Samtliga studier delade in utfallet för patienterna i två grupper: mRS 0–2 = funktionellt oberoende; mRS 3–6 = funktionellt beroende eller död. Studierna jämförde också utfallet i de två grupperna över hela skalan i en »shift«-analys (dvs en jämförelse av distributionen av utfallen mellan de två grupperna).

Nyligen publicerade Journal of Neurointerventional Surgery en metaanalys av endovaskulär behandling vid akut ischemisk stroke som inkluderar sex studier med totalt 1 569 patienter [11]. Studien visar en behandlingsvinst efter 3 månader för patienterna i interventionsgruppen. 

Den beräknade behandlingsvinsten vid endovaskulär behandling plus systemisk trombolys jämfört med enbart intravenös trombolys gav en oddskvot på 2,21 (95 procents konfidens­intervall [KI]: 1,78–2,74) för ett funktionellt oberoende utfall (mRS 0–2). NNT (number needed to treat) för ett funktionellt oberoende utfall (mRS 0–2) i interventionsgruppen var 6 (95 procents KI: 4–7). Även dödligheten var lägre i interventionsgruppen med en oddskvot på 0,73 (95 procents KI: 0,56–0,96) och en absolut riskreduktion på 4 procent, vilket inte hade kunnat påvisas i de enskilda studierna. Ingen ökad risk för intrakraniell blödning förelåg efter endovaskulär behandling jämfört med kontrollgruppen. 

I en sensitivitetsanalys studerades nyttan av moderna »stent retrievers«, där en av studierna (IMS III) uteslöts ur analysen på grund av låg användning av moderna »stent retrievers«. Oddskvoten för ett funktionellt oberoende utfall (mRS 0–2) i interventionsgruppen blev då 2,48 (95 procents KI: 1,95–3,15) och NNT 5. Tid till reperfusion varierade mellan de ingående studierna. 

Tre av studierna, ESCAPE, EXTENDIA och SWIFT PRIME, med snabbast tid till reperfusion visade även på bäst utfall, vilket belyser vikten av tidig intervention och närhet till enhet för neurointervention [5, 8, 10]. En viktig aspekt i studierna är det selekterade patientmaterialet och att inte alla patienter med ischemisk stroke lämpar sig för trombektomi. 

Orsaker till beslut om att inte gå vidare med endovaskulär behandling efter sy­stemisk trombolys i studien kunde vara att det saknades interventionist, att det saknades dokumenterad kärlocklusion, manifest infarkt eller att patientens allmäntillstånd var alltför dåligt. Fem av sex studier inkluderade enbart patienter med dokumenterad ocklusion i främre cirkulationen. Samtliga inkluderade studier i metaanalysen presenterar det kliniska utfallet efter 3 månader, men i dagsläget saknas långtidsuppföljning efter 3 månader.

Sammanfattningsvis belyser den aktuella metaanalysen och de ingående studierna nyttan med endovaskulär behandling som tillägg till systemisk trombolysbehandling vid ischemisk stroke [11]. 

Framtida fokus för endovaskulär behandling vid ischemisk stroke bör inkludera långtidsuppföljningar, utvärdera nyttan för olika patientgrupper, inkludera kostnadsanalyser och utvärdera strokevårdens organisation i Sverige i dag.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Riksstroke. Årsrapporter (akut-, TIA- och 3-månadersuppföljning. http://www.riksstroke.org/sve/forskning-statistik-och-verksamhetsutveckling/forskning/arsrapporter [citerat 4 sep 2015].
  2. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med. 1995;333:1581-7.
  3. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, et al. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2013;368:904-13.
  4. Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med. 2013;368:914-23.
  5. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:1019-30.
  6. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:11-20.
  7. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med. 2013;368:893-903.
  8. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2285-95
  9. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2296-306.
  10. Campbell BC, Mitchell PJ, Yan B, et al. A multicenter, randomized, controlled study to investigate EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy (EXTEND-IA). Int J Stroke. 2014;9:126-32.
  11. Falk-Delgado A, Kuntze Söderqvist A, Fransen J, et al. Improved clinical outcome 3 months after endovascular treatment, including thrombectomy, in patients with acute ischemic stroke: a meta-analysis. J Neurointervent Surg. 2015. Epub 2 jul 2015.

Summary

Systemic thrombolysis is an established treatment in acute ischemic stroke. Endovascular treatment to reperfuse occluded vessels has been in clinical practice the last decade. The role of neurointervention in acute ischemic stroke has been questioned. Within the last year, several randomized controlled trials have been published, comparing endovascular treatment and systemic thrombolysis with systemic thrombolysis alone. A meta-analysis, using data from six trials treating 1569 patients, was recently published. In this meta-analysis, patients treated with endovascular therapy in addition to IV thrombolysis had a more favourable clinical outcome compared to patients receiving IV thrombolysis alone, after 3 months. Compared to the individ­ual studies, a decreased mortality in the intervention group was shown. Assessing the safety of endovascular treatment, there was no increased risk of intracranial bleed­ing, compared to IV thrombolysis alone. This meta-analysis highlights and summar­izes the scientific evidence for endovascular treatment in acute ischemic stroke.

Kommentera

Kommentera

Nu utreds behovet av introduktion till ST

Nyheter | Professor Jens Schollin ska på regeringens uppdrag analysera behovet av att införa en obligatorisk introduktion innan läkares specialiseringstjänstgöring. Detta som en del i en förnyad läkarutbildning. () 28 JUL 2016

bild

Landsomfattande demonstrationer planeras mot en försämrad vård

Nyheter | Den 4 september arrangeras aktiviteter och demonstrationer över hela landet för att protestera mot försämringarna inom vården. Protesterna är ett privat initiativ från tre sjuksköterskor och går under parollen »Slut på rean – en annan vård är möjlig«. () 28 JUL 2016

Annons Annons

Tre substanser narkotikaklassas

Nyheter | Tiletamin, som liknar ketamin, samt bensodiazepinerna Nifoxipam och 3-hydroxifenazepam klassas som narkotika från och med den 6 september. Det beslutade regeringen i dag, efter rekommendation från Läkemedelsverket. () 28 JUL 2016

bild

Läkaren Gunhild Stordalen bland de mest lyssnade sommarpratarna

Nyheter | Av årets sommarpratare hittills är det läkaren och miljöaktivisten Gunhild Stordalen som har fått flest lyssnare via efterhandslyssning på webben, enligt Sveriges radios mätning. () 28 JUL 2016

Kardiella förändringar vanliga hos barn med njursjukdom

Nya rön | Kardiella förändringar är vanliga hos barn med kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation, visar en avhandling. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen bör eftersträvas. () 28 JUL 2016

Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

bild

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. (1 kommentar) 27 JUL 2016

bild

»Hitintills förskonad ... blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. (3 kommentarer) 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

bild

Kvinnor med urinvägsinfektion
i barndomen
följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (1 kommentar) 26 JUL 2016

Läkarförbundet för tredje året på Pridefestivalen i Stockholm

Nyheter | Fem frågor till Jonas Ålebring, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse, som på torsdag är moderator för ett seminarium som Läkarförbundet arrangerar under Prideveckan i Stockholm. () 26 JUL 2016

Fler hiv-test vid möte öga mot öga

Nyheter | Gratis kondomer, prat med en informatör på en festival eller annan mötesplats och vetskap om att det går att testa sig med kort varsel ökar motivationen att göra ett hiv-test, enligt en enkätundersökning från Folkhälsomyndigheten. Förebyggande information på nätet eller i broschyrer har inte samma effekt. () 26 JUL 2016

Första fallet i Europa av zika-
virusrelaterad mikrocefali

Nyheter | En spansk kvinna som blivit infekterad av zikavirus utomlands har fött ett barn som uppges lida av mikrocefali. Det är det första fallet i Europa, rapporterar BBC. () 26 JUL 2016

Samtal i grupp
kan förbättra arbetsmiljö

Nyheter | Samtalsgrupper kan leda till bättre arbetsmiljö och hälsa för läkare, det menar forskare vid Karolinska institutet. Samtidigt förvånades David Bergman, som lett studien, över hur svår arbetssituation läkarna har. () 26 JUL 2016

Inspektion visade på brister i arbetsmiljö på Mälarsjukhuset

Nyheter | Arbetsmiljöverket pekar på en rad brister i arbetsmiljön vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna som man menar måste åtgärdas.Bland annat handlar det om bristande hantering av tillbud. () 26 JUL 2016