Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DRUY Läkartidningen 05/2016
Lakartidningen.se 2015-12-02

Endovaskulär behandling bra vid akut ischemisk stroke

Anna Falk Delgado, med dr, ST-läkare, neuroradiologiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

anna.falk-delgado@karolinska.se

Alberto Falk Delgado, med dr, ST-läkare, VO plastikkir­urgi och käkkir­urgi, Akademiska sjukhuset, Uppsala; båda institutionen för kirurgiska vetenskaper, Uppsala universitet

Sammanfattat

Under den senaste tiden har flera studier publi­cerats där endovaskulär behandling som tilläggsbehandling till systemisk trombolys jämförts med intravenös trombolys.

Nyligen publicerades en metaanalys av interventionell behandling vid stroke.

Neurointervention plus systemisk trombolys gav bättre utfall än enbart systemisk trombolys.

Akut ischemisk stroke drabbade ca 20 000 personer i Sverige under 2014; överlevande patienter har ofta kvarstående neurologiska funktionshinder [1]. I dag är sy­stemisk intravenös trombolys en väl underbyggd behandling som leder till förbättrat utfall efter 3 månader, medan nyttan av endovaskulär behandling vid stroke har varit ifrågasatt [2, 3]. 

Modern endovaskulär behandling består av intraarteriell trombektomi, medan intraarteriell trombolys i dag svarar för endast en liten andel av behandlade fall. I tidiga randomiserade kontrollerade studier har endovaskulär behandling jämförts med enbart intravenös trombolys, utan att visa någon fördel för endovaskulär behandling [3, 4]. 

Den senaste tiden har New England Journal of Medicine publicerat fem randomiserade kontrollerade studier, där endovaskulär behandling som tilläggsbehandling till systemisk trombolys jämförts med enbart intravenös trombolys hos patienter med ischemisk stroke. Studierna har visat en behandlingsvinst med neurointervention [5-10]. Det kliniska utfallet mättes med modifierad Rankin-skala (mRS 0–6). 

Samtliga studier delade in utfallet för patienterna i två grupper: mRS 0–2 = funktionellt oberoende; mRS 3–6 = funktionellt beroende eller död. Studierna jämförde också utfallet i de två grupperna över hela skalan i en »shift«-analys (dvs en jämförelse av distributionen av utfallen mellan de två grupperna).

Nyligen publicerade Journal of Neurointerventional Surgery en metaanalys av endovaskulär behandling vid akut ischemisk stroke som inkluderar sex studier med totalt 1 569 patienter [11]. Studien visar en behandlingsvinst efter 3 månader för patienterna i interventionsgruppen. 

Den beräknade behandlingsvinsten vid endovaskulär behandling plus systemisk trombolys jämfört med enbart intravenös trombolys gav en oddskvot på 2,21 (95 procents konfidens­intervall [KI]: 1,78–2,74) för ett funktionellt oberoende utfall (mRS 0–2). NNT (number needed to treat) för ett funktionellt oberoende utfall (mRS 0–2) i interventionsgruppen var 6 (95 procents KI: 4–7). Även dödligheten var lägre i interventionsgruppen med en oddskvot på 0,73 (95 procents KI: 0,56–0,96) och en absolut riskreduktion på 4 procent, vilket inte hade kunnat påvisas i de enskilda studierna. Ingen ökad risk för intrakraniell blödning förelåg efter endovaskulär behandling jämfört med kontrollgruppen. 

I en sensitivitetsanalys studerades nyttan av moderna »stent retrievers«, där en av studierna (IMS III) uteslöts ur analysen på grund av låg användning av moderna »stent retrievers«. Oddskvoten för ett funktionellt oberoende utfall (mRS 0–2) i interventionsgruppen blev då 2,48 (95 procents KI: 1,95–3,15) och NNT 5. Tid till reperfusion varierade mellan de ingående studierna. 

Tre av studierna, ESCAPE, EXTENDIA och SWIFT PRIME, med snabbast tid till reperfusion visade även på bäst utfall, vilket belyser vikten av tidig intervention och närhet till enhet för neurointervention [5, 8, 10]. En viktig aspekt i studierna är det selekterade patientmaterialet och att inte alla patienter med ischemisk stroke lämpar sig för trombektomi. 

Orsaker till beslut om att inte gå vidare med endovaskulär behandling efter sy­stemisk trombolys i studien kunde vara att det saknades interventionist, att det saknades dokumenterad kärlocklusion, manifest infarkt eller att patientens allmäntillstånd var alltför dåligt. Fem av sex studier inkluderade enbart patienter med dokumenterad ocklusion i främre cirkulationen. Samtliga inkluderade studier i metaanalysen presenterar det kliniska utfallet efter 3 månader, men i dagsläget saknas långtidsuppföljning efter 3 månader.

Sammanfattningsvis belyser den aktuella metaanalysen och de ingående studierna nyttan med endovaskulär behandling som tillägg till systemisk trombolysbehandling vid ischemisk stroke [11]. 

Framtida fokus för endovaskulär behandling vid ischemisk stroke bör inkludera långtidsuppföljningar, utvärdera nyttan för olika patientgrupper, inkludera kostnadsanalyser och utvärdera strokevårdens organisation i Sverige i dag.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Riksstroke. Årsrapporter (akut-, TIA- och 3-månadersuppföljning. http://www.riksstroke.org/sve/forskning-statistik-och-verksamhetsutveckling/forskning/arsrapporter [citerat 4 sep 2015].
  2. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med. 1995;333:1581-7.
  3. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, et al. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2013;368:904-13.
  4. Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med. 2013;368:914-23.
  5. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:1019-30.
  6. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:11-20.
  7. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med. 2013;368:893-903.
  8. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2285-95
  9. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2296-306.
  10. Campbell BC, Mitchell PJ, Yan B, et al. A multicenter, randomized, controlled study to investigate EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy (EXTEND-IA). Int J Stroke. 2014;9:126-32.
  11. Falk-Delgado A, Kuntze Söderqvist A, Fransen J, et al. Improved clinical outcome 3 months after endovascular treatment, including thrombectomy, in patients with acute ischemic stroke: a meta-analysis. J Neurointervent Surg. 2015. Epub 2 jul 2015.

Summary

Systemic thrombolysis is an established treatment in acute ischemic stroke. Endovascular treatment to reperfuse occluded vessels has been in clinical practice the last decade. The role of neurointervention in acute ischemic stroke has been questioned. Within the last year, several randomized controlled trials have been published, comparing endovascular treatment and systemic thrombolysis with systemic thrombolysis alone. A meta-analysis, using data from six trials treating 1569 patients, was recently published. In this meta-analysis, patients treated with endovascular therapy in addition to IV thrombolysis had a more favourable clinical outcome compared to patients receiving IV thrombolysis alone, after 3 months. Compared to the individ­ual studies, a decreased mortality in the intervention group was shown. Assessing the safety of endovascular treatment, there was no increased risk of intracranial bleed­ing, compared to IV thrombolysis alone. This meta-analysis highlights and summar­izes the scientific evidence for endovascular treatment in acute ischemic stroke.

Kommentera

Kommentera

Vitesförbud mot att överskrida övertidstak

Nyheter | Läkare i Landstinget i Uppsala län har jobbat mer övertid än vad arbetstidslagen tillåter. Nu har Arbetsmiljöverket beslutat om ett förbud mot övertidsuttag. () 30 MAJ 2016

Ökad kontroll på apoteken ska minska felaktiga förskrivningar

Nyheter | Det ska bli lättare för apoteken att kontrollera förskrivare och exakt hur deras förskrivningsrätt eventuellt är begränsad, enligt ett regeringsbeslut. () 30 MAJ 2016

Annons Annons
bild

Apropå! Arbetsför men inte möjlig att försäkra

Debatt | Ska den som har Citalopram mot PMS eller IBS inte heller få teckna sjukförsäkring, undrar ST-läkare Teresa Algård, som fick nej från Folksam när hon ville teckna sjukförsäkring via Läkarförbundet. () 30 MAJ 2016

bild

Landstinget vägrade bekosta färdigcentrifugerade urinprov

Människor & möten | Rickard Fuchs har varit både läkare och författare i många år. Nu återpubliceras hans bok »Visst är Ni Sjuk!«, tillsammans med den nyare boken »Deppig? 50 ovanliga (men bra!) råd till deppiga«, lagom för att fira de 40 år som gått sedan första succéboken skrevs. () 30 MAJ 2016

Val av suturmaterial kan påverka resultatet av framfallskirurgi

Nya rön | Långsamt absorberande suturmaterial gav mindre risk för symtomgivande recidiv och högre patientnöjdhet efter främre kolporafi än snabbt absorberande sutur, enligt en ny svensk studie. Valet av suturmaterial påverkade inte utfallet vid bakre kolporafi. () 30 MAJ 2016

bild

Inte ovanligt med hjärtinfarkt utan kranskärls-förträngningar Viktigt identifiera differentialdiagnoser och mekanismer – behandlingen är helt beroende på orsak

Kommentaren | Prevalensen av hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar är 6–8 procent av alla hjärtinfarkter. Förutom kranskärlsröntgen är magnet­kameraundersökning av hjärtat den viktigaste undersökningen. Tillståndet bör i möjligaste mån behandlas utifrån orsak, men det föreligger stora kunskapsluckor kring behandling av framför allt takotsubo-kardiomyopati. () 30 MAJ 2016

bild

Apropå! Bygga bort själva verksamheten

Debatt | Det verkar vara en obalans mellan allt byggande och satsningar på själva verksamheten. Någon måste ju ändå bota, lindra eller trösta, skriver Ingmar Fagerlund.  () 30 MAJ 2016

Operationspersonal på NÄL drabbade av luftvägsproblem

Nyheter | Ännu är det oklart vad som orsakade att 17 anställda på operationsavdelningen på Norra Älvsborgs länssjukhus i Trollhättan blev akut sjuka och fick andningsproblem den 24 maj. En mängd åtgärder har vidtagits för att undersöka orsakerna. Arbetsgivaren tar händelsen på stort allvar, enligt Emelie Hultberg, Nordvästra Götalands läkarförening. () 27 MAJ 2016

Unga läkare missnöjda med IT

Nyheter | Unga läkare är positiva till ny teknik och vill arbeta med digitala verktyg. De är däremot missnöjda med den IT-miljö de möter i sitt arbete inom vården. Det visar en undersökning som Sveriges yngre läkares förening gjort tillsammans med mjukvaruföretaget Tieto. (1 kommentar) 27 MAJ 2016

Biobankslagen ska ses över

Nyheter | En särskild utredare har fått i uppdrag att lämna förslag på hur biobankslagen kan göras mer ändamålsenlig. Bland annat ska utredaren se över de snäva tidsgränserna, som leder till onödig administration i vården. () 27 MAJ 2016

Alvedon 665 mg har orsakat flera fall av svårbehandlad förgiftning

Debatt | Det har skett en påtaglig ökning av antalet förgiftningar av depåberedningen Alvedon 665 mg. Giftinformationscentralen har därför förändrat sina behandlingsrekommendationer gällande överdoser med depåpreparatet. (2 kommentarer) 27 MAJ 2016

Hjärnskadade missgynnas
– se över tillämpning av LSS

Debatt | I dag bedöms personer med kognitiv funktionsnedsättning i många fall inte ha rätt till insatser enligt LSS. Vi rekommenderar en översyn av tillämpningen av lagstiftningen, skriver Karin Rudling och medförfattare. () 27 MAJ 2016

Inte fossila bränslen, alkohol eller tobak i förbundets placeringar

Nyheter | Läkarförbundet följer sina brittiska kolleger och kommer att arbeta för att förbundets kapital inte placeras i företag vars huvudinriktning är fossila bränslen. Förbundet ska inte heller investera i tobaks- eller alkoholindustri. () 26 MAJ 2016

Läkare riskerar åtal för att ha spridit uppgifter på Facebook

Nyheter | En privatläkare som lade ut sekretessbelagda uppgifter om en patient på Facebook riskerar nu åtal för brott mot tystnadsplikten, rapporterar Sydsvenskan. () 26 MAJ 2016

Ny verksamhetsplan antagen

Nyheter | Med några mindre ändringar antog förbundsfullmäktige den nya femåriga verksamhetsplanen, Strategi 2020. () 26 MAJ 2016

Privat vårds utbildningsansvar måste förtydligas i vårdvalet

Nyheter | Efter larm från Stockholms läkarförening om att vårdvalet gjort det svårare att hitta sidoutbildningar ska Läkarförbundet verka för ett tydligare utbildningsuppdrag inom privatiserad vård. () 26 MAJ 2016

Annonser
Annons Annons
Annons Annons Annons