Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DRUY Läkartidningen 05/2016
Lakartidningen.se 2015-12-02

Endovaskulär behandling bra vid akut ischemisk stroke

Anna Falk Delgado, med dr, ST-läkare, neuroradiologiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

anna.falk-delgado@karolinska.se

Alberto Falk Delgado, med dr, ST-läkare, VO plastikkir­urgi och käkkir­urgi, Akademiska sjukhuset, Uppsala; båda institutionen för kirurgiska vetenskaper, Uppsala universitet

Sammanfattat

Under den senaste tiden har flera studier publi­cerats där endovaskulär behandling som tilläggsbehandling till systemisk trombolys jämförts med intravenös trombolys.

Nyligen publicerades en metaanalys av interventionell behandling vid stroke.

Neurointervention plus systemisk trombolys gav bättre utfall än enbart systemisk trombolys.

Akut ischemisk stroke drabbade ca 20 000 personer i Sverige under 2014; överlevande patienter har ofta kvarstående neurologiska funktionshinder [1]. I dag är sy­stemisk intravenös trombolys en väl underbyggd behandling som leder till förbättrat utfall efter 3 månader, medan nyttan av endovaskulär behandling vid stroke har varit ifrågasatt [2, 3]. 

Modern endovaskulär behandling består av intraarteriell trombektomi, medan intraarteriell trombolys i dag svarar för endast en liten andel av behandlade fall. I tidiga randomiserade kontrollerade studier har endovaskulär behandling jämförts med enbart intravenös trombolys, utan att visa någon fördel för endovaskulär behandling [3, 4]. 

Den senaste tiden har New England Journal of Medicine publicerat fem randomiserade kontrollerade studier, där endovaskulär behandling som tilläggsbehandling till systemisk trombolys jämförts med enbart intravenös trombolys hos patienter med ischemisk stroke. Studierna har visat en behandlingsvinst med neurointervention [5-10]. Det kliniska utfallet mättes med modifierad Rankin-skala (mRS 0–6). 

Samtliga studier delade in utfallet för patienterna i två grupper: mRS 0–2 = funktionellt oberoende; mRS 3–6 = funktionellt beroende eller död. Studierna jämförde också utfallet i de två grupperna över hela skalan i en »shift«-analys (dvs en jämförelse av distributionen av utfallen mellan de två grupperna).

Nyligen publicerade Journal of Neurointerventional Surgery en metaanalys av endovaskulär behandling vid akut ischemisk stroke som inkluderar sex studier med totalt 1 569 patienter [11]. Studien visar en behandlingsvinst efter 3 månader för patienterna i interventionsgruppen. 

Den beräknade behandlingsvinsten vid endovaskulär behandling plus systemisk trombolys jämfört med enbart intravenös trombolys gav en oddskvot på 2,21 (95 procents konfidens­intervall [KI]: 1,78–2,74) för ett funktionellt oberoende utfall (mRS 0–2). NNT (number needed to treat) för ett funktionellt oberoende utfall (mRS 0–2) i interventionsgruppen var 6 (95 procents KI: 4–7). Även dödligheten var lägre i interventionsgruppen med en oddskvot på 0,73 (95 procents KI: 0,56–0,96) och en absolut riskreduktion på 4 procent, vilket inte hade kunnat påvisas i de enskilda studierna. Ingen ökad risk för intrakraniell blödning förelåg efter endovaskulär behandling jämfört med kontrollgruppen. 

I en sensitivitetsanalys studerades nyttan av moderna »stent retrievers«, där en av studierna (IMS III) uteslöts ur analysen på grund av låg användning av moderna »stent retrievers«. Oddskvoten för ett funktionellt oberoende utfall (mRS 0–2) i interventionsgruppen blev då 2,48 (95 procents KI: 1,95–3,15) och NNT 5. Tid till reperfusion varierade mellan de ingående studierna. 

Tre av studierna, ESCAPE, EXTENDIA och SWIFT PRIME, med snabbast tid till reperfusion visade även på bäst utfall, vilket belyser vikten av tidig intervention och närhet till enhet för neurointervention [5, 8, 10]. En viktig aspekt i studierna är det selekterade patientmaterialet och att inte alla patienter med ischemisk stroke lämpar sig för trombektomi. 

Orsaker till beslut om att inte gå vidare med endovaskulär behandling efter sy­stemisk trombolys i studien kunde vara att det saknades interventionist, att det saknades dokumenterad kärlocklusion, manifest infarkt eller att patientens allmäntillstånd var alltför dåligt. Fem av sex studier inkluderade enbart patienter med dokumenterad ocklusion i främre cirkulationen. Samtliga inkluderade studier i metaanalysen presenterar det kliniska utfallet efter 3 månader, men i dagsläget saknas långtidsuppföljning efter 3 månader.

Sammanfattningsvis belyser den aktuella metaanalysen och de ingående studierna nyttan med endovaskulär behandling som tillägg till systemisk trombolysbehandling vid ischemisk stroke [11]. 

Framtida fokus för endovaskulär behandling vid ischemisk stroke bör inkludera långtidsuppföljningar, utvärdera nyttan för olika patientgrupper, inkludera kostnadsanalyser och utvärdera strokevårdens organisation i Sverige i dag.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Riksstroke. Årsrapporter (akut-, TIA- och 3-månadersuppföljning. http://www.riksstroke.org/sve/forskning-statistik-och-verksamhetsutveckling/forskning/arsrapporter [citerat 4 sep 2015].
  2. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med. 1995;333:1581-7.
  3. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, et al. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2013;368:904-13.
  4. Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med. 2013;368:914-23.
  5. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:1019-30.
  6. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:11-20.
  7. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med. 2013;368:893-903.
  8. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2285-95
  9. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2296-306.
  10. Campbell BC, Mitchell PJ, Yan B, et al. A multicenter, randomized, controlled study to investigate EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy (EXTEND-IA). Int J Stroke. 2014;9:126-32.
  11. Falk-Delgado A, Kuntze Söderqvist A, Fransen J, et al. Improved clinical outcome 3 months after endovascular treatment, including thrombectomy, in patients with acute ischemic stroke: a meta-analysis. J Neurointervent Surg. 2015. Epub 2 jul 2015.

Summary

Systemic thrombolysis is an established treatment in acute ischemic stroke. Endovascular treatment to reperfuse occluded vessels has been in clinical practice the last decade. The role of neurointervention in acute ischemic stroke has been questioned. Within the last year, several randomized controlled trials have been published, comparing endovascular treatment and systemic thrombolysis with systemic thrombolysis alone. A meta-analysis, using data from six trials treating 1569 patients, was recently published. In this meta-analysis, patients treated with endovascular therapy in addition to IV thrombolysis had a more favourable clinical outcome compared to patients receiving IV thrombolysis alone, after 3 months. Compared to the individ­ual studies, a decreased mortality in the intervention group was shown. Assessing the safety of endovascular treatment, there was no increased risk of intracranial bleed­ing, compared to IV thrombolysis alone. This meta-analysis highlights and summar­izes the scientific evidence for endovascular treatment in acute ischemic stroke.

Kommentera

Kommentera

Läkare får minuter för besvärlig konsultation

Nyheter | The British Medical Association, BMA, varnar för att allmänläkarnas situation är ohållbar och leder till att patientsäkerheten hotas. () 30 AUG 2016

Rekommenderat blodtrycksmål vid typ 2-diabetes bör ifrågasättas

Nya rön | En mer intensiv blodtrycksbehandling vid diabetes än i nuvarande rekommendationer skulle ge ytterligare skydd mot allvarliga hjärt–kärlhändelser, visar resultaten i en ny svensk studie. () 30 AUG 2016

Annons Annons
bild

Migrän ligger bakom stor del
av den ökande sjukfrånvaron
Viktigt att kunskapen om migränsjukdomen ökar

Debatt | Kunskapen om migrän utan huvudvärk måste fördjupas så att man i tid kan sätta in profylaktisk behandling och preventiva åtgärder, skriver Håkan Enbom och Inga Malcus Enbom. () 30 AUG 2016

Vakt på akuten kan bli väktare

Nyheter | Väktare kan komma att ersätta ordningsvakter på akuten i Malmö. Tanken är att det ska ge färre konflikter, skriver Sydsvenskan. () 30 AUG 2016

Kostsamt avtal avslutas i förtid

Nyheter | Stockholms läns landstings avtal med leverantören Onemed upphör i förtid efter det att kostnaderna för förbrukningshjälpmedel skenat. Avtalsslutet innebär nu ett takpris på 450 miljoner kronor per år till dess att avtalet upphör 2018. () 30 AUG 2016

bild

Om vårt släktes upptäckter och utveckling framåt

Recension | Inte minst för läkare är boken om människosläktets upptäckter och utveckling intressant, framhåller Läkartidningens anmälare Torgny Svenberg, professor emeritus, kirurgi. () 30 AUG 2016

Flera läkare missade diagnos
– IVO pekar på kunskapsbrist

Patientsäkerhet | Flera av varandra oberoende läkare missade temporalisarterit (TA) hos en patient, vilket ledde till att patienten förlorade synen på ena ögat. I sin kritik menar IVO att det tyder på »generell brist på kunskap om TA« inom sjukvårdsorganisationen. (2 kommentarer) 29 AUG 2016

Två inriktningar på förslag
för arbetet med jämlik hälsa

Nyheter | Kommissionen för jämlik hälsa har i uppdrag att lämna förslag som kan bidra till att minska hälsoklyftorna i samhället. I sitt första delbetänkande, som lämnas till statsrådet Gabriel Wikström i dag, har den identifierat två inriktningar av förslag som kan åstadkomma detta. () 29 AUG 2016

bild

Läkarförbundet har läst »Effektiv vård« – men har inte förstått

Debatt | Läkarförbundets ordförande drar helt fel slutsatser av en statlig utredning. Det finns resurser till primärvården, men de måste omfördelas från sjukhusvården, skriver läkaren Håkan Borg. (2 kommentarer) 29 AUG 2016

bild

Läkarförbundet i replik till Håkan Borg: »Vi har läst, för-
stått och deltagit som experter i utredningen«

Debatt | Läkarförbundet är den aktör som mest enträget driver en stärkt primärvård till hela befolkningen, skriver Heidi Stensmyren, Karin Båtelson och Ove Andersson i en replik till Håkan Borg. () 29 AUG 2016

Skenande kostnader för förbrukningsvaror i SLL

Nyheter | Kostnaderna för förbrukningsmaterial inom vården i Stockholms läns landsting skenar. Efter ett år uppgår de till nästan hela beloppet för femårsperioden. Det rapporterar SVT. () 29 AUG 2016

Kliniker brister vid bältning

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har nyligen konstaterat brister vid tre psykiatriska kliniker i ärenden som rör fastspänning med bälte. I ett fall spändes patienten fast i drygt åtta dygn utan att förnyade bedömningar gjordes inom gränsen på fyra timmar. () 26 AUG 2016

Nya råd ska förebygga kikhosta

Nyheter | Tre nya rekommendationer från Folkhälsomyndigheten till hälso- och sjukvården ska stärka åtgärderna mot kikhosta och förebygga svåra fall bland spädbarn. () 26 AUG 2016

Ny plan mot narkotikadödlighet

Nyheter | Socialstyrelsen ska föreslå en åtgärdsplan med inriktning att motverka narkotikarelaterad dödlighet. () 26 AUG 2016

Kalcium kan öka risk för demens

Nya rön | Kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade dubbelt så hög risk att utveckla demens, jämfört med kvinnor som inte tog kalciumtillskott, enligt en studie i Neurology. (1 kommentar) 26 AUG 2016

Missbruk, arbete, övergrepp – och vård – i »en av årets viktigaste böcker«

Recension | Novellsamlingen »Handbok för städerskor« är sjukvårdsaktuell skönlitteratur även i Sverige, trots att berättelserna utspelar sig i Amerika ett antal år tillbaka i tiden. Påpekar recensenten. () 26 AUG 2016

Jobb i fokus

127 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons