Annons

Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DRUY Läkartidningen 05/2016
Lakartidningen.se 2015-12-02

Endovaskulär behandling bra vid akut ischemisk stroke

Anna Falk Delgado, med dr, ST-läkare, neuroradiologiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

anna.falk-delgado@karolinska.se

Alberto Falk Delgado, med dr, ST-läkare, VO plastikkir­urgi och käkkir­urgi, Akademiska sjukhuset, Uppsala; båda institutionen för kirurgiska vetenskaper, Uppsala universitet

Sammanfattat

Under den senaste tiden har flera studier publi­cerats där endovaskulär behandling som tilläggsbehandling till systemisk trombolys jämförts med intravenös trombolys.

Nyligen publicerades en metaanalys av interventionell behandling vid stroke.

Neurointervention plus systemisk trombolys gav bättre utfall än enbart systemisk trombolys.

Akut ischemisk stroke drabbade ca 20 000 personer i Sverige under 2014; överlevande patienter har ofta kvarstående neurologiska funktionshinder [1]. I dag är sy­stemisk intravenös trombolys en väl underbyggd behandling som leder till förbättrat utfall efter 3 månader, medan nyttan av endovaskulär behandling vid stroke har varit ifrågasatt [2, 3]. 

Modern endovaskulär behandling består av intraarteriell trombektomi, medan intraarteriell trombolys i dag svarar för endast en liten andel av behandlade fall. I tidiga randomiserade kontrollerade studier har endovaskulär behandling jämförts med enbart intravenös trombolys, utan att visa någon fördel för endovaskulär behandling [3, 4]. 

Den senaste tiden har New England Journal of Medicine publicerat fem randomiserade kontrollerade studier, där endovaskulär behandling som tilläggsbehandling till systemisk trombolys jämförts med enbart intravenös trombolys hos patienter med ischemisk stroke. Studierna har visat en behandlingsvinst med neurointervention [5-10]. Det kliniska utfallet mättes med modifierad Rankin-skala (mRS 0–6). 

Samtliga studier delade in utfallet för patienterna i två grupper: mRS 0–2 = funktionellt oberoende; mRS 3–6 = funktionellt beroende eller död. Studierna jämförde också utfallet i de två grupperna över hela skalan i en »shift«-analys (dvs en jämförelse av distributionen av utfallen mellan de två grupperna).

Nyligen publicerade Journal of Neurointerventional Surgery en metaanalys av endovaskulär behandling vid akut ischemisk stroke som inkluderar sex studier med totalt 1 569 patienter [11]. Studien visar en behandlingsvinst efter 3 månader för patienterna i interventionsgruppen. 

Den beräknade behandlingsvinsten vid endovaskulär behandling plus systemisk trombolys jämfört med enbart intravenös trombolys gav en oddskvot på 2,21 (95 procents konfidens­intervall [KI]: 1,78–2,74) för ett funktionellt oberoende utfall (mRS 0–2). NNT (number needed to treat) för ett funktionellt oberoende utfall (mRS 0–2) i interventionsgruppen var 6 (95 procents KI: 4–7). Även dödligheten var lägre i interventionsgruppen med en oddskvot på 0,73 (95 procents KI: 0,56–0,96) och en absolut riskreduktion på 4 procent, vilket inte hade kunnat påvisas i de enskilda studierna. Ingen ökad risk för intrakraniell blödning förelåg efter endovaskulär behandling jämfört med kontrollgruppen. 

I en sensitivitetsanalys studerades nyttan av moderna »stent retrievers«, där en av studierna (IMS III) uteslöts ur analysen på grund av låg användning av moderna »stent retrievers«. Oddskvoten för ett funktionellt oberoende utfall (mRS 0–2) i interventionsgruppen blev då 2,48 (95 procents KI: 1,95–3,15) och NNT 5. Tid till reperfusion varierade mellan de ingående studierna. 

Tre av studierna, ESCAPE, EXTENDIA och SWIFT PRIME, med snabbast tid till reperfusion visade även på bäst utfall, vilket belyser vikten av tidig intervention och närhet till enhet för neurointervention [5, 8, 10]. En viktig aspekt i studierna är det selekterade patientmaterialet och att inte alla patienter med ischemisk stroke lämpar sig för trombektomi. 

Orsaker till beslut om att inte gå vidare med endovaskulär behandling efter sy­stemisk trombolys i studien kunde vara att det saknades interventionist, att det saknades dokumenterad kärlocklusion, manifest infarkt eller att patientens allmäntillstånd var alltför dåligt. Fem av sex studier inkluderade enbart patienter med dokumenterad ocklusion i främre cirkulationen. Samtliga inkluderade studier i metaanalysen presenterar det kliniska utfallet efter 3 månader, men i dagsläget saknas långtidsuppföljning efter 3 månader.

Sammanfattningsvis belyser den aktuella metaanalysen och de ingående studierna nyttan med endovaskulär behandling som tillägg till systemisk trombolysbehandling vid ischemisk stroke [11]. 

Framtida fokus för endovaskulär behandling vid ischemisk stroke bör inkludera långtidsuppföljningar, utvärdera nyttan för olika patientgrupper, inkludera kostnadsanalyser och utvärdera strokevårdens organisation i Sverige i dag.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Riksstroke. Årsrapporter (akut-, TIA- och 3-månadersuppföljning. http://www.riksstroke.org/sve/forskning-statistik-och-verksamhetsutveckling/forskning/arsrapporter [citerat 4 sep 2015].
  2. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med. 1995;333:1581-7.
  3. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, et al. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2013;368:904-13.
  4. Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med. 2013;368:914-23.
  5. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:1019-30.
  6. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:11-20.
  7. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med. 2013;368:893-903.
  8. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2285-95
  9. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2296-306.
  10. Campbell BC, Mitchell PJ, Yan B, et al. A multicenter, randomized, controlled study to investigate EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy (EXTEND-IA). Int J Stroke. 2014;9:126-32.
  11. Falk-Delgado A, Kuntze Söderqvist A, Fransen J, et al. Improved clinical outcome 3 months after endovascular treatment, including thrombectomy, in patients with acute ischemic stroke: a meta-analysis. J Neurointervent Surg. 2015. Epub 2 jul 2015.

Summary

Systemic thrombolysis is an established treatment in acute ischemic stroke. Endovascular treatment to reperfuse occluded vessels has been in clinical practice the last decade. The role of neurointervention in acute ischemic stroke has been questioned. Within the last year, several randomized controlled trials have been published, comparing endovascular treatment and systemic thrombolysis with systemic thrombolysis alone. A meta-analysis, using data from six trials treating 1569 patients, was recently published. In this meta-analysis, patients treated with endovascular therapy in addition to IV thrombolysis had a more favourable clinical outcome compared to patients receiving IV thrombolysis alone, after 3 months. Compared to the individ­ual studies, a decreased mortality in the intervention group was shown. Assessing the safety of endovascular treatment, there was no increased risk of intracranial bleed­ing, compared to IV thrombolysis alone. This meta-analysis highlights and summar­izes the scientific evidence for endovascular treatment in acute ischemic stroke.

Kommentera

Kommentera
bild

Vårdköerna växer igen

Nyheter | Efter att kömiljarden avskaffades 2015 har vårdköerna börjat växa igen, enligt den öppna statistik som Sveriges kommuner och landsting, SKL, redovisar varje månad. () 23 JUN 2016

bild

»Vi har inte nått upp till våra ambitioner«

Nyheter | Västerbotten är ett av de landsting där köerna växt mest de senaste åren. Men orsaken är inte den slopade kömiljarden utan en kärv ekonomi, enligt hälso- och sjukvårdsdirektören Ann-Christin Sundberg. () 23 JUN 2016

Annons Annons
bild

Kritiskt läge för kirurgkliniken vid Mälarsjukhuset

Nyheter | Sjuksköterskeflykten fortsätter från Mälarsjukhusets kirurgklinik. Och om inget händer finns risken att verksamheten inte finns kvar efter sommaren. () 23 JUN 2016

Tre års arbete i Norge krävs för att få del av norska tjänstepensionen

Nyheter | Svenska läkare som arbetar i Norge berörs av förändrade pensionsregler. Att det krävs tre års tjänstgöring för att omfattas av tjänstepensionssystemet är okänt för många. () 23 JUN 2016

bild

Sju av tio oroliga för antibiotikaresistens

Nyheter | Sju av tio svenskar är mycket oroliga eller ganska oroliga för antibiotikaresistens. Oron är störst bland kvinnor och äldre samt bland personer med hög utbildning, särskilt om den är hälsoinriktad. Det visar en undersökning från SOM-institutet. () 23 JUN 2016

Kammaråklagare: »Vi tycker att vi har skäl att delge misstanke«

Nyheter | Åklagarna väljer att delge Paolo Macchiarini misstanke om allvarliga brott trots att Socialstyrelsens yttrande om hans metod inte är klar. () 22 JUN 2016

Macchiarini misstänkt för brott

Nyheter | Artikeln är uppdaterad. Kirurgen Paolo Macchiarini har formellt delgivits misstanke om brott i samband med de tre operationerna med syntetiska luftstrupar på Karolinska universitetssjukhuset. Paolo Macchiarini nekar till brott på alla punkter. (2 kommentarer) 22 JUN 2016

bild

Gemensamma mål och team kan ge bättre arbetsmiljö

Nyheter | Flerprofessionella team kan definitivt vara en del av det som gör att det blir en bättre arbetsmiljö, men då behövs det bra ledarskap och en organisation som klarar av att bära upp teamet. Det säger Gudbjörg Erlingsdóttir, som lett ett projekt om teamarbete och läkares arbetsmiljö. (1 kommentar) 22 JUN 2016

Beslut att schemalägga läkare får kritik av läkarförening

Nyheter | Stockholms läkarförening protesterar mot ett beslut att mer av läkarnas arbetstid ska schemaläggas, rapporterar Dagens Medicin. () 22 JUN 2016

bild

Samband mellan kost och akut pankreatit

Nya rön | Resultaten i en ny avhandling tyder på att kostvanor i linje med de svenska kostrekommendationerna kan bidra till att primärt förebygga icke-gallstensrelaterad akut pankreatit. (1 kommentar) 22 JUN 2016

IVO-kritik för nödöppning
av Läkemedelsförteckning

Nyheter | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en läkare för att utan patientens samtycke ha öppnat patientens läkemedelsförteckning och makulerat ett recept. IVO har anmält ärendet till åtal och läkaren riskerar nu att dömas för dataintrång. (4 kommentarer) 21 JUN 2016

Varningar kring Primolut-Nor naturlig del av säkerhetsarbetet

Debatt | Införandet av varningar gällande Primolut-Nor (noretisteronacetat) har följt gällande rutiner, skriver Läkemedelsverket i en replik till Jan Brynhildsen och Kristina Gemzell Danielsson. () 21 JUN 2016

Ny teknik hittade fler patogener i blodet vid hematologisk cancer

Nya rön | I en avhandling om bakteriemier vid hematologisk cancer och cellgiftsbehandling studerades bland annat blodprov från patienterna med NGS (next generation sequencing). Många fler potentiella patogener kunde identifieras med NGS än med traditionell odlingsteknik. () 21 JUN 2016

Identiska läkemedel kostar olika mycket för olika landsting

Nyheter | Prisvariationen är ofta 6–9 procent för ett och samma rekvisitionsläkemedel, visar en kartläggning av Konkurrensverket som menar att priserna borde kunna pressas med effektivare upphandlingar. () 21 JUN 2016

Män stod bakom många inlägg i Macchiariniaffären

Nyheter | Det var mest män som snyntes i kommentarsfälten till artiklar om den så kallade Macchiariniaffären. Det framgår av Jörgen Lundälvs genomgång av 314 kommentarer till 55 artiklar i Läkartidningen, Sjukhusläkaren och Dagens Medicin. I de fall där den kommenterades specialitet framgick var psykiatri vanligast. Ämnen som oftast kommenterades var KI-ledningens agerande, granskningsprocessen och etik. (2 kommentarer) 21 JUN 2016

Något färre fall av invasiva grupp A-streptokockinfektioner

Nyheter | Säsongen 2014–2015 minskade antalet invasiva infektioner med grupp A-streptokocker (GAS) något jämfört med säsongen innan. Det framgår av Folkhälsomyndigheten säsongsrapport. () 20 JUN 2016

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons