Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DTDF Läkartidningen 03-04/2016
Lakartidningen.se 2016-01-18

Transfundera i tid vid trauma

Pierre Sundin, överläkare

pierre.sundin@karolinska.se

Anders Östlund, med dr, överläkare, medicinskt ledningsansvarig; båda akut- och traumasektionen, ANOPIVA-kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna 

Sammanfattat

Kritisk blödning ska ersättas med erytrocyter, plasma och trombocyter, vilka bör balanseras i ett förhållande som närmar sig 1:1:1 för att efterlikna helblod. 

Tillägg av fibrinogenkoncentrat krävs för att återställa adekvata plasmakoncentrationer.

Denna balanserade kombinationsbehandling bör startas så tidigt som möjligt vid kritisk blödning.

I en ABC-artikel i detta nummer av Läkartidningen presenterar anestesiologerna Thomas Widmark och Åsa Johansson en bred översikt över massiv blödning vid trauma. Förtjänstfullt framhåller de essensen i ett nyligen genomgånget paradigmskifte: Kritisk blödning ska ersättas med blodprodukter, inte med koagulopatidrivande, icke-syretransporterande klara vätskor och syntetiska kolloider! 

Alltsedan en banbrytande rapport från krigets Bagdad 2007 [1] är det s k 1:1:1-konceptet vid okontrollerad blödning starkt förankrat i modern traumatologi. Denna ambition att med lika delar erytrocyter, plasma och trombocyter försöka rekonstruera helblod räcker dock inte för att fullt ut motverka den traumainducerade koagulopati som råder redan initialt hos ca 30 procent av svårt skadade traumapatienter [2]. Även vid strikt undvikande av klara vätskor adderas vid transfusion en iatrogen spädning till den ofta redan låga nivån av koagulationsfaktorer [3]. 

Fibrinogen är den koagulationsfaktor som först når kritiskt låg nivå vid stor blödning. Plasmatransfusion i sig räcker inte för att återställa kritiskt låga fibrinogennivåer under pågående blödning. Moderna protokoll för massiv tranfusion rekommenderar tillägg med fibrinogenkoncentrat för att restituera adekvat fibrinogennivå [4].  

Det står alltmer klart för oss att denna aktiva koagulationsbefrämjande hållning är ytterst tidskritisk, i likhet med traumatologin i stort [5]. En god balans mellan givna blodprodukter under vårdtillfället i dess helhet är sannolikt inte tillräcklig för att förbättra utgången för dessa kraftigt blödande patienter. 

Flera nyare studier belyser vikten av att tidigt i förloppet uppnå ett förhållande mellan mängden given plasma och ­erytrocyter som närmar sig 1:1 [6, 7]. 

På vår traumaenhet vid Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm har vi utöver O Rh-negativt blod även tillgång till AB Rh-positiv plasma på traumarummet vid patientens ankomst. Detta möjliggör start av balanserad transfusion redan inom någon minut. Till patienter med kritisk blödning ger vi också tidigt ersättning med fibrinogenkoncentrat utan tillgång till laboratorie­svar. 

I ABC-artikeln diskuterar Thomas Widmark och Åsa Johansson poängsystem för att upptäcka behovet av massiv transfusion och berör även viskoelastiska bedside-metoder som tromboelastografi (TEG) och tromboelastometri (ROTEM) för att monitorera koagulationen i realtid. 

Vi vill dock betona att tillståndet hos de allra svårast skadade patienterna är så tidskritiskt att transfusionen måste inledas omedelbart, grundat på klinisk blick. Dessa patienter är dock få. Internationella och egna erfarenheter visar att endast 2–3 procent av traumapatienterna blöder kritiskt samtidigt som de mottar den absoluta majoriteten (>75 procent) av totalmängden transfunderade blodprodukter [8]. 

Således står vi inför utmaningen att upptäcka just dem med stort transfusions­behov och snabbt inleda behandling utan stöd av laboratoriesvar för att snarast växla till en bedside-monitorerad, individanpassad behandling. 

I slutänden bör vi kunna uppnå bättre överlevnad med hjälp av totalt färre givna blodprodukter och till ett lägre pris. 

Transfusion och faktorkoncentrat hjälper förstås inte som enda behandling vid svår traumaorsakad blödning. Som anestesiolog får man ibland ödmjukt medge att »the only way to heal is with cold steel« [9]. För att citera den sydafrikanske trauma­kirurgen Ken Boffard och medförfattare [10]: »The treatment of bleeding is to stop the bleeding!« 

Utvecklingen inom skadekontrollerande kirurgi och interventionell radiologi har varit stark under de senaste 10 åren. Även här gäller det att ständigt förbättra rutiner för att minimera tidsfördröjning till livräddande intervention. För Karolinska universitetssjukhusets del visar det svenska traumaregistret (SweTrau) att mediantiden från ankomst till operationsstart på fullt utrustad operationssal är 5 minuter vid hyperakut torakotomi och laparotomi när dessa behandlingar är indicerade av traumaorsakat hjärtstopp [11]. 

Insatstider som dessa möjliggörs av team­arbete och multidisciplinärt kvalitetsarbete [12]. Vi vet att vi kommit långt när kir­urgerna diskuterar blodgaser och narkos­läkarna föreslår Pringle-manöver (för att strypa blodflödet till levern). På köpet får vi kamratskap och trygghet i det stundtals tunga men fruktbara arbetet i vården av svårt skadade, ofta unga människor.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Båda författarna har erhållit arvode för föreläsningar vid symposier arrangerade av CSL Behring och Octapharma.

Referenser

  1. Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, et al. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. J Trauma. 2007;63(4):805-13.
  2. Khan S, Brohi K, Chana M, et al. Hemostatic resuscitation is neither hemostatic nor resuscitative in trauma hemorrhage. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(3):561-7.
  3. Ponschab M, Schöchl H, Gabriel C, et al. Haemostatic profile of reconstituted blood in a proposed 1:1:1 ratio of packed red blood cells, platelet concentrate and four different plasma preparations. Anaesthesia. 2015;70(5):528-36.
  4. Hemostas vid allvarlig blödning. Vårdprogram utarbetat av arbetsgrupp inom Svenska sällskapet för trombos och hemostas (SSTH). Version 2. 2014. http://ssth.se/documents/vp/vphemostas140630.pdf
  5. Halmin M, Boström F, Brattström O, et al. Effect of plasma-to-RBC ratios in trauma patients: a cohort study with time-dependent data. Crit Care Med. 2013;41:1905-14.
  6. Holcomb JB, del Junco DJ, Fox EE, et al. The prospective, observational, multicenter, major trauma transfusion (PROMMTT) study: comparative effectiveness of a time-varying treatment with competing risks. JAMA Surg. 2013;148(2):127-36.
  7. del Junco JB, Holcomb JB, Fox EE, et al. Resuscitate early with plasma and platelets or balance blood products gradually: findings from the PROMMTT study. J Trauma Acute Care Surg. 2013;75(1 Suppl 1):S24-30. 
  8. Hess JR, Holcomb JB, Hoyt DB. Damage control resuscitation: the need for specific blood products to treat the coagulopathy of trauma. Transfusion. 2006;46:685-6.
  9. Shem S. The house of God: the classic novel of life and death in an American hospital. London: Transworld Publishers; 1985.
  10. Boffard KD, Choong PI, Kluger Y, et al.  The treatment of bleeding is to stop the bleeding! Treatment of trauma-related hemorrhage. Transfusion. 2009;49 Suppl 5:240S-7S.
  11. Sundin P, Mitt Holm C, Brattström O, et al. God logistik och kompletta traumateam ger snabb kirurgisk intervention vid trauma [föredrag]. SFAI-veckan, Stockholm, 21–23 sep 2015. FF11. http://www.sfaiveckan.se/uploads/SFAI-veckan-2015-abstracts.pdf
  12. Ghorbani P, Falkén M, Riddez L, et al. Clinical review is essential to evaluate 30-day mortality after trauma. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2014;22:18-24.

Kommentera

Kommentera
bild

ATLS – om hur tragedin vändes till framgång Genomslaget för detta traumavårdskoncept förbluffande stort, trots att mycket talade emot

Kommentaren | ATLS, som är ett strukturerat sätt att omhänderta och behandla patienter med trauma, har funnits i Sverige i 20 år och har kommit att helt förändra arbetssätten i traumarummet. Troligen finns mycket att lära av hur konceptet infördes och spreds. () 23 AUG 2016

Datainspektionen överklagar på nytt anhörigas tillgång till journal

Nyheter | Datainspektionen vill att Högsta förvaltningsdomstolen prövar om patienter ska kunna låta anhöriga ta del av nätjournalen.  () 23 AUG 2016

bild

Far och dotter, båda läkare – då föddes »Medicinpodden«

Människor & möten | Rebecca Levi, 27, och Richard Levi, 57, är båda läkare. De har startat den medicinska podcasten »Medicinpodden« som redan hörts av över 25 000 lyssnare. Målgruppen är främst medicinstuderande och unga läkare. () 23 AUG 2016

Ny stopplag föreslås

Nyheter | Ett förslag till ny stopplag som ska hindra privatiseringar av universitetssjukhus skickas ut på remiss i dag, tisdag. (1 kommentar) 23 AUG 2016

bild

»Jag föreslår att vi respekterar patientens sätt att hantera sin situation ...«

Krönika | En kollega inom den palliativa hemsjukvården vill att onkologen tar sitt ansvar och inskärper hos kvinnan med långt gången cancer att hennes sjukdom är obotlig. Men att ta det ansvaret vore att förstöra patientens strategi för att uthärda det outhärdliga, skriver onkologen Nina Cavalli-Björkman i sin krönika. (7 kommentarer) 23 AUG 2016

P-piller kan minska sexlusten

Nyheter | P-piller kan minska sexuell lust, upphetsning och tillfredsställelse, enligt en randomiserad kontrollerad studie gjord vid Karolinska institutet. () 23 AUG 2016

bild

Utred möjligheten till självvalt livsslut

Debatt | Möjligheten till självvalt livsslut bör utredas. Det finns en bred acceptans hos den svenska befolkningen och motståndet i läkargruppen är inte så stort att det skulle hindra en diskussion om patienters rättigheter i livets slut, skriver Staffan Bergström och medförfattare. (1 kommentar) 23 AUG 2016

bild

Familjär medelhavs-feber viktig sjukdom i en globaliserad värld Särskilt vanlig hos personer från östra Medelhavsområdet

Översikt | Familjär medelhavsfeber är i typfallet en autosomalt recessiv sjukdom som karakteriseras av återkommande självbegränsande feberattacker med en duration på 12–72 timmar. Sjukdomen bör misstänkas framför allt hos individer med ursprung i östra Medelhavsområdet. Kolkicin ger effektiv behandling. Utan behandling är risken att utveckla amyloidos betydande. () 22 AUG 2016

Landsting fick falsk information om »välrenommerad« hyrläkare

Nyheter | SVT Nyheter avslöjade i går att bemanningsföretaget Proffice sålt in en hyrläkare med falsk information. I dag meddelade landstinget där läkaren arbetat att han får sluta omedelbart. (1 kommentar) 22 AUG 2016

Kritik efter dödsfall vid operation

Patientsäkerhet | En patient avled till följd av perforation i samband med en dilation av matstrupen. Vårdgivaren kritiseras av Inspektionen för vård och omsorg för att man inte reagerade snabbare på patientens symtom. () 22 AUG 2016

Uppmärksamma fixering vid våld

Debatt | Fixeringar vid våld och skjutvapen hos individer med autismspektrumtillstånd/Aspergers syndrom måste uppmärksammas, skriver Elisabeth Fernell och Magnus Landgren, som refererar till en ny studie som pekar på vikten av intervention och prevention. () 22 AUG 2016

En medicinsk uppgörelse med funktionalismen

Recension | En bok som lyfter fram en rad frågeställningar om arkitekturens effekter på de boendes hälsa. Enligt anmälaren finns här ingångar för undersökningar och forskning inom miljömedicin – samtidigt som läsaren får en bra bakgrundsförståelse för den extra ohälsobörda som människor bär på i stadsmiljöer präglade av miljonprogrammet. (3 kommentarer) 22 AUG 2016

Den akuta kirurgin i Sollefteå ska förbli stängd under hösten

Nyheter | Akutkirurgin i Sollefteå kommer att fortsätta att vara stängd under hösten. Skälet är problem att rekrytera sjuksköterskor. () 19 AUG 2016

Hyrläkarstoppet
i Skånes psykiatri kan ge högre löner

Nyheter | Högre löner ska få hyrläkare att ta anställning, och vissa redan fast anställda kan få ett påslag för att stanna. Det uppger Yvonne Augustin (S), ordförande i Sjukvårdsnämnd Sund. (1 kommentar) 19 AUG 2016

När det tar 17 klick för att föra in ett blodtryck i datajournalen

Nyheter | Datajournalsystemet i Landstinget i Kalmar län är svårnavigerat och oöverskådligt, vilket gör att det inte är patientsäkert. Det konstaterar Jean E Stevenson Ågren i sin avhandling. (3 kommentarer) 19 AUG 2016

Ny plan ska ge frisk arbetsplats

Nyheter | SKL och fackförbunden inom kommun- och landstingssektorn lämnar i dag en gemensam avsiktsförklaring med förslag på åtgärder för friskare arbetsplatser. Åtgärdspaketet är framtaget med anledning av regeringens tidigare förslag om hälsoväxling. () 19 AUG 2016

Jobb i fokus

165 lediga jobb på

Annonser
Annons
Annons
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons