Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DTDF Läkartidningen 03-04/2016
Lakartidningen.se 2016-01-18

Transfundera i tid vid trauma

Pierre Sundin, överläkare

pierre.sundin@karolinska.se

Anders Östlund, med dr, överläkare, medicinskt ledningsansvarig; båda akut- och traumasektionen, ANOPIVA-kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna 

Sammanfattat

Kritisk blödning ska ersättas med erytrocyter, plasma och trombocyter, vilka bör balanseras i ett förhållande som närmar sig 1:1:1 för att efterlikna helblod. 

Tillägg av fibrinogenkoncentrat krävs för att återställa adekvata plasmakoncentrationer.

Denna balanserade kombinationsbehandling bör startas så tidigt som möjligt vid kritisk blödning.

I en ABC-artikel i detta nummer av Läkartidningen presenterar anestesiologerna Thomas Widmark och Åsa Johansson en bred översikt över massiv blödning vid trauma. Förtjänstfullt framhåller de essensen i ett nyligen genomgånget paradigmskifte: Kritisk blödning ska ersättas med blodprodukter, inte med koagulopatidrivande, icke-syretransporterande klara vätskor och syntetiska kolloider! 

Alltsedan en banbrytande rapport från krigets Bagdad 2007 [1] är det s k 1:1:1-konceptet vid okontrollerad blödning starkt förankrat i modern traumatologi. Denna ambition att med lika delar erytrocyter, plasma och trombocyter försöka rekonstruera helblod räcker dock inte för att fullt ut motverka den traumainducerade koagulopati som råder redan initialt hos ca 30 procent av svårt skadade traumapatienter [2]. Även vid strikt undvikande av klara vätskor adderas vid transfusion en iatrogen spädning till den ofta redan låga nivån av koagulationsfaktorer [3]. 

Fibrinogen är den koagulationsfaktor som först når kritiskt låg nivå vid stor blödning. Plasmatransfusion i sig räcker inte för att återställa kritiskt låga fibrinogennivåer under pågående blödning. Moderna protokoll för massiv tranfusion rekommenderar tillägg med fibrinogenkoncentrat för att restituera adekvat fibrinogennivå [4].  

Det står alltmer klart för oss att denna aktiva koagulationsbefrämjande hållning är ytterst tidskritisk, i likhet med traumatologin i stort [5]. En god balans mellan givna blodprodukter under vårdtillfället i dess helhet är sannolikt inte tillräcklig för att förbättra utgången för dessa kraftigt blödande patienter. 

Flera nyare studier belyser vikten av att tidigt i förloppet uppnå ett förhållande mellan mängden given plasma och ­erytrocyter som närmar sig 1:1 [6, 7]. 

På vår traumaenhet vid Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm har vi utöver O Rh-negativt blod även tillgång till AB Rh-positiv plasma på traumarummet vid patientens ankomst. Detta möjliggör start av balanserad transfusion redan inom någon minut. Till patienter med kritisk blödning ger vi också tidigt ersättning med fibrinogenkoncentrat utan tillgång till laboratorie­svar. 

I ABC-artikeln diskuterar Thomas Widmark och Åsa Johansson poängsystem för att upptäcka behovet av massiv transfusion och berör även viskoelastiska bedside-metoder som tromboelastografi (TEG) och tromboelastometri (ROTEM) för att monitorera koagulationen i realtid. 

Vi vill dock betona att tillståndet hos de allra svårast skadade patienterna är så tidskritiskt att transfusionen måste inledas omedelbart, grundat på klinisk blick. Dessa patienter är dock få. Internationella och egna erfarenheter visar att endast 2–3 procent av traumapatienterna blöder kritiskt samtidigt som de mottar den absoluta majoriteten (>75 procent) av totalmängden transfunderade blodprodukter [8]. 

Således står vi inför utmaningen att upptäcka just dem med stort transfusions­behov och snabbt inleda behandling utan stöd av laboratoriesvar för att snarast växla till en bedside-monitorerad, individanpassad behandling. 

I slutänden bör vi kunna uppnå bättre överlevnad med hjälp av totalt färre givna blodprodukter och till ett lägre pris. 

Transfusion och faktorkoncentrat hjälper förstås inte som enda behandling vid svår traumaorsakad blödning. Som anestesiolog får man ibland ödmjukt medge att »the only way to heal is with cold steel« [9]. För att citera den sydafrikanske trauma­kirurgen Ken Boffard och medförfattare [10]: »The treatment of bleeding is to stop the bleeding!« 

Utvecklingen inom skadekontrollerande kirurgi och interventionell radiologi har varit stark under de senaste 10 åren. Även här gäller det att ständigt förbättra rutiner för att minimera tidsfördröjning till livräddande intervention. För Karolinska universitetssjukhusets del visar det svenska traumaregistret (SweTrau) att mediantiden från ankomst till operationsstart på fullt utrustad operationssal är 5 minuter vid hyperakut torakotomi och laparotomi när dessa behandlingar är indicerade av traumaorsakat hjärtstopp [11]. 

Insatstider som dessa möjliggörs av team­arbete och multidisciplinärt kvalitetsarbete [12]. Vi vet att vi kommit långt när kir­urgerna diskuterar blodgaser och narkos­läkarna föreslår Pringle-manöver (för att strypa blodflödet till levern). På köpet får vi kamratskap och trygghet i det stundtals tunga men fruktbara arbetet i vården av svårt skadade, ofta unga människor.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Båda författarna har erhållit arvode för föreläsningar vid symposier arrangerade av CSL Behring och Octapharma.

Referenser

  1. Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, et al. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. J Trauma. 2007;63(4):805-13.
  2. Khan S, Brohi K, Chana M, et al. Hemostatic resuscitation is neither hemostatic nor resuscitative in trauma hemorrhage. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(3):561-7.
  3. Ponschab M, Schöchl H, Gabriel C, et al. Haemostatic profile of reconstituted blood in a proposed 1:1:1 ratio of packed red blood cells, platelet concentrate and four different plasma preparations. Anaesthesia. 2015;70(5):528-36.
  4. Hemostas vid allvarlig blödning. Vårdprogram utarbetat av arbetsgrupp inom Svenska sällskapet för trombos och hemostas (SSTH). Version 2. 2014. http://ssth.se/documents/vp/vphemostas140630.pdf
  5. Halmin M, Boström F, Brattström O, et al. Effect of plasma-to-RBC ratios in trauma patients: a cohort study with time-dependent data. Crit Care Med. 2013;41:1905-14.
  6. Holcomb JB, del Junco DJ, Fox EE, et al. The prospective, observational, multicenter, major trauma transfusion (PROMMTT) study: comparative effectiveness of a time-varying treatment with competing risks. JAMA Surg. 2013;148(2):127-36.
  7. del Junco JB, Holcomb JB, Fox EE, et al. Resuscitate early with plasma and platelets or balance blood products gradually: findings from the PROMMTT study. J Trauma Acute Care Surg. 2013;75(1 Suppl 1):S24-30. 
  8. Hess JR, Holcomb JB, Hoyt DB. Damage control resuscitation: the need for specific blood products to treat the coagulopathy of trauma. Transfusion. 2006;46:685-6.
  9. Shem S. The house of God: the classic novel of life and death in an American hospital. London: Transworld Publishers; 1985.
  10. Boffard KD, Choong PI, Kluger Y, et al.  The treatment of bleeding is to stop the bleeding! Treatment of trauma-related hemorrhage. Transfusion. 2009;49 Suppl 5:240S-7S.
  11. Sundin P, Mitt Holm C, Brattström O, et al. God logistik och kompletta traumateam ger snabb kirurgisk intervention vid trauma [föredrag]. SFAI-veckan, Stockholm, 21–23 sep 2015. FF11. http://www.sfaiveckan.se/uploads/SFAI-veckan-2015-abstracts.pdf
  12. Ghorbani P, Falkén M, Riddez L, et al. Clinical review is essential to evaluate 30-day mortality after trauma. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2014;22:18-24.

Kommentera

Kommentera

Läkarna uppskattar fristående information

Nyheter | Möjligheten att få oberoende information om läkemedel på sin arbetsplats är mycket uppskattad, enligt en enkätundersökning från Stockholms läns landsting. Från i år har husläkarna inskrivet i sina avtal att de kan få ersättning när de deltar i denna fortbildning. () 01 JUL 2016

bild

Läkarflykt hotar för Sollefteå

Nyheter | Enligt Ångermanlands läkarförening vill en betydande andel av läkarna på Sollefteå sjukhus sluta arbeta där. Anledningen är bristen på framtidstro i och med landstingsfullmäktiges beslut att flytta den akuta ortopedin från sjukhuset. () 01 JUL 2016

Annons Annons

Vidarklinikens avtal avslutas

Nyheter | Stockholms läns landsting har nu bekräftat att ett avtal som landstinget har med den antroposofiska Vidarkliniken kommer att avslutas. () 01 JUL 2016

bild

Lokala vårdbehov driver utvecklingen

Nyheter | Verksamhetschefer inom hälso- och sjukvården prioriterar utvecklingsområden som de har inflytande över. Och lokala behov är en större drivkraft än vad regionala och nationella initiativ är. Det visar en undersökning från Vårdanalys. () 01 JUL 2016

Barnets rättigheter i sjukvården kan säkerställas genom läkare Jämförelse inom Norden visar skillnader i lagstiftning om barnets medbestämmande i medicinska beslut

Kommentaren | Vem som bestämmer i medicinska beslut som rör barn regleras på olika sätt i de nordiska länderna. Lika viktigt som att läkarprofessionen står som garant för den medicinska kvaliteten är att läkaren ser till att barnet får komma till tals och får faktiskt inflytande i beslutet. () 01 JUL 2016

Antroposofiska blir kvar i fem år

Nyheter | Det blir ingen särreglering för de antroposofiska läkemedlen. I stället får tillverkarna fem år på sig att registrera läkemedlen på sedvanligt sätt. () 30 JUN 2016

Skolläkaren överklagar sin dom

Nyheter | Skolläkaren i Falun, som dömdes till fyra års fängelse för bland annat grovt barnpornografibrott, kränkande fotografering och sexuellt utnyttjande, överklagar stora delar av domen till Svea hovrätt. De återstående gärningarna är värda högst åtta månaders fängelse enligt överklagandet. () 30 JUN 2016

Tre nya regioner föreslås 2019

Nyheter | En Norrlandsregion, en Svealandsregion och ett utvidgat Västra Götaland kan bli verklighet om några år. Det bedömer den så kallade indelningskommittén. () 30 JUN 2016

bild

Vidarkliniken kan bli av med vårdavtal

Nyheter | Den antroposofiska Vidarkliniken i Järna kan komma att förlora sitt avtal med Stockholms läns landsting. Det uppger Ekot i Sveriges Radio. Landstingsrådet Anna Starbrink (bilden) är kritisk till kliniken. () 30 JUN 2016

Universitet ska ge fler utbildning

Nyheter | Lunds universitet och Umeå universitet har i dag fått i uppdrag av regeringen att bygga upp en kompletterande utbildning för personer med avslutad utländsk läkarutbildning.  () 30 JUN 2016

Svårare anmäla fel förskrivning

Nyheter | Apotekspersonalen upplever sig mer hindrad att anmäla överförskrivning i dag än för två år sedan. Det skriver IVO, Inspektionen för vård och omsorg, på sin hemsida. () 30 JUN 2016

Macchiarini-metoden överges

Nyheter | Det företag som tillverkade Paolo Macchiarinis syntetiska luftstrupar har övergivit metoden och lanserar nu »andra generationens« syntetiska strupar, som bara ska sitta inne under en kortare tid. () 29 JUN 2016

Läkarföreningen
på Karolinska oroas
av långa vårdköer

Nyheter | Köerna till neurokirurgiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset är en försmak av Framtidens hälso- och sjukvård, en omorganisation av vården i Stockholm. Det menar läkarföreningen med ordförande Yvonne Dellmark och pekar på en rad problem som måste lösas i hela länet. () 29 JUN 2016

Gonorré och syfilis ökar kraftigt

Nyheter | Antalet inrapporterade fall av gonorré och syfilis ökade kraftigt under 2015, enligt statistik från Folkhälsomyndigheten. () 29 JUN 2016

Stärkt evidens finns nu för interventionell smärtbehandling

Debatt | Smärta är en av våra största folksjukdomar och kostar samhället 87,5 miljarder kronor årligen. Det är dags att börja utreda och behandla patienter interventionellt som i resten av den utvecklade världen, skriver Johan Hambraeus. (1 kommentar) 29 JUN 2016

Gentest för Lynch syndrom ett billigt sätt att förebygga cancer

Nyheter | Ett gentest för Lynch syndrom av den som får tjocktarmscancer före 50 års ålder är en låg kostnad för att förebygga cancer hos nära släktingar, skriver SBU. () 29 JUN 2016

Jobb i fokus

134 lediga jobb på

Annons Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons