Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DTDF Läkartidningen 03-04/2016
Lakartidningen.se 2016-01-18

Transfundera i tid vid trauma

Pierre Sundin, överläkare

pierre.sundin@karolinska.se

Anders Östlund, med dr, överläkare, medicinskt ledningsansvarig; båda akut- och traumasektionen, ANOPIVA-kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna 

Sammanfattat

Kritisk blödning ska ersättas med erytrocyter, plasma och trombocyter, vilka bör balanseras i ett förhållande som närmar sig 1:1:1 för att efterlikna helblod. 

Tillägg av fibrinogenkoncentrat krävs för att återställa adekvata plasmakoncentrationer.

Denna balanserade kombinationsbehandling bör startas så tidigt som möjligt vid kritisk blödning.

I en ABC-artikel i detta nummer av Läkartidningen presenterar anestesiologerna Thomas Widmark och Åsa Johansson en bred översikt över massiv blödning vid trauma. Förtjänstfullt framhåller de essensen i ett nyligen genomgånget paradigmskifte: Kritisk blödning ska ersättas med blodprodukter, inte med koagulopatidrivande, icke-syretransporterande klara vätskor och syntetiska kolloider! 

Alltsedan en banbrytande rapport från krigets Bagdad 2007 [1] är det s k 1:1:1-konceptet vid okontrollerad blödning starkt förankrat i modern traumatologi. Denna ambition att med lika delar erytrocyter, plasma och trombocyter försöka rekonstruera helblod räcker dock inte för att fullt ut motverka den traumainducerade koagulopati som råder redan initialt hos ca 30 procent av svårt skadade traumapatienter [2]. Även vid strikt undvikande av klara vätskor adderas vid transfusion en iatrogen spädning till den ofta redan låga nivån av koagulationsfaktorer [3]. 

Fibrinogen är den koagulationsfaktor som först når kritiskt låg nivå vid stor blödning. Plasmatransfusion i sig räcker inte för att återställa kritiskt låga fibrinogennivåer under pågående blödning. Moderna protokoll för massiv tranfusion rekommenderar tillägg med fibrinogenkoncentrat för att restituera adekvat fibrinogennivå [4].  

Det står alltmer klart för oss att denna aktiva koagulationsbefrämjande hållning är ytterst tidskritisk, i likhet med traumatologin i stort [5]. En god balans mellan givna blodprodukter under vårdtillfället i dess helhet är sannolikt inte tillräcklig för att förbättra utgången för dessa kraftigt blödande patienter. 

Flera nyare studier belyser vikten av att tidigt i förloppet uppnå ett förhållande mellan mängden given plasma och ­erytrocyter som närmar sig 1:1 [6, 7]. 

På vår traumaenhet vid Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm har vi utöver O Rh-negativt blod även tillgång till AB Rh-positiv plasma på traumarummet vid patientens ankomst. Detta möjliggör start av balanserad transfusion redan inom någon minut. Till patienter med kritisk blödning ger vi också tidigt ersättning med fibrinogenkoncentrat utan tillgång till laboratorie­svar. 

I ABC-artikeln diskuterar Thomas Widmark och Åsa Johansson poängsystem för att upptäcka behovet av massiv transfusion och berör även viskoelastiska bedside-metoder som tromboelastografi (TEG) och tromboelastometri (ROTEM) för att monitorera koagulationen i realtid. 

Vi vill dock betona att tillståndet hos de allra svårast skadade patienterna är så tidskritiskt att transfusionen måste inledas omedelbart, grundat på klinisk blick. Dessa patienter är dock få. Internationella och egna erfarenheter visar att endast 2–3 procent av traumapatienterna blöder kritiskt samtidigt som de mottar den absoluta majoriteten (>75 procent) av totalmängden transfunderade blodprodukter [8]. 

Således står vi inför utmaningen att upptäcka just dem med stort transfusions­behov och snabbt inleda behandling utan stöd av laboratoriesvar för att snarast växla till en bedside-monitorerad, individanpassad behandling. 

I slutänden bör vi kunna uppnå bättre överlevnad med hjälp av totalt färre givna blodprodukter och till ett lägre pris. 

Transfusion och faktorkoncentrat hjälper förstås inte som enda behandling vid svår traumaorsakad blödning. Som anestesiolog får man ibland ödmjukt medge att »the only way to heal is with cold steel« [9]. För att citera den sydafrikanske trauma­kirurgen Ken Boffard och medförfattare [10]: »The treatment of bleeding is to stop the bleeding!« 

Utvecklingen inom skadekontrollerande kirurgi och interventionell radiologi har varit stark under de senaste 10 åren. Även här gäller det att ständigt förbättra rutiner för att minimera tidsfördröjning till livräddande intervention. För Karolinska universitetssjukhusets del visar det svenska traumaregistret (SweTrau) att mediantiden från ankomst till operationsstart på fullt utrustad operationssal är 5 minuter vid hyperakut torakotomi och laparotomi när dessa behandlingar är indicerade av traumaorsakat hjärtstopp [11]. 

Insatstider som dessa möjliggörs av team­arbete och multidisciplinärt kvalitetsarbete [12]. Vi vet att vi kommit långt när kir­urgerna diskuterar blodgaser och narkos­läkarna föreslår Pringle-manöver (för att strypa blodflödet till levern). På köpet får vi kamratskap och trygghet i det stundtals tunga men fruktbara arbetet i vården av svårt skadade, ofta unga människor.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Båda författarna har erhållit arvode för föreläsningar vid symposier arrangerade av CSL Behring och Octapharma.

Referenser

  1. Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, et al. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. J Trauma. 2007;63(4):805-13.
  2. Khan S, Brohi K, Chana M, et al. Hemostatic resuscitation is neither hemostatic nor resuscitative in trauma hemorrhage. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(3):561-7.
  3. Ponschab M, Schöchl H, Gabriel C, et al. Haemostatic profile of reconstituted blood in a proposed 1:1:1 ratio of packed red blood cells, platelet concentrate and four different plasma preparations. Anaesthesia. 2015;70(5):528-36.
  4. Hemostas vid allvarlig blödning. Vårdprogram utarbetat av arbetsgrupp inom Svenska sällskapet för trombos och hemostas (SSTH). Version 2. 2014. http://ssth.se/documents/vp/vphemostas140630.pdf
  5. Halmin M, Boström F, Brattström O, et al. Effect of plasma-to-RBC ratios in trauma patients: a cohort study with time-dependent data. Crit Care Med. 2013;41:1905-14.
  6. Holcomb JB, del Junco DJ, Fox EE, et al. The prospective, observational, multicenter, major trauma transfusion (PROMMTT) study: comparative effectiveness of a time-varying treatment with competing risks. JAMA Surg. 2013;148(2):127-36.
  7. del Junco JB, Holcomb JB, Fox EE, et al. Resuscitate early with plasma and platelets or balance blood products gradually: findings from the PROMMTT study. J Trauma Acute Care Surg. 2013;75(1 Suppl 1):S24-30. 
  8. Hess JR, Holcomb JB, Hoyt DB. Damage control resuscitation: the need for specific blood products to treat the coagulopathy of trauma. Transfusion. 2006;46:685-6.
  9. Shem S. The house of God: the classic novel of life and death in an American hospital. London: Transworld Publishers; 1985.
  10. Boffard KD, Choong PI, Kluger Y, et al.  The treatment of bleeding is to stop the bleeding! Treatment of trauma-related hemorrhage. Transfusion. 2009;49 Suppl 5:240S-7S.
  11. Sundin P, Mitt Holm C, Brattström O, et al. God logistik och kompletta traumateam ger snabb kirurgisk intervention vid trauma [föredrag]. SFAI-veckan, Stockholm, 21–23 sep 2015. FF11. http://www.sfaiveckan.se/uploads/SFAI-veckan-2015-abstracts.pdf
  12. Ghorbani P, Falkén M, Riddez L, et al. Clinical review is essential to evaluate 30-day mortality after trauma. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2014;22:18-24.

Kommentera

Kommentera

Njursjuka barn har ofta kardiella förändringar

Nya rön | Kardiella förändringar är vanliga hos barn med kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation, visar en avhandling. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen bör eftersträvas. () 28 JUL 2016

Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

Annons Annons
bild

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. (1 kommentar) 27 JUL 2016

bild

»Hitintills förskonad ... blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. (2 kommentarer) 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

bild

Kvinnor med urinvägsinfektion
i barndomen
följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (1 kommentar) 26 JUL 2016

bild

Läkarförbundet för tredje året på Pridefestivalen i Stockholm

Nyheter | Fem frågor till Jonas Ålebring, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse, som på torsdag är moderator för ett seminarium som Läkarförbundet arrangerar under Prideveckan i Stockholm. () 26 JUL 2016

Fler hiv-test vid möte öga mot öga

Nyheter | Gratis kondomer, prat med en informatör på en festival eller annan mötesplats och vetskap om att det går att testa sig med kort varsel ökar motivationen att göra ett hiv-test, enligt en enkätundersökning från Folkhälsomyndigheten. Förebyggande information på nätet eller i broschyrer har inte samma effekt. () 26 JUL 2016

bild

Första fallet i Europa av zika-
virusrelaterad mikrocefali

Nyheter | En spansk kvinna som blivit infekterad av zikavirus utomlands har fött ett barn som uppges lida av mikrocefali. Det är det första fallet i Europa, rapporterar BBC. () 26 JUL 2016

Samtal i grupp
kan förbättra arbetsmiljö

Nyheter | Samtalsgrupper kan leda till bättre arbetsmiljö och hälsa för läkare, det menar forskare vid Karolinska institutet. Samtidigt förvånades David Bergman, som lett studien, över hur svår arbetssituation läkarna har. () 26 JUL 2016

Inspektion visade på brister i arbetsmiljö på Mälarsjukhuset

Nyheter | Arbetsmiljöverket pekar på en rad brister i arbetsmiljön vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna som man menar måste åtgärdas.Bland annat handlar det om bristande hantering av tillbud. () 26 JUL 2016

Prognosen sämre för rökare med aromatashämmare

Nya rön | Rökare som behandlades med aromatashämmare för bröstcancer hade sämre prognos än icke-rökare som fick samma behandling, visar en studie vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Vid behandling med tamoxifen sågs inte samma association mellan rökning och prognos.  () 25 JUL 2016

»Kontraproduktiv styrning skapar stress i vårdsystemet«

Nyheter | Byråkratisk och kontraproduktiv styrning utan kontakt med den praktiska verksamheten är en stor del av orsaken till de strukturella problem som finns i den svenska hälso- och sjukvården i dag. Det skriver tio kliniskt verksamma läkare i en debattartikel i Svenska Dagbladet. (4 kommentarer) 25 JUL 2016

Tillåt tak för nylistningar

Debatt | Var finns den politiska viljan att följa riksdagens rekommendation om 1 500 patienter per listad doktor? Vi behöver ett tak för nylistningar i primärvården, menar Kim Syding i en debattartikel. (3 kommentarer) 25 JUL 2016

Planerade behandling med medium – får IVO-kritik igen

Patientsäkerhet | Att planera vård och behandling med ett medium är inte att handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, skriver IVO i ett beslut där en läkare får kritik för ha gjort precis det. () 25 JUL 2016