Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DRFY Läkartidningen 01-02/2016
Lakartidningen.se 2016-01-07

Väntetider i cancervården är en patientsäkerhetsfråga Risken för cancerrelaterad morbiditet och sämre överlevnad behöver uppmärksammas

Mef Nilbert, professor, överläkare, avdelningen för onkologi och patologi, institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet; chef, Regionalt cancercentrum Syd

mef.nilbert@med.lu.se

Huvudbudskap

Väntetider i cancervården är en patientsäkerhetsrisk som behöver uppmärksammas med klargörande av mekanismer och effekter, synliggörande av väntetidsstatistik och implementering av evidensbaserade interventioner. 

Standardiserade vårdförlopp införs i cancervården under 2015–2018 och förväntas korta väntetiderna för vissa patienter, men de är sannolikt inte en helhetslösning på väntetidsproblemen. 

Strategiskt väntetidsarbete kräver kunskap om olika sjukdomars symtomsignaturer, förståelse för betydelsen av väntetid vid olika cancerformer och ökad kunskap om de mekanismer i sjukvårdssystemet som orsakar väntetid.

Svensk cancervård uppvisar medicinska resultat som ligger i det internationella toppskiktet, samtidigt som väntetiderna generellt är långa och de regionala skillnaderna stora. De båda rapporterna »Euro health consumer index 2014« och »Varierande väntan på vård« pekar på brister i tillgänglighet, bemötande och service. I rapporterna dras slutsatsen att det finns stora möjligheter att korta väntetiderna genom bättre arbetssätt och effektivare resursanvändning [1, 2]. 

Fördelar med standardiserade vårdförlopp

Satsningen »Varje dag räknas« bidrar under 2015–2018 till att införa s k standardiserade vårdförlopp i cancervården efter förebild i de 32 »pakkeförlopp« som infördes i Danmark 2008 och de 28 förlopp som infördes i Norge 2015. 

De standardiserade vårdförloppen definierar för varje cancerform medicinskt motiverade tidsgränser med fokus på tiden från välgrundad misstanke till behandlingsstart. Syftet med de standardiserade vårdförloppen är att förkorta väntetiderna, minska de regionala skillnaderna och skapa en mer jämlik cancervård med ökad kvalitet och mer nöjda patienter. 

I Danmark har pakkeförloppen visats minska tiderna från misstanke om cancer till behandlingsstart [3]. Nyttan begränsas dock till de patienter som inkluderas i pakkeförloppen, medan patienter som dia­gnostiseras utanför dessa riskerar förlängda väntetider [4]. Effekterna skiljer sig också mellan olika cancerformer. 

Standardiserade vårdförlopp kan förväntas korta väntetiderna för många patienter och synliggöra kapacitetsbrister, men de utgör inte en helhetslösning på väntetidsproblemen i cancervården.

Cancer – en heterogen sjukdomsgrupp

Cancer är en heterogen sjukdomsgrupp med varierande symtom och prognos kopplat såväl till organsystem som till tumörens egenskaper [5]. Av de patienter som får en cancerdiagnos söker en av fyra med alarmsymtom, t ex knuta i bröstet, blodig hosta, gynekologisk blödning, blod i avföringen eller synligt blod i urinen, en av fyra söker med diffusa symtom på allvarlig sjukdom, t ex trötthet eller viktnedgång, och två av fyra söker med ospecifika symtom. 

Specifika symtom gör vissa cancerformer som bröstcancer, endometriecancer och testikelcancer enkla att misstänka, medan diffusa symtom (t ex ryggvärk och buksmärta) gör andra cancerformer som multipelt myelom och övre gastrointestinal cancer svårare att misstänka [6]. 

Majoriteten av patienter med cancer remitteras till en specialist efter ett till två besök i primärvården [6]. Den viktigaste förklaringsfaktorn till att vissa patienter genomgår flera konsultationer i primärvården är tumörens ursprung. Färre än en av tio patienter med bröstcancer eller malignt melanom har sökt vård vid flera tillfällen, medan nästan hälften av patienter med multipelt myelom, pankreascancer, ventrikelcancer eller lungcancer har sökt primärvården vid upprepade tillfällen [6]. 

Kunskap om olika cancersjukdomar krävs

I en studie från Danmark analyserades väntetider hos drygt 2 000 cancerpatienter med de kortaste väntetiderna för ovarial­cancer och bröstcancer och de längsta väntetiderna för prostatacancer och urinblåsecancer [5]. I en studie från England analyserades väntetider hos nästan 11 000 patienter med 28 olika cancerformer [7].

De patientrelaterade väntetiderna var längst för larynxcancer och orofarynxcancer och kortast för njurcancer och urinblåsecancer. De väntetider som kopplades till primärvården var längst för multipelt myelom och gallblåsecancer och kortast för bröstcancer och malignt melanom. 

Strategiskt väntetidsarbete kräver kunskap om olika cancersjukdomars symtomsignaturer, förståelse för betydelsen av väntetid vid de olika cancerformerna och ökad kunskap om de mekanismer i sjukvårdssystemet som orsakar väntetid. 

Viktigt analysera varför väntetider uppstår

Försenad diagnos och behandling är ett kvalitets- och säkerhetsproblem som behöver uppmärksammas och inkluderas i hälso- och sjukvårdens patientsäkerhetsarbete. I Sverige indelas arbetet med patientsäkerhet i risk- och vårdskadeområden, t ex infektioner, hygienrutiner, antibiotikaanvändning, städning, läkemedelshantering och överbeläggningar [8[. 

Här lyser väntetidsdata med sin frånvaro, trots att väntetid kan kopplas till missnöje med och klagomål på vården, suboptimal kostnadseffektivitet, cancerrelaterad morbiditet och försämrad överlevnad [9, 10]. Vi behöver i svensk hälso- och sjukvård analysera varför långa väntetider uppstår och säkra tillgång till en ändamålsenlig väntetidsstatistik. 

Patienter som har upplevt långa ledtider tenderar att vara mer kritiska till den framtida cancervården. Ökad väntetid kan vid flera cancerformer kopplas till försämrad prognos, men väntetid som riskfaktor är diskontinuerlig; en del patienter har avancerade tumörer redan vid symtomdebut, medan andra har långsamväxande tumörer [10, 11]. 

Ur ett prognostiskt perspektiv har väntetid betydelse framför allt för patienter med alarmsymtom eller diffusa symtom på allvarlig sjukdom [10]. Nya läkemedel, t ex vid malignt melanom och lungcancer, medger lång överlevnad också vid avancerade tumörstadier, men ökar behandlingsbördan, risken för biverkningar och behandlingskostnaderna. 

Väntetider behöver uppmärksammas

Epidemiologiska studier identifierar allt fler faktorer som kan kopplas till försenad diagnos. Dessa fynd behöver uppmärksammas och implementeras i klinisk verksamhet. Parallellt med detta behöver satsningar på effektivare diagnostiska förlopp, t ex diagnostiska centra och nya diagnostiska test, utvärderas för strategisk implementering. 

Dagens långa väntetider i den svenska cancervården speglar en bristande medvetenhet om betydelsen av väntetid som riskfaktor för patientmissnöje, klagomål, bristande kostnadseffektivitet, cancerrelaterad morbiditet och försämrad canceröverlevnad. 

Väntetider behöver uppmärksammas och bli en central del av hälso- och sjukvårdens patientsäkerhetsarbete. Härigenom skulle betydelsen av väntetid vid olika sjukdomar kunna klargöras, väntetidsdata monitoreras och synliggöras och evidensbaserade interventioner bidra till bättre resursutnyttjande.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Mef Nilbert ingår i Socialdepartementets rådgivande expertgrupp för införandet av standardiserade vårdförlopp.

Referenser

  1. Björnberg A. Euro health consumer index 2014. Täby: Health Consumer Powerhouse; 2015.
  2. Varierande väntan på vård. Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin. Stockholm. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Rapport 2015:5.
  3. Larsen MB, Hansen RP, Hansen DG, et al. Secondary care intervals before and after the introducion of urgent referral guidelines for suspected cancer in Denmark: a comparative before-after study. BMC Health Serv Res. 2013;13:348. 
  4. Jensen H, Tørring ML, Olesen F, et al. Diagnostic intervals before and after implementation of cancer patient pathways – a GP survey and registry based comparison of three cohorts of cancer patients. BMC Cancer. 2015;15:308.
  5. Hansen RP, Vedsted P, Sokolowski I, et al. Time intervals from first symptom to treatment of cancer: a cohort study of 2212 newly diagnosed cancer patients. BMC Health Serv Res. 2011;11:284.
  6. Lyratzopoulos G, Wardle J, Rubin G. Rethinking diagnostic delays in cancer: how difficult is the diagnosis? BMJ. 2014;349:g7400.
  7. Lyratzopoulos G, Saunders CL, Abel GA, et al. The relative length of the patient and the primary care interval in patients with 28 common and rarer cancers. Br J Cancer. 2015;112(Suppl 1):S35-40.
  8. Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Artikelnr 2015-4-1.
  9. Lyratzopoulos G, Vedsted P, Singh H. Understanding missed opportunities for more timely diagnosis of cancer in symptomatic patients after presentation. Br J Cancer. 2015;112(Suppl 1):S84-91. 
  10. Tørring ML, Frydenberg M, Hansen RP, et al. Evidence of increasing mortality with longer diagnostic intervals for five common cancers: a cohort study in primary care. Eur J Cancer. 2013;49:2187-98.
  11. Jensen AR, Nellemann HM, Overgaard J. Tumor progression in waiting time for radiotherapy in head and neck cancer. Radiother Oncol. 2007;84:5-10.

Summary

Waiting times in cancer care is a patient safety risk that needs increased attention. Mechanisms and effects need to be clarified, waiting time statistics should be openly presented and evidence-­based strategies should be implemented. Cancer patient pathways are implemented in Sweden during 2015–2018 and are expected to reduce waiting times for some patient groups, but cannot be expected to present a complete solution to the waiting time problem. Strategic work on waiting times requires knowledge about the differ­ent symptom profiles in various cancer types, understanding of the impact from waiting times in different cancer types and increased knowledge about the mechanisms in the health care system that cause waiting times.

Kommentera

Kommentera
bild

Läkarförbundet på Pride: Både utbildning och attityder bör ändras

Nyheter | Läkarkåren har dålig kunskap om hbtq-personers liv och leverne. Men enbart utbildning räcker inte för ett bättre bemötande. Även attityderna måste förändras. Det konstaterade panelen på Läkarförbundets seminarium på Stockholm Pride i går. () 29 JUL 2016

Förbundet positivt till att ge IVF-behandling vid fler vårdenheter

Nyheter | Läkarförbundet ställer sig bakom Socialstyrelsens förslag om att assisterad befruktning utanför kroppen med donerade könsceller ska kunna utföras vid andra vårdenheter än universitetssjukhusen. () 29 JUL 2016

Annons Annons

Svenskarnas sexvanor studeras

Nyheter | Svenskarnas sexvanor ska kartläggas för att förbättra förutsättningarna för ett effektivt folkhälsoarbete. Det meddelade regeringen i dag. () 29 JUL 2016

Myndigheter ska hitta former för samverkan om bemanning

Nyheter | Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet ska på uppdrag av regeringen föreslå hur utbildningsväsendet och vårdens olika aktörer ska samverka för att trygga kompetensförsörjningen i vården. () 29 JUL 2016

bild

Baljväxt orsakar förgiftning med antikolinergt syndrom

Fallbeskrivning | En tidigare frisk man inkom med misstänkt stroke till Skånes universitetssjukhus i Malmö. Patienten visade sig ha ätit av dåligt preparerade lupinfrön och hade symtom överensstämmande med ett antikolinergt syndrom.  () 29 JUL 2016

Behovet av introduktion till ST utreds som del i läkarutbildning

Nyheter | Professor Jens Schollin ska på regeringens uppdrag analysera behovet av att införa en obligatorisk introduktion innan läkares specialiseringstjänstgöring. Något som välkomnas av Läkarförbundet. (2 kommentarer) 28 JUL 2016

bild

Landsomfattande demonstrationer planeras mot en försämrad vård

Nyheter | Den 4 september arrangeras aktiviteter och demonstrationer över hela landet för att protestera mot försämringarna inom vården. Protesterna är ett privat initiativ från tre sjuksköterskor och går under parollen »Slut på rean – en annan vård är möjlig«. (4 kommentarer) 28 JUL 2016

Tre substanser narkotikaklassas

Nyheter | Tiletamin, som liknar ketamin, samt bensodiazepinerna Nifoxipam och 3-hydroxifenazepam klassas som narkotika från och med den 6 september. Det beslutade regeringen i dag, efter rekommendation från Läkemedelsverket. () 28 JUL 2016

bild

Läkaren Gunhild Stordalen bland de mest lyssnade sommarpratarna

Nyheter | Av årets sommarpratare hittills är det läkaren och miljöaktivisten Gunhild Stordalen som har fått flest lyssnare via efterhandslyssning på webben, enligt Sveriges radios mätning. () 28 JUL 2016

Kardiella förändringar vanliga hos barn med njursjukdom

Nya rön | Kardiella förändringar är vanliga hos barn med kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation, visar en avhandling. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen bör eftersträvas. () 28 JUL 2016

Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. (1 kommentar) 27 JUL 2016

»Hitintills förskonad ... blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. (3 kommentarer) 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

Kvinnor med urinvägsinfektion i barndomen följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (2 kommentarer) 26 JUL 2016