Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DRFY Läkartidningen 01-02/2016
Lakartidningen.se 2016-01-07

Väntetider i cancervården är en patientsäkerhetsfråga Risken för cancerrelaterad morbiditet och sämre överlevnad behöver uppmärksammas

Mef Nilbert, professor, överläkare, avdelningen för onkologi och patologi, institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet; chef, Regionalt cancercentrum Syd

mef.nilbert@med.lu.se

Huvudbudskap

Väntetider i cancervården är en patientsäkerhetsrisk som behöver uppmärksammas med klargörande av mekanismer och effekter, synliggörande av väntetidsstatistik och implementering av evidensbaserade interventioner. 

Standardiserade vårdförlopp införs i cancervården under 2015–2018 och förväntas korta väntetiderna för vissa patienter, men de är sannolikt inte en helhetslösning på väntetidsproblemen. 

Strategiskt väntetidsarbete kräver kunskap om olika sjukdomars symtomsignaturer, förståelse för betydelsen av väntetid vid olika cancerformer och ökad kunskap om de mekanismer i sjukvårdssystemet som orsakar väntetid.

Svensk cancervård uppvisar medicinska resultat som ligger i det internationella toppskiktet, samtidigt som väntetiderna generellt är långa och de regionala skillnaderna stora. De båda rapporterna »Euro health consumer index 2014« och »Varierande väntan på vård« pekar på brister i tillgänglighet, bemötande och service. I rapporterna dras slutsatsen att det finns stora möjligheter att korta väntetiderna genom bättre arbetssätt och effektivare resursanvändning [1, 2]. 

Fördelar med standardiserade vårdförlopp

Satsningen »Varje dag räknas« bidrar under 2015–2018 till att införa s k standardiserade vårdförlopp i cancervården efter förebild i de 32 »pakkeförlopp« som infördes i Danmark 2008 och de 28 förlopp som infördes i Norge 2015. 

De standardiserade vårdförloppen definierar för varje cancerform medicinskt motiverade tidsgränser med fokus på tiden från välgrundad misstanke till behandlingsstart. Syftet med de standardiserade vårdförloppen är att förkorta väntetiderna, minska de regionala skillnaderna och skapa en mer jämlik cancervård med ökad kvalitet och mer nöjda patienter. 

I Danmark har pakkeförloppen visats minska tiderna från misstanke om cancer till behandlingsstart [3]. Nyttan begränsas dock till de patienter som inkluderas i pakkeförloppen, medan patienter som dia­gnostiseras utanför dessa riskerar förlängda väntetider [4]. Effekterna skiljer sig också mellan olika cancerformer. 

Standardiserade vårdförlopp kan förväntas korta väntetiderna för många patienter och synliggöra kapacitetsbrister, men de utgör inte en helhetslösning på väntetidsproblemen i cancervården.

Cancer – en heterogen sjukdomsgrupp

Cancer är en heterogen sjukdomsgrupp med varierande symtom och prognos kopplat såväl till organsystem som till tumörens egenskaper [5]. Av de patienter som får en cancerdiagnos söker en av fyra med alarmsymtom, t ex knuta i bröstet, blodig hosta, gynekologisk blödning, blod i avföringen eller synligt blod i urinen, en av fyra söker med diffusa symtom på allvarlig sjukdom, t ex trötthet eller viktnedgång, och två av fyra söker med ospecifika symtom. 

Specifika symtom gör vissa cancerformer som bröstcancer, endometriecancer och testikelcancer enkla att misstänka, medan diffusa symtom (t ex ryggvärk och buksmärta) gör andra cancerformer som multipelt myelom och övre gastrointestinal cancer svårare att misstänka [6]. 

Majoriteten av patienter med cancer remitteras till en specialist efter ett till två besök i primärvården [6]. Den viktigaste förklaringsfaktorn till att vissa patienter genomgår flera konsultationer i primärvården är tumörens ursprung. Färre än en av tio patienter med bröstcancer eller malignt melanom har sökt vård vid flera tillfällen, medan nästan hälften av patienter med multipelt myelom, pankreascancer, ventrikelcancer eller lungcancer har sökt primärvården vid upprepade tillfällen [6]. 

Kunskap om olika cancersjukdomar krävs

I en studie från Danmark analyserades väntetider hos drygt 2 000 cancerpatienter med de kortaste väntetiderna för ovarial­cancer och bröstcancer och de längsta väntetiderna för prostatacancer och urinblåsecancer [5]. I en studie från England analyserades väntetider hos nästan 11 000 patienter med 28 olika cancerformer [7].

De patientrelaterade väntetiderna var längst för larynxcancer och orofarynxcancer och kortast för njurcancer och urinblåsecancer. De väntetider som kopplades till primärvården var längst för multipelt myelom och gallblåsecancer och kortast för bröstcancer och malignt melanom. 

Strategiskt väntetidsarbete kräver kunskap om olika cancersjukdomars symtomsignaturer, förståelse för betydelsen av väntetid vid de olika cancerformerna och ökad kunskap om de mekanismer i sjukvårdssystemet som orsakar väntetid. 

Viktigt analysera varför väntetider uppstår

Försenad diagnos och behandling är ett kvalitets- och säkerhetsproblem som behöver uppmärksammas och inkluderas i hälso- och sjukvårdens patientsäkerhetsarbete. I Sverige indelas arbetet med patientsäkerhet i risk- och vårdskadeområden, t ex infektioner, hygienrutiner, antibiotikaanvändning, städning, läkemedelshantering och överbeläggningar [8[. 

Här lyser väntetidsdata med sin frånvaro, trots att väntetid kan kopplas till missnöje med och klagomål på vården, suboptimal kostnadseffektivitet, cancerrelaterad morbiditet och försämrad överlevnad [9, 10]. Vi behöver i svensk hälso- och sjukvård analysera varför långa väntetider uppstår och säkra tillgång till en ändamålsenlig väntetidsstatistik. 

Patienter som har upplevt långa ledtider tenderar att vara mer kritiska till den framtida cancervården. Ökad väntetid kan vid flera cancerformer kopplas till försämrad prognos, men väntetid som riskfaktor är diskontinuerlig; en del patienter har avancerade tumörer redan vid symtomdebut, medan andra har långsamväxande tumörer [10, 11]. 

Ur ett prognostiskt perspektiv har väntetid betydelse framför allt för patienter med alarmsymtom eller diffusa symtom på allvarlig sjukdom [10]. Nya läkemedel, t ex vid malignt melanom och lungcancer, medger lång överlevnad också vid avancerade tumörstadier, men ökar behandlingsbördan, risken för biverkningar och behandlingskostnaderna. 

Väntetider behöver uppmärksammas

Epidemiologiska studier identifierar allt fler faktorer som kan kopplas till försenad diagnos. Dessa fynd behöver uppmärksammas och implementeras i klinisk verksamhet. Parallellt med detta behöver satsningar på effektivare diagnostiska förlopp, t ex diagnostiska centra och nya diagnostiska test, utvärderas för strategisk implementering. 

Dagens långa väntetider i den svenska cancervården speglar en bristande medvetenhet om betydelsen av väntetid som riskfaktor för patientmissnöje, klagomål, bristande kostnadseffektivitet, cancerrelaterad morbiditet och försämrad canceröverlevnad. 

Väntetider behöver uppmärksammas och bli en central del av hälso- och sjukvårdens patientsäkerhetsarbete. Härigenom skulle betydelsen av väntetid vid olika sjukdomar kunna klargöras, väntetidsdata monitoreras och synliggöras och evidensbaserade interventioner bidra till bättre resursutnyttjande.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Mef Nilbert ingår i Socialdepartementets rådgivande expertgrupp för införandet av standardiserade vårdförlopp.

Referenser

  1. Björnberg A. Euro health consumer index 2014. Täby: Health Consumer Powerhouse; 2015.
  2. Varierande väntan på vård. Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin. Stockholm. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Rapport 2015:5.
  3. Larsen MB, Hansen RP, Hansen DG, et al. Secondary care intervals before and after the introducion of urgent referral guidelines for suspected cancer in Denmark: a comparative before-after study. BMC Health Serv Res. 2013;13:348. 
  4. Jensen H, Tørring ML, Olesen F, et al. Diagnostic intervals before and after implementation of cancer patient pathways – a GP survey and registry based comparison of three cohorts of cancer patients. BMC Cancer. 2015;15:308.
  5. Hansen RP, Vedsted P, Sokolowski I, et al. Time intervals from first symptom to treatment of cancer: a cohort study of 2212 newly diagnosed cancer patients. BMC Health Serv Res. 2011;11:284.
  6. Lyratzopoulos G, Wardle J, Rubin G. Rethinking diagnostic delays in cancer: how difficult is the diagnosis? BMJ. 2014;349:g7400.
  7. Lyratzopoulos G, Saunders CL, Abel GA, et al. The relative length of the patient and the primary care interval in patients with 28 common and rarer cancers. Br J Cancer. 2015;112(Suppl 1):S35-40.
  8. Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Artikelnr 2015-4-1.
  9. Lyratzopoulos G, Vedsted P, Singh H. Understanding missed opportunities for more timely diagnosis of cancer in symptomatic patients after presentation. Br J Cancer. 2015;112(Suppl 1):S84-91. 
  10. Tørring ML, Frydenberg M, Hansen RP, et al. Evidence of increasing mortality with longer diagnostic intervals for five common cancers: a cohort study in primary care. Eur J Cancer. 2013;49:2187-98.
  11. Jensen AR, Nellemann HM, Overgaard J. Tumor progression in waiting time for radiotherapy in head and neck cancer. Radiother Oncol. 2007;84:5-10.

Summary

Waiting times in cancer care is a patient safety risk that needs increased attention. Mechanisms and effects need to be clarified, waiting time statistics should be openly presented and evidence-­based strategies should be implemented. Cancer patient pathways are implemented in Sweden during 2015–2018 and are expected to reduce waiting times for some patient groups, but cannot be expected to present a complete solution to the waiting time problem. Strategic work on waiting times requires knowledge about the differ­ent symptom profiles in various cancer types, understanding of the impact from waiting times in different cancer types and increased knowledge about the mechanisms in the health care system that cause waiting times.

Kommentera

Kommentera

Flera läkare missade diagnos – IVO pekar på kunskapsbrist

Patientsäkerhet | Flera av varandra oberoende läkare missade temporalisarterit (TA) hos en patient, vilket ledde till att patienten förlorade synen på ena ögat. I sin kritik menar IVO att det tyder på »generell brist på kunskap om TA« inom sjukvårdsorganisationen. () 29 AUG 2016

Två inriktningar på förslag
för arbetet med jämlik hälsa

Nyheter | Kommissionen för jämlik hälsa har i uppdrag att lämna förslag som kan bidra till att minska hälsoklyftorna i samhället. I sitt första delbetänkande, som lämnas till statsrådet Gabriel Wikström i dag, har den identifierat två inriktningar av förslag som kan åstadkomma detta. () 29 AUG 2016

Annons Annons
bild

Läkarförbundet har läst »Effektiv vård« – men har inte förstått

Debatt | Läkarförbundets ordförande drar helt fel slutsatser av en statlig utredning. Det finns resurser till primärvården, men de måste omfördelas från sjukhusvården, skriver läkaren Håkan Borg. () 29 AUG 2016

bild

Läkarförbundet i replik till Håkan Borg: »Vi har läst, för-
stått och deltagit som experter i utredningen«

Debatt | Läkarförbundet är den aktör som mest enträget driver en stärkt primärvård till hela befolkningen, skriver Heidi Stensmyren, Karin Båtelson och Ove Andersson i en replik till Håkan Borg. () 29 AUG 2016

Skenande kostnader för förbrukningsvaror i SLL

Nyheter | Kostnaderna för förbrukningsmaterial inom vården i Stockholms läns landsting skenar. Efter ett år uppgår de till nästan hela beloppet för femårsperioden. Det rapporterar SVT. () 29 AUG 2016

Kliniker brister vid bältning

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har nyligen konstaterat brister vid tre psykiatriska kliniker i ärenden som rör fastspänning med bälte. I ett fall spändes patienten fast i drygt åtta dygn utan att förnyade bedömningar gjordes inom gränsen på fyra timmar. () 26 AUG 2016

Nya råd ska förebygga kikhosta

Nyheter | Tre nya rekommendationer från Folkhälsomyndigheten till hälso- och sjukvården ska stärka åtgärderna mot kikhosta och förebygga svåra fall bland spädbarn. () 26 AUG 2016

bild

Ny plan mot narkotikadödlighet

Nyheter | Socialstyrelsen ska föreslå en åtgärdsplan med inriktning att motverka narkotikarelaterad dödlighet. () 26 AUG 2016

Kalcium kan öka risk för demens

Nya rön | Kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade dubbelt så hög risk att utveckla demens, jämfört med kvinnor som inte tog kalciumtillskott, enligt en studie i Neurology. (1 kommentar) 26 AUG 2016

bild

Missbruk, arbete, övergrepp – och vård – i »en av årets viktigaste böcker«

Recension | Novellsamlingen »Handbok för städerskor« är sjukvårdsaktuell skönlitteratur även i Sverige, trots att berättelserna utspelar sig i Amerika ett antal år tillbaka i tiden. Påpekar recensenten. () 26 AUG 2016

Proposition om donation på väg

Nyheter | En proposition om organdonation planeras att överlämnas till riksdagen under 2017. Det säger sjukvårdsminister Gabriel Wikström i sitt svar på en skriftlig fråga från Johan Hultberg (M). () 26 AUG 2016

Ännu ett visslarpris till KI-läkarna

Nyheter | De fyra läkare som anmälde kirurgen Paolo Macchiarini för forskningsfusk har fått ett pris för sitt agerande som visselblåsare av Svensk kirurgisk förening. (2 kommentarer) 25 AUG 2016

Hela musiken kräver hela hjärnan

Recension | I boken »Hemisfärernas musik« får läsaren en redovisning av neuroforskning om musik och de delvis motsägelsefulla slutsatserna som olika studier kommer fram till Författaren är en både kliniskt och akademiskt verksam neurolog men också en välutbildad amatörmusiker. »Hela musiken kräver hela hjärnan« är en av insikterna han förmedlar. () 25 AUG 2016

Apropå! Psykologer bör kunna sköta sjukskrivningar

Debatt | Bedömning av arbetsförmåga – och därmed sjukskrivningar av patienter med psykisk ohälsa utan farmakologisk behandling – bör kunna delegeras till psykologer och psykoterapeuter, skriver blivande allmänläkaren Faraidoun Moradi. (14 kommentarer) 25 AUG 2016

Välskriven lärobok anpassad för svensk sjukvård

Recension | Läroboken »Gastroenterologi och hepatologi« är kortfattad men anpassad till den svenska hälso- och sjukvården. Väl värd att läsas av studenter och yngre läkare, skriver Läkartidningens anmälare.  () 25 AUG 2016

Avloppsvatten ska renas från rester av läkemedel med hjälp av enzymer

Nyheter | Akademiska sjukhuset i Uppsala blir först i världen att testa enzymrening av avloppsvatten i verklig miljö. () 25 AUG 2016

Jobb i fokus

134 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons