Svensk cancervård uppvisar medicinska resultat som ligger i det internationella toppskiktet, samtidigt som väntetiderna generellt är långa och de regionala skillnaderna stora. De båda rapporterna »Euro health consumer index 2014« och »Varierande väntan på vård« pekar på brister i tillgänglighet, bemötande och service. I rapporterna dras slutsatsen att det finns stora möjligheter att korta väntetiderna genom bättre arbetssätt och effektivare resursanvändning [1, 2]. 

Fördelar med standardiserade vårdförlopp

Satsningen »Varje dag räknas« bidrar under 2015–2018 till att införa s k standardiserade vårdförlopp i cancervården efter förebild i de 32 »pakkeförlopp« som infördes i Danmark 2008 och de 28 förlopp som infördes i Norge 2015. 

De standardiserade vårdförloppen definierar för varje cancerform medicinskt motiverade tidsgränser med fokus på tiden från välgrundad misstanke till behandlingsstart. Syftet med de standardiserade vårdförloppen är att förkorta väntetiderna, minska de regionala skillnaderna och skapa en mer jämlik cancervård med ökad kvalitet och mer nöjda patienter. 

I Danmark har pakkeförloppen visats minska tiderna från misstanke om cancer till behandlingsstart [3]. Nyttan begränsas dock till de patienter som inkluderas i pakkeförloppen, medan patienter som dia­gnostiseras utanför dessa riskerar förlängda väntetider [4]. Effekterna skiljer sig också mellan olika cancerformer. 

Standardiserade vårdförlopp kan förväntas korta väntetiderna för många patienter och synliggöra kapacitetsbrister, men de utgör inte en helhetslösning på väntetidsproblemen i cancervården.

Cancer – en heterogen sjukdomsgrupp

Cancer är en heterogen sjukdomsgrupp med varierande symtom och prognos kopplat såväl till organsystem som till tumörens egenskaper [5]. Av de patienter som får en cancerdiagnos söker en av fyra med alarmsymtom, t ex knuta i bröstet, blodig hosta, gynekologisk blödning, blod i avföringen eller synligt blod i urinen, en av fyra söker med diffusa symtom på allvarlig sjukdom, t ex trötthet eller viktnedgång, och två av fyra söker med ospecifika symtom. 

Specifika symtom gör vissa cancerformer som bröstcancer, endometriecancer och testikelcancer enkla att misstänka, medan diffusa symtom (t ex ryggvärk och buksmärta) gör andra cancerformer som multipelt myelom och övre gastrointestinal cancer svårare att misstänka [6]. 

Majoriteten av patienter med cancer remitteras till en specialist efter ett till två besök i primärvården [6]. Den viktigaste förklaringsfaktorn till att vissa patienter genomgår flera konsultationer i primärvården är tumörens ursprung. Färre än en av tio patienter med bröstcancer eller malignt melanom har sökt vård vid flera tillfällen, medan nästan hälften av patienter med multipelt myelom, pankreascancer, ventrikelcancer eller lungcancer har sökt primärvården vid upprepade tillfällen [6]. 

Kunskap om olika cancersjukdomar krävs

I en studie från Danmark analyserades väntetider hos drygt 2 000 cancerpatienter med de kortaste väntetiderna för ovarial­cancer och bröstcancer och de längsta väntetiderna för prostatacancer och urinblåsecancer [5]. I en studie från England analyserades väntetider hos nästan 11 000 patienter med 28 olika cancerformer [7].

De patientrelaterade väntetiderna var längst för larynxcancer och orofarynxcancer och kortast för njurcancer och urinblåsecancer. De väntetider som kopplades till primärvården var längst för multipelt myelom och gallblåsecancer och kortast för bröstcancer och malignt melanom. 

Strategiskt väntetidsarbete kräver kunskap om olika cancersjukdomars symtomsignaturer, förståelse för betydelsen av väntetid vid de olika cancerformerna och ökad kunskap om de mekanismer i sjukvårdssystemet som orsakar väntetid. 

Viktigt analysera varför väntetider uppstår

Försenad diagnos och behandling är ett kvalitets- och säkerhetsproblem som behöver uppmärksammas och inkluderas i hälso- och sjukvårdens patientsäkerhetsarbete. I Sverige indelas arbetet med patientsäkerhet i risk- och vårdskadeområden, t ex infektioner, hygienrutiner, antibiotikaanvändning, städning, läkemedelshantering och överbeläggningar [8[. 

Här lyser väntetidsdata med sin frånvaro, trots att väntetid kan kopplas till missnöje med och klagomål på vården, suboptimal kostnadseffektivitet, cancerrelaterad morbiditet och försämrad överlevnad [9, 10]. Vi behöver i svensk hälso- och sjukvård analysera varför långa väntetider uppstår och säkra tillgång till en ändamålsenlig väntetidsstatistik. 

Patienter som har upplevt långa ledtider tenderar att vara mer kritiska till den framtida cancervården. Ökad väntetid kan vid flera cancerformer kopplas till försämrad prognos, men väntetid som riskfaktor är diskontinuerlig; en del patienter har avancerade tumörer redan vid symtomdebut, medan andra har långsamväxande tumörer [10, 11]. 

Ur ett prognostiskt perspektiv har väntetid betydelse framför allt för patienter med alarmsymtom eller diffusa symtom på allvarlig sjukdom [10]. Nya läkemedel, t ex vid malignt melanom och lungcancer, medger lång överlevnad också vid avancerade tumörstadier, men ökar behandlingsbördan, risken för biverkningar och behandlingskostnaderna. 

Väntetider behöver uppmärksammas

Epidemiologiska studier identifierar allt fler faktorer som kan kopplas till försenad diagnos. Dessa fynd behöver uppmärksammas och implementeras i klinisk verksamhet. Parallellt med detta behöver satsningar på effektivare diagnostiska förlopp, t ex diagnostiska centra och nya diagnostiska test, utvärderas för strategisk implementering. 

Dagens långa väntetider i den svenska cancervården speglar en bristande medvetenhet om betydelsen av väntetid som riskfaktor för patientmissnöje, klagomål, bristande kostnadseffektivitet, cancerrelaterad morbiditet och försämrad canceröverlevnad. 

Väntetider behöver uppmärksammas och bli en central del av hälso- och sjukvårdens patientsäkerhetsarbete. Härigenom skulle betydelsen av väntetid vid olika sjukdomar kunna klargöras, väntetidsdata monitoreras och synliggöras och evidensbaserade interventioner bidra till bättre resursutnyttjande.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Mef Nilbert ingår i Socialdepartementets rådgivande expertgrupp för införandet av standardiserade vårdförlopp.