Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DXFZ Läkartidningen 07/2016
Lakartidningen.se 2016-02-10

Analysera, lyssna, åtgärda, be om ursäkt och lära Så blir en organisation säker – och bättre

Pelle Gustafson, docent, chefläkare, medicinsk redaktör, Läkartidningen, Stockholm

pelle.gustafson@lof.se

Hans Rutberg, adjungerad professor i utvärdering och hälsoekonomi, särskilt kvalitetsutveckling och patientsäkerhet, Linköpings universitet

Huvudbudskap

Oredlighetsärendet på Karolinska institutet/Karolinska universitetssjukhuset visar på strukturella patientsäkerhetsproblem.

Stora likheter finns med andra skandaler både inom och utanför sjukvård.

Säkerhet skapas genom riskanalys, korrekt omhändertagande av varningssignaler, korrekta åtgärder, beredskap att erkänna fel och förmåga att dra lärdom av det inträffade.

Det som kommit fram de senaste veckorna om vad som hänt på Karolinska institutet och Karolinska universitetssjukhuset behöver inte upprepas här, men vi kan konstatera att hanteringen av Macchiarini-ärendet har varit bristfällig. 

Hittills har den karakteriserats av en slående tondövhet från både Karolinska institutet och Karolinska universitetssjukhuset. Såväl sjukhusets som institutets attityd har präglats av förnekande. Anställda som haft en avvikande uppfattning om vad som pågår har hotats med polisanmälan. 

Av offentligt tillgängligt material att döma förefaller organisationernas riskanalyser och bedömningar av flera varningssignaler ha misslyckats. Några ursäkter värda namnet har till dags dato inte framförts. Förtroendet är i grunden skadat och mediedrevet bara fortsätter.

Att förhindra och hantera skandaler

Inga system eller organisationer är immuna mot säkerhetsproblem. Däremot finns det olika sätt att i första hand förhindra att skandaler uppstår och i andra hand hantera skandaler då de uppstår. 

En viktig del i det förebyggande arbetet är riskanalyser och analys av varningssignaler. Om problemet väl är ett faktum handlar arbetet om att erkänna felet för att kunna finna orsaken, och därefter om att lära av vad som hänt för att förhindra upprepning. 

Exemplet Mercedes-Benz A-klass

Hösten 1997 avsåg Mercedes-Benz lansera världens bästa småbil, Mercedes A-klass. Ambitionen var i det närmaste obegränsad. Bilen kom att skriva motorhistoria, men inte på det sätt Mercedes hade avsett. 

Då tidningen Teknikens Värld några veckor efter världslanseringen testade bilen välte den. Mercedes första reaktion var att anklaga de svenska journalisterna för att ha fabricerat testresultaten. Tyska motorjournalister upprepade testen med samma resultat, och till slut stod det klart för alla att bilen hade allvarliga säkerhetsproblem. 

De ansvariga inom Mercedes vägrade till en början att inse problemen, utan försökte lägga skulden på bl a däcktillverkaren. Inte förrän den allra högsta ledningen inom Daimler-Benz grep in hände något. Produktionen stoppades, de 2 600 bilar som byggts togs tillbaka, och kunderna fick ersättning. Analyser visade bl a att tyngdpunkten var för hög, något som inte hade fångats upp och beaktats i de otillräckliga och förhastade test som gjorts före lanseringen.

Skandalen vändes till försäljningsframgång

När bilen sedan åter sattes i produktion hade den bl a styvare fjädring och and-ra däck, men också ett nytt elektroniskt -antisladdsystem, som tidigare bara erbjudits som tillval i exklusiva modeller. Testen skedde bl a med hjälp av de journalister som först hade avslöjat bristerna. När modellen på nytt lanserades skedde detta med en massiv världsomfattande kampanj, vilken inleddes med orden »Faktum är – vi gjorde misstag. Men vi har rättat till dem, och vi har lärt vår läxa«. 

Modellen har sedan dess modifierats i flera omgångar, och A-klassen har blivit en av Mercedes största försäljningsframgångar. Mercedes-Benz namn är i dag starkare, och deras bilar säkrare, än någonsin.

Missförhållanden på brittiskt sjukhus

Våren 2013 publicerades den s k Francis-rapporten om de skandalösa förhållandena vid sjukhuset i Stafford inom Mid Staffordshire NHS Foundation Trust. Under åren 2005 till och med 2008 var den medicinska vården på sjukhuset i Stafford så dålig att mellan 400 och 1 200 patienter mer än vad som kunde förväntas avled. Dessutom fanns ett flertal rapporter från bl a tillsynsmyndigheter om undermålig omvårdnad. 

Vittnesmål om missförhållanden kom från såväl patienter och anhöriga som anställda. Bland annat rapporterades om stora trycksår hos yngre patienter, att mat bars in till äldre patienter och bars ut igen utan kontroll att patienterna hade kunnat äta själva och att patienter kunde få ligga flera dygn i sin egen avföring. Dessa förhållanden var till viss del kända via olika rapporter och inspektioner, men hade inte föranlett någon reell åtgärd. 

En av sjuksköterskorna på akutmottagningen vid sjukhuset, Helen Donnelly, hade skrivit över 175 avvikelserapporter utan resultat. Hon och Julie Bailey, dotter till en av de patienter som avlidit till följd av vanvård, bestämde sig för att försöka få en ändring till stånd. De fick initialt betala ett högt pris: Helen Donnelly fick avsked från sjukhuset, och Julie Bailey ombads sluta med sina aktiviteter och flytta från staden. 

De valde dock att, tillsammans med andra, försöka påverka via externa kanaler, främst genom demonstrationer och via medier. Den granskning som bl a BBC då gjorde medförde att missförhållandena inte längre kunde döljas. 

Brist på öppenhet och kritisk analys

En utomstående utredare, Sir Robert Francis, fick fria händer och lade i mars 2013 fram sin rapport, som otvetydigt beskriver en organisation i fritt fall [1].

Orsakerna till skandalen var att ledningen inriktade sig på affärsmässiga aspekter på driften av sjukhuset och inte satte patienternas behov i fokus, brist på öppenhet och kritisk analys i ledningens agerande och en kultur där ledningen bejakade och fäste större avseende vid positiv information än vid negativ. 

Francis underströk även vikten av öppenhet, som innebär att oro och klagomål dels kan uttryckas i en organisation utan risk för repressalier, dels diskuteras öppet med patienter, allmänhet och medarbetare. 

Premiärministrarna Gordon Brown och David Cameron tvingades som ytterst ansvariga för det statliga engelska sjukvårdssystemet att offentligt be om ursäkt, och ett mycket omfattande arbete med att ställa saker till rätta inleddes.

I dag finns sjukhuset kvar. Den vård som bedrivs där är numera mycket säkrare än för några år sedan. Processen att återupprätta förtroendet hos patienter och anhöriga är i gång. Både Helen Donnelly och Julie Bailey har fått upprättelse för sina insatser i samband med avslöjandet av skandalen, och även tilldelats Order of the British Empire »for services to the National Health Service«.

Uppmärksamhet i medier gav resultat

Tyvärr offentliggjordes i mars 2015 ännu en skandal inom det brittiska National Health Service, denna gång vid det lilla sjukhuset Furness General Hospital i nordvästra England [2]. Tre mödrar och 15 barn hade under åren 2004 till och med 2013 avlidit under eller strax efter förlossningen. Förhållandena var i vissa kretsar kända, men tystades ner. Ett flertal mindre utredningar hade inte gett något resultat. 

En av de drivande i försöken att ställa saker till rätta var James Titcombe, pappa till Joshua, som var ett av de barn som avlidit. James Titcombe försökte upprepade gånger att få en förklaring via normala kanaler, utan att lyckas. Han såg sig därför tvungen att via medier försöka få en förändring till stånd, och lyckades. 

Det som hänt kunde efter en omfattande utredning förklaras med bristande kompetens, dåligt samarbete mellan olika professioner, starka subkulturer inom och mellan professionerna samt en omfattande tystnadskultur. 

Den över 200 sidor långa rapporten presenterar 44 olika förslag på vad som kan och måste göras. Det är värt att notera att det första förslaget är att be alla inblandade om ursäkt, dels för det som skett, dels för det bristfälliga sätt på vilket saken hanterats efter dödsfallen.

Nu pågår ett arbete, både lokalt och nationellt, för att förhindra en upprepning av det inträffade. The National Maternity Review [3], en grupp i vilken James Titcombe ingår, kommer inom kort att lägga fram förslag på hur brittisk förlossningsvård kan bli säkrare. Förslagen bygger på riskanalys, lyhördhet, analys och lärande. 

Ärligt menad ursäkt är tecken på insikt

Det kommer alltid att finnas brister i alla organisationer. Inom sjukvård kan det handla om individuella tillkortakommanden eller systemfel som gör att patientsäkerheten är sämre än den borde vara. Men en säkerhetsmedveten organisation känner till att svagheter existerar. Genom att riskanalysera, lyssna, åtgärda och lära arbetar organisationen ständigt för att höja säkerheten. Om en oönskad händelse har inträffat ber man om ursäkt dels för att visa att man uppfattat situationens allvar, dels för att visa att signaler om eventuella svagheter är viktiga, dels för att visa en vilja att bli bättre. 

En ärligt menad ursäkt är ett tecken på insikt: »det här blev inte bra – vi kan bättre«. En säkerhetsmedveten organisation vågar ifrågasätta sin kultur och sina rutiner, lära av både signaler och av det som inträffat, och blir på så vis både bättre och säkrare.

Ur ett patientsäkerhetsperspektiv är det nu inte avgörande vem eller vilka som felat och om de eventuellt ska avgå eller inte. Tvärtom kan avskedanden utan organisatoriskt lärande öka risken för upprepning. Det avgörande nu är huruvida Karolinska institutet och Karolinska universitetssjukhuset som organisationer lärt sig av det som inträffat och hur man har hanterat det. 

Ett givet första steg i detta lärande är att be alla dem som drabbats om ursäkt. Det gäller patienter, anhöriga, medarbetare, forskare, anslagsgivare och andra som drabbats. Då visar institutet och sjukhuset att man har förstått det som hänt, att man inser att det inte är bra, att man är villig att lära av det inträffade och bli bättre.

Resten av forsknings- och sjukvårds-Sverige kan också lära: Var finns riskerna i den egna organisationen? Hur fångar vi upp dem och beskriver dem? Vilka är varningssignalerna? Gör vi korrekta analyser? Är vi beredda att be om ursäkt? Har vi system för att lära av det inträffade?

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Pelle Gustafson har sedan 2013 en anknytning (affiliering) till Medical Management Centrum (MMC), institutionen för lärande, informatik, management och etik (LIME) vid Karolinska institutet.

Kommentarer (1)

  • Mycket bra artikel i nästan alla avseenden

    2016-02-11 10:36 | Jag delar författarnas analys. KI och KS måste börja med att be alla berörda om ursäkt, och försöka lära något av det inträffade. De bör också prisa anmälarna och journalisten. Men jag delar inte författarnas uppfattning att det inte är avgörande för patientsäkerheten om de ansvariga får gå eller inte. Det gäller att återupprätta förtroendet för KI, KS, svensk medicinsk forskning, svensk sjukvård och Nobelpriset i medicin. Det är alltså ingen liten sak det handlar om. KI är synnerligen inblandat i att dela ut det finaste priset som finns inom medicinsk forskning, och Macchirainiaffären har redan uppmärksammats internationellt. Genom att Hamsten inte anser att Macchiarini varit oredlig i sin forskning, finns hans artiklar - som nog de flesta andra bedömer är uppenbart oredliga (se t ex klippen som Dokument inifrån har lagt ut) - kvar i tidskrifterna, bl a i The Lancet. DN gratulerar idag 70-åringen Refaat El-Sayed, mannen som för 30 år sedan lurade alla med att påstå att han var doktor i biokemi. Hans lögn framstår i ljuset av Macchiarini som en västanfläkt, kirurgen har bl a falskeligen förärat sig med två professurer och två chefsskap. Var det någonting i han CV som egentligen stämde? Sammantaget är det så grava och många felaktigheter, som ger så stora konsekvenser, att det måste få konsekvenser för de ansvariga. Vi måste BÅDE kunna utkräva personligt ansvar och göra en analys på systemnivå.

    Sven Román, Barn och ungdomspsykiater, BUP Mora

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Anna Sarkadi, ny ordförande för Svensk socialmedicinsk förening: »Nu är det tid för socialmedicinen att komma tillbaka«

Nyheter | Läkarförbundets folkhälsopolitiska program efterlyser en satsning på socialmedicin, och regeringens prioritering av jämlik hälsa medför också att det behövs fler socialmedicinare. Men samtidigt är antalet aktiva socialmedicinare i Sverige färre än på mycket länge. () 24 AUG 2016

Heidi Stensmyren, Läkarförbundets ordförande: »Underkänt för Sverige« med endast åtta ST-platser i landet

Nyheter | Landstingen har misslyckats med att utbilda specialister i socialmedicin. Därför behöver staten gå in med starkare styrning. Det säger Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren. () 24 AUG 2016

Regeringen tar tillbaka förslag om hälsoväxling efter partsinitiativ

Nyheter | Regeringen drar tillbaka sitt förslag om ökat sjuklöneansvar för arbetsgivare i kombination med sänkta arbetsgivaravgifter, detta efter att arbetsgivare och fackförbund lämnat ett alternativt förslag. () 24 AUG 2016

bild

ATLS – om hur tragedin vändes till framgång Genomslaget för detta traumavårdskoncept förbluffande stort, trots att mycket talade emot

Kommentaren | ATLS, som är ett strukturerat sätt att omhänderta och behandla patienter med trauma, har funnits i Sverige i 20 år och har kommit att helt förändra arbetssätten i traumarummet. Troligen finns mycket att lära av hur konceptet infördes och spreds. () 23 AUG 2016

Datainspektionen överklagar på nytt anhörigas tillgång till journal

Nyheter | Datainspektionen vill att Högsta förvaltningsdomstolen prövar om patienter ska kunna låta anhöriga ta del av nätjournalen.  () 23 AUG 2016

bild

Far och dotter, båda läkare – då föddes »Medicinpodden«

Människor & möten | Rebecca Levi, 27, och Richard Levi, 57, är båda läkare. De har startat den medicinska podcasten »Medicinpodden« som redan hörts av över 25 000 lyssnare. Målgruppen är främst medicinstuderande och unga läkare. () 23 AUG 2016

Ny stopplag föreslås

Nyheter | Ett förslag till ny stopplag som ska hindra privatiseringar av universitetssjukhus skickas ut på remiss i dag, tisdag. (1 kommentar) 23 AUG 2016

bild

»Jag föreslår att vi respekterar patientens sätt att hantera sin situation ...«

Krönika | En kollega inom den palliativa hemsjukvården vill att onkologen tar sitt ansvar och inskärper hos kvinnan med långt gången cancer att hennes sjukdom är obotlig. Men att ta det ansvaret vore att förstöra patientens strategi för att uthärda det outhärdliga, skriver onkologen Nina Cavalli-Björkman i sin krönika. (8 kommentarer) 23 AUG 2016

P-piller kan minska sexlusten

Nyheter | P-piller kan minska sexuell lust, upphetsning och tillfredsställelse, enligt en randomiserad kontrollerad studie gjord vid Karolinska institutet. () 23 AUG 2016

bild

Utred möjligheten till självvalt livsslut

Debatt | Möjligheten till självvalt livsslut bör utredas. Det finns en bred acceptans hos den svenska befolkningen och motståndet i läkargruppen är inte så stort att det skulle hindra en diskussion om patienters rättigheter i livets slut, skriver Staffan Bergström och medförfattare. (2 kommentarer) 23 AUG 2016

Familjär medelhavs-feber viktig sjukdom i en globaliserad värld

Översikt | Familjär medelhavsfeber är i typfallet en autosomalt recessiv sjukdom som karakteriseras av återkommande självbegränsande feberattacker med en duration på 12–72 timmar. Sjukdomen bör misstänkas framför allt hos individer med ursprung i östra Medelhavsområdet. Kolkicin ger effektiv behandling. Utan behandling är risken att utveckla amyloidos betydande. () 22 AUG 2016

Landsting fick falsk information om »välrenommerad« hyrläkare

Nyheter | SVT Nyheter avslöjade i går att bemanningsföretaget Proffice sålt in en hyrläkare med falsk information. I dag meddelade landstinget där läkaren arbetat att han får sluta omedelbart. (1 kommentar) 22 AUG 2016

Kritik efter dödsfall vid operation

Patientsäkerhet | En patient avled till följd av perforation i samband med en dilation av matstrupen. Vårdgivaren kritiseras av Inspektionen för vård och omsorg för att man inte reagerade snabbare på patientens symtom. () 22 AUG 2016

Uppmärksamma fixering vid våld

Debatt | Fixeringar vid våld och skjutvapen hos individer med autismspektrumtillstånd/Aspergers syndrom måste uppmärksammas, skriver Elisabeth Fernell och Magnus Landgren, som refererar till en ny studie som pekar på vikten av intervention och prevention. () 22 AUG 2016

En medicinsk uppgörelse med funktionalismen

Recension | En bok som lyfter fram en rad frågeställningar om arkitekturens effekter på de boendes hälsa. Enligt anmälaren finns här ingångar för undersökningar och forskning inom miljömedicin – samtidigt som läsaren får en bra bakgrundsförståelse för den extra ohälsobörda som människor bär på i stadsmiljöer präglade av miljonprogrammet. (3 kommentarer) 22 AUG 2016

Den akuta kirurgin i Sollefteå ska förbli stängd under hösten

Nyheter | Akutkirurgin i Sollefteå kommer att fortsätta att vara stängd under hösten. Skälet är problem att rekrytera sjuksköterskor. (1 kommentar) 19 AUG 2016

Jobb i fokus

166 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons