Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DXFZ Läkartidningen 07/2016
Lakartidningen.se 2016-02-10

Analysera, lyssna, åtgärda, be om ursäkt och lära Så blir en organisation säker – och bättre

Pelle Gustafson, docent, chefläkare, medicinsk redaktör, Läkartidningen, Stockholm

pelle.gustafson@lof.se

Hans Rutberg, adjungerad professor i utvärdering och hälsoekonomi, särskilt kvalitetsutveckling och patientsäkerhet, Linköpings universitet

Huvudbudskap

Oredlighetsärendet på Karolinska institutet/Karolinska universitetssjukhuset visar på strukturella patientsäkerhetsproblem.

Stora likheter finns med andra skandaler både inom och utanför sjukvård.

Säkerhet skapas genom riskanalys, korrekt omhändertagande av varningssignaler, korrekta åtgärder, beredskap att erkänna fel och förmåga att dra lärdom av det inträffade.

Det som kommit fram de senaste veckorna om vad som hänt på Karolinska institutet och Karolinska universitetssjukhuset behöver inte upprepas här, men vi kan konstatera att hanteringen av Macchiarini-ärendet har varit bristfällig. 

Hittills har den karakteriserats av en slående tondövhet från både Karolinska institutet och Karolinska universitetssjukhuset. Såväl sjukhusets som institutets attityd har präglats av förnekande. Anställda som haft en avvikande uppfattning om vad som pågår har hotats med polisanmälan. 

Av offentligt tillgängligt material att döma förefaller organisationernas riskanalyser och bedömningar av flera varningssignaler ha misslyckats. Några ursäkter värda namnet har till dags dato inte framförts. Förtroendet är i grunden skadat och mediedrevet bara fortsätter.

Att förhindra och hantera skandaler

Inga system eller organisationer är immuna mot säkerhetsproblem. Däremot finns det olika sätt att i första hand förhindra att skandaler uppstår och i andra hand hantera skandaler då de uppstår. 

En viktig del i det förebyggande arbetet är riskanalyser och analys av varningssignaler. Om problemet väl är ett faktum handlar arbetet om att erkänna felet för att kunna finna orsaken, och därefter om att lära av vad som hänt för att förhindra upprepning. 

Exemplet Mercedes-Benz A-klass

Hösten 1997 avsåg Mercedes-Benz lansera världens bästa småbil, Mercedes A-klass. Ambitionen var i det närmaste obegränsad. Bilen kom att skriva motorhistoria, men inte på det sätt Mercedes hade avsett. 

Då tidningen Teknikens Värld några veckor efter världslanseringen testade bilen välte den. Mercedes första reaktion var att anklaga de svenska journalisterna för att ha fabricerat testresultaten. Tyska motorjournalister upprepade testen med samma resultat, och till slut stod det klart för alla att bilen hade allvarliga säkerhetsproblem. 

De ansvariga inom Mercedes vägrade till en början att inse problemen, utan försökte lägga skulden på bl a däcktillverkaren. Inte förrän den allra högsta ledningen inom Daimler-Benz grep in hände något. Produktionen stoppades, de 2 600 bilar som byggts togs tillbaka, och kunderna fick ersättning. Analyser visade bl a att tyngdpunkten var för hög, något som inte hade fångats upp och beaktats i de otillräckliga och förhastade test som gjorts före lanseringen.

Skandalen vändes till försäljningsframgång

När bilen sedan åter sattes i produktion hade den bl a styvare fjädring och and-ra däck, men också ett nytt elektroniskt -antisladdsystem, som tidigare bara erbjudits som tillval i exklusiva modeller. Testen skedde bl a med hjälp av de journalister som först hade avslöjat bristerna. När modellen på nytt lanserades skedde detta med en massiv världsomfattande kampanj, vilken inleddes med orden »Faktum är – vi gjorde misstag. Men vi har rättat till dem, och vi har lärt vår läxa«. 

Modellen har sedan dess modifierats i flera omgångar, och A-klassen har blivit en av Mercedes största försäljningsframgångar. Mercedes-Benz namn är i dag starkare, och deras bilar säkrare, än någonsin.

Missförhållanden på brittiskt sjukhus

Våren 2013 publicerades den s k Francis-rapporten om de skandalösa förhållandena vid sjukhuset i Stafford inom Mid Staffordshire NHS Foundation Trust. Under åren 2005 till och med 2008 var den medicinska vården på sjukhuset i Stafford så dålig att mellan 400 och 1 200 patienter mer än vad som kunde förväntas avled. Dessutom fanns ett flertal rapporter från bl a tillsynsmyndigheter om undermålig omvårdnad. 

Vittnesmål om missförhållanden kom från såväl patienter och anhöriga som anställda. Bland annat rapporterades om stora trycksår hos yngre patienter, att mat bars in till äldre patienter och bars ut igen utan kontroll att patienterna hade kunnat äta själva och att patienter kunde få ligga flera dygn i sin egen avföring. Dessa förhållanden var till viss del kända via olika rapporter och inspektioner, men hade inte föranlett någon reell åtgärd. 

En av sjuksköterskorna på akutmottagningen vid sjukhuset, Helen Donnelly, hade skrivit över 175 avvikelserapporter utan resultat. Hon och Julie Bailey, dotter till en av de patienter som avlidit till följd av vanvård, bestämde sig för att försöka få en ändring till stånd. De fick initialt betala ett högt pris: Helen Donnelly fick avsked från sjukhuset, och Julie Bailey ombads sluta med sina aktiviteter och flytta från staden. 

De valde dock att, tillsammans med andra, försöka påverka via externa kanaler, främst genom demonstrationer och via medier. Den granskning som bl a BBC då gjorde medförde att missförhållandena inte längre kunde döljas. 

Brist på öppenhet och kritisk analys

En utomstående utredare, Sir Robert Francis, fick fria händer och lade i mars 2013 fram sin rapport, som otvetydigt beskriver en organisation i fritt fall [1].

Orsakerna till skandalen var att ledningen inriktade sig på affärsmässiga aspekter på driften av sjukhuset och inte satte patienternas behov i fokus, brist på öppenhet och kritisk analys i ledningens agerande och en kultur där ledningen bejakade och fäste större avseende vid positiv information än vid negativ. 

Francis underströk även vikten av öppenhet, som innebär att oro och klagomål dels kan uttryckas i en organisation utan risk för repressalier, dels diskuteras öppet med patienter, allmänhet och medarbetare. 

Premiärministrarna Gordon Brown och David Cameron tvingades som ytterst ansvariga för det statliga engelska sjukvårdssystemet att offentligt be om ursäkt, och ett mycket omfattande arbete med att ställa saker till rätta inleddes.

I dag finns sjukhuset kvar. Den vård som bedrivs där är numera mycket säkrare än för några år sedan. Processen att återupprätta förtroendet hos patienter och anhöriga är i gång. Både Helen Donnelly och Julie Bailey har fått upprättelse för sina insatser i samband med avslöjandet av skandalen, och även tilldelats Order of the British Empire »for services to the National Health Service«.

Uppmärksamhet i medier gav resultat

Tyvärr offentliggjordes i mars 2015 ännu en skandal inom det brittiska National Health Service, denna gång vid det lilla sjukhuset Furness General Hospital i nordvästra England [2]. Tre mödrar och 15 barn hade under åren 2004 till och med 2013 avlidit under eller strax efter förlossningen. Förhållandena var i vissa kretsar kända, men tystades ner. Ett flertal mindre utredningar hade inte gett något resultat. 

En av de drivande i försöken att ställa saker till rätta var James Titcombe, pappa till Joshua, som var ett av de barn som avlidit. James Titcombe försökte upprepade gånger att få en förklaring via normala kanaler, utan att lyckas. Han såg sig därför tvungen att via medier försöka få en förändring till stånd, och lyckades. 

Det som hänt kunde efter en omfattande utredning förklaras med bristande kompetens, dåligt samarbete mellan olika professioner, starka subkulturer inom och mellan professionerna samt en omfattande tystnadskultur. 

Den över 200 sidor långa rapporten presenterar 44 olika förslag på vad som kan och måste göras. Det är värt att notera att det första förslaget är att be alla inblandade om ursäkt, dels för det som skett, dels för det bristfälliga sätt på vilket saken hanterats efter dödsfallen.

Nu pågår ett arbete, både lokalt och nationellt, för att förhindra en upprepning av det inträffade. The National Maternity Review [3], en grupp i vilken James Titcombe ingår, kommer inom kort att lägga fram förslag på hur brittisk förlossningsvård kan bli säkrare. Förslagen bygger på riskanalys, lyhördhet, analys och lärande. 

Ärligt menad ursäkt är tecken på insikt

Det kommer alltid att finnas brister i alla organisationer. Inom sjukvård kan det handla om individuella tillkortakommanden eller systemfel som gör att patientsäkerheten är sämre än den borde vara. Men en säkerhetsmedveten organisation känner till att svagheter existerar. Genom att riskanalysera, lyssna, åtgärda och lära arbetar organisationen ständigt för att höja säkerheten. Om en oönskad händelse har inträffat ber man om ursäkt dels för att visa att man uppfattat situationens allvar, dels för att visa att signaler om eventuella svagheter är viktiga, dels för att visa en vilja att bli bättre. 

En ärligt menad ursäkt är ett tecken på insikt: »det här blev inte bra – vi kan bättre«. En säkerhetsmedveten organisation vågar ifrågasätta sin kultur och sina rutiner, lära av både signaler och av det som inträffat, och blir på så vis både bättre och säkrare.

Ur ett patientsäkerhetsperspektiv är det nu inte avgörande vem eller vilka som felat och om de eventuellt ska avgå eller inte. Tvärtom kan avskedanden utan organisatoriskt lärande öka risken för upprepning. Det avgörande nu är huruvida Karolinska institutet och Karolinska universitetssjukhuset som organisationer lärt sig av det som inträffat och hur man har hanterat det. 

Ett givet första steg i detta lärande är att be alla dem som drabbats om ursäkt. Det gäller patienter, anhöriga, medarbetare, forskare, anslagsgivare och andra som drabbats. Då visar institutet och sjukhuset att man har förstått det som hänt, att man inser att det inte är bra, att man är villig att lära av det inträffade och bli bättre.

Resten av forsknings- och sjukvårds-Sverige kan också lära: Var finns riskerna i den egna organisationen? Hur fångar vi upp dem och beskriver dem? Vilka är varningssignalerna? Gör vi korrekta analyser? Är vi beredda att be om ursäkt? Har vi system för att lära av det inträffade?

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Pelle Gustafson har sedan 2013 en anknytning (affiliering) till Medical Management Centrum (MMC), institutionen för lärande, informatik, management och etik (LIME) vid Karolinska institutet.

Kommentarer (1)

  • Mycket bra artikel i nästan alla avseenden

    2016-02-11 10:36 | Jag delar författarnas analys. KI och KS måste börja med att be alla berörda om ursäkt, och försöka lära något av det inträffade. De bör också prisa anmälarna och journalisten. Men jag delar inte författarnas uppfattning att det inte är avgörande för patientsäkerheten om de ansvariga får gå eller inte. Det gäller att återupprätta förtroendet för KI, KS, svensk medicinsk forskning, svensk sjukvård och Nobelpriset i medicin. Det är alltså ingen liten sak det handlar om. KI är synnerligen inblandat i att dela ut det finaste priset som finns inom medicinsk forskning, och Macchirainiaffären har redan uppmärksammats internationellt. Genom att Hamsten inte anser att Macchiarini varit oredlig i sin forskning, finns hans artiklar - som nog de flesta andra bedömer är uppenbart oredliga (se t ex klippen som Dokument inifrån har lagt ut) - kvar i tidskrifterna, bl a i The Lancet. DN gratulerar idag 70-åringen Refaat El-Sayed, mannen som för 30 år sedan lurade alla med att påstå att han var doktor i biokemi. Hans lögn framstår i ljuset av Macchiarini som en västanfläkt, kirurgen har bl a falskeligen förärat sig med två professurer och två chefsskap. Var det någonting i han CV som egentligen stämde? Sammantaget är det så grava och många felaktigheter, som ger så stora konsekvenser, att det måste få konsekvenser för de ansvariga. Vi måste BÅDE kunna utkräva personligt ansvar och göra en analys på systemnivå.

    Sven Román, Barn och ungdomspsykiater, BUP Mora

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Vitesförbud mot att överskrida övertidstak

Nyheter | Läkare i Landstinget i Uppsala län har jobbat mer övertid än vad arbetstidslagen tillåter. Nu har Arbetsmiljöverket beslutat om ett förbud mot övertidsuttag. () 30 MAJ 2016

Ökad kontroll på apoteken ska minska felaktiga förskrivningar

Nyheter | Det ska bli lättare för apoteken att kontrollera förskrivare och exakt hur deras förskrivningsrätt eventuellt är begränsad, enligt ett regeringsbeslut. () 30 MAJ 2016

Annons Annons
bild

Apropå! Arbetsför men inte möjlig att försäkra

Debatt | Ska den som har Citalopram mot PMS eller IBS inte heller få teckna sjukförsäkring, undrar ST-läkare Teresa Algård, som fick nej från Folksam när hon ville teckna sjukförsäkring via Läkarförbundet. (5 kommentarer) 30 MAJ 2016

bild

Landstinget vägrade bekosta färdigcentrifugerade urinprov

Människor & möten | Rickard Fuchs har varit både läkare och författare i många år. Nu återpubliceras hans bok »Visst är Ni Sjuk!«, tillsammans med den nyare boken »Deppig? 50 ovanliga (men bra!) råd till deppiga«, lagom för att fira de 40 år som gått sedan första succéboken skrevs. () 30 MAJ 2016

Val av suturmaterial kan påverka resultatet av framfallskirurgi

Nya rön | Långsamt absorberande suturmaterial gav mindre risk för symtomgivande recidiv och högre patientnöjdhet efter främre kolporafi än snabbt absorberande sutur, enligt en ny svensk studie. Valet av suturmaterial påverkade inte utfallet vid bakre kolporafi. () 30 MAJ 2016

bild

Inte ovanligt med hjärtinfarkt utan kranskärls-förträngningar Viktigt identifiera differentialdiagnoser och mekanismer – behandlingen är helt beroende på orsak

Kommentaren | Prevalensen av hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar är 6–8 procent av alla hjärtinfarkter. Förutom kranskärlsröntgen är magnet­kameraundersökning av hjärtat den viktigaste undersökningen. Tillståndet bör i möjligaste mån behandlas utifrån orsak, men det föreligger stora kunskapsluckor kring behandling av framför allt takotsubo-kardiomyopati. () 30 MAJ 2016

bild

Apropå! Bygga bort själva verksamheten

Debatt | Det verkar vara en obalans mellan allt byggande och satsningar på själva verksamheten. Någon måste ju ändå bota, lindra eller trösta, skriver Ingmar Fagerlund.  () 30 MAJ 2016

Operationspersonal på NÄL drabbade av luftvägsproblem

Nyheter | Ännu är det oklart vad som orsakade att 17 anställda på operationsavdelningen på Norra Älvsborgs länssjukhus i Trollhättan blev akut sjuka och fick andningsproblem den 24 maj. En mängd åtgärder har vidtagits för att undersöka orsakerna. Arbetsgivaren tar händelsen på stort allvar, enligt Emelie Hultberg, Nordvästra Götalands läkarförening. () 27 MAJ 2016

Unga läkare missnöjda med IT

Nyheter | Unga läkare är positiva till ny teknik och vill arbeta med digitala verktyg. De är däremot missnöjda med den IT-miljö de möter i sitt arbete inom vården. Det visar en undersökning som Sveriges yngre läkares förening gjort tillsammans med mjukvaruföretaget Tieto. (1 kommentar) 27 MAJ 2016

Biobankslagen ska ses över

Nyheter | En särskild utredare har fått i uppdrag att lämna förslag på hur biobankslagen kan göras mer ändamålsenlig. Bland annat ska utredaren se över de snäva tidsgränserna, som leder till onödig administration i vården. () 27 MAJ 2016

Alvedon 665 mg har orsakat flera fall av svårbehandlad förgiftning

Debatt | Det har skett en påtaglig ökning av antalet förgiftningar av depåberedningen Alvedon 665 mg. Giftinformationscentralen har därför förändrat sina behandlingsrekommendationer gällande överdoser med depåpreparatet. (2 kommentarer) 27 MAJ 2016

Hjärnskadade missgynnas
– se över tillämpning av LSS

Debatt | I dag bedöms personer med kognitiv funktionsnedsättning i många fall inte ha rätt till insatser enligt LSS. Vi rekommenderar en översyn av tillämpningen av lagstiftningen, skriver Karin Rudling och medförfattare. () 27 MAJ 2016

Inte fossila bränslen, alkohol eller tobak i förbundets placeringar

Nyheter | Läkarförbundet följer sina brittiska kolleger och kommer att arbeta för att förbundets kapital inte placeras i företag vars huvudinriktning är fossila bränslen. Förbundet ska inte heller investera i tobaks- eller alkoholindustri. () 26 MAJ 2016

Läkare riskerar åtal för att ha spridit uppgifter på Facebook

Nyheter | En privatläkare som lade ut sekretessbelagda uppgifter om en patient på Facebook riskerar nu åtal för brott mot tystnadsplikten, rapporterar Sydsvenskan. () 26 MAJ 2016

Ny verksamhetsplan antagen

Nyheter | Med några mindre ändringar antog förbundsfullmäktige den nya femåriga verksamhetsplanen, Strategi 2020. () 26 MAJ 2016

Privat vårds utbildningsansvar måste förtydligas i vårdvalet

Nyheter | Efter larm från Stockholms läkarförening om att vårdvalet gjort det svårare att hitta sidoutbildningar ska Läkarförbundet verka för ett tydligare utbildningsuppdrag inom privatiserad vård. () 26 MAJ 2016

Annonser
Annons Annons
Annons Annons Annons