Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DXFZ Läkartidningen 07/2016
Lakartidningen.se 2016-02-10

Analysera, lyssna, åtgärda, be om ursäkt och lära Så blir en organisation säker – och bättre

Pelle Gustafson, docent, chefläkare, medicinsk redaktör, Läkartidningen, Stockholm

pelle.gustafson@lof.se

Hans Rutberg, adjungerad professor i utvärdering och hälsoekonomi, särskilt kvalitetsutveckling och patientsäkerhet, Linköpings universitet

Huvudbudskap

Oredlighetsärendet på Karolinska institutet/Karolinska universitetssjukhuset visar på strukturella patientsäkerhetsproblem.

Stora likheter finns med andra skandaler både inom och utanför sjukvård.

Säkerhet skapas genom riskanalys, korrekt omhändertagande av varningssignaler, korrekta åtgärder, beredskap att erkänna fel och förmåga att dra lärdom av det inträffade.

Det som kommit fram de senaste veckorna om vad som hänt på Karolinska institutet och Karolinska universitetssjukhuset behöver inte upprepas här, men vi kan konstatera att hanteringen av Macchiarini-ärendet har varit bristfällig. 

Hittills har den karakteriserats av en slående tondövhet från både Karolinska institutet och Karolinska universitetssjukhuset. Såväl sjukhusets som institutets attityd har präglats av förnekande. Anställda som haft en avvikande uppfattning om vad som pågår har hotats med polisanmälan. 

Av offentligt tillgängligt material att döma förefaller organisationernas riskanalyser och bedömningar av flera varningssignaler ha misslyckats. Några ursäkter värda namnet har till dags dato inte framförts. Förtroendet är i grunden skadat och mediedrevet bara fortsätter.

Att förhindra och hantera skandaler

Inga system eller organisationer är immuna mot säkerhetsproblem. Däremot finns det olika sätt att i första hand förhindra att skandaler uppstår och i andra hand hantera skandaler då de uppstår. 

En viktig del i det förebyggande arbetet är riskanalyser och analys av varningssignaler. Om problemet väl är ett faktum handlar arbetet om att erkänna felet för att kunna finna orsaken, och därefter om att lära av vad som hänt för att förhindra upprepning. 

Exemplet Mercedes-Benz A-klass

Hösten 1997 avsåg Mercedes-Benz lansera världens bästa småbil, Mercedes A-klass. Ambitionen var i det närmaste obegränsad. Bilen kom att skriva motorhistoria, men inte på det sätt Mercedes hade avsett. 

Då tidningen Teknikens Värld några veckor efter världslanseringen testade bilen välte den. Mercedes första reaktion var att anklaga de svenska journalisterna för att ha fabricerat testresultaten. Tyska motorjournalister upprepade testen med samma resultat, och till slut stod det klart för alla att bilen hade allvarliga säkerhetsproblem. 

De ansvariga inom Mercedes vägrade till en början att inse problemen, utan försökte lägga skulden på bl a däcktillverkaren. Inte förrän den allra högsta ledningen inom Daimler-Benz grep in hände något. Produktionen stoppades, de 2 600 bilar som byggts togs tillbaka, och kunderna fick ersättning. Analyser visade bl a att tyngdpunkten var för hög, något som inte hade fångats upp och beaktats i de otillräckliga och förhastade test som gjorts före lanseringen.

Skandalen vändes till försäljningsframgång

När bilen sedan åter sattes i produktion hade den bl a styvare fjädring och and-ra däck, men också ett nytt elektroniskt -antisladdsystem, som tidigare bara erbjudits som tillval i exklusiva modeller. Testen skedde bl a med hjälp av de journalister som först hade avslöjat bristerna. När modellen på nytt lanserades skedde detta med en massiv världsomfattande kampanj, vilken inleddes med orden »Faktum är – vi gjorde misstag. Men vi har rättat till dem, och vi har lärt vår läxa«. 

Modellen har sedan dess modifierats i flera omgångar, och A-klassen har blivit en av Mercedes största försäljningsframgångar. Mercedes-Benz namn är i dag starkare, och deras bilar säkrare, än någonsin.

Missförhållanden på brittiskt sjukhus

Våren 2013 publicerades den s k Francis-rapporten om de skandalösa förhållandena vid sjukhuset i Stafford inom Mid Staffordshire NHS Foundation Trust. Under åren 2005 till och med 2008 var den medicinska vården på sjukhuset i Stafford så dålig att mellan 400 och 1 200 patienter mer än vad som kunde förväntas avled. Dessutom fanns ett flertal rapporter från bl a tillsynsmyndigheter om undermålig omvårdnad. 

Vittnesmål om missförhållanden kom från såväl patienter och anhöriga som anställda. Bland annat rapporterades om stora trycksår hos yngre patienter, att mat bars in till äldre patienter och bars ut igen utan kontroll att patienterna hade kunnat äta själva och att patienter kunde få ligga flera dygn i sin egen avföring. Dessa förhållanden var till viss del kända via olika rapporter och inspektioner, men hade inte föranlett någon reell åtgärd. 

En av sjuksköterskorna på akutmottagningen vid sjukhuset, Helen Donnelly, hade skrivit över 175 avvikelserapporter utan resultat. Hon och Julie Bailey, dotter till en av de patienter som avlidit till följd av vanvård, bestämde sig för att försöka få en ändring till stånd. De fick initialt betala ett högt pris: Helen Donnelly fick avsked från sjukhuset, och Julie Bailey ombads sluta med sina aktiviteter och flytta från staden. 

De valde dock att, tillsammans med andra, försöka påverka via externa kanaler, främst genom demonstrationer och via medier. Den granskning som bl a BBC då gjorde medförde att missförhållandena inte längre kunde döljas. 

Brist på öppenhet och kritisk analys

En utomstående utredare, Sir Robert Francis, fick fria händer och lade i mars 2013 fram sin rapport, som otvetydigt beskriver en organisation i fritt fall [1].

Orsakerna till skandalen var att ledningen inriktade sig på affärsmässiga aspekter på driften av sjukhuset och inte satte patienternas behov i fokus, brist på öppenhet och kritisk analys i ledningens agerande och en kultur där ledningen bejakade och fäste större avseende vid positiv information än vid negativ. 

Francis underströk även vikten av öppenhet, som innebär att oro och klagomål dels kan uttryckas i en organisation utan risk för repressalier, dels diskuteras öppet med patienter, allmänhet och medarbetare. 

Premiärministrarna Gordon Brown och David Cameron tvingades som ytterst ansvariga för det statliga engelska sjukvårdssystemet att offentligt be om ursäkt, och ett mycket omfattande arbete med att ställa saker till rätta inleddes.

I dag finns sjukhuset kvar. Den vård som bedrivs där är numera mycket säkrare än för några år sedan. Processen att återupprätta förtroendet hos patienter och anhöriga är i gång. Både Helen Donnelly och Julie Bailey har fått upprättelse för sina insatser i samband med avslöjandet av skandalen, och även tilldelats Order of the British Empire »for services to the National Health Service«.

Uppmärksamhet i medier gav resultat

Tyvärr offentliggjordes i mars 2015 ännu en skandal inom det brittiska National Health Service, denna gång vid det lilla sjukhuset Furness General Hospital i nordvästra England [2]. Tre mödrar och 15 barn hade under åren 2004 till och med 2013 avlidit under eller strax efter förlossningen. Förhållandena var i vissa kretsar kända, men tystades ner. Ett flertal mindre utredningar hade inte gett något resultat. 

En av de drivande i försöken att ställa saker till rätta var James Titcombe, pappa till Joshua, som var ett av de barn som avlidit. James Titcombe försökte upprepade gånger att få en förklaring via normala kanaler, utan att lyckas. Han såg sig därför tvungen att via medier försöka få en förändring till stånd, och lyckades. 

Det som hänt kunde efter en omfattande utredning förklaras med bristande kompetens, dåligt samarbete mellan olika professioner, starka subkulturer inom och mellan professionerna samt en omfattande tystnadskultur. 

Den över 200 sidor långa rapporten presenterar 44 olika förslag på vad som kan och måste göras. Det är värt att notera att det första förslaget är att be alla inblandade om ursäkt, dels för det som skett, dels för det bristfälliga sätt på vilket saken hanterats efter dödsfallen.

Nu pågår ett arbete, både lokalt och nationellt, för att förhindra en upprepning av det inträffade. The National Maternity Review [3], en grupp i vilken James Titcombe ingår, kommer inom kort att lägga fram förslag på hur brittisk förlossningsvård kan bli säkrare. Förslagen bygger på riskanalys, lyhördhet, analys och lärande. 

Ärligt menad ursäkt är tecken på insikt

Det kommer alltid att finnas brister i alla organisationer. Inom sjukvård kan det handla om individuella tillkortakommanden eller systemfel som gör att patientsäkerheten är sämre än den borde vara. Men en säkerhetsmedveten organisation känner till att svagheter existerar. Genom att riskanalysera, lyssna, åtgärda och lära arbetar organisationen ständigt för att höja säkerheten. Om en oönskad händelse har inträffat ber man om ursäkt dels för att visa att man uppfattat situationens allvar, dels för att visa att signaler om eventuella svagheter är viktiga, dels för att visa en vilja att bli bättre. 

En ärligt menad ursäkt är ett tecken på insikt: »det här blev inte bra – vi kan bättre«. En säkerhetsmedveten organisation vågar ifrågasätta sin kultur och sina rutiner, lära av både signaler och av det som inträffat, och blir på så vis både bättre och säkrare.

Ur ett patientsäkerhetsperspektiv är det nu inte avgörande vem eller vilka som felat och om de eventuellt ska avgå eller inte. Tvärtom kan avskedanden utan organisatoriskt lärande öka risken för upprepning. Det avgörande nu är huruvida Karolinska institutet och Karolinska universitetssjukhuset som organisationer lärt sig av det som inträffat och hur man har hanterat det. 

Ett givet första steg i detta lärande är att be alla dem som drabbats om ursäkt. Det gäller patienter, anhöriga, medarbetare, forskare, anslagsgivare och andra som drabbats. Då visar institutet och sjukhuset att man har förstått det som hänt, att man inser att det inte är bra, att man är villig att lära av det inträffade och bli bättre.

Resten av forsknings- och sjukvårds-Sverige kan också lära: Var finns riskerna i den egna organisationen? Hur fångar vi upp dem och beskriver dem? Vilka är varningssignalerna? Gör vi korrekta analyser? Är vi beredda att be om ursäkt? Har vi system för att lära av det inträffade?

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Pelle Gustafson har sedan 2013 en anknytning (affiliering) till Medical Management Centrum (MMC), institutionen för lärande, informatik, management och etik (LIME) vid Karolinska institutet.

Kommentarer (1)

  • Mycket bra artikel i nästan alla avseenden

    2016-02-11 10:36 | Jag delar författarnas analys. KI och KS måste börja med att be alla berörda om ursäkt, och försöka lära något av det inträffade. De bör också prisa anmälarna och journalisten. Men jag delar inte författarnas uppfattning att det inte är avgörande för patientsäkerheten om de ansvariga får gå eller inte. Det gäller att återupprätta förtroendet för KI, KS, svensk medicinsk forskning, svensk sjukvård och Nobelpriset i medicin. Det är alltså ingen liten sak det handlar om. KI är synnerligen inblandat i att dela ut det finaste priset som finns inom medicinsk forskning, och Macchirainiaffären har redan uppmärksammats internationellt. Genom att Hamsten inte anser att Macchiarini varit oredlig i sin forskning, finns hans artiklar - som nog de flesta andra bedömer är uppenbart oredliga (se t ex klippen som Dokument inifrån har lagt ut) - kvar i tidskrifterna, bl a i The Lancet. DN gratulerar idag 70-åringen Refaat El-Sayed, mannen som för 30 år sedan lurade alla med att påstå att han var doktor i biokemi. Hans lögn framstår i ljuset av Macchiarini som en västanfläkt, kirurgen har bl a falskeligen förärat sig med två professurer och två chefsskap. Var det någonting i han CV som egentligen stämde? Sammantaget är det så grava och många felaktigheter, som ger så stora konsekvenser, att det måste få konsekvenser för de ansvariga. Vi måste BÅDE kunna utkräva personligt ansvar och göra en analys på systemnivå.

    Sven Román, Barn och ungdomspsykiater, BUP Mora

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Samtal i grupp kan förbättra arbetsmiljö

Nyheter | Samtalsgrupper kan leda till bättre arbetsmiljö och hälsa för läkare, det menar forskare vid Karolinska institutet. Samtidigt förvånades David Bergman, som lett studien, över hur svår arbetssituation läkarna har. () 26 JUL 2016

bild

Prognosen sämre för rökare med aromatashämmare

Nya rön | Rökare som behandlades med aromatashämmare för bröstcancer hade sämre prognos än icke-rökare som fick samma behandling, visar en studie vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Vid behandling med tamoxifen sågs inte samma association mellan rökning och prognos.  () 25 JUL 2016

Annons Annons

Tio läkare skriver i Svenska Dagbladet: »Kontraproduktiv styrning skapar stress i vårdsystemet«

Nyheter | Byråkratisk och kontraproduktiv styrning utan kontakt med den praktiska verksamheten är en stor del av orsaken till de strukturella problem som finns i den svenska hälso- och sjukvården i dag. Det skriver tio kliniskt verksamma läkare i en debattartikel i Svenska Dagbladet. (3 kommentarer) 25 JUL 2016

bild

Tillåt tak för nylistningar

Debatt | Var finns den politiska viljan att följa riksdagens rekommendation om 1 500 patienter per listad doktor? Vi behöver ett tak för nylistningar i primärvården, menar Kim Syding i en debattartikel. () 25 JUL 2016

Planerade behandling med medium – får IVO-kritik igen

Patientsäkerhet | Att planera vård och behandling med ett medium är inte att handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, skriver IVO i ett beslut där en läkare får kritik för ha gjort precis det. () 25 JUL 2016

bild

Markör för hjärtsvikt kunde mätas i urinen

Nya rön | Att kunna mäta NT-proBNP i urinen öppnar för att patienten själv kan utföra analysen i sin hemmiljö. Kontroll av hjärtsvikt skulle då kunna ske oftare och under bekvämare former. () 25 JUL 2016

bild

Extremvärme ett ökande problem för globala folkhälsan Klimatförändringarnas negativa hälsoeffekter drabbar även Sverige

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

bild

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

bild

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016

Barnmorska vägrar abort och nekades tjänst – prövas i domstol

Nyheter | En kvinna som inte fått anställning som barnmorska stämmer Landstinget Sörmland, enligt Vårdfokus. Anledningen är att hon inte ville utföra aborter med hänvisning till sin religions- och samvetsfrihet. () 22 JUL 2016

Ny mer detaljrik hjärnkarta

Nya rön | Nästan 100 regioner i kortex, som inte beskrivits tidigare, har identifierats och ingår i den nya karta över hjärnan, som presenterades i Nature den här veckan. () 22 JUL 2016

Karolinska kan få böta för otillåten direktupphandling

Nyheter | Konkurrensverket kräver Karolinska universitetssjukhuset på 200 000 kronor i böter för en otillåten direktupphandling av en autofrys. Ärendet är en del i ett pågående projekt där upphandlingar av medicinteknik särskilt granskas. () 22 JUL 2016

Överbeläggningarna ökade

Nyheter | Landstinget Sörmland hade flest överbeläggningar under årets första halvår. Samtidigt syns en ökning bland ett flertal andra landsting under samma period, jämfört med motsvarande period tidigare år. () 21 JUL 2016

Flertalet, men inte alla, dementa får sin körlämplighet bedömd

Nya rön | Anmälan till Transportstyrelsen för återkallelse av körkort hade gjorts för 9 procent av patienterna med nyligen diagnostiserad demens, enligt en registerstudie. () 21 JUL 2016

IVO-kritik för ute-bliven behandling efter fästingbett

Patientsäkerhet | En läkare avvaktade med behandling vid en 8 × 8 cm stor hudrodnad efter ett fästingbett och tog i stället borreliaprov. För detta får läkaren kritik av IVO, Inspektionen för vård och omsorg. (IVO 8.2-27680/2014-15) (3 kommentarer) 21 JUL 2016

Nya åtgärder för att få stopp
på fusk vid högskoleprovet

Nyheter | Att fuska på högskoleprovet ska få allvarligare följder, bland annat avstängning från provet i två år, enligt ett regeringsbeslut i dag. () 21 JUL 2016