Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DTRF Läkartidningen 09/2016
Lakartidningen.se 2016-02-05

Nya tekniker kan förändra sjukvården radikalt Tidig diagnos och individualiserad behandling kan minska patientens lidande och sjukvårdens kostnader

Mikael Benson, professor, överläkare, Centrum för individualiserad medicinering, avdelningen för pediatrik, institutionen för klinisk och experimentell medi­cin (IKE), Linköpings universitet

mikael.benson@liu.se

Tomas Olsson, professor, överläkare, Centrum för molekylär medicin, avdelningen för neurologi, Karolinska institutet, Stockholm

Huvudbudskap

Många patienter blir inte bättre av sina mediciner, vilket är ett av de största problemen för sjukvården.

För sjukvården medför detta enorma kostnader för mediciner och läkemedelsutveckling, och för patienten orsakar det stort lidande.

Nya tekniker för tidig och individualiserad diagnostik och terapi kan bidra till att lösa detta problem och medföra radikala förändringar av sjukvården.

Ett av sjukvårdens största problem är att många patienter inte blir bättre av sina mediciner. Detta orsakar, förutom stort lidande, enorma kostnader för mediciner och läkemedelsutveckling [1]. 

De viktigaste orsakerna till bristande terapisvar är dels att medicinering påbörjas sent, dels individuella variationer. Behandling sätts in först när patienten fått tillräckligt med symtom för att det med nuvarande kriterier ska vara möjligt att ställa diagnos, och ofta utan att man har kännedom om individuella variationer. 

Idealet vore att läkare hade diagnostiska verktyg för tidig och individualiserad medicinering vid första besöket. Framgångsrika exempel på detta finns redan. Tidig diagnostik och behandling av reumatoid artrit har lett till att vanställande ledsjukdom nu blivit ovanlig. Vid bröstcancer individualiseras behandling med hjälp av genanalyser. 

Individualiserad behandling – klinisk rutin

Vad är det då som förhindrar att tidig och individualiserad behandling tillämpas vid alla sjukdomar? En viktig orsak är att vanliga sjukdomar beror på ändrad samverkan mellan tusentals gener, i kombinationer som kan skilja sig över tid och mellan olika subgrupper. Vi har begränsade kunskaper om sådana förändringar. 

Vi kommer här att diskutera hur synergistiska utvecklingar inom olika områden kan bidra till att tidig och individualiserad behandling blir klinisk rutin inom det närmaste decenniet. 

Helgenomanalyser utvecklas nu

En viktig utveckling är tekniker för helgenomanalyser av olika molekyler, från DNA-varianter till proteiner och metaboliter. Samlingsnamnet för sådana analyser är »omik«, från t ex genomik, proteomik eller metabolomik. 

Dessa tekniker blir allt effektivare och billigare. Kostnaden för helgenomsekvensering har på 13 år minskat från 3 miljarder dollar till 1 000 dollar, och väntas minska ytterligare. Under de senaste 2–3 åren har studier presenterats som stödjer att denna teknik kan användas kliniskt vid cancer och neuroutvecklingssjukdomar. Vid vissa amerikans­ka sjukhus används tekniken redan för att individualisera medicinering. 

I en aktuell svensk studie kombinerades analyser av genetiska varianter, proteiner och kliniska rutindata för att förbättra diagnostiken av prostatacancer [2]. Denna studie exemplifierar två viktiga principer: 

  • Olika kombinationer av omikdata (inte bara genvarianter) behövs för diagno­stik. 
  • Omikdata måste vägas ihop med kliniska variabler, på samma sätt som läkare nu arbetar med konventionella biomarkörer. 

Dilemmat att väga ihop tusentals variabler

Men hur ska en läkare kunna väga ihop omikdata som kan innehålla hundratals eller tusentals variabler? Detta leder till en annan viktig utveckling: bioinformatik. Denna disciplin möjliggör samtidig analys av många olika omikdata för att förstå sjukdomsmekanismer, hur de varierar mellan subgrupper och hur informationen kan användas för diagnostik. Det finns även tekniker för att läkare med grafiska medel ska kunna bedöma de mekanismer som ligger bakom den diagnostiska klassificeringen. 

I förlängningen kan sådana tekniker kanske integreras som beslutsstöd i elektroniska journalprogram [3]. Nedan följer ett aktuellt exempel på hur omik, bioinformatik, experimentella studier och kliniska studier integrerats på ett sätt som potentiellt kan användas för tidig diagnostik [4]. 

Svårt hitta markörer för tidig diagnostik

Bakgrundsproblemet är att det är svårt att identifiera diagnostiska markörer för tidig diagnostik, eftersom diagnos i allmänhet ställs sent i sjukdomsförlopp som kan vara i många år. En idealstudie skulle därför kräva stora prospektiva studier av friska individer under decennier. 

För att komma runt detta problem utvecklades en strategi som bygger på att T-celler ständigt patrullerar hela kroppen för att upptäcka och bekämpa sjukdom (Figur 1). Hypotesen var att tidiga regulatorer för T-cellsdifferentiering skulle kunna användas för tidig diagnostik. En matematisk modell för T-cellsdifferentiering konstruerades byggd på upprepade omik­analyser av T-celler som differentierades in vitro. 

Modellen validerades med experimentella studier. De tidiga regulatorerna testades i symtomfria stadier av två sjukdomar med episodiskt förlopp: MS och allergisk rinit. Dessa användes som modell för tidig diagnostik. De tidiga regulatorerna skiljde sig vid båda sjukdomarna jämfört med friska kontroller. 

Resultaten stödjer alltså att den analytiska strategin, och de tidiga regulatorerna kan prövas för tidig diagnostik i prospektiva studier av friska kontroller. Stora satsningar på sådana studier görs både nationellt och internationellt. 

Satsningar på systemmedicin

Ett svenskt exempel är SCAPIS (Swedish cardiopulmonary bioimage study), vars syfte är att förhindra hjärt–kärlsjukdom. 

I USA har president Obama i höst initierat en studie av 1 miljon amerikaner, vars syfte är tidig och individualiserad medicinering. 

EU har sedan snart 10 år satsat miljardbelopp på forskning med samma syften under rubriken systemmedicin, dvs att kombinera omik, bioinformatik och experimentella och kliniska studier för att förstå sjukdomsmekanismer och hur de varierar mellan olika subgrupper. 

Detta har också stort intresse för läkemedelsindustrin: ökad kunskap om hur sjukdomsmekanismer varierar kan bidra till att effektivisera och minska kostnaderna för läkemedelsutveckling. 

En del av EU-satsningen är ett projekt vars syfte är att implementera systemmedicin i klinisk forskning och praktik inom 5 år [5]. Systemmedicinsk forskning är också prioriterad av tyska vetenskapsrådet, som investerat 450 miljoner euro i området. Dessa satsningar har under de senaste 2–3 åren resulterat i kliniskt relevanta resultat inom cancer och neurodegenerativa, inflammatoriska och metabola sjukdomar [3]. 

Detta har i år lett EU och olika nationella vetenskapsråd till en gemensam utlysning för att få fram kliniska applikationer av systemmedicin inom en 5-årsperiod. Svenska anslagsgivare deltog inte i denna utlysning och har inte heller gjort några nationella satsningar riktade mot sy­stemmedicinsk forskning. En utredning från Vetenskapsrådet 2014 visade dock att starka systemmedicinska konstellationer finns vid de flesta universitet. 

Högkvalitativ vård via internet

Ytterligare en viktig utveckling är att företag, t ex Google, samverkar med läkare för att erbjuda diagnostik och vård via internet. På samma sätt som vi vant oss vid att själva kunna välja musik och filmer via internet i stället för skivaffärer och biografer, kanske denna utveckling kommer  att erbjuda individualiserade alternativ till nuvarande offentlig sjukvård. 

Sådana alternativ kan variera från kvacksalveri till validerad högkvalitativ vård, som kan bli banbrytande. 

Svenska läkare måste få ta ställning

Sammantagna kan ovan nämnda tekniska utvecklingar leda till genomgripande förändringar av sjukvården. Det är därför viktigt att svenska läkare får information om och tar ställning till om och hur sådana nya tekniker ska implementeras. 

Vi föreslår att Läkarförbundet tillsätter en utredningsgrupp om detta, med bred representation av patienter, läkare, forskare, sjukvårdsledare, hälsoekonomer, industri, jurister och etikexperter.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. What happened to personalized medicine? [ledare]. Nature Biotech. 2012;30:1.
  2. Grönberg H, Adolfsson J, Aly M, et al. Prostate cancer screening in men aged 50-69 years (STHLM3): a prospective population-based diagnostic study. Lancet Oncol. 2015;16(16):1667-76.
  3. Gustafsson M, Nestor CE, Zhang H, et al. Systems medicine: can it contribute to predictive, preventa-tive, personalized and participatory health care? Genome Med. 2014;6:82.
  4. Gustafsson M, Gawel DR, Alfredsson L, et al. A validated gene regulatory network and GWAS identifies early regulators of T-cell associated diseases. Sci Transl Med. 2015;7(313):313ra178.
  5. Coordinating Action Systems Medicine (CASYM) Europe. https://www.casym.eu/

Kommentarer (3)

  • Framtiden är här!

    2016-02-09 08:55 | Vad som sägs i artikeln om samarbete med nätjättarna har redan hänt: "Ehälsomyndighetens" planerade lagra sin nya tjänst ”Hälsa för mig” med svenskarnas hälsodata på Microsofts servrar i bland annat Irland. Detta fick hård kritik från bl a Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, från forskare på Försvarshögskolan och från andra IT-säkerhets experter vad gäller stora risker för datasäkerhet och för patienternas integritet!
    Här finns alltså all anledning till eftertanke och debatt där patienter och allmänhet involveras vilket inte skedde vad gäller ”Hälsa för mig”. Den skisserade utvecklingen innebär att nya etiska överväganden måste göras och att sekretessen kring patientjournaler och andra medicinska uppgifter måste vara säkrad. Det har länge varit hög tid att börja det arbetet. När kommer Sveriges Läkarförbund att agera i denna fråga?
    Ref: http://www.nyteknik.se/tekniknyheter/article3915649.ece"

    Bengt Hjelmqvist, Distriktsläkare, Cityläkarna VC

    Jäv:

  • Nya tekniker som kräver nya kompetenser och samverkan

    2016-02-09 20:30 | Bra artikel som beskriver möjligheter att förbättra läkemedelsbehandlingen. Som tillägg till detta kan nämnas att konceptet Personalized Medicine/Precision Medicine (PM) påverkar arbetet och metoder inom hela läkemedelskedjan, från tidig drug discovery och hela vägen till klinisk användning till patient och sjukvård. Inflytandet från –omics områdena, biobanker och andra IT-strukturer kommer att öka, vilket kräver nya utbildningsinsatser inom grundutbildningar och vidareutbildningar för flera professioner i läkemedelsområdet. Samarbete mellan organisationer och professioner kommer att vara ett tydligt inslag inom PM både inom läkemedelsutveckling och användning. Kopplingen diagnostik-läkemedel är stark eftersom regulatoriska godkännandet sker i samspel mellan dessa båda. USA och flera länder i Europa har infört övergripande nationella satsningar för implementering av PM konceptet inom forskning och sjukvård. Här behöver även Sverige hålla sig framme för att säkerställa vi har infrastruktur, kompetens och den grad av samverkan mellan organisationer och professioner som krävs. Det behövs för att även svenska patienter tidigt ska få tillgång till framtida nya individualiserade läkemedelsbehandlingarna.
    Ref: Personalized Medicine, A new era for healthcare and industry. Life Science Foresight Institute.
    Karin Meyer, PhD, VD Apotekarsocieteten

    Karin Meyer, PhD, VD, Apotekarsocieteten

    Jäv:

  • Bra att Apotekarsocieteten engagerar sig

    2016-02-17 17:02 | Tack för denna kommentar, Apotekarsocieteten är en mycket viktig aktör vid integrering av ny teknik för tidig och individualiserad medicinering

    Mikael Benson, professor, överläkare, Barnkliniken, Linköpings Universitetssjukhus

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Nu utreds behovet av introduktion till ST

Nyheter | Professor Jens Schollin ska på regeringens uppdrag analysera behovet av att införa en obligatorisk introduktion innan läkares specialiseringstjänstgöring. Detta som en del i en förnyad läkarutbildning. () 28 JUL 2016

bild

Landsomfattande demonstrationer planeras mot en försämrad vård

Nyheter | Den 4 september arrangeras aktiviteter och demonstrationer över hela landet för att protestera mot försämringarna inom vården. Protesterna är ett privat initiativ från tre sjuksköterskor och går under parollen »Slut på rean – en annan vård är möjlig«. () 28 JUL 2016

Annons Annons

Tre substanser narkotikaklassas

Nyheter | Tiletamin, som liknar ketamin, samt bensodiazepinerna Nifoxipam och 3-hydroxifenazepam klassas som narkotika från och med den 6 september. Det beslutade regeringen i dag, efter rekommendation från Läkemedelsverket. () 28 JUL 2016

bild

Läkaren Gunhild Stordalen bland de mest lyssnade sommarpratarna

Nyheter | Av årets sommarpratare hittills är det läkaren och miljöaktivisten Gunhild Stordalen som har fått flest lyssnare via efterhandslyssning på webben, enligt Sveriges radios mätning. () 28 JUL 2016

Kardiella förändringar vanliga hos barn med njursjukdom

Nya rön | Kardiella förändringar är vanliga hos barn med kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation, visar en avhandling. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen bör eftersträvas. () 28 JUL 2016

Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

bild

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. (1 kommentar) 27 JUL 2016

bild

»Hitintills förskonad ... blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. (3 kommentarer) 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

bild

Kvinnor med urinvägsinfektion
i barndomen
följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (1 kommentar) 26 JUL 2016

Läkarförbundet för tredje året på Pridefestivalen i Stockholm

Nyheter | Fem frågor till Jonas Ålebring, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse, som på torsdag är moderator för ett seminarium som Läkarförbundet arrangerar under Prideveckan i Stockholm. () 26 JUL 2016

Fler hiv-test vid möte öga mot öga

Nyheter | Gratis kondomer, prat med en informatör på en festival eller annan mötesplats och vetskap om att det går att testa sig med kort varsel ökar motivationen att göra ett hiv-test, enligt en enkätundersökning från Folkhälsomyndigheten. Förebyggande information på nätet eller i broschyrer har inte samma effekt. () 26 JUL 2016

Första fallet i Europa av zika-
virusrelaterad mikrocefali

Nyheter | En spansk kvinna som blivit infekterad av zikavirus utomlands har fött ett barn som uppges lida av mikrocefali. Det är det första fallet i Europa, rapporterar BBC. () 26 JUL 2016

Samtal i grupp
kan förbättra arbetsmiljö

Nyheter | Samtalsgrupper kan leda till bättre arbetsmiljö och hälsa för läkare, det menar forskare vid Karolinska institutet. Samtidigt förvånades David Bergman, som lett studien, över hur svår arbetssituation läkarna har. () 26 JUL 2016

Inspektion visade på brister i arbetsmiljö på Mälarsjukhuset

Nyheter | Arbetsmiljöverket pekar på en rad brister i arbetsmiljön vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna som man menar måste åtgärdas.Bland annat handlar det om bristande hantering av tillbud. () 26 JUL 2016