Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DU36 Läkartidningen 06/2016
Lakartidningen.se 2016-02-05

Otillräcklig kunskap om lindrig TSH-stegring under graviditet Ännu för tidigt för screening inom mödravårdsprogrammet

Rolf Jansson, docent, överläkare, medicinkliniken, Västerås sjukhus

rolf.g.jansson@ltv.se

F Anders Karlsson, professor, överläkare, sektionen för endokrinologi, metabolism och dia­betes, Akademiska sjukhuset, Uppsala; Uppsala universitet

Huvudbudskap

Övertygande bevis saknas för att subklinisk hypotyreos innebär ökad risk för graviditetskomplikationer och skadlig fosterutveckling.

Gravida kvinnor kan vid provtagning felaktigt bibringas uppfattningen att de lider av sköldkörtelsjukdom som kan äventyra graviditeten.

I väntan på att kunskapsläget förbättras kan inte bred screening för sköldkörtelsjukdom under graviditet rekommenderas. 

En arbetsgrupp inom Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG) har utarbetat riktlinjer för spårande och behandling av hypotyreos i samband med graviditet [1]. Dessa riktlinjer presenteras i något reviderad form i veckans nummer av Läkartidningen, där synen på betydelsen av subklinisk hypotyreos för graviditetskomplikationer har modifierats jämfört med det ursprungliga förslaget. 

Avsikten är att dessa riktlinjer, som i huvudsak baseras på rekommendationer som tagits fram inom några amerikanska specialistföreningar, ska tillämpas i den svenska mödrahälsovården [2, 3]. Vi ifrågasätter av flera skäl detta ställningstagande.

Inget säkert orsakssamband

Den huvudsakliga grunden för det program som utarbetats av SFOG:s arbetsgrupp är iakttagelser att hypotyreos kan innebära ökad risk för graviditetskomplikationer. Detta kan anses säkerställt vad gäller klinisk hypotyreos, även om inte alla studier kan bekräfta detta samband [4]. 

Däremot är resultaten vad gäller samband med subklinisk hypotyreos mycket motsägelsefulla. Det kan förklaras av vetenskapliga brister på grund av retrospektiva sammanställningar och små och dåligt genomförda studier samt att man inte uppmärksammat alternativa förklaringar [5, 6]. 

Särskilt intressant i detta sammanhang är den roll placentahormonet hCG (humant koriongonadotropin) spelar för insöndringen av hypofysens styrhormon TSH (tyreoideastimulerande hormon). Eftersom hCG har sköldkörtelstimulerande effekt minskar behovet av TSH under graviditeten, vilket får till följd att TSH-nivåerna i serum är lägre än hos icke-gravida. Detta avspeglas i ett lägre referensintervall för TSH under graviditet. 

Hos kvinnor med försämrad placentafunktion är det fysiologiska hCG-påslaget dock ofta sänkt, och TSH-nivån följaktligen något högre. Dessa kvinnor med ökad risk för graviditetskomplikationer kan därför, trots en normal sköldkörtelfunktion, ge en falsk bild av en riskökning vid subklinisk hypotyreos.

Subklinisk hypotyreos

Subklinisk hypotyreos karakteriseras av något förhöjd TSH-nivå vid samtidig normal nivå av de perifera tyreoideahormonerna. TSH fungerar som ett styrhormon som via återkopplingsreglering säkerställer att serumpoolen av trijodtyronin (T3) och tyroxin (T4) upprätthålls. 

T4 är ett prohormon som i huvudsak omvandlas intracellulärt till det aktiva tyreoideahormonet T3, vilket i sin tur ut­övar den hormonella effekten i cellkärnorna. Den rådande uppfattningen är att det lätt ökade TSH-påslaget vid subklinisk hypotyreos är tillräckligt för att upprätthålla normal intracellulär tyreoideafunktion. Den övre referensgränsen för TSH i en normalpopulation, i de flesta laboratorier 3,5–4 mIE/l, ska således inte likställas med en åtgärdsgräns [7]. 

Hos de flesta patienter med lätt TSH-förhöjning är därför kontroll utan behandling den lämpligaste åtgärden, med insättande av behandling vid tendens till stigande TSH-nivåer och fallande T4-nivåer i serum.

Förhöjt TSH under graviditet

I SFOG:s riktlinjer tar man fasta på den sänkning av TSH-nivån som således normalt sker under graviditeten. Man menar att subklinisk hypotyreos föreligger om TSH överstiger 2,5 mIE/l i första trimestern och 3 mIE/l under andra och tredje trimestern. Dessa värden rekommenderas också som åtgärdsgräns för behandling med tyroxin. 

En kartläggning av gravida kvinnor i Tjeckien, där jodsituationen liknar den i Sverige, visar att drygt 16 procent, dvs var sjätte kvinna, skulle behöva behandlas om dessa gränsvärden tillämpas [8]. 

Liknande siffror har rapporterats från Danmark och Nederländerna och nyligen också i en svensk studie där drygt 12 procent hade TSH-förhöjning [9-11]. Hos merparten av dessa kvinnor påvisas inte TPO-antikroppar (se nedan), som är typiska för subklinisk hypotyreos hos icke-gravida.

Arbetsgruppen efterlyser också trimesterspecifika referensintervall för en svensk gravid population för att ytterligare förfina diagnostiken. Men en jämförande studie har visat att analysmetoderna för TSH inte är samstämmiga, vilket innebär att nivån 2,5 mIE/l varierar med över 1 mIE/l mellan olika metoder [12]. 

Det kan därför antas att screeningutfallet oberoende av denna skenbara exakthet skulle visa en betydande slumpvariation beroende på var i landet analysen sker. 

Men även om vi förfogade över populationsspecifika referensintervall och enhetliga analysmetoder kvarstår bristen på vetenskaplig evidens för att det föreligger ökad risk för graviditetskomplikationer vid lätt förhöjda TSH-nivåer. 

Autoimmun tyreoidit och TPO-antikroppar

I de riktlinjer som utformats av SFOG:s arbetsgrupp rekommenderas riktad scree­ning av gravida kvinnor baserad på ålder, vikt och ett antal riskfaktorer som är typiska för autoimmun tyreoidit. Hos icke-gravida patienter som diagnostiseras med subklinisk hypotyreos föreligger i regel antikroppar mot tyreoperoxidas (TPO-antikroppar) som uttryck för underliggande autoimmun tyreoidit. 

Förekomst av TPO-antikroppar har kopplats till ökad risk för graviditetskomplikationer, men det är oklart om behandling med tyroxin eliminerar den riskökningen [13, 14]. I stället kan det hos dessa kvinnor finnas en generell autoimmun benägenhet som i sig kan ligga bakom tidiga missfall. 

TPO-antikropparnas betydelse kartläggs för närvarande i två randomiserade studier: brittiska TABLET och holländska T4-LIFE. I dessa ges tyroxin till eutyreoida kvinnor med TPO-antikroppar [14]. 

Ingen påverkan på barnets utveckling

Det är välkänt att det i jodbristtrakter föreligger en risk att fostret påverkas på ett ogynnsamt sätt, vilket får effekt på barnets neuropsykologiska utveckling. Studier inom detta forskningsfält är metodologiskt komplicerade, och det finns inte stöd för att påstå att subklinisk hypotyreos påverkar barnets utveckling negativt i områden med adekvat jodtillgång. 

Särskilt tydligt blev detta i en uppmärksammad kontrollerad studie där man gav tyroxintillägg till gravida med lindrig TSH-förhöjning i tidig graviditet och utvärderade en eventuell effekt på barnet vid 3 års ålder utan att finna någon skillnad mellan grupperna [15]. I en subgruppsanalys fann man dessutom inte någon skillnad vad gäller graviditetskomplikationer.

Värdet av screening oklart

Införande av ett screeningprogram förutsätter ett väl underbyggt underlag med hög evidensgrad vad gäller nytta och risk i den population som ska utsättas för provtagningen. Någon studie som visar utfallet i vårt land finns inte. Även på internationell nivå är sådana studier få och motsägelsefulla och avspeglar förhållanden i populationer med andra förutsättningar. En placebokontrollerad amerikansk studie (Thyroid therapy for mild thyroid deficiency in pregnancy) pågår dock och beräknas redovisa resultat med avseende på graviditetsutfall inom det närmaste året [16].

Mot bakgrund av nuvarande kunskapsläge riskerar screening att leda till att många kvinnor på felaktig grund bibringas uppfattningen att de lider av sköldkörtelsjukdom som kan äventyra deras graviditet. Det är också oklart hur den insatta behandlingen ska hanteras under och efter graviditeten. Det faktum att man vid screening även skulle upptäcka patienter med klinisk hypotyreos (som är mycket få) eller kvinnor med TPO-antikroppar, varav en del riskerar att få sköldkörtelhormonförändringar i postpartumperioden, är enligt vår mening inte tillräckligt för att rättfärdiga omfattande screening. 

SFOG:s riktlinjer leder till betydande merarbete för andra läkarkategorier än den egna specialitetens. Det är främst allmänläkarna som förväntas ta hand om de gravida kvinnor som fångas i screeningen. Risken är stor att läkare som inte är så insatta i området lockas till extra provtagningar och patientkontakter, vilket i sin tur genererar såväl ökade kostnader som obefogad oro hos de gravida. 

Det innebär att SFOG:s riktlinjer inte bara ska värderas strikt vetenskapligt utan även prioriteras mot andra arbetsuppgifter som läggs på allmänläkarna. 

Avvakta kontrollerade studier

Säkra bevis saknas således i dagsläget för ett kausalsamband mellan lätt TSH-stegring och negativt graviditetsutfall. Av denna anledning finns det bland många experter inom tyreoideaområdet en stor tveksamhet till den betydelse lätta TSH-stegringar på senare år tillmätts bland främst gynekologer och reproduktionsforskare. Lika stor tveksamhet råder om värdet av att tillföra tyroxin till en stor grupp av kvinnor utan tecken på traditionell subklinisk hypotyreos. 

Inte minst i Europa är därför en rådande uppfattning att fortsatta forskningsstudier krävs innan beslut fattas om ett omfattande mödravårdsprogram [5, 6, 17]. 

Inom såväl American Thyroid Association som European Thyroid Association har nu initiativ tagits för att revidera de riktlinjer som ligger till grund för de förslag som SFOG:s arbetsgrupp lagt fram [Peter Laurberg, Ålborg, Danmark, pers medd; 2015]. 

Vi ansluter oss i nuläget till den uppfattningen och föreslår att Svenska endokrinologföreningen tar initiativ till en arbetsgrupp med allsidig sammansättning som ges i uppdrag att bevaka utvecklingen och behovet av riktlinjer och screening för tyreoideasjukdom under graviditet.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Tyreoideasjukdom i samband med graviditet. SFOG-riktlinje från Endokrin-ARG. 28 dec 2014 [citerat 9 dec 2015]. https://www.sfog.se/media/193365/sfog_riktlinje_tyreoidea.pdf 
  2. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:2543-65.
  3. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, et al; American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid. 2011;21:1081-125.
  4. Hirsch D, Levy S, Nadler V, et al. Pregnancy outcomes in women with severe hypothyroidism. Eur J Endocrinol. 2013;169:313-20.
  5. Laurberg P, Andersen SL, Pedersen IB, et al. Screening for overt thyroid disease in early pregnancy may be preferable to searching for small aberrations in thyroid function tests. Clin Endocrinol. 2013;79:297-304.
  6. Brabant G, Peeters RP, Chan SY, et al. Management of subclinical hypothyroidism in pregnancy: are we too simplistic? Eur J Endocrinol. 2015;173:P1-11.
  7. Pearce S, Brabant G, Duntas L, et al. 2013 ETA guideline: Management of subclinical hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2013;2:215-28.
  8. Potlukova E, Potluk O, Jiskra J, et al. Is age a risk factor for hypothyroidism in pregnancy? An analysis of 5223 pregnant women. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:1945-52.
  9. Laurberg P, Andersen S, Carlé A, et al. The TSH upper reference limit: where are we at? Nat Rev Endocrinol. 2011;7:232-9.
  10. Medici M, Ghassabian A, Visser W, et al. Women with high early pregnancy urinary iodine levels have an increased risk of hyperthyroid newborns: the population-based Generation R Study. Clin Endocrinol. 2014;80:598-606.
  11. Granfors M, Åkerud H, Skogö J, et al. Targeted thyroid testing during pregnancy in clinical practice. Obstet Gynecol. 2014;124:10-5.
  12. Springer D, Bartos V, Zima T. Reference intervals for thyroid markers in early pregnancy determined by 7 different analytical systems. Scand J Clin Lab Invest. 2014;74:95-101.
  13. Lazarus J, Brown RS, Daumerie C, et al. 2014 European Thyroid Association guidelines for the management of subclinical hypothyroidism in pregnancy and in children. Eur Thyroid J. 2014;3(2):76-94.
  14. Chan S, Boelaert K. Optimal management of hypothyroidism, hypothyroxinaemia and eurthyroid TPO antibody positivity preconception and in pregnancy. Clin Endocrinol. 2015;82:313-26.
  15. Lazarus JH, Bestwick JP, Channon S, et al. Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function. N Engl J Med. 2012;366:493-501.
  16. US National Institutes of Health. Thyroid therapy for mild thyroid deficiency in pregnancy. www.clinicaltrials.gov. NCT00388297.
  17. Vissenberg R, van den Boogaard, van Wely M, et al. Treatment of thyroid disorders before conception and in early pregnancy: a systematic review. Hum Reprod Update. 2012;18:360-73.

Summary

Guidelines of the Swedish Society of Obstetricians and Gynecologists suggest screening for thyroid disease in early pregnancy in accordance with some international guidelines. A recommendation to treat all pregnant women with an increase of serum TSH above the trimester specific reference limit with levothyroxine is included. In a commentary on these guidelines from the authors, published in this issue of Läkartidningen, a more cautious approach to this controversial standpoint is noticed. Until further experience is gained and the scientific problem is resolved it is unjustified to implement a broad sceening procedure for thyroid disease in the Swedish maternity health system.

Kommentarer (1)

  • Hmmm

    2016-02-08 23:57 | Ingen neonatolog, barnendokrinolog eller pediatriker verkar vara inblandad i skrivningarna vare sig för eller emot screening för hypotyreos hos gravida??

    Christina Spjut, Leg läk, spec i psykiatri, .

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Stark facklig oro inför skånskt hyrläkarstopp

Nyheter | Skånes psykiatri präglas redan av personalbrist, överbelastning och uppgivenhet. Och tidpunkten för hyrläkarstoppet är olämplig, det menar skyddsombudet Louise Lundberg. (1 kommentar) 24 AUG 2016

IVO kritiserar uteblivet ultraljud

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en förlossningsläkare som inte genomförde ett vaginalt ultraljud vid en planerad kontroll. Detta trots att undersökningen inte hade påverkat det senare förloppet. (1 kommentar) 24 AUG 2016

bild

Anna Sarkadi, ny ordförande för Svensk socialmedicinsk förening: Nu är det tid för socialmedicinen

Nyheter | Läkarförbundets folkhälsopolitiska program efterlyser en satsning på socialmedicin, och regeringens prioritering av jämlik hälsa medför också att det behövs fler socialmedicinare. Men samtidigt är antalet aktiva socialmedicinare i Sverige färre än på mycket länge. () 24 AUG 2016

bild

Den gömda Kennedydottern och synen på funktionsnedsättningar

Kultur | Rosemary Kennedy, syster till president John F Kennedy, hade ett lätt begåvningshandikapp som hennes högpresterande, inflytelserika familj gjorde sitt yttersta för att dölja för omvärlden. En biografi över Rosemary berättar om ett liv i skymundan, försvårat av upprepade övergrepp på initiativ av familjens »friska« medlemmar. () 24 AUG 2016

Heidi Stensmyren, Läkarförbundets ordförande: »Underkänt för Sverige« med endast åtta ST-platser i landet

Nyheter | Landstingen har misslyckats med att utbilda specialister i socialmedicin. Därför behöver staten gå in med starkare styrning. Det säger Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren. () 24 AUG 2016

bild

17 klick för att föra in ett blodtryck

Nyheter | Datajournalsystemet i Landstinget i Kalmar län är svårnavigerat och oöverskådligt, vilket gör att det inte är patientsäkert. Det konstaterar Jean E Stevenson Ågren i sin avhandling. Produktchefen på företaget Cambio känner inte igen sig. Uppdaterad 160824. (3 kommentarer) 19 AUG 2016

Regeringen tar tillbaka förslag om hälsoväxling efter partsinitiativ

Nyheter | Regeringen drar tillbaka sitt förslag om ökat sjuklöneansvar för arbetsgivare i kombination med sänkta arbetsgivaravgifter, detta efter att arbetsgivare och fackförbund lämnat ett alternativt förslag. () 24 AUG 2016

bild

ATLS – om hur tragedin vändes till framgång Genomslaget för detta traumavårdskoncept förbluffande stort, trots att mycket talade emot

Kommentaren | ATLS, som är ett strukturerat sätt att omhänderta och behandla patienter med trauma, har funnits i Sverige i 20 år och har kommit att helt förändra arbetssätten i traumarummet. Troligen finns mycket att lära av hur konceptet infördes och spreds. () 23 AUG 2016

Datainspektionen överklagar på nytt anhörigas tillgång till journal

Nyheter | Datainspektionen vill att Högsta förvaltningsdomstolen prövar om patienter ska kunna låta anhöriga ta del av nätjournalen.  () 23 AUG 2016

bild

Far och dotter, båda läkare – då föddes »Medicinpodden«

Människor & möten | Rebecca Levi, 27, och Richard Levi, 57, är båda läkare. De har startat den medicinska podcasten »Medicinpodden« som redan hörts av över 25 000 lyssnare. Målgruppen är främst medicinstuderande och unga läkare. () 23 AUG 2016

Ny stopplag föreslås

Nyheter | Ett förslag till ny stopplag som ska hindra privatiseringar av universitetssjukhus skickas ut på remiss i dag, tisdag. (1 kommentar) 23 AUG 2016

»Jag föreslår att vi respekterar patientens sätt att hantera sin situation ...«

Krönika | En kollega inom den palliativa hemsjukvården vill att onkologen tar sitt ansvar och inskärper hos kvinnan med långt gången cancer att hennes sjukdom är obotlig. Men att ta det ansvaret vore att förstöra patientens strategi för att uthärda det outhärdliga, skriver onkologen Nina Cavalli-Björkman i sin krönika. (9 kommentarer) 23 AUG 2016

P-piller kan minska sexlusten

Nyheter | P-piller kan minska sexuell lust, upphetsning och tillfredsställelse, enligt en randomiserad kontrollerad studie gjord vid Karolinska institutet. () 23 AUG 2016

Utred möjligheten till självvalt livsslut

Debatt | Möjligheten till självvalt livsslut bör utredas. Det finns en bred acceptans hos den svenska befolkningen och motståndet i läkargruppen är inte så stort att det skulle hindra en diskussion om patienters rättigheter i livets slut, skriver Staffan Bergström och medförfattare. (2 kommentarer) 23 AUG 2016

Familjär medelhavs-feber viktig sjukdom i en globaliserad värld

Översikt | Familjär medelhavsfeber är i typfallet en autosomalt recessiv sjukdom som karakteriseras av återkommande självbegränsande feberattacker med en duration på 12–72 timmar. Sjukdomen bör misstänkas framför allt hos individer med ursprung i östra Medelhavsområdet. Kolkicin ger effektiv behandling. Utan behandling är risken att utveckla amyloidos betydande. () 22 AUG 2016

Landsting fick falsk information om »välrenommerad« hyrläkare

Nyheter | SVT Nyheter avslöjade i går att bemanningsföretaget Proffice sålt in en hyrläkare med falsk information. I dag meddelade landstinget där läkaren arbetat att han får sluta omedelbart. (1 kommentar) 22 AUG 2016

Jobb i fokus

137 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons