Annons

Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DU36 Läkartidningen 06/2016
Lakartidningen.se 2016-02-05

Otillräcklig kunskap om lindrig TSH-stegring under graviditet Ännu för tidigt för screening inom mödravårdsprogrammet

Rolf Jansson, docent, överläkare, medicinkliniken, Västerås sjukhus

rolf.g.jansson@ltv.se

F Anders Karlsson, professor, överläkare, sektionen för endokrinologi, metabolism och dia­betes, Akademiska sjukhuset, Uppsala; Uppsala universitet

Huvudbudskap

Övertygande bevis saknas för att subklinisk hypotyreos innebär ökad risk för graviditetskomplikationer och skadlig fosterutveckling.

Gravida kvinnor kan vid provtagning felaktigt bibringas uppfattningen att de lider av sköldkörtelsjukdom som kan äventyra graviditeten.

I väntan på att kunskapsläget förbättras kan inte bred screening för sköldkörtelsjukdom under graviditet rekommenderas. 

En arbetsgrupp inom Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG) har utarbetat riktlinjer för spårande och behandling av hypotyreos i samband med graviditet [1]. Dessa riktlinjer presenteras i något reviderad form i veckans nummer av Läkartidningen, där synen på betydelsen av subklinisk hypotyreos för graviditetskomplikationer har modifierats jämfört med det ursprungliga förslaget. 

Avsikten är att dessa riktlinjer, som i huvudsak baseras på rekommendationer som tagits fram inom några amerikanska specialistföreningar, ska tillämpas i den svenska mödrahälsovården [2, 3]. Vi ifrågasätter av flera skäl detta ställningstagande.

Inget säkert orsakssamband

Den huvudsakliga grunden för det program som utarbetats av SFOG:s arbetsgrupp är iakttagelser att hypotyreos kan innebära ökad risk för graviditetskomplikationer. Detta kan anses säkerställt vad gäller klinisk hypotyreos, även om inte alla studier kan bekräfta detta samband [4]. 

Däremot är resultaten vad gäller samband med subklinisk hypotyreos mycket motsägelsefulla. Det kan förklaras av vetenskapliga brister på grund av retrospektiva sammanställningar och små och dåligt genomförda studier samt att man inte uppmärksammat alternativa förklaringar [5, 6]. 

Särskilt intressant i detta sammanhang är den roll placentahormonet hCG (humant koriongonadotropin) spelar för insöndringen av hypofysens styrhormon TSH (tyreoideastimulerande hormon). Eftersom hCG har sköldkörtelstimulerande effekt minskar behovet av TSH under graviditeten, vilket får till följd att TSH-nivåerna i serum är lägre än hos icke-gravida. Detta avspeglas i ett lägre referensintervall för TSH under graviditet. 

Hos kvinnor med försämrad placentafunktion är det fysiologiska hCG-påslaget dock ofta sänkt, och TSH-nivån följaktligen något högre. Dessa kvinnor med ökad risk för graviditetskomplikationer kan därför, trots en normal sköldkörtelfunktion, ge en falsk bild av en riskökning vid subklinisk hypotyreos.

Subklinisk hypotyreos

Subklinisk hypotyreos karakteriseras av något förhöjd TSH-nivå vid samtidig normal nivå av de perifera tyreoideahormonerna. TSH fungerar som ett styrhormon som via återkopplingsreglering säkerställer att serumpoolen av trijodtyronin (T3) och tyroxin (T4) upprätthålls. 

T4 är ett prohormon som i huvudsak omvandlas intracellulärt till det aktiva tyreoideahormonet T3, vilket i sin tur ut­övar den hormonella effekten i cellkärnorna. Den rådande uppfattningen är att det lätt ökade TSH-påslaget vid subklinisk hypotyreos är tillräckligt för att upprätthålla normal intracellulär tyreoideafunktion. Den övre referensgränsen för TSH i en normalpopulation, i de flesta laboratorier 3,5–4 mIE/l, ska således inte likställas med en åtgärdsgräns [7]. 

Hos de flesta patienter med lätt TSH-förhöjning är därför kontroll utan behandling den lämpligaste åtgärden, med insättande av behandling vid tendens till stigande TSH-nivåer och fallande T4-nivåer i serum.

Förhöjt TSH under graviditet

I SFOG:s riktlinjer tar man fasta på den sänkning av TSH-nivån som således normalt sker under graviditeten. Man menar att subklinisk hypotyreos föreligger om TSH överstiger 2,5 mIE/l i första trimestern och 3 mIE/l under andra och tredje trimestern. Dessa värden rekommenderas också som åtgärdsgräns för behandling med tyroxin. 

En kartläggning av gravida kvinnor i Tjeckien, där jodsituationen liknar den i Sverige, visar att drygt 16 procent, dvs var sjätte kvinna, skulle behöva behandlas om dessa gränsvärden tillämpas [8]. 

Liknande siffror har rapporterats från Danmark och Nederländerna och nyligen också i en svensk studie där drygt 12 procent hade TSH-förhöjning [9-11]. Hos merparten av dessa kvinnor påvisas inte TPO-antikroppar (se nedan), som är typiska för subklinisk hypotyreos hos icke-gravida.

Arbetsgruppen efterlyser också trimesterspecifika referensintervall för en svensk gravid population för att ytterligare förfina diagnostiken. Men en jämförande studie har visat att analysmetoderna för TSH inte är samstämmiga, vilket innebär att nivån 2,5 mIE/l varierar med över 1 mIE/l mellan olika metoder [12]. 

Det kan därför antas att screeningutfallet oberoende av denna skenbara exakthet skulle visa en betydande slumpvariation beroende på var i landet analysen sker. 

Men även om vi förfogade över populationsspecifika referensintervall och enhetliga analysmetoder kvarstår bristen på vetenskaplig evidens för att det föreligger ökad risk för graviditetskomplikationer vid lätt förhöjda TSH-nivåer. 

Autoimmun tyreoidit och TPO-antikroppar

I de riktlinjer som utformats av SFOG:s arbetsgrupp rekommenderas riktad scree­ning av gravida kvinnor baserad på ålder, vikt och ett antal riskfaktorer som är typiska för autoimmun tyreoidit. Hos icke-gravida patienter som diagnostiseras med subklinisk hypotyreos föreligger i regel antikroppar mot tyreoperoxidas (TPO-antikroppar) som uttryck för underliggande autoimmun tyreoidit. 

Förekomst av TPO-antikroppar har kopplats till ökad risk för graviditetskomplikationer, men det är oklart om behandling med tyroxin eliminerar den riskökningen [13, 14]. I stället kan det hos dessa kvinnor finnas en generell autoimmun benägenhet som i sig kan ligga bakom tidiga missfall. 

TPO-antikropparnas betydelse kartläggs för närvarande i två randomiserade studier: brittiska TABLET och holländska T4-LIFE. I dessa ges tyroxin till eutyreoida kvinnor med TPO-antikroppar [14]. 

Ingen påverkan på barnets utveckling

Det är välkänt att det i jodbristtrakter föreligger en risk att fostret påverkas på ett ogynnsamt sätt, vilket får effekt på barnets neuropsykologiska utveckling. Studier inom detta forskningsfält är metodologiskt komplicerade, och det finns inte stöd för att påstå att subklinisk hypotyreos påverkar barnets utveckling negativt i områden med adekvat jodtillgång. 

Särskilt tydligt blev detta i en uppmärksammad kontrollerad studie där man gav tyroxintillägg till gravida med lindrig TSH-förhöjning i tidig graviditet och utvärderade en eventuell effekt på barnet vid 3 års ålder utan att finna någon skillnad mellan grupperna [15]. I en subgruppsanalys fann man dessutom inte någon skillnad vad gäller graviditetskomplikationer.

Värdet av screening oklart

Införande av ett screeningprogram förutsätter ett väl underbyggt underlag med hög evidensgrad vad gäller nytta och risk i den population som ska utsättas för provtagningen. Någon studie som visar utfallet i vårt land finns inte. Även på internationell nivå är sådana studier få och motsägelsefulla och avspeglar förhållanden i populationer med andra förutsättningar. En placebokontrollerad amerikansk studie (Thyroid therapy for mild thyroid deficiency in pregnancy) pågår dock och beräknas redovisa resultat med avseende på graviditetsutfall inom det närmaste året [16].

Mot bakgrund av nuvarande kunskapsläge riskerar screening att leda till att många kvinnor på felaktig grund bibringas uppfattningen att de lider av sköldkörtelsjukdom som kan äventyra deras graviditet. Det är också oklart hur den insatta behandlingen ska hanteras under och efter graviditeten. Det faktum att man vid screening även skulle upptäcka patienter med klinisk hypotyreos (som är mycket få) eller kvinnor med TPO-antikroppar, varav en del riskerar att få sköldkörtelhormonförändringar i postpartumperioden, är enligt vår mening inte tillräckligt för att rättfärdiga omfattande screening. 

SFOG:s riktlinjer leder till betydande merarbete för andra läkarkategorier än den egna specialitetens. Det är främst allmänläkarna som förväntas ta hand om de gravida kvinnor som fångas i screeningen. Risken är stor att läkare som inte är så insatta i området lockas till extra provtagningar och patientkontakter, vilket i sin tur genererar såväl ökade kostnader som obefogad oro hos de gravida. 

Det innebär att SFOG:s riktlinjer inte bara ska värderas strikt vetenskapligt utan även prioriteras mot andra arbetsuppgifter som läggs på allmänläkarna. 

Avvakta kontrollerade studier

Säkra bevis saknas således i dagsläget för ett kausalsamband mellan lätt TSH-stegring och negativt graviditetsutfall. Av denna anledning finns det bland många experter inom tyreoideaområdet en stor tveksamhet till den betydelse lätta TSH-stegringar på senare år tillmätts bland främst gynekologer och reproduktionsforskare. Lika stor tveksamhet råder om värdet av att tillföra tyroxin till en stor grupp av kvinnor utan tecken på traditionell subklinisk hypotyreos. 

Inte minst i Europa är därför en rådande uppfattning att fortsatta forskningsstudier krävs innan beslut fattas om ett omfattande mödravårdsprogram [5, 6, 17]. 

Inom såväl American Thyroid Association som European Thyroid Association har nu initiativ tagits för att revidera de riktlinjer som ligger till grund för de förslag som SFOG:s arbetsgrupp lagt fram [Peter Laurberg, Ålborg, Danmark, pers medd; 2015]. 

Vi ansluter oss i nuläget till den uppfattningen och föreslår att Svenska endokrinologföreningen tar initiativ till en arbetsgrupp med allsidig sammansättning som ges i uppdrag att bevaka utvecklingen och behovet av riktlinjer och screening för tyreoideasjukdom under graviditet.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Tyreoideasjukdom i samband med graviditet. SFOG-riktlinje från Endokrin-ARG. 28 dec 2014 [citerat 9 dec 2015]. https://www.sfog.se/media/193365/sfog_riktlinje_tyreoidea.pdf 
  2. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:2543-65.
  3. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, et al; American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid. 2011;21:1081-125.
  4. Hirsch D, Levy S, Nadler V, et al. Pregnancy outcomes in women with severe hypothyroidism. Eur J Endocrinol. 2013;169:313-20.
  5. Laurberg P, Andersen SL, Pedersen IB, et al. Screening for overt thyroid disease in early pregnancy may be preferable to searching for small aberrations in thyroid function tests. Clin Endocrinol. 2013;79:297-304.
  6. Brabant G, Peeters RP, Chan SY, et al. Management of subclinical hypothyroidism in pregnancy: are we too simplistic? Eur J Endocrinol. 2015;173:P1-11.
  7. Pearce S, Brabant G, Duntas L, et al. 2013 ETA guideline: Management of subclinical hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2013;2:215-28.
  8. Potlukova E, Potluk O, Jiskra J, et al. Is age a risk factor for hypothyroidism in pregnancy? An analysis of 5223 pregnant women. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:1945-52.
  9. Laurberg P, Andersen S, Carlé A, et al. The TSH upper reference limit: where are we at? Nat Rev Endocrinol. 2011;7:232-9.
  10. Medici M, Ghassabian A, Visser W, et al. Women with high early pregnancy urinary iodine levels have an increased risk of hyperthyroid newborns: the population-based Generation R Study. Clin Endocrinol. 2014;80:598-606.
  11. Granfors M, Åkerud H, Skogö J, et al. Targeted thyroid testing during pregnancy in clinical practice. Obstet Gynecol. 2014;124:10-5.
  12. Springer D, Bartos V, Zima T. Reference intervals for thyroid markers in early pregnancy determined by 7 different analytical systems. Scand J Clin Lab Invest. 2014;74:95-101.
  13. Lazarus J, Brown RS, Daumerie C, et al. 2014 European Thyroid Association guidelines for the management of subclinical hypothyroidism in pregnancy and in children. Eur Thyroid J. 2014;3(2):76-94.
  14. Chan S, Boelaert K. Optimal management of hypothyroidism, hypothyroxinaemia and eurthyroid TPO antibody positivity preconception and in pregnancy. Clin Endocrinol. 2015;82:313-26.
  15. Lazarus JH, Bestwick JP, Channon S, et al. Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function. N Engl J Med. 2012;366:493-501.
  16. US National Institutes of Health. Thyroid therapy for mild thyroid deficiency in pregnancy. www.clinicaltrials.gov. NCT00388297.
  17. Vissenberg R, van den Boogaard, van Wely M, et al. Treatment of thyroid disorders before conception and in early pregnancy: a systematic review. Hum Reprod Update. 2012;18:360-73.

Summary

Guidelines of the Swedish Society of Obstetricians and Gynecologists suggest screening for thyroid disease in early pregnancy in accordance with some international guidelines. A recommendation to treat all pregnant women with an increase of serum TSH above the trimester specific reference limit with levothyroxine is included. In a commentary on these guidelines from the authors, published in this issue of Läkartidningen, a more cautious approach to this controversial standpoint is noticed. Until further experience is gained and the scientific problem is resolved it is unjustified to implement a broad sceening procedure for thyroid disease in the Swedish maternity health system.

Kommentarer (1)

  • Hmmm

    2016-02-08 23:57 | Ingen neonatolog, barnendokrinolog eller pediatriker verkar vara inblandad i skrivningarna vare sig för eller emot screening för hypotyreos hos gravida??

    Christina Spjut, Leg läk, spec i psykiatri, .

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Vårdköerna växer igen

Nyheter | Efter att kömiljarden avskaffades 2015 har vårdköerna börjat växa igen, enligt den öppna statistik som Sveriges kommuner och landsting, SKL, redovisar varje månad. () 23 JUN 2016

bild

»Vi har inte nått upp till våra ambitioner«

Nyheter | Västerbotten är ett av de landsting där köerna växt mest de senaste åren. Men orsaken är inte den slopade kömiljarden utan en kärv ekonomi, enligt hälso- och sjukvårdsdirektören Ann-Christin Sundberg. () 23 JUN 2016

Annons Annons
bild

Kritiskt läge för kirurgkliniken vid Mälarsjukhuset

Nyheter | Sjuksköterskeflykten fortsätter från Mälarsjukhusets kirurgklinik. Och om inget händer finns risken att verksamheten inte finns kvar efter sommaren. () 23 JUN 2016

Tre års arbete i Norge krävs för att få del av norska tjänstepensionen

Nyheter | Svenska läkare som arbetar i Norge berörs av förändrade pensionsregler. Att det krävs tre års tjänstgöring för att omfattas av tjänstepensionssystemet är okänt för många. () 23 JUN 2016

bild

Sju av tio oroliga för antibiotikaresistens

Nyheter | Sju av tio svenskar är mycket oroliga eller ganska oroliga för antibiotikaresistens. Oron är störst bland kvinnor och äldre samt bland personer med hög utbildning, särskilt om den är hälsoinriktad. Det visar en undersökning från SOM-institutet. () 23 JUN 2016

Kammaråklagare: »Vi tycker att vi har skäl att delge misstanke«

Nyheter | Åklagarna väljer att delge Paolo Macchiarini misstanke om allvarliga brott trots att Socialstyrelsens yttrande om hans metod inte är klar. () 22 JUN 2016

Macchiarini misstänkt för brott

Nyheter | Artikeln är uppdaterad. Kirurgen Paolo Macchiarini har formellt delgivits misstanke om brott i samband med de tre operationerna med syntetiska luftstrupar på Karolinska universitetssjukhuset. Paolo Macchiarini nekar till brott på alla punkter. (2 kommentarer) 22 JUN 2016

bild

Gemensamma mål och team kan ge bättre arbetsmiljö

Nyheter | Flerprofessionella team kan definitivt vara en del av det som gör att det blir en bättre arbetsmiljö, men då behövs det bra ledarskap och en organisation som klarar av att bära upp teamet. Det säger Gudbjörg Erlingsdóttir, som lett ett projekt om teamarbete och läkares arbetsmiljö. (1 kommentar) 22 JUN 2016

Beslut att schemalägga läkare får kritik av läkarförening

Nyheter | Stockholms läkarförening protesterar mot ett beslut att mer av läkarnas arbetstid ska schemaläggas, rapporterar Dagens Medicin. () 22 JUN 2016

bild

Samband mellan kost och akut pankreatit

Nya rön | Resultaten i en ny avhandling tyder på att kostvanor i linje med de svenska kostrekommendationerna kan bidra till att primärt förebygga icke-gallstensrelaterad akut pankreatit. (1 kommentar) 22 JUN 2016

IVO-kritik för nödöppning
av Läkemedelsförteckning

Nyheter | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en läkare för att utan patientens samtycke ha öppnat patientens läkemedelsförteckning och makulerat ett recept. IVO har anmält ärendet till åtal och läkaren riskerar nu att dömas för dataintrång. (4 kommentarer) 21 JUN 2016

Varningar kring Primolut-Nor naturlig del av säkerhetsarbetet

Debatt | Införandet av varningar gällande Primolut-Nor (noretisteronacetat) har följt gällande rutiner, skriver Läkemedelsverket i en replik till Jan Brynhildsen och Kristina Gemzell Danielsson. () 21 JUN 2016

Ny teknik hittade fler patogener i blodet vid hematologisk cancer

Nya rön | I en avhandling om bakteriemier vid hematologisk cancer och cellgiftsbehandling studerades bland annat blodprov från patienterna med NGS (next generation sequencing). Många fler potentiella patogener kunde identifieras med NGS än med traditionell odlingsteknik. () 21 JUN 2016

Identiska läkemedel kostar olika mycket för olika landsting

Nyheter | Prisvariationen är ofta 6–9 procent för ett och samma rekvisitionsläkemedel, visar en kartläggning av Konkurrensverket som menar att priserna borde kunna pressas med effektivare upphandlingar. () 21 JUN 2016

Män stod bakom många inlägg i Macchiariniaffären

Nyheter | Det var mest män som snyntes i kommentarsfälten till artiklar om den så kallade Macchiariniaffären. Det framgår av Jörgen Lundälvs genomgång av 314 kommentarer till 55 artiklar i Läkartidningen, Sjukhusläkaren och Dagens Medicin. I de fall där den kommenterades specialitet framgick var psykiatri vanligast. Ämnen som oftast kommenterades var KI-ledningens agerande, granskningsprocessen och etik. (2 kommentarer) 21 JUN 2016

Något färre fall av invasiva grupp A-streptokockinfektioner

Nyheter | Säsongen 2014–2015 minskade antalet invasiva infektioner med grupp A-streptokocker (GAS) något jämfört med säsongen innan. Det framgår av Folkhälsomyndigheten säsongsrapport. () 20 JUN 2016

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons