Annons

Annons
Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DU49 Läkartidningen 10/2016
Lakartidningen.se 2016-03-09

Bättre regelverk behövs för medicintekniska produkter HTA-utredning av läkemedelsavgivande stentar och ballonger vid benartärsjukdom visar på bristerna

Henrik Sjövall, professor, överläkare

henrik.sjovall@medfak.gu.se

Petteri Sjögren, med dr; båda HTA-cent­rum, Västra Götalandsregionen, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Huvudbudskap

En HTA-utredning (dvs en systematisk genomgång av litteraturen inom området) har gjorts beträffande proliferationshämmande läkemedel bundna till ballonger eller stentar för behandling av aterosklerotisk benartärsjukdom. 

Analysen identifierade ett begränsat vetenskapligt stöd för minskad restenos och symtomförbättring, men också en oroväckande säkerhetssignal. 

Det finns behov av ett system för validering av medicintekniska produkter, liknande det som gäller för läkemedel.

Det finns ett genomarbetat kontrollsystem för läkemedel – utan effekt och betryggande säkerhetsdata får man numera helt enkelt inte ett nytt läkemedel registrerat. 

För medicintekniska produkter är situationen annorlunda. Det räcker i princip med att kunna visa att produkten inte är tekniskt farlig (s k CE-märkning), resten sköts med »traditionell marknadsföring«.

En ny typ av medicinteknisk produkt, läkemedelsavgivande stentar och ballonger vid benartärsjukdom, har nyligen introducerats på marknaden. Vid endovaskulär behandling av benartärsjukdom ses relativt ofta reocklusion av kärlet efter initialt lyckad behandling. Förhoppningen är att detta ska kunna förhindras genom att man till ballongen eller stenten kopplar ett läkemedel som förhindrar återuppbyggnad av ny ockluderande vävnad. 

Liknande produkter har använts inom kardiologin för att öppna ockluderade kranskärl [1]. De initiala erfarenheterna vid introduktionen av produkterna var blandade, och det tog åtskilliga år innan de hade förbättrats tillräckligt för ett brett införande, en process som fortfarande pågår [1].

Komplex utredning

Liknande produkter marknadsförs nu för användning vid aterosklerotisk benartärsjukdom. Med kardiologins erfarenheter i åtanke beställde därför Sahlgrenska universitetssjukhuset en s k HTA-­utredning (health technology assessment) för att säkerställa patientnyttan. 

Utredningen, som gjordes av en projektgrupp av verksamhetsföreträdare med stöd av HTA-centrum i Västra Göta­landsregionen, blev mycket komplex. Man hade nämligen använt inte bara olika substanser och olika katet­rar (ballonger/stentar) i de olika studierna, utan även genomgående studerat olika kärlsegment i olika patientgrupper.

Det blev därför svårt att få en samlad bild, trots att närmare 3 000 patienter studerats. Vi redovisar här resultatet av utredningen [2], vilket bl a identifierade en oroväckande säkerhetssignal avseende risk för amputation i en av patientgrupperna.

Heterogent studiematerial

Efter systematisk litteratursökning identifierade vi 17 randomiserade kliniska prövningar, 4 kohortstudier och 13 fallserier [2]. Analysarbetet försvårades kraftigt av den stora heterogeniteten i materialet. Vissa studier var gjorda enbart på patienter med lesioner under knäet och med kritisk ischemi, andra inkluderade även patienter med isolerade claudicatio-symtom. Tre olika läkemedel (everolimus, paklitaxel och sirolimus) bundna till två olika typer av katetrar (stent eller ballong) hade studerats. Man använde också olika utfallsmått i de olika studierna. 

Trots ett stort totalantal studerade patienter (ca 3 000) blev därför säkerheten i slutsatserna låg eller mycket låg vad gäller effekter i väldefinierade patientgrupper. Det största antalet studier avsåg sirolimusavgivande stentar vid lesioner under knäet hos patienter med kritisk ischemi (3 randomiserade kliniska prövningar och 3 kohortstudier) och paklitaxelavgivande ballonger i en blandpopulation (claudicatio-symtom eller kritisk ischemi) (7 randomiserade kliniska prövningar) (se HTA-utredningen [2], tabell 1, sidan 19).

Jämförelse med konventionell ballong/stent

I jämförelse med konventionella ballonger eller stentar och med begränsat vetenskapligt underlag enligt GRADE-systemet sågs att läkemedelsavgivande stent med everolimus kunde minska förekomsten av restenos (= primärt öppetstående rekonstruktion) hos patienter med kritisk isch­emi och lesioner under knäet: everolimus 85 procent; konventionell ballong/stent 54 procent; P = 0,001). 

I samma patientgrupp tycks paklitaxelavgivande ballonger kunna minska symtomgraden något enligt Rutherfords symtomskala (en 7-gradig skala som används för att mäta graden av ischemisk påverkan) (Δ = förändring Rutherford: paklitaxel 4,3; konventionell ballong/stent 3,1; P = 0,004). 

I en blandad patientpopulation med lesioner över och/eller under knäet sågs också en måttlig effekt på restenos med en paklitaxelfrisättande ballong: paklitaxel 67–76 procent; konventionell ballong/stent 40–55 procent; P från 0,04 till icke-signifikant). 

Vid lesioner under knäet sågs också en gynnsam effekt vad gäller både restenos (sirolimus 81 procent; konventionell  ballong/stent 56 procent; P = 0,04) och symtomgrad (Δ Rutherford: sirolimus –2; konventionell ballong/stent –1; P = 0,004), i detta fall med sirolimusavgivande stent.

Allvarlig säkerhetssignal

Mortaliteten under det första året sågs efter 0–18 procent av ingreppen, sannolikt främst relaterad till bakomliggande generell ateroskleros. Vanliga allvarliga biverkningar var mortalitet, amputationer, pseudoaneurysmutveckling och tromboser. 

Hos patienter med kritisk ischemi på grund av lesioner under knäet sågs en allvarlig säkerhetssignal i en randomiserad klinisk prövning som jämförde paklitaxelavgivande ballong med konventionell ballong [3]. 

Signifikant fler amputationer (15 procent) genomfördes i paklitaxelgruppen än med konventionell ballong (7 procent; P = 0,0181; Fishers exakta test), under förutsättning att samtliga patienter från studiens flödesschema verkligen inkluderades i analysen. 

I studien rapporterades dock något förvånande 9 procent amputationer med paklitaxelballong och 4 procent (P = 0,080) med konventionell ballong [3]. 

I samma studie sågs också en numerärt högre (dock ej statistiskt signifikant) mortalitet i paklitaxelgruppen än i gruppen som behandlats med konventionell ballong (efter 12 månader 44/235 i paklitaxel­gruppen och 16/119 i kontrollgruppen; P = 0,29) [3].

Stöd för tydlig patientnytta saknas

Hur bör dessa fynd tolkas? Sammanfattningsvis saknas i dag, trots ca 3 000 studerade patienter, stöd för en tydlig patientnytta av dessa produkter. Det tycks dessutom finnas en bekymmersam säkerhetssignal avseende patienter med kritisk ischemi vid sjukdom under knäet.

För läkemedel finns ett tydligt regelverk och välutbildade, resursstarka granskande myndigheter, vilket tvingar fram stora, välgjorda randomiserade registreringsstudier. 

Detta tvingande regelverk saknas i stort sett vad gäller medicintekniska produkter. Glädjande nog pågår för närvarande en stor, väldesignad, nationell jämförande studie (SWEDEPAD, NCT02051088) finansierad av Vetenskapsrådet. Denna studie kommer förhoppningsvis att kunna svara på frågan om det finns en generell patientnytta av dessa produkter eller ej.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Läkemedelsavgivande stentar i hjärtats kransartärer. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2014. SBU Alert-rapport nr 2014-06.
  2. Falkenberg M, Carlson P, Nordanstig J, et al. Läkemedelsavgivande ballonger och stentar vid behandling av benartärsjukdom. Göteborg: Västra Götalandsregionen/Sahlgrenska universitetssjukhuset, HTA-centrum; 2015. HTA-rapport 2015:81. 
  3. Zeller T, Baumgartner I, Scheinert D, et al; IN.PACT DEEP Trial Investigators. Drug-eluting balloon versus standard balloon angioplasty for infrapopliteal arterial revascularization in critical limb ischemia: 12-month results from the IN.PACT DEEP randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2014;64(15):1568-76.

Summary

We summarize an HTA report regarding patient values of drug-eluting stents and balloons for treatment of atherosclerotic disease in the lower extremities. We found 17 randomized controlled trials, 4 cohort studies and 13 case series. The total number of studied patients was substantial (about 3,000) but there was a strong heterogeneity regarding site of lesion, symptom pattern, device, drug used and outcome measures, making the analysis difficult and based on relatively small subgroups. We found low certainty of evidence (GRADE ++) for a reduced risk of restenosis in patients with critical ischemia and lesions below the knee, and also a modest beneficial effect on ischemic symptoms in a mixed patient population. However, we also identified a worrying safety signal, with increased risk for amputation in a group of patients with below-the-knee disease and critical ischemia. The results highlight the need for a structured system for validation of medical devices, a system analogous to that currently used for evaluation of new pharmacological products.

Kommentera

Kommentera

Depression som tilltar var kopplad till demens

Nya rön | Tilltagande depression – men inte stabila eller vikande depressiva besvär – skulle kunna vara ett tidigt tecken på en demenssjukdom, enligt resultaten i en nyligen publicerad studie i Lancet Psychiatry. () 24 MAJ 2016

bild

Fullmäktigemöte pågår

Nyheter | Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren talade om läkarens viktiga roll i hälso- och sjukvården när hon öppnade årets fullmäktigemöte på tisdagseftermiddagen. () 24 MAJ 2016

Annons Annons
bild

Myggöverförda sjukdomar sprids i takt med globalisering Behovet av forskning och nya vacciner är stort

Översikt | Under de senaste decennierna har flera av stickmyggor överförda sjukdomar, som denguefeber, chikungunyafeber och zikavirusinfektion orsakat stora epidemier. Mot de flesta av dessa sjukdomar finns varken vacciner eller specifik behandling. Behovet av nya vacciner och forskning är stort. () 24 MAJ 2016

bild

»Fast vårdkontakt« har haft liten effekt på kontinuiteten

Nyheter | Två av tre läkare anser att patientlagens bestämmelse om fast vårdkontakt haft liten betydelse för att öka läkarkontinuiteten. Samtidigt har en stor del av kåren inga eller enbart vaga begrepp om bestämmelsen, enligt en enkät från Läkarförbundet. () 24 MAJ 2016

Heidi Stensmyren: Tydligt att lagstiftningen inte är tillräcklig

Nyheter | Enkäten ger stöd för Läkarförbundets uppfattning att funktionen som patientansvarig läkare bör återinföras. Det menar förbundets ordförande Heidi Stensmyren. »Det är tydligt att folk inte vet vad fast vårdkontakt är. Man har inte kunnat fylla rollen med något.« () 24 MAJ 2016

Årets lönestatistik klar

Nyheter | Kvinnliga läkare tjänar fortfarande mindre än de manliga kollegerna, det visar ny lönestatistik från Läkarförbundet. (4 kommentarer) 23 MAJ 2016

bild

»Människoliv går alltid före status, ego och pengar«

Människor & möten | När Marina Xaba-Mokoena från Sydafrika fick ett Sida-stipendium och började läsa till läkare i Stockholm 1966, var hon hela tiden inställd på att efter examen åka tillbaka till hemlandet och hjälpa sitt folk. Hon blev specialist, professor, fakultetsgrundare och minister – och nyligen var hon på besök i Sverige för en återträff med sina forna kurskamrater.  () 23 MAJ 2016

bild

Delade meningar om länskliniker Kirurgin i Region Jönköping på tur

Nyheter | Jämlik vård eller ett sätt att dränera de mindre akutsjukhusen på kompetens. Att organisera vården genom länskliniker väcker känslor. Läkartidningen har besökt Värnamo och mött en osäkerhet över framtiden för det »lilla, stora« sjukhuset när en regionklinik för kirurgi bildas. () 23 MAJ 2016

bild

»Jag beundrar dem, allmänmedicinarna. Hur de i bruset tycks kunna urskilja en sinustrombos ...«

Krönika | Med bara ett par veckor in i allmänmedicinen är det lätt att känna sig grön, så grön. Lika lätt att imponeras av allmänmedicinarna och deras breda förmåga att lösa problem. Rätt vad det är vågar man försöka själv, berättar Vendela Berglund i sin krönika. (4 kommentarer) 23 MAJ 2016

Viktigt känna till resistensläget vid behandling av UVI hos barn

Nya rön | Andelen E coli med resistens mot trimetoprim är så hög att preparatet inte bör ses som förstahandsval för barn med UVI, visar en ny avhandling. Där framkommer också att barn med urinvägsinfektion med bakterietal under 100 000/ml hade likartad förekomst av njurskada och vesikoureteral reflux som barn med högre bakterietal. () 23 MAJ 2016

Nytt fall där en misslyckad strupoperation kan ha mörkats

Nyheter | I ett reportage i tidningen Filter beskrivs nu ytterligare ett fall där en misslyckad luftstrupstransplantation ska ha mörkats av Paolo Macchiarini. (1 kommentar) 20 MAJ 2016

Oro för allmänläkarbrist präglade debattkväll om primärvården

Nyheter | Ett nationellt grepp. Listor med tak. Flytta läkare från sjukhusen. En katastrofplan. Det var några förslag som kom upp vid Läkaresällskapets möte den 17 maj kring frågan »Kontinuitet och primärvård – dags för ett svenskt fastlegesystem?«. (3 kommentarer) 20 MAJ 2016

Medicinska åldersbedömningar av asylsökande startar i höst

Nyheter | Rättsmedicinalverket får i uppdrag av regeringen att genomföra medicinska åldersbedömningar av personer som söker uppehållstillstånd i Sverige. Och redan till hösten förväntas bedömningarna vara i drift. (1 kommentar) 20 MAJ 2016

Djup hjärn-stimulering kan bryta ond cirkel

Översikt | Flera multicenterstudier runt om i världen utvärderar nu de mest lovande målområdena för djup hjärnstimulering vid tvångssyndrom – en ännu inte helt kartlagd men lovande behandling för många patienter som i nuläget saknar hopp om att få leva ett vanligt liv. (1 kommentar) 20 MAJ 2016

4 frågor till
Long Long Chen

Författarintervjun | Long Long Chen, ST-läkare, Psykiatri Nordväst, Stockholms läns landsting, är en av författarna till en artikel om djup hjärnstimulering vid tvångssyndrom. (1 kommentar) 20 MAJ 2016

Kräkningar och buksmärta av långvarig cannabisanvändning

Fallbeskrivning | Här beskrivs en patient som hade blivit inlagd nio gånger med illamående och kräkningar samt kolikartade buksmärtor och där mångårig och omfattande utredning inte gett något resultat. () 20 MAJ 2016

Annons Annons
Annons
Annons Annons Annons