Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DY3A Läkartidningen 17/2016
Lakartidningen.se 2016-03-24

Sepsis – nya definitioner och kriterier föreslås Höjd allvarlighetsgrad till »livshotande organsvikt«, poängsystemet SOFA är utgångspunkt för bedömning

Benjamin Flam, ST-­läkare 

benjamin.flam@karo­linska.se

Anders Oldner, professor, överläkare; båda ANOPIVA-kliniken Solna, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Huvudbudskap

Nya definitioner av och kriterier för sepsis och septisk chock har föreslagits.

Allvarlighetsgraden har höjts, och sepsissyndromet definieras nu som livshotande organsvikt orsakad av ett stört systemiskt svar på infektion.

Kriterierna har förenklats något, men begränsningar kvarstår.

Europeiska intensivvårdssällska­pet (ESICM) och dess amerikans­ka motsvarighet (SCCM) presenterade nyligen en uppdaterad definition av syndromet sepsis hos vuxna (Sepsis-3) [1]. Tidigare diagnoskriterier har omvärderats och retrospektivt validerats i flera stora patientdatabaser. Konsensusdokumentet, publicerat i tidskriften JAMA, har framtagits av en arbetsgrupp bestående av 19 experter inom intensivvård, infektionssjukdomar, kirurgi och lungmedicin.

Åldrade kriterier med uppenbara brister

Den första nordamerikanska, konsensusbaserade sepsisdefinitionen utkom 1992 [2]. Syftet var att bringa struktur till ett vildvuxet ämnesfält. Begreppen »svår sepsis« och »septisk chock« etablerades. Definitionen tog avstamp i ett systeminflammatoriskt infektionssvar (systemic inflammatory response syndrome [SIRS]), där de mer avancerade stadierna inbegrep organdysfunktion/hypoperfusion/hypotension respektive vätskerefraktär hypotension i tillägg. Ytterligare diagnostiska kriterier tillkom vid en konferens decenniet senare [3], men definitionen förblev oförändrad.

I sepsislitteraturen ses en relativt stor spridning i rapporterade incidens- och mortalitetstal. Troligen kan detta i hög grad förklaras av avsaknad av en strin­gent definition. En patient som till följd av lindrig viros har låggradig feber och lätt förhöjd hjärtfrekvens men i övrigt opåverkat allmäntillstånd, kan kategoriseras som septisk (överdiagnostik). Då den immunkompetentes inflammationssvar får anses fysiologiskt adaptivt och adekvat, har definitionen i detta avseende begränsad validitet. Likaledes kan tillståndet hos en svårt sjuk infekterad patient med multipel organsvikt och väsentlig mortalitetsrisk undgå att klassificeras som sepsis på grund av frånvaro av flera SIRS-kriterier (underdia­gnostik) [4, 5]. 

Vid handläggning av patienter, i synnerhet inom intensivvården, är det många gånger svårt att avgöra infektionens roll i uppkomsten av SIRS, som är vanligt och sannolikt ofta multifaktoriellt (såsom till följd av trauma, kirurgi, brännskada, ischemi/reperfusion, pankreatit och/eller infektion) [6, 7].

Ny definition och nya kriterier

Sepsis definieras nu i stället som livshotande organsvikt orsakad av ett stört sy­stemiskt infektionssvar [1] eller enkelt uttryckt: »infection + badness« [Mervyn Singer, London, pers medd; 2015]. Terminologin har ändrats och begreppet »svår sepsis« har spelat ut sin roll när allvarlighetsgraden hos grundsyndromet har höjts. Organsvikt specificeras enligt det för svensk intensivvård välbekanta poängsystemet Sequential (sepsis-related) organ failure assessment (SOFA) (Tabell 1). Poängsystemet graderar funktionsnedsättning i sex olika organsystem genom kliniska och laboratoriemässiga parametrar med gränser framtagna i konsensus. Högre värden är associerade med ökad mortalitet [8]. En akut ökning med ≥2 poäng till följd av misstänkt infektion föreslås representera organdysfunktion och därmed sepsis [1]. Infektionsbegreppet definieras dock inte.

Med hjälp av en amerikansk kohort av misstänkt infekterade sjukhusvårdade patienter (n = 148 907) undersöktes hur väl ett antal befintliga poäng- och kriterie­system överensstämmer med varandra och korrelerar till kliniskt relevanta utfall (sjukhusmortalitet och intensivvård ≥3 dagar) [9]. ≥2 SOFA-poäng återspeglade hos denna population en sjukhusmortalitet på omkring 10 procent [9], vilket man framhåller är högre än vid ST-höjningsinfarkt [1]. För såväl intensivvårdade som icke-intensivvårdade patienter med misstänkt infektion hade SOFA-graderingen högre prediktiv validitet än SIRS-kriterierna [9]. Resultaten bekräftades i ytterligare fyra amerikanska och europeiska databaser.

Förenklad screening med »quick SOFA«

För att underlätta klinisk bedömning prehospitalt, på akutmottagningar och vårdavdelningar (där flertalet av klassificeringssystemets variabler ofta är okända) utvecklade författarna »quick SOFA«-kriterier (qSOFA) (Fakta 1) [9]. I en multivariat logistisk regressionsmodell kunde man urskilja tre enkla kliniska paramet­rar (medvetandegrad, blodtryck och andningsfrekvens), som om åtminstone två av dem var derangerade hade prediktiv validitet motsvarande komplett SOFA-skattning hos icke-intensivvårdade patienter. Tillägg av förhöjt serumlaktatvärde stärkte inte prediktionsmodellen nämnvärt, men man önskar i sammanhanget ändå poängtera att mätning kan vara av värde för att indikera allvarlig akut sjukdom och vägleda terapi [10]. 

Med stöd av qSOFA bedöms förmodat infekterade patienter med risk för lång IVA-­vårdtid och död snabbt kunna identifieras.

Septisk chock – komplex syndrombild

Septisk chock har tidigare beskrivits som ett tillstånd av akut cirkulatorisk svikt [3], men i realiteten rör det sig om en mer komplex syndrombild. Septisk chock definieras nu av författarna som en undergrupp av sepsis i vilken cirkulatoriska och metabola förändringar är tillräckligt uttalade för att innebära påtagligt ökad mortalitet [1]. Således har man även här kopplat tillståndet till ett potentiellt dödligt utfall och därutöver inkluderat den metabola komponenten i definitionen. 

En meta­analys av tidigare observationsstudier låg till grund för en konsensusdiskussion. Tre viktiga variabler identifierades: hypotension, förhöjt serumlaktatvärde och vasopressor­behandling [11]. Dessa variabler testades sedan, ensamma och i kombination, i en subpopulation i Surviving sepsis campaigns register (n = 18 840). Vätskeresusciterade patienter med behov av vasopressorterapi för att upprätthålla ett medelartärtryck på ≥65 mm Hg och med ett laktatvärde på >2 mmol/l hade signifikant högst justerad dödlighet, 42,3 procent (95 procents konfidensintervall [KI]: 41,2–43,3 procent), vid jämförelse med andra va­riabler och kombinationer. Kriterierna validerades också mot två and­ra databaser (n = 5 984 respektive 54 135). 

Konsensus kring tydliga definitioner av »adekvat vätskebehandling« och »behov av vasopressorterapi« saknas fortfarande.

Nya möjligheter, nygamla utmaningar

Sepsis är ett livshotande tillstånd med organdysfunktion till följd av ett skadligt systemiskt svar på infektion. De föreslagna definitionerna av sepsis och septisk chock skiljer dem tydligare från okomplicerade infektioner. Kriterierna har underbyggts vetenskapligt, även om bevisgraden kan diskuteras. 

Diagnoserna är fortsatt dikotoma, vilket ger goda förutsättningar för forskning och hälsoekonomisk styrning, men kan begränsa klinisk tillämplighet, eftersom sjukdomsprocesser ofta utgör kontinuum utan klara brytpunkter. En fördel med Sepsis-3 är att man anammat det etablerade poängsystemet SOFA och inte, som tidigare, utnyttjar en separat gradering av organsvikt. Förenklade och innehållsvaliderade bed­side-kriterier har framtagits för screening.

De nya kriterierna har dock betydande begränsningar:

  • Specificiteten för infektion är fortsatt låg. Liksom för SIRS-kriterierna gäller att SOFA- och qSOFA-variablerna kan påverkas vid en rad andra tillstånd. Såväl ökning som utebliven minskning av ­SOFA-poäng kan hos kritiskt sjuka intensivvårdspatienter ha flera orsaker. Vissa variabler kan påverkas kraftigt av infektionsfokus (t ex kan medvetandegrad sjunka vid encefalit utan sepsis, och okomplicerad influensa ger ofta taky­pné). Somliga SIRS-kriterier, såsom feber och leukocytos, kommer alltjämt att vara värdefulla för infektionsdiagnostik.
  • SOFA visade sig bara vara marginellt bättre än utdömda SIRS-kriterier för intensivvårdspatienter (area under kurvan 0,74 [95 procents KI: 0,73–0,76] re­spektive 0,64 [95 procents KI: 0,62–0,66]) [9]. Bägge verktygen hade låg prediktiv validitet på vårdavdelningar; SOFA sannolikt på grund av bortfall [9]. Därför rekommenderas att där tillämpa qSOFA, som dock inte ingår i själva sepsisdefinitionen [1].
  • Med qSOFA riskeras konkurrens med redan etablerade system för allvarlighetsbedömning (t ex National early warning score [NEWS]).
  • Hur förändrade kriterier kommer att påverka handläggningen av våra svårt sjuka patienter är oklart. Ställningstagande till intensifierad monitorering och behandling måste tas även i frånvaro av poängsystem. Den prediktiva validiteten av enbart klinisk bedömning har inte undersökts.
  • Uppställda kriterier är retrospektivt validerade, främst på amerikanska material. Det återstår att reproducera resultaten i prospektiva studier på andra patientpopulationer, kanske i synnerhet i utvecklingsländer, för att definitionen ska få globalt genomslag.
  • Flera medicinska föreningar har av olika skäl avböjt att stödja Sepsis-3. Utan bred förankring lär klinisk implementering bli vansklig.
  • Definitionerna innebär i grunden en skärpning av kriterierna för sepsis, som i stort motsvarar dem för »svår sepsis«. Vad innebär detta för incidens-, prevalens- och mortalitetssiffror och tolkning av resultat från tidigare och pågående studier inom området?

Sepsissyndromet är i grunden heterogent, svåravgränsat och dynamiskt och låter sig, trots 25 års tappra försök, svårligen definieras och bestämmas utifrån kriterier.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Fakta 1. »Quick SOFA«-kriterier

  • Glasgow coma scale-poäng <15
  • Systoliskt blodtryck ≤100 mm Hg
  • Andningsfrekvens ≥22/minut

Referenser

  1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315:801-10.
  2. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992;101:1644-55.
  3. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al; International Sepsis Definitions Conference. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med. 2003;29:530-8.
  4. Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, et al. Systemic inflammatory response syndrome criteria in defining severe sepsis. N Engl J Med. 2015;372:1629-38.
  5. Gille-Johnson P, Hansson KE, Gårdlund B. Severe sepsis and systemic inflammatory response syndrome in emergency department patients with suspected severe infection. Scand J Infect Dis. 2013;45:186-93.
  6. Sprung CL, Sakr Y, Vincent JL, et al. An evaluation of systemic inflammatory response syndrome signs in the Sepsis Occurrence In Acutely Ill Patients (SOAP) study. Intensive Care Med. 2006;32:421-7.
  7. Churpek MM, Zadravecz FJ, Winslow C, et al. Incidence and prognostic value of the systemic inflammatory response syndrome and organ dysfunctions in ward patients. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192:958-64.
  8. Vincent JL, de Mendonça A, Cantraine F, et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Working group on »sepsis-related problems« of the European Society of Intensive Care Medicine. Crit Care Med. 1998;26:1793-800.
  9. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of clinical criteria for sepsis: for the Third International Consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315:762-74.
  10. Kraut JA, Madias NE. Lactic acidosis. N Engl J Med. 2014;371:2309-19.
  11. Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al. Developing a new definition and assessing new clinical criteria for septic shock: for the Third International Consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315:775-87.

Kommentarer (3)

  • Vad ska vi göra i praktiken, nu, med nya sepsisdefinitioner?

    2016-03-28 21:15 | Tack Benjamin Flam och Anders Oldner för tydlig genomgång av Sepsis-3! Bra att ni lyfter fram andra system som t ex NEWS vilket införs nu på bred front på Karolinska. Själv tycker jag att Sepsis-3 har förtjänster såväl som brister, liknande de ni spaltar upp. Och samtidigt har de nya kriterierna inte accepterats på bred front, ännu. Min fråga till er som får representera intensvivårdssverige: hur gör vi nu i praktiken? Närmsta halvåret, t ex? Vad är ER definition idag på sepsis? Kommer ni direkt använda er av Sepsis-3? Eller invänta första stora prospektiva studien ? Jag ska föreläsa sepsis för AT-läkarna denna vecka. Känner mig kluven...:)

    Christian Unge, Överläkare, Akutkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

    Jäv:

  • Definition och kriterier

    2016-03-29 20:05 | Tackar författarna för fin genomgång. En fråga som också berör Dr Unges kommentar ovan: definitionen och kriterierna som utarbetades är väl två olika saker? Definitionen i [1 ovan] är uppdaterad, men innehåller kliniskt otillgänglig information ("dysregulated host response"). Operationaliseringen med SOFA/qSOFA/deltaSOFA som presenteras definierar ju inte sepsis, utan talar om vilka (med förmodad infektion som orsak till den akuta sjukdomen) som har signifikant organsvikt och ökad mortalitet. Kanske distinktion utan praktisk relevans, men uppfattningen finns idag att sepsis *är* 2 SIRS-kriterier + förmodad infektion vilket späder ut begreppet besvärande. För Dr Unges AT-läkare: kanske aktuella intervjuer med författarna till orginalstudien [1 ovan] Deutschman (http://emcrit.org/wee/wee-cliff-deutschman-additional-thoughts-sepsis-3-0/) och Singer (http://emcrit.org/podcasts/sepsis-3/) kan förbereda dem för diskussionen?

    Martin Dahlberg, ST-läkare, Södersjukhuset, Stockholm

    Jäv:

  • Sepsis-3 och ICD-10-SE

    2016-04-28 10:17 | Intressant läsning! I originalartikeln i JAMA rekommenderas "ICD-10"-koder R65.20 för sepsis och R65.21 för septisk chock. Det framgår tyvärr inte i artikeln att dessa koder är USA modifierade ICD-10-CM-koder och inte de internationellt vedertagna koder från WHO som ligger till grund för svenska ICD-10-SE. Sepsis-3-diskussionen är behövlig, men om de nya definitionerna för begreppet "sepsis" blir vedertaget, riskerar vi en terminologisk förvirring, åtminstone i en övergångsperiod, då "sepsis" enligt nuvarande SIRS-kriterier inte nödvändigtvis behöver kodas vid sjukdomar som i sig (oftast) uppfyller SIRS-kriterier (Pyelonefrit, meningit, influensa osv), medan "sepsis" enligt Sepsis-3 ska motsvara det nuvarande "svår sepsis". Det behövs således en journaldokumentation som tydligt visar på vilka kriterier som ligger till grund för termen "sepsis". Rekommendation om vilka ICD-10-SE koder som ska användas för tillstånd som definieras enligt Sepsis-3, blir R65.1 Sepsis (nuvarande "svår sepsis") och R57.2 Septisk chock (ingen ändring jfr med nu). Båda dessa koderna ska fortfarande anges som tilläggskoder

    Olafr Steinum, leg läkare, Nordic WHO-FIC Collaborating Centre

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Vitesförbud mot att överskrida övertidstak

Nyheter | Läkare i Landstinget i Uppsala län har jobbat mer övertid än vad arbetstidslagen tillåter. Nu har Arbetsmiljöverket beslutat om ett förbud mot övertidsuttag. () 30 MAJ 2016

Ökad kontroll på apoteken ska minska felaktiga förskrivningar

Nyheter | Det ska bli lättare för apoteken att kontrollera förskrivare och exakt hur deras förskrivningsrätt eventuellt är begränsad, enligt ett regeringsbeslut. () 30 MAJ 2016

Annons Annons
bild

Apropå! Arbetsför men inte möjlig att försäkra

Debatt | Ska den som har Citalopram mot PMS eller IBS inte heller få teckna sjukförsäkring, undrar ST-läkare Teresa Algård, som fick nej från Folksam när hon ville teckna sjukförsäkring via Läkarförbundet. () 30 MAJ 2016

bild

Landstinget vägrade bekosta färdigcentrifugerade urinprov

Människor & möten | Rickard Fuchs har varit både läkare och författare i många år. Nu återpubliceras hans bok »Visst är Ni Sjuk!«, tillsammans med den nyare boken »Deppig? 50 ovanliga (men bra!) råd till deppiga«, lagom för att fira de 40 år som gått sedan första succéboken skrevs. () 30 MAJ 2016

Val av suturmaterial kan påverka resultatet av framfallskirurgi

Nya rön | Långsamt absorberande suturmaterial gav mindre risk för symtomgivande recidiv och högre patientnöjdhet efter främre kolporafi än snabbt absorberande sutur, enligt en ny svensk studie. Valet av suturmaterial påverkade inte utfallet vid bakre kolporafi. () 30 MAJ 2016

bild

Inte ovanligt med hjärtinfarkt utan kranskärls-förträngningar Viktigt identifiera differentialdiagnoser och mekanismer – behandlingen är helt beroende på orsak

Kommentaren | Prevalensen av hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar är 6–8 procent av alla hjärtinfarkter. Förutom kranskärlsröntgen är magnet­kameraundersökning av hjärtat den viktigaste undersökningen. Tillståndet bör i möjligaste mån behandlas utifrån orsak, men det föreligger stora kunskapsluckor kring behandling av framför allt takotsubo-kardiomyopati. () 30 MAJ 2016

bild

Apropå! Bygga bort själva verksamheten

Debatt | Det verkar vara en obalans mellan allt byggande och satsningar på själva verksamheten. Någon måste ju ändå bota, lindra eller trösta, skriver Ingmar Fagerlund.  () 30 MAJ 2016

Operationspersonal på NÄL drabbade av luftvägsproblem

Nyheter | Ännu är det oklart vad som orsakade att 17 anställda på operationsavdelningen på Norra Älvsborgs länssjukhus i Trollhättan blev akut sjuka och fick andningsproblem den 24 maj. En mängd åtgärder har vidtagits för att undersöka orsakerna. Arbetsgivaren tar händelsen på stort allvar, enligt Emelie Hultberg, Nordvästra Götalands läkarförening. () 27 MAJ 2016

Unga läkare missnöjda med IT

Nyheter | Unga läkare är positiva till ny teknik och vill arbeta med digitala verktyg. De är däremot missnöjda med den IT-miljö de möter i sitt arbete inom vården. Det visar en undersökning som Sveriges yngre läkares förening gjort tillsammans med mjukvaruföretaget Tieto. (1 kommentar) 27 MAJ 2016

Biobankslagen ska ses över

Nyheter | En särskild utredare har fått i uppdrag att lämna förslag på hur biobankslagen kan göras mer ändamålsenlig. Bland annat ska utredaren se över de snäva tidsgränserna, som leder till onödig administration i vården. () 27 MAJ 2016

Alvedon 665 mg har orsakat flera fall av svårbehandlad förgiftning

Debatt | Det har skett en påtaglig ökning av antalet förgiftningar av depåberedningen Alvedon 665 mg. Giftinformationscentralen har därför förändrat sina behandlingsrekommendationer gällande överdoser med depåpreparatet. (2 kommentarer) 27 MAJ 2016

Hjärnskadade missgynnas
– se över tillämpning av LSS

Debatt | I dag bedöms personer med kognitiv funktionsnedsättning i många fall inte ha rätt till insatser enligt LSS. Vi rekommenderar en översyn av tillämpningen av lagstiftningen, skriver Karin Rudling och medförfattare. () 27 MAJ 2016

Inte fossila bränslen, alkohol eller tobak i förbundets placeringar

Nyheter | Läkarförbundet följer sina brittiska kolleger och kommer att arbeta för att förbundets kapital inte placeras i företag vars huvudinriktning är fossila bränslen. Förbundet ska inte heller investera i tobaks- eller alkoholindustri. () 26 MAJ 2016

Läkare riskerar åtal för att ha spridit uppgifter på Facebook

Nyheter | En privatläkare som lade ut sekretessbelagda uppgifter om en patient på Facebook riskerar nu åtal för brott mot tystnadsplikten, rapporterar Sydsvenskan. () 26 MAJ 2016

Ny verksamhetsplan antagen

Nyheter | Med några mindre ändringar antog förbundsfullmäktige den nya femåriga verksamhetsplanen, Strategi 2020. () 26 MAJ 2016

Privat vårds utbildningsansvar måste förtydligas i vårdvalet

Nyheter | Efter larm från Stockholms läkarförening om att vårdvalet gjort det svårare att hitta sidoutbildningar ska Läkarförbundet verka för ett tydligare utbildningsuppdrag inom privatiserad vård. () 26 MAJ 2016

Annonser
Annons Annons
Annons Annons Annons