Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DY3A Läkartidningen 17/2016
Lakartidningen.se 2016-03-24

Sepsis – nya definitioner och kriterier föreslås Höjd allvarlighetsgrad till »livshotande organsvikt«, poängsystemet SOFA är utgångspunkt för bedömning

Benjamin Flam, ST-­läkare 

benjamin.flam@karo­linska.se

Anders Oldner, professor, överläkare; båda ANOPIVA-kliniken Solna, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Huvudbudskap

Nya definitioner av och kriterier för sepsis och septisk chock har föreslagits.

Allvarlighetsgraden har höjts, och sepsissyndromet definieras nu som livshotande organsvikt orsakad av ett stört systemiskt svar på infektion.

Kriterierna har förenklats något, men begränsningar kvarstår.

Europeiska intensivvårdssällska­pet (ESICM) och dess amerikans­ka motsvarighet (SCCM) presenterade nyligen en uppdaterad definition av syndromet sepsis hos vuxna (Sepsis-3) [1]. Tidigare diagnoskriterier har omvärderats och retrospektivt validerats i flera stora patientdatabaser. Konsensusdokumentet, publicerat i tidskriften JAMA, har framtagits av en arbetsgrupp bestående av 19 experter inom intensivvård, infektionssjukdomar, kirurgi och lungmedicin.

Åldrade kriterier med uppenbara brister

Den första nordamerikanska, konsensusbaserade sepsisdefinitionen utkom 1992 [2]. Syftet var att bringa struktur till ett vildvuxet ämnesfält. Begreppen »svår sepsis« och »septisk chock« etablerades. Definitionen tog avstamp i ett systeminflammatoriskt infektionssvar (systemic inflammatory response syndrome [SIRS]), där de mer avancerade stadierna inbegrep organdysfunktion/hypoperfusion/hypotension respektive vätskerefraktär hypotension i tillägg. Ytterligare diagnostiska kriterier tillkom vid en konferens decenniet senare [3], men definitionen förblev oförändrad.

I sepsislitteraturen ses en relativt stor spridning i rapporterade incidens- och mortalitetstal. Troligen kan detta i hög grad förklaras av avsaknad av en strin­gent definition. En patient som till följd av lindrig viros har låggradig feber och lätt förhöjd hjärtfrekvens men i övrigt opåverkat allmäntillstånd, kan kategoriseras som septisk (överdiagnostik). Då den immunkompetentes inflammationssvar får anses fysiologiskt adaptivt och adekvat, har definitionen i detta avseende begränsad validitet. Likaledes kan tillståndet hos en svårt sjuk infekterad patient med multipel organsvikt och väsentlig mortalitetsrisk undgå att klassificeras som sepsis på grund av frånvaro av flera SIRS-kriterier (underdia­gnostik) [4, 5]. 

Vid handläggning av patienter, i synnerhet inom intensivvården, är det många gånger svårt att avgöra infektionens roll i uppkomsten av SIRS, som är vanligt och sannolikt ofta multifaktoriellt (såsom till följd av trauma, kirurgi, brännskada, ischemi/reperfusion, pankreatit och/eller infektion) [6, 7].

Ny definition och nya kriterier

Sepsis definieras nu i stället som livshotande organsvikt orsakad av ett stört sy­stemiskt infektionssvar [1] eller enkelt uttryckt: »infection + badness« [Mervyn Singer, London, pers medd; 2015]. Terminologin har ändrats och begreppet »svår sepsis« har spelat ut sin roll när allvarlighetsgraden hos grundsyndromet har höjts. Organsvikt specificeras enligt det för svensk intensivvård välbekanta poängsystemet Sequential (sepsis-related) organ failure assessment (SOFA) (Tabell 1). Poängsystemet graderar funktionsnedsättning i sex olika organsystem genom kliniska och laboratoriemässiga parametrar med gränser framtagna i konsensus. Högre värden är associerade med ökad mortalitet [8]. En akut ökning med ≥2 poäng till följd av misstänkt infektion föreslås representera organdysfunktion och därmed sepsis [1]. Infektionsbegreppet definieras dock inte.

Med hjälp av en amerikansk kohort av misstänkt infekterade sjukhusvårdade patienter (n = 148 907) undersöktes hur väl ett antal befintliga poäng- och kriterie­system överensstämmer med varandra och korrelerar till kliniskt relevanta utfall (sjukhusmortalitet och intensivvård ≥3 dagar) [9]. ≥2 SOFA-poäng återspeglade hos denna population en sjukhusmortalitet på omkring 10 procent [9], vilket man framhåller är högre än vid ST-höjningsinfarkt [1]. För såväl intensivvårdade som icke-intensivvårdade patienter med misstänkt infektion hade SOFA-graderingen högre prediktiv validitet än SIRS-kriterierna [9]. Resultaten bekräftades i ytterligare fyra amerikanska och europeiska databaser.

Förenklad screening med »quick SOFA«

För att underlätta klinisk bedömning prehospitalt, på akutmottagningar och vårdavdelningar (där flertalet av klassificeringssystemets variabler ofta är okända) utvecklade författarna »quick SOFA«-kriterier (qSOFA) (Fakta 1) [9]. I en multivariat logistisk regressionsmodell kunde man urskilja tre enkla kliniska paramet­rar (medvetandegrad, blodtryck och andningsfrekvens), som om åtminstone två av dem var derangerade hade prediktiv validitet motsvarande komplett SOFA-skattning hos icke-intensivvårdade patienter. Tillägg av förhöjt serumlaktatvärde stärkte inte prediktionsmodellen nämnvärt, men man önskar i sammanhanget ändå poängtera att mätning kan vara av värde för att indikera allvarlig akut sjukdom och vägleda terapi [10]. 

Med stöd av qSOFA bedöms förmodat infekterade patienter med risk för lång IVA-­vårdtid och död snabbt kunna identifieras.

Septisk chock – komplex syndrombild

Septisk chock har tidigare beskrivits som ett tillstånd av akut cirkulatorisk svikt [3], men i realiteten rör det sig om en mer komplex syndrombild. Septisk chock definieras nu av författarna som en undergrupp av sepsis i vilken cirkulatoriska och metabola förändringar är tillräckligt uttalade för att innebära påtagligt ökad mortalitet [1]. Således har man även här kopplat tillståndet till ett potentiellt dödligt utfall och därutöver inkluderat den metabola komponenten i definitionen. 

En meta­analys av tidigare observationsstudier låg till grund för en konsensusdiskussion. Tre viktiga variabler identifierades: hypotension, förhöjt serumlaktatvärde och vasopressor­behandling [11]. Dessa variabler testades sedan, ensamma och i kombination, i en subpopulation i Surviving sepsis campaigns register (n = 18 840). Vätskeresusciterade patienter med behov av vasopressorterapi för att upprätthålla ett medelartärtryck på ≥65 mm Hg och med ett laktatvärde på >2 mmol/l hade signifikant högst justerad dödlighet, 42,3 procent (95 procents konfidensintervall [KI]: 41,2–43,3 procent), vid jämförelse med andra va­riabler och kombinationer. Kriterierna validerades också mot två and­ra databaser (n = 5 984 respektive 54 135). 

Konsensus kring tydliga definitioner av »adekvat vätskebehandling« och »behov av vasopressorterapi« saknas fortfarande.

Nya möjligheter, nygamla utmaningar

Sepsis är ett livshotande tillstånd med organdysfunktion till följd av ett skadligt systemiskt svar på infektion. De föreslagna definitionerna av sepsis och septisk chock skiljer dem tydligare från okomplicerade infektioner. Kriterierna har underbyggts vetenskapligt, även om bevisgraden kan diskuteras. 

Diagnoserna är fortsatt dikotoma, vilket ger goda förutsättningar för forskning och hälsoekonomisk styrning, men kan begränsa klinisk tillämplighet, eftersom sjukdomsprocesser ofta utgör kontinuum utan klara brytpunkter. En fördel med Sepsis-3 är att man anammat det etablerade poängsystemet SOFA och inte, som tidigare, utnyttjar en separat gradering av organsvikt. Förenklade och innehållsvaliderade bed­side-kriterier har framtagits för screening.

De nya kriterierna har dock betydande begränsningar:

  • Specificiteten för infektion är fortsatt låg. Liksom för SIRS-kriterierna gäller att SOFA- och qSOFA-variablerna kan påverkas vid en rad andra tillstånd. Såväl ökning som utebliven minskning av ­SOFA-poäng kan hos kritiskt sjuka intensivvårdspatienter ha flera orsaker. Vissa variabler kan påverkas kraftigt av infektionsfokus (t ex kan medvetandegrad sjunka vid encefalit utan sepsis, och okomplicerad influensa ger ofta taky­pné). Somliga SIRS-kriterier, såsom feber och leukocytos, kommer alltjämt att vara värdefulla för infektionsdiagnostik.
  • SOFA visade sig bara vara marginellt bättre än utdömda SIRS-kriterier för intensivvårdspatienter (area under kurvan 0,74 [95 procents KI: 0,73–0,76] re­spektive 0,64 [95 procents KI: 0,62–0,66]) [9]. Bägge verktygen hade låg prediktiv validitet på vårdavdelningar; SOFA sannolikt på grund av bortfall [9]. Därför rekommenderas att där tillämpa qSOFA, som dock inte ingår i själva sepsisdefinitionen [1].
  • Med qSOFA riskeras konkurrens med redan etablerade system för allvarlighetsbedömning (t ex National early warning score [NEWS]).
  • Hur förändrade kriterier kommer att påverka handläggningen av våra svårt sjuka patienter är oklart. Ställningstagande till intensifierad monitorering och behandling måste tas även i frånvaro av poängsystem. Den prediktiva validiteten av enbart klinisk bedömning har inte undersökts.
  • Uppställda kriterier är retrospektivt validerade, främst på amerikanska material. Det återstår att reproducera resultaten i prospektiva studier på andra patientpopulationer, kanske i synnerhet i utvecklingsländer, för att definitionen ska få globalt genomslag.
  • Flera medicinska föreningar har av olika skäl avböjt att stödja Sepsis-3. Utan bred förankring lär klinisk implementering bli vansklig.
  • Definitionerna innebär i grunden en skärpning av kriterierna för sepsis, som i stort motsvarar dem för »svår sepsis«. Vad innebär detta för incidens-, prevalens- och mortalitetssiffror och tolkning av resultat från tidigare och pågående studier inom området?

Sepsissyndromet är i grunden heterogent, svåravgränsat och dynamiskt och låter sig, trots 25 års tappra försök, svårligen definieras och bestämmas utifrån kriterier.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Fakta 1. »Quick SOFA«-kriterier

  • Glasgow coma scale-poäng <15
  • Systoliskt blodtryck ≤100 mm Hg
  • Andningsfrekvens ≥22/minut

Referenser

  1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315:801-10.
  2. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992;101:1644-55.
  3. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al; International Sepsis Definitions Conference. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med. 2003;29:530-8.
  4. Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, et al. Systemic inflammatory response syndrome criteria in defining severe sepsis. N Engl J Med. 2015;372:1629-38.
  5. Gille-Johnson P, Hansson KE, Gårdlund B. Severe sepsis and systemic inflammatory response syndrome in emergency department patients with suspected severe infection. Scand J Infect Dis. 2013;45:186-93.
  6. Sprung CL, Sakr Y, Vincent JL, et al. An evaluation of systemic inflammatory response syndrome signs in the Sepsis Occurrence In Acutely Ill Patients (SOAP) study. Intensive Care Med. 2006;32:421-7.
  7. Churpek MM, Zadravecz FJ, Winslow C, et al. Incidence and prognostic value of the systemic inflammatory response syndrome and organ dysfunctions in ward patients. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192:958-64.
  8. Vincent JL, de Mendonça A, Cantraine F, et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Working group on »sepsis-related problems« of the European Society of Intensive Care Medicine. Crit Care Med. 1998;26:1793-800.
  9. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of clinical criteria for sepsis: for the Third International Consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315:762-74.
  10. Kraut JA, Madias NE. Lactic acidosis. N Engl J Med. 2014;371:2309-19.
  11. Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al. Developing a new definition and assessing new clinical criteria for septic shock: for the Third International Consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315:775-87.

Kommentarer (3)

  • Vad ska vi göra i praktiken, nu, med nya sepsisdefinitioner?

    2016-03-28 21:15 | Tack Benjamin Flam och Anders Oldner för tydlig genomgång av Sepsis-3! Bra att ni lyfter fram andra system som t ex NEWS vilket införs nu på bred front på Karolinska. Själv tycker jag att Sepsis-3 har förtjänster såväl som brister, liknande de ni spaltar upp. Och samtidigt har de nya kriterierna inte accepterats på bred front, ännu. Min fråga till er som får representera intensvivårdssverige: hur gör vi nu i praktiken? Närmsta halvåret, t ex? Vad är ER definition idag på sepsis? Kommer ni direkt använda er av Sepsis-3? Eller invänta första stora prospektiva studien ? Jag ska föreläsa sepsis för AT-läkarna denna vecka. Känner mig kluven...:)

    Christian Unge, Överläkare, Akutkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

    Jäv:

  • Definition och kriterier

    2016-03-29 20:05 | Tackar författarna för fin genomgång. En fråga som också berör Dr Unges kommentar ovan: definitionen och kriterierna som utarbetades är väl två olika saker? Definitionen i [1 ovan] är uppdaterad, men innehåller kliniskt otillgänglig information ("dysregulated host response"). Operationaliseringen med SOFA/qSOFA/deltaSOFA som presenteras definierar ju inte sepsis, utan talar om vilka (med förmodad infektion som orsak till den akuta sjukdomen) som har signifikant organsvikt och ökad mortalitet. Kanske distinktion utan praktisk relevans, men uppfattningen finns idag att sepsis *är* 2 SIRS-kriterier + förmodad infektion vilket späder ut begreppet besvärande. För Dr Unges AT-läkare: kanske aktuella intervjuer med författarna till orginalstudien [1 ovan] Deutschman (http://emcrit.org/wee/wee-cliff-deutschman-additional-thoughts-sepsis-3-0/) och Singer (http://emcrit.org/podcasts/sepsis-3/) kan förbereda dem för diskussionen?

    Martin Dahlberg, ST-läkare, Södersjukhuset, Stockholm

    Jäv:

  • Sepsis-3 och ICD-10-SE

    2016-04-28 10:17 | Intressant läsning! I originalartikeln i JAMA rekommenderas "ICD-10"-koder R65.20 för sepsis och R65.21 för septisk chock. Det framgår tyvärr inte i artikeln att dessa koder är USA modifierade ICD-10-CM-koder och inte de internationellt vedertagna koder från WHO som ligger till grund för svenska ICD-10-SE. Sepsis-3-diskussionen är behövlig, men om de nya definitionerna för begreppet "sepsis" blir vedertaget, riskerar vi en terminologisk förvirring, åtminstone i en övergångsperiod, då "sepsis" enligt nuvarande SIRS-kriterier inte nödvändigtvis behöver kodas vid sjukdomar som i sig (oftast) uppfyller SIRS-kriterier (Pyelonefrit, meningit, influensa osv), medan "sepsis" enligt Sepsis-3 ska motsvara det nuvarande "svår sepsis". Det behövs således en journaldokumentation som tydligt visar på vilka kriterier som ligger till grund för termen "sepsis". Rekommendation om vilka ICD-10-SE koder som ska användas för tillstånd som definieras enligt Sepsis-3, blir R65.1 Sepsis (nuvarande "svår sepsis") och R57.2 Septisk chock (ingen ändring jfr med nu). Båda dessa koderna ska fortfarande anges som tilläggskoder

    Olafr Steinum, leg läkare, Nordic WHO-FIC Collaborating Centre

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Kalciumtillskott kan öka risken för demens

Nya rön | Kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade dubbelt så hög risk att utveckla demens, jämfört med kvinnor som inte tog kalciumtillskott, enligt en studie i Neurology. () 26 AUG 2016

bild

Ny plan mot narkotikadödlighet

Nyheter | Socialstyrelsen ska föreslå en åtgärdsplan med inriktning att motverka narkotikarelaterad dödlighet. () 26 AUG 2016

Proposition om donation på väg

Nyheter | En proposition om organdonation planeras att överlämnas till riksdagen under 2017. Det säger sjukvårdsminister Gabriel Wikström i sitt svar på en skriftlig fråga från Johan Hultberg (M). () 26 AUG 2016

bild

Missbruk, arbete, övergrepp – och vård – i »en av årets viktigaste böcker«

Recension | Novellsamlingen »Handbok för städerskor« är sjukvårdsaktuell skönlitteratur även i Sverige, trots att berättelserna utspelar sig i Amerika ett antal år tillbaka i tiden. Påpekar recensenten. () 26 AUG 2016

Ännu ett visslarpris till KI-läkarna

Nyheter | De fyra läkare som anmälde kirurgen Paolo Macchiarini för forskningsfusk har fått ett pris för sitt agerande som visselblåsare av Svensk kirurgisk förening. (1 kommentar) 25 AUG 2016

bild

Hela musiken kräver hela hjärnan

Recension | I boken »Hemisfärernas musik« får läsaren en redovisning av neuroforskning om musik och de delvis motsägelsefulla slutsatserna som olika studier kommer fram till Författaren är en både kliniskt och akademiskt verksam neurolog men också en välutbildad amatörmusiker. »Hela musiken kräver hela hjärnan« är en av insikterna han förmedlar. () 25 AUG 2016

bild

Apropå! Psykologer bör kunna sköta sjukskrivningar

Debatt | Bedömning av arbetsförmåga – och därmed sjukskrivningar av patienter med psykisk ohälsa utan farmakologisk behandling – bör kunna delegeras till psykologer och psykoterapeuter, skriver blivande allmänläkaren Faraidoun Moradi. (2 kommentarer) 25 AUG 2016

bild

Välskriven lärobok anpassad för svensk sjukvård

Recension | Läroboken »Gastroenterologi och hepatologi« är kortfattad men anpassad till den svenska hälso- och sjukvården. Väl värd att läsas av studenter och yngre läkare, skriver Läkartidningens anmälare.  () 25 AUG 2016

bild

Avloppsvatten ska renas från rester av läkemedel med hjälp av enzymer

Nyheter | Akademiska sjukhuset i Uppsala blir först i världen att testa enzymrening av avloppsvatten i verklig miljö. () 25 AUG 2016

Oro inför skånskt hyrläkarstopp

Nyheter | Skånes psykiatri präglas redan av personalbrist, överbelastning och uppgivenhet. Och tidpunkten för hyrläkarstoppet är olämplig, det menar skyddsombudet Louise Lundberg. (1 kommentar) 24 AUG 2016

IVO kritiserar uteblivet ultraljud

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en förlossningsläkare som inte genomförde ett vaginalt ultraljud vid en planerad kontroll. Detta trots att undersökningen inte hade påverkat det senare förloppet. (1 kommentar) 24 AUG 2016

Nu är det tid för socialmedicinen

Nyheter | Läkarförbundets folkhälsopolitiska program efterlyser en satsning på socialmedicin, och regeringens prioritering av jämlik hälsa medför också att det behövs fler socialmedicinare. Men samtidigt är antalet aktiva socialmedicinare i Sverige färre än på mycket länge. (1 kommentar) 24 AUG 2016

Den gömda Kennedydottern och synen på funktionsnedsättningar

Kultur | Rosemary Kennedy, syster till president John F Kennedy, hade ett lätt begåvningshandikapp som hennes högpresterande, inflytelserika familj gjorde sitt yttersta för att dölja för omvärlden. En biografi över Rosemary berättar om ett liv i skymundan, försvårat av upprepade övergrepp på initiativ av familjens »friska« medlemmar. () 24 AUG 2016

»Underkänt för Sverige« med endast åtta ST-platser i landet

Nyheter | Landstingen har misslyckats med att utbilda specialister i socialmedicin. Därför behöver staten gå in med starkare styrning. Det säger Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren. () 24 AUG 2016

17 klick för att föra in ett blodtryck

Nyheter | Datajournalsystemet i Landstinget i Kalmar län är svårnavigerat och oöverskådligt, vilket gör att det inte är patientsäkert. Det konstaterar Jean E Stevenson Ågren i sin avhandling. Produktchefen på företaget Cambio känner inte igen sig. Uppdaterad 160824. (6 kommentarer) 19 AUG 2016

Regeringen tar tillbaka förslag om hälsoväxling efter partsinitiativ

Nyheter | Regeringen drar tillbaka sitt förslag om ökat sjuklöneansvar för arbetsgivare i kombination med sänkta arbetsgivaravgifter, detta efter att arbetsgivare och fackförbund lämnat ett alternativt förslag. () 24 AUG 2016

Jobb i fokus

137 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons