Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DX9X Läkartidningen 15/2016
Lakartidningen.se 2016-03-09

Zikavirus – gammalt virus får nytt liv i nytt ekosystem Mikrocefali och Guillain–Barrés syndrom möjliga följder när bakgrundsimmunitet saknas hos befolkningen

Björn Olsen, professor, överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala 

bjorn.olsen@medsci.uu.se

Åke Lundkvist, professor; båda Zoonosis Science Center, institutionen för medi­cinsk biokemi och mikrobiologi (IMBIM); institutionen för medicinska vetenskaper (IMV), Uppsala universitet

ake.lundkvist@imbim.uu.se

Huvudbudskap

Zikavirusepidemin i Amerika är ännu utom kontroll. Orsaken är att zikavirus kommit till en kontinent där det inte finns någon bakgrundsimmunitet i befolkningen.

Zikavirus är släkt med de virus som orsakar gula febern, denguefeber och TBE.

Symtomen är lindriga. Det finns inget vaccin.

Mikrocefali hos foster är en misstänkt komplikation vid infektion under graviditet.

Historien visar att vi måste förvänta oss det oförväntade när ett virus introduceras i en ny region eller i ett nytt ekosystem. Nya vektorer, som olika mygg­arter, deltar i spridningen, och virus i de nya områdena kan ha förödande effekter på de djur, inklusive människor, som ingår i spridningscyklerna. Många nyintroducerade virus har värre effekter än i de områden de ursprungligen härstammar ifrån. 

Ett ökänt exempel är när gula febern-viruset i samband med slavhandeln på 1600–1700-talen spreds från de centrala delarna av Afrika till Syd- och Mellanamerika och orsakade svåra epidemier med hög dödlighet. 

Mer närliggande i tid är nilviruset (West Nile) som infördes från Afrika eller Europa till östra USA 1999 och som under bara några år spred sig tvärs över kontinenten till den amerikanska västkusten. Det första tecknet på virusets närvaro var kråkor som bokstavligen föll ned från skyn. Det följdes av oförklarliga och svåra hjärninflammationer, hos framför allt äldre människor. 

Vi har alla ebolaepidemin i färskt minne. Ett virus som tidigare orsakat begränsade utbrott i Centralafrika bryter sig loss, okänt hur, och hamnar i Västafrikas slumområden med våldsamma effekter som följd. 

Det senaste, men definitivt inte det sista, av nya virus eller gamla virus på nya platser är zikavirus. 

Isolerades först i Uganda 

Zikavirus är ett flavivirus och är närmast släkt med de virus som orsakar denguefeber, gula febern, japansk encefalit och nilfeber. Även vårt inhemska TBE-virus är en fästingburen representant inom flavivirusfamiljen. 

Zikaviruset isolerades första gången 1947 i apor som var utsatta som måltavlor för myggor i Zikaskogen i Uganda [1]. Efter det har zikavirusinfektioner hos människor påvisats i Afrika i länder som Nigeria, Egypten, Tanzania, Centralafrikanska republiken och Sierra Leone samt i Asien i Indien, Filippinerna, Thailand och Indonesien. 

Dessa områden tycks tillhöra ursprungs­områdena för zikavirus, eftersom de serologiska studier som gjorts har visat hög bakgrundsimmunitet hos befolkningen. En studie från Nigeria i början av 1970-talet visade att 40 procent av befolkningen i ett zikaområde hade antikroppar mot viruset. Dessutom visade studier från Indonesien på hög bakgrundsimmunitet i områden med bekräftade fall av zikavirusinfektion [1]. 

Att inga regelräta utbrott eller epidemier av zikavirusinfektion rapporterats från dessa områden visar att bakgrundsimmuniteten balanserar virusets förmåga att orsaka nya sjukdomsfall i befolkningen där viruset funnits under en längre tid. 

Första utbrottet utanför kärnområdena

De första tecknen på att zikavirus avancerat ut från sina kärnområden var ett utbrott 2007 på ön Yap i Mikronesien, där 73 procent av personer över 3 år smittades [2]. I maj 2015 rapporterade WHO den förs­ta lokala myggöverföringen av zika­virus i Brasilien [3]. Under hösten 2015 exploderade spridningen, och i december 2015 rapporterade det brasilianska hälsovårdsministeriet hundratusentals infekterade [4]. 

Därefter har viruset spridits med resande till flera länder, och i januari 2016 rapporterades lokala utbrott från 19 andra länder och territorier i Syd- och Mellanamerika [4]. 

Normalt är zikavirusinfektion godartad. Därför var det överraskande och mycket alarmerande när Brasilien under 2015 rapporterade om över 3 500 nyfödda med mikrocefali i områden med utbrott, jämfört med mindre än 150 fall under hela 2014. Mödrarna tros ha blivit infekterade av zikavirus under graviditeten, och viruset påvisades i placenta hos två kvinnor som fick missfall och i hjärnan hos två dödfödda barn med mikrocefali [5]. 

Dessutom har sexuell smitta, smitta via blodtransfusion och laboratoriesmitta påvisats [5]. Det finns en teoretisk risk att virus kan överföras via transplantation av organ eller vävnad, men även om viruset hittats i bröstmjölk har överföring till det ammande barnet inte kunnat påvisas. 

Asiatiska tigermyggan deltar i spridningen

Den viktigaste myggvektorn för zikavirus är gula febern-myggan (Aedes aegypti). Den trivs i människans närhet och lägger ägg i det vatten som finns tillgängligt. Dock blir bilden mer komplicerad och oroande när det visat sig att även den snabbt expanderande asiatiska tigermyggan (Aedes albopictus) är involverad i spridningen av zikavirus. 

Till skillnad från gula febern-myggan är den asiatiska tigermyggan opportunistisk i sitt levnadssätt och återfinns i urbaniserade områden men även i skogar, planteringar, odlingsmarker och bildäcksupplag. Dessutom flyttar den gärna in i de urbana områden där man utrotat den något mer kräsna gula febern-myggan. 

En återkommande fråga är om zikavirus kan introduceras till nya områden med inresande och där orsaka infektionsutbrott eller epidemier. Trots att man i USA diagnostiserat inresande personer med virus i blodet, bör risken värderas utifrån om spridningskompetenta myggvektorer finns i ett område. Eftersom flera arter av Aedes-myggor misstänks, eller redan visats, vara kompetenta vektorer för zikavirus kan personer med viremi orsaka att nya infektionsfokus etableras. 

Detta är i huvudsak aktuellt på lägre breddgrader, som i de södra delarna av USA eller i Sydeuropa, där den asiatiska tigermyggan redan finns. Risken för att zikavirus ska etableras i Nordeuropa är med tanke på bristen på kompetenta myggvektorer tämligen låg. 

Lindriga symtom och symtomatisk terapi

Symtomen bedömdes före den pågående epidemin i Sydamerika som tämligen lindriga, vilket varit en orsak till att forsknings- och övervakningsintresset varit svagt. Zikaviruset har därför stått i skuggan av sina betydligt mer patogena släktingar, t ex denguevirus och gula febern-virus. Under utbrott av zikavirus är människan troligtvis den viktigaste reservoaren, dvs den djurvärd där virus förökas. Ur virusets och myggans perspektiv är en enkel cykel med några få aktörer evolutionärt logiskt. Vi är många, vi är lätta att hitta, vi är blodfyllda och vi saknar päls. 

Mer än 80 procent av dem som infekte­ras via myggbett är symtomfria [1]. De viktigaste kliniska tecknen på infektion, efter inkubationsperioden på upp till 1 vecka, är snabbt påkommen huvudvärk, feber, led­smärtor, konjunktivit och makulopapulärt utslag i ansikte, nacke, bål och på överarmarna. Vanligen försvinner utslagen och de övriga symtomen inom några dagar. 

Zikavirusinfektion är i de flesta fall en lindrig sjukdom med få resttillstånd, och dödligheten hos vuxna är i stort sett obefintlig. Eftersom dengue- och chikungunya­virus förekommer i samma geografiska områden som zikavirus, måste patienter med misstänkt zikavirusinfektion även utredas för dengue- och chikungunyafeber. 

Behandlingen av den enskilda patienten är symtomatisk, och med tanke på att det kan vara svårt att i epidemiska områden skilja zikavirusinfektion från denguefeber bör man avstå från salicylpreparat eller NSAID för att undvika de blödningskomplikationer som är vanliga vid dengue­feber.  

Neutralisationstest ger säker diagnos

Zikaviruset kan påvisas med PCR i blod under 7–10 dagar efter insjuknandet [1]. Därefter baseras diagnostiken på serologier som är ospecifika, eftersom det föreligger hög korsreaktivitet mellan antikroppar mot olika flavivirus. Det enda serologiska test som säkert kan skilja antikroppssvaren mot olika flavivirus är neutralisationstest, ett test som nu finns vid Zoonosis Science Center i Uppsala. 

Anamnestiska uppgifter med information om tidigare genomgången flavivirusinfektion, eventuella vaccinationer mot närbesläktade flavivirusinfektioner (såsom denguefeber, japansk encefalit, gula febern och TBE), reseanamnes och tidpunkt för insjuknande är viktiga för att en bedömning ska kunna göras även med enklare serologisk snabbdia­gnostik.

Svårt att ge tvärsäkra råd

Förutom den troliga kopplingen till mikrocefali har flera länder rapporterat ett ökat antal fall av Guillain–Barrés syndrom efter infektion [5]. Det pågår studier för att värdera risken av infektion under graviditet, komplikationer efter kongenitala infektioner och även den eventuella kopplingen till Guillain–Barrés syndrom. 

En fråga i anslutning till detta är om vi bör avråda gravida eller dem som planerar att bli gravida att resa till de drabbade områdena. Hälsovårdsmyndigheten i USA har avrått från resa, medan liknande myndigheter i Sverige, Storbritannien och Frankrike haft en mindre restriktiv hållning. Eftersom kunskapsläget nu är tämligen begränsat anser vi att mer och säker information behövs innan tvärsäkra rekommendationer kan göras. 

Vi menar dock att frågan kokar ner till hur vi själva skulle agera: Avråder vi våra egna gravida döttrar från att resa till områden med pågående zikavirusutbrott? 

Prevention bättre än brandkårsutryckning

Ebola-, nilfeber-, SARS- (svår akut respiratorisk sjukdom), MERS- (Mellanöstern-­respiratoriskt syndrom), influensa-, denguefeber- och zikavirus (och andra virus) orsakar och kommer i framtiden att orsaka större eller mindre utbrott. Trots att det inte är en fråga om »om«, utan »när« nästa epidemiska eller pandemiska virus dyker upp, drar vi hellre i nödbromsen än ägnar tankemöda åt preventiva åtgärder. 

Därför behövs för vår egen och kommande generationer i en alltmer urbaniserad värld en grundläggande insikt i att övervakning och prevention är bättre och billigare än brandkårsutryckningar. Tvärt­emot vad många tycks tro startar nästa pandemi inte i en djungel, den bryter ut i utkanten av en stad.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Hayes EB. Zika virus outside Africa. Emerg Infect Dis. 2009;15:1347-50.  
  2. Duffy MR, Chen TH, Hancock WT, et al. Zika virus outbreak on Yap Island, Federated States of Micronesia. N Engl J Med. 2009;360:2536-43.
  3. Zanluca C, de Melo VC, Mosimann AL, et al. First report of autochthonous transmission of Zika virus in Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz 2015;110:569-72.  
  4. Pan American Health Organization/World Health Organization, Regional office for the Americas. Zika virus infection. 2016. http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=article&id=427&Itemid=41484&lang=en
  5. Oliveira Melo AS, Malinger G, Ximines R, et al. Zika virus intrauterine infection causes fetal brain abnormality and microcephaly: tip of the ice berg? Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;47:6-7.

Summary

Zika virus is a mosquito-borne flavivirus transmitted by Aedes mosquitos. The virus was discovered in 1947 in the Zika forest in Uganda. Symptomatic disease is usually mild and is characterized by maculopapular rash, headache, fever, arthralgia and conjunctivitis. Fatalities are rare. There is neither vaccine nor curative treatment available. In May 2015, the first observation of local virus transmission was reported from Brazil. During the expanding outbreak in the Americas, Zika virus infection has been associated with microcephaly in newborn and fetal losses in women infected with Zika virus during pregnancy. The main reason for the current epidemic in the Americas is the introduction of an Old World virus into a new ecosystem, with no background herd immunity in the population. It is likely that the spread of Zika virus will continue, affecting all countries in the Americas except for Chile and Canada.

Kommentera

Kommentera

Flera läkare missade diagnos – IVO pekar på kunskapsbrist

Patientsäkerhet | Flera av varandra oberoende läkare missade temporalisarterit (TA) hos en patient, vilket ledde till att patienten förlorade synen på ena ögat. I sin kritik menar IVO att det tyder på »generell brist på kunskap om TA« inom sjukvårdsorganisationen. () 29 AUG 2016

Två inriktningar på förslag
för arbetet med jämlik hälsa

Nyheter | Kommissionen för jämlik hälsa har i uppdrag att lämna förslag som kan bidra till att minska hälsoklyftorna i samhället. I sitt första delbetänkande, som lämnas till statsrådet Gabriel Wikström i dag, har den identifierat två inriktningar av förslag som kan åstadkomma detta. () 29 AUG 2016

Annons Annons
bild

Läkarförbundet har läst »Effektiv vård« – men har inte förstått

Debatt | Läkarförbundets ordförande drar helt fel slutsatser av en statlig utredning. Det finns resurser till primärvården, men de måste omfördelas från sjukhusvården, skriver läkaren Håkan Borg. () 29 AUG 2016

bild

Läkarförbundet i replik till Håkan Borg: »Vi har läst, för-
stått och deltagit som experter i utredningen«

Debatt | Läkarförbundet är den aktör som mest enträget driver en stärkt primärvård till hela befolkningen, skriver Heidi Stensmyren, Karin Båtelson och Ove Andersson i en replik till Håkan Borg. () 29 AUG 2016

Skenande kostnader för förbrukningsvaror i SLL

Nyheter | Kostnaderna för förbrukningsmaterial inom vården i Stockholms läns landsting skenar. Efter ett år uppgår de till nästan hela beloppet för femårsperioden. Det rapporterar SVT. () 29 AUG 2016

Kliniker brister vid bältning

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har nyligen konstaterat brister vid tre psykiatriska kliniker i ärenden som rör fastspänning med bälte. I ett fall spändes patienten fast i drygt åtta dygn utan att förnyade bedömningar gjordes inom gränsen på fyra timmar. () 26 AUG 2016

Nya råd ska förebygga kikhosta

Nyheter | Tre nya rekommendationer från Folkhälsomyndigheten till hälso- och sjukvården ska stärka åtgärderna mot kikhosta och förebygga svåra fall bland spädbarn. () 26 AUG 2016

bild

Ny plan mot narkotikadödlighet

Nyheter | Socialstyrelsen ska föreslå en åtgärdsplan med inriktning att motverka narkotikarelaterad dödlighet. () 26 AUG 2016

Kalcium kan öka risk för demens

Nya rön | Kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade dubbelt så hög risk att utveckla demens, jämfört med kvinnor som inte tog kalciumtillskott, enligt en studie i Neurology. (1 kommentar) 26 AUG 2016

bild

Missbruk, arbete, övergrepp – och vård – i »en av årets viktigaste böcker«

Recension | Novellsamlingen »Handbok för städerskor« är sjukvårdsaktuell skönlitteratur även i Sverige, trots att berättelserna utspelar sig i Amerika ett antal år tillbaka i tiden. Påpekar recensenten. () 26 AUG 2016

Proposition om donation på väg

Nyheter | En proposition om organdonation planeras att överlämnas till riksdagen under 2017. Det säger sjukvårdsminister Gabriel Wikström i sitt svar på en skriftlig fråga från Johan Hultberg (M). () 26 AUG 2016

Ännu ett visslarpris till KI-läkarna

Nyheter | De fyra läkare som anmälde kirurgen Paolo Macchiarini för forskningsfusk har fått ett pris för sitt agerande som visselblåsare av Svensk kirurgisk förening. (2 kommentarer) 25 AUG 2016

Hela musiken kräver hela hjärnan

Recension | I boken »Hemisfärernas musik« får läsaren en redovisning av neuroforskning om musik och de delvis motsägelsefulla slutsatserna som olika studier kommer fram till Författaren är en både kliniskt och akademiskt verksam neurolog men också en välutbildad amatörmusiker. »Hela musiken kräver hela hjärnan« är en av insikterna han förmedlar. () 25 AUG 2016

Apropå! Psykologer bör kunna sköta sjukskrivningar

Debatt | Bedömning av arbetsförmåga – och därmed sjukskrivningar av patienter med psykisk ohälsa utan farmakologisk behandling – bör kunna delegeras till psykologer och psykoterapeuter, skriver blivande allmänläkaren Faraidoun Moradi. (13 kommentarer) 25 AUG 2016

Välskriven lärobok anpassad för svensk sjukvård

Recension | Läroboken »Gastroenterologi och hepatologi« är kortfattad men anpassad till den svenska hälso- och sjukvården. Väl värd att läsas av studenter och yngre läkare, skriver Läkartidningens anmälare.  () 25 AUG 2016

Avloppsvatten ska renas från rester av läkemedel med hjälp av enzymer

Nyheter | Akademiska sjukhuset i Uppsala blir först i världen att testa enzymrening av avloppsvatten i verklig miljö. () 25 AUG 2016

Jobb i fokus

134 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons