Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DPA6 Läkartidningen 46/2015
Lakartidningen.se 2015-11-10

Gentamicin kan vara ototoxiskt även inom rekommenderade serumhalter

Svar:

Karolina Nowinski/Erik Eliasson/Karin Söderberg Löfdal, Karolic (Stockholm) april, 2015

Drugline nr: 24554

Kan gentamicin utlösa ototoxiska biverkningar trots rekommenderade serumkoncentrationer?

Frågan gäller en man i 60-årsåldern med myelodysplastiskt syndrom. Han har genomgått stamcellstransplantation och behandlas med ciklosporin. På grund av misstänkt endokardit behandlas patienten med ampicillin och gentamicin i tre veckor. Uppmätta serumkoncentrationer av gentamicin inför ny dos har legat på rekommenderad nivå vid samtliga fyra mättillfällen under behandlingstiden (0,4 µg/ml, 0,4 µg/ml, 1,0 µg/ml, 1,4  µg/ml). Patienten uppger nytillkomna besvär med yrsel och efter avslutad behandling med gentamicin bedöms patienten av öron-, näs- och halsspecialist, som inte finner några tecken på vestibularispåverkan. Vid ett återbesök på hörselmottagningen sex månader senare bedöms patienten ha en bilateral vestibulär funktionsnedsättning.

Ototoxicitet som vestibularispåverkan med illamående, yrsel och balansrubbning samt hörselnedsättning är en känd risk vid behandling med aminoglykosider som gentamicin. Biverkningsrisken ökar med höga koncentrationer av gentamicin i serum och vävnader [1]. Vestibularispåverkan har framför allt observerats hos patienter med njursvikt samt då gentamicin ges i höga doser, med täta doseringsintervall och under långa behandlingstider [1]. Påverkan på vestibularis och hörsel anges som vanlig biverkan (frekvens 1/10–1/100) av tillverkaren [1].

Gentamicinorsakade symtom från vestibularis kan inträffa med eller utan nedsatt hörsel [2]. Hörselnedsättningen brukar vara bilateral och symmetrisk och anses irreversibel hos ungefär hälften av de patienter som drabbas [2].

Aminoglykosider kan förstöra de sen­soriska hårcellerna i innerörat, och ototoxiciteten beror sannolikt på att eliminationen av läkemedlet är långsam från dessa inre områden [3, 4]. Detta gör att ototoxiciteten kan uppträda dagar till veckor efter att läkemedlet har satts ut [4]. Serumkoncentrationen av gentamicin mäts ibland som toppvärde efter ny dos för att säkerställa att baktericida nivåer uppnås, medan registrering av dalvärden syftar till att minska risken för biverkningar. I princip bör nästan hela föregående dos elimineras innan ny dos ges. En stor kumulativ dos, till exempel genom lång behandlingsduration, medför ökad risk för ototoxicitet och vestibulär skada även om dalvärdena hålls låga. Sambandet mellan aminoglykosidnivå och ototoxicitet förefaller inte vara lika välbeskrivet som för nefrotoxicitet, och dessutom indikerar biverkningsrapporter att ototoxicitet kan utlösas av enstaka doser [5-7].

I en fallrapport beskrivs 33 patienter med permanent vestibularisskada orsakad av gentamicin [5]. Ingen korrelation mellan gentamicinkoncentrationer (dalvärden och toppvärden) och utvecklandet eller graden av ototoxicitet fanns [5]. I en retrospektiv studie av 103 patienter med gentamicinorsakad vestibularisdysfunktion låg serumkoncentrationerna av gentamicin på rekommenderade nivåer hos 59 av de 82 patienter där man kunde återfinna mätvärden [8]. Samtliga patienter hade känt yrsel antingen under vårdtiden eller direkt efter utskrivningen från sjukhuset. Författarna menade att diagnosen ofta sätts för sent, bland annat för att sängliggande patienter inte känner av om de har yrsel [8].

Riskfaktorer för ototoxicitet/vestibulär skada är hög ålder, nedsatt njurfunktion, känd hörselnedsättning, hypertermi, dehydrering och samtidig behandling med andra ototoxiska läkemedel [2, 3, 9]. Hos patienter med instabil hemodynamik och njurfunktion, som framför allt vid svår sepsis, bör koncentrationen följas mer frekvent än hos en stabil patient [6]. Genetiska faktorer kan också predisponera för gentamicinorsakad vestibularispåverkan [6]. Man har funnit att en särskild mutation i det mitokondriella genomet gör att vulnerabiliteten för ototoxisk påverkan av gentamicin ökar [9]. Huruvida denna mutation bör analyseras inför långtidsbehandling, till exempel vid endokardit eller tuberkulos, är ännu oklart.

Samtidig behandling med ett annat ototoxiskt läkemedel förefaller kunna öka risken för gentamicinutlöst ototoxicitet. Ciklosporin, som patienten i detta fall står på, är ett sådant exempel [2]. And­ra läkemedel som troligen kan potentiera gentamicinets ototoxiska effekter är furosemid, cisplatin, vankomycin, amfotericin B, salicylika, erytromycin och NSAID [2, 10, 11].

I litteraturen rekommenderas tidig diagnostik av ototoxicitet med veckovis screening av symtom och omedelbar undersökning av öron-, näs- och halsspecia­list vid eventuella symtom [5, 7, 11]. Om möjligt bör test av hörsel och vestibularis ske redan före behandlingsstart [11].

Sammanfattningsvis kan gentamicinorsakad ototoxicitet uppträda trots att serumkoncentrationer inte avvikit från rekommenderade målområden. Övervakning med koncentrationsmätningar syftar framför allt till att utesluta ackumulering. Patientspecifika riskfaktorer för ototoxicitet vid gentamicinbehandling är bland annat nedsatt njurfunktion, hypertermi, dehydrering och samtidig behandling med andra ototoxiska läkemedel.

Läkemedelsfrågan

Under vinjetten »Läkemedelsfrågan« ­pub­liceras ett urval av de frågor som behandlats vid någon av de regionala läkemedelsinformationscentralerna (LIC), som hjälper sjukvårdspersonal, apotek och läkemedelskommittéer när medicinska läkemedelsproblem uppstår i det dagliga arbetet. Frågorna har sammanställts vid Karolinska universitetssjukhuset av docent Mia von Euler och informationsfarmaceut Marine Andersson, avdelningen för klinisk farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade och producentobundna, publiceras även i databasen Drugline. Frågor kan ställas till regionala LIC – telefonnummer finns på http://www.lic.nu.

Drugline finns numera som öppen databas på adressen http://www.drugline.se. Frågor och svar publiceras där i sin helhet.

Referenser

  1. Gensumycin (gentamicin). Fass.se [citerat 22 april 2015].
  2. Seligmann H, Podoshin L, Ben-David J, et al. Drug-induced tinnitus and other hearing disorders. Drug Saf. 1996;14(3):198-212.
  3. Minor LB. Gentamicin-induced bilateral vestibular hypofunction. JAMA. 1998;279(7):541-4.
  4. Bates DE, Beaumont SJ, Baylis BW. Ototoxicity induced by gentamicin and furosemide. Ann Pharmacother. 2002;36:446-51.
  5. Black FO, Pesnecker S, Stallings V. Permanent gentamicin vestibulotoxicity. Otol Neurotol. 2004;25:559-69.
  6. Hanberger H, Edlund C, Furebring M, et al. Rational use of aminoglycosides – review and recommendations by the Swedish Reference Group for Antibiotics (SRGA). Scand J Infect Dis. 2013;45(3):161-75.
  7. Ariano RE, Zelenitsky SA, Kassum DA. Aminoglycoside-induced vestibular injury: maintaining a sense of balance. Ann Pharmacother. 2008;42:1282-9.
  8. Ahmed RM, HanniganIP, MacDougall HG, et al. Gentamicin ototoxicity: a 23-year selected case series of 103 patients. Med J Aust. 2012;196(11):701-5.
  9. Hobbie SN, Akshay S, Kalapala SK, et al. Genetic analysis of interactions with eukaryotic rRNA identify the mitoribosome as target in aminoglycoside ototoxicity. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008;105(52):20888-93.
  10. Drugline: nr 05864;1988. www.drugline.se.
  11. Yorgason JG, Fayad JN, Kalinec F. Understanding drug ototoxicity: molecular insights for prevention and clinical management. Expert Opin Drug Saf. 2006;5(3):383-99.

Kommentera

Kommentera

Liraglutid minskade mortalitet i grupp
av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

Kardiella förändringar vanliga hos barn med njursjukdom

Nya rön | Kardiella förändringar är vanliga hos barn med kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation, visar en avhandling. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen bör eftersträvas. () 28 JUL 2016

Annons Annons
bild

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. () 27 JUL 2016

bild

»Hitintills förskonad från allvarlig sjukdom utanför mitt professionella liv blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. () 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

bild

Kvinnor med urinvägsinfektion
i barndomen
följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (1 kommentar) 26 JUL 2016

bild

Läkarförbundet för tredje året på Pridefestivalen i Stockholm

Nyheter | Fem frågor till Jonas Ålebring, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse, som på torsdag är moderator för ett seminarium som Läkarförbundet arrangerar under Prideveckan i Stockholm. () 26 JUL 2016

Fler hiv-test vid möte öga mot öga

Nyheter | Gratis kondomer, prat med en informatör på en festival eller annan mötesplats och vetskap om att det går att testa sig med kort varsel ökar motivationen att göra ett hiv-test, enligt en enkätundersökning från Folkhälsomyndigheten. Förebyggande information på nätet eller i broschyrer har inte samma effekt. () 26 JUL 2016

bild

Första fallet i Europa av zika-
virusrelaterad mikrocefali

Nyheter | En spansk kvinna som blivit infekterad av zikavirus utomlands har fött ett barn som uppges lida av mikrocefali. Det är det första fallet i Europa, rapporterar BBC. () 26 JUL 2016

Samtal i grupp
kan förbättra arbetsmiljö

Nyheter | Samtalsgrupper kan leda till bättre arbetsmiljö och hälsa för läkare, det menar forskare vid Karolinska institutet. Samtidigt förvånades David Bergman, som lett studien, över hur svår arbetssituation läkarna har. () 26 JUL 2016

Inspektion visade på brister i arbetsmiljö på Mälarsjukhuset

Nyheter | Arbetsmiljöverket pekar på en rad brister i arbetsmiljön vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna som man menar måste åtgärdas.Bland annat handlar det om bristande hantering av tillbud. () 26 JUL 2016

Prognosen sämre för rökare med aromatashämmare

Nya rön | Rökare som behandlades med aromatashämmare för bröstcancer hade sämre prognos än icke-rökare som fick samma behandling, visar en studie vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Vid behandling med tamoxifen sågs inte samma association mellan rökning och prognos.  () 25 JUL 2016

»Kontraproduktiv styrning skapar stress i vårdsystemet«

Nyheter | Byråkratisk och kontraproduktiv styrning utan kontakt med den praktiska verksamheten är en stor del av orsaken till de strukturella problem som finns i den svenska hälso- och sjukvården i dag. Det skriver tio kliniskt verksamma läkare i en debattartikel i Svenska Dagbladet. (4 kommentarer) 25 JUL 2016

Tillåt tak för nylistningar

Debatt | Var finns den politiska viljan att följa riksdagens rekommendation om 1 500 patienter per listad doktor? Vi behöver ett tak för nylistningar i primärvården, menar Kim Syding i en debattartikel. (3 kommentarer) 25 JUL 2016

Planerade behandling med medium – får IVO-kritik igen

Patientsäkerhet | Att planera vård och behandling med ett medium är inte att handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, skriver IVO i ett beslut där en läkare får kritik för ha gjort precis det. () 25 JUL 2016