Annons

Annons
Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DPA6 Läkartidningen 46/2015
Lakartidningen.se 2015-11-10

Gentamicin kan vara ototoxiskt även inom rekommenderade serumhalter

Svar:

Karolina Nowinski/Erik Eliasson/Karin Söderberg Löfdal, Karolic (Stockholm) april, 2015

Drugline nr: 24554

Kan gentamicin utlösa ototoxiska biverkningar trots rekommenderade serumkoncentrationer?

Frågan gäller en man i 60-årsåldern med myelodysplastiskt syndrom. Han har genomgått stamcellstransplantation och behandlas med ciklosporin. På grund av misstänkt endokardit behandlas patienten med ampicillin och gentamicin i tre veckor. Uppmätta serumkoncentrationer av gentamicin inför ny dos har legat på rekommenderad nivå vid samtliga fyra mättillfällen under behandlingstiden (0,4 µg/ml, 0,4 µg/ml, 1,0 µg/ml, 1,4  µg/ml). Patienten uppger nytillkomna besvär med yrsel och efter avslutad behandling med gentamicin bedöms patienten av öron-, näs- och halsspecialist, som inte finner några tecken på vestibularispåverkan. Vid ett återbesök på hörselmottagningen sex månader senare bedöms patienten ha en bilateral vestibulär funktionsnedsättning.

Ototoxicitet som vestibularispåverkan med illamående, yrsel och balansrubbning samt hörselnedsättning är en känd risk vid behandling med aminoglykosider som gentamicin. Biverkningsrisken ökar med höga koncentrationer av gentamicin i serum och vävnader [1]. Vestibularispåverkan har framför allt observerats hos patienter med njursvikt samt då gentamicin ges i höga doser, med täta doseringsintervall och under långa behandlingstider [1]. Påverkan på vestibularis och hörsel anges som vanlig biverkan (frekvens 1/10–1/100) av tillverkaren [1].

Gentamicinorsakade symtom från vestibularis kan inträffa med eller utan nedsatt hörsel [2]. Hörselnedsättningen brukar vara bilateral och symmetrisk och anses irreversibel hos ungefär hälften av de patienter som drabbas [2].

Aminoglykosider kan förstöra de sen­soriska hårcellerna i innerörat, och ototoxiciteten beror sannolikt på att eliminationen av läkemedlet är långsam från dessa inre områden [3, 4]. Detta gör att ototoxiciteten kan uppträda dagar till veckor efter att läkemedlet har satts ut [4]. Serumkoncentrationen av gentamicin mäts ibland som toppvärde efter ny dos för att säkerställa att baktericida nivåer uppnås, medan registrering av dalvärden syftar till att minska risken för biverkningar. I princip bör nästan hela föregående dos elimineras innan ny dos ges. En stor kumulativ dos, till exempel genom lång behandlingsduration, medför ökad risk för ototoxicitet och vestibulär skada även om dalvärdena hålls låga. Sambandet mellan aminoglykosidnivå och ototoxicitet förefaller inte vara lika välbeskrivet som för nefrotoxicitet, och dessutom indikerar biverkningsrapporter att ototoxicitet kan utlösas av enstaka doser [5-7].

I en fallrapport beskrivs 33 patienter med permanent vestibularisskada orsakad av gentamicin [5]. Ingen korrelation mellan gentamicinkoncentrationer (dalvärden och toppvärden) och utvecklandet eller graden av ototoxicitet fanns [5]. I en retrospektiv studie av 103 patienter med gentamicinorsakad vestibularisdysfunktion låg serumkoncentrationerna av gentamicin på rekommenderade nivåer hos 59 av de 82 patienter där man kunde återfinna mätvärden [8]. Samtliga patienter hade känt yrsel antingen under vårdtiden eller direkt efter utskrivningen från sjukhuset. Författarna menade att diagnosen ofta sätts för sent, bland annat för att sängliggande patienter inte känner av om de har yrsel [8].

Riskfaktorer för ototoxicitet/vestibulär skada är hög ålder, nedsatt njurfunktion, känd hörselnedsättning, hypertermi, dehydrering och samtidig behandling med andra ototoxiska läkemedel [2, 3, 9]. Hos patienter med instabil hemodynamik och njurfunktion, som framför allt vid svår sepsis, bör koncentrationen följas mer frekvent än hos en stabil patient [6]. Genetiska faktorer kan också predisponera för gentamicinorsakad vestibularispåverkan [6]. Man har funnit att en särskild mutation i det mitokondriella genomet gör att vulnerabiliteten för ototoxisk påverkan av gentamicin ökar [9]. Huruvida denna mutation bör analyseras inför långtidsbehandling, till exempel vid endokardit eller tuberkulos, är ännu oklart.

Samtidig behandling med ett annat ototoxiskt läkemedel förefaller kunna öka risken för gentamicinutlöst ototoxicitet. Ciklosporin, som patienten i detta fall står på, är ett sådant exempel [2]. And­ra läkemedel som troligen kan potentiera gentamicinets ototoxiska effekter är furosemid, cisplatin, vankomycin, amfotericin B, salicylika, erytromycin och NSAID [2, 10, 11].

I litteraturen rekommenderas tidig diagnostik av ototoxicitet med veckovis screening av symtom och omedelbar undersökning av öron-, näs- och halsspecia­list vid eventuella symtom [5, 7, 11]. Om möjligt bör test av hörsel och vestibularis ske redan före behandlingsstart [11].

Sammanfattningsvis kan gentamicinorsakad ototoxicitet uppträda trots att serumkoncentrationer inte avvikit från rekommenderade målområden. Övervakning med koncentrationsmätningar syftar framför allt till att utesluta ackumulering. Patientspecifika riskfaktorer för ototoxicitet vid gentamicinbehandling är bland annat nedsatt njurfunktion, hypertermi, dehydrering och samtidig behandling med andra ototoxiska läkemedel.

Läkemedelsfrågan

Under vinjetten »Läkemedelsfrågan« ­pub­liceras ett urval av de frågor som behandlats vid någon av de regionala läkemedelsinformationscentralerna (LIC), som hjälper sjukvårdspersonal, apotek och läkemedelskommittéer när medicinska läkemedelsproblem uppstår i det dagliga arbetet. Frågorna har sammanställts vid Karolinska universitetssjukhuset av docent Mia von Euler och informationsfarmaceut Marine Andersson, avdelningen för klinisk farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade och producentobundna, publiceras även i databasen Drugline. Frågor kan ställas till regionala LIC – telefonnummer finns på http://www.lic.nu.

Drugline finns numera som öppen databas på adressen http://www.drugline.se. Frågor och svar publiceras där i sin helhet.

Referenser

  1. Gensumycin (gentamicin). Fass.se [citerat 22 april 2015].
  2. Seligmann H, Podoshin L, Ben-David J, et al. Drug-induced tinnitus and other hearing disorders. Drug Saf. 1996;14(3):198-212.
  3. Minor LB. Gentamicin-induced bilateral vestibular hypofunction. JAMA. 1998;279(7):541-4.
  4. Bates DE, Beaumont SJ, Baylis BW. Ototoxicity induced by gentamicin and furosemide. Ann Pharmacother. 2002;36:446-51.
  5. Black FO, Pesnecker S, Stallings V. Permanent gentamicin vestibulotoxicity. Otol Neurotol. 2004;25:559-69.
  6. Hanberger H, Edlund C, Furebring M, et al. Rational use of aminoglycosides – review and recommendations by the Swedish Reference Group for Antibiotics (SRGA). Scand J Infect Dis. 2013;45(3):161-75.
  7. Ariano RE, Zelenitsky SA, Kassum DA. Aminoglycoside-induced vestibular injury: maintaining a sense of balance. Ann Pharmacother. 2008;42:1282-9.
  8. Ahmed RM, HanniganIP, MacDougall HG, et al. Gentamicin ototoxicity: a 23-year selected case series of 103 patients. Med J Aust. 2012;196(11):701-5.
  9. Hobbie SN, Akshay S, Kalapala SK, et al. Genetic analysis of interactions with eukaryotic rRNA identify the mitoribosome as target in aminoglycoside ototoxicity. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008;105(52):20888-93.
  10. Drugline: nr 05864;1988. www.drugline.se.
  11. Yorgason JG, Fayad JN, Kalinec F. Understanding drug ototoxicity: molecular insights for prevention and clinical management. Expert Opin Drug Saf. 2006;5(3):383-99.

Kommentera

Kommentera

Operationspersonal på NÄL insjuknade akut

Nyheter | Ännu är det oklart vad som orsakade att 17 anställda på operationsavdelningen på Norra Älvsborgs länssjukhus i Trollhättan blev akut sjuka och fick andningsproblem i tisdags. () 27 MAJ 2016

Unga läkare missnöjda med IT

Nyheter | Unga läkare är positiva till ny teknik och vill arbeta med digitala verktyg. De är däremot missnöjda med den IT-miljö de möter i sitt arbete inom vården. Det visar en undersökning som Sveriges yngre läkares förening gjort tillsammans med mjukvaruföretaget Tieto. () 27 MAJ 2016

Annons Annons

Biobankslagen ska ses över

Nyheter | En särskild utredare har fått i uppdrag att lämna förslag på hur biobankslagen kan göras mer ändamålsenlig. Bland annat ska utredaren se över de snäva tidsgränserna, som leder till onödig administration i vården. () 27 MAJ 2016

bild

Alvedon 665 mg har orsakat flera fall av svårbehandlad förgiftning Nya rekommendationer ska förhindra leverskador

Debatt | Det har skett en påtaglig ökning av antalet förgiftningar av depåberedningen Alvedon 665 mg. Giftinformationscentralen har därför förändrat sina behandlingsrekommendationer gällande överdoser med depåpreparatet. (1 kommentar) 27 MAJ 2016

bild

Hjärnskadade missgynnas
– se över tillämpning av LSS

Debatt | I dag bedöms personer med kognitiv funktionsnedsättning i många fall inte ha rätt till insatser enligt LSS. Vi rekommenderar en översyn av tillämpningen av lagstiftningen, skriver Karin Rudling och medförfattare. () 27 MAJ 2016

bild

Inte fossila bränslen, alkohol eller tobak i förbundets placeringar

Nyheter | Läkarförbundet följer sina brittiska kolleger och kommer att arbeta för att förbundets kapital inte placeras i företag vars huvudinriktning är fossila bränslen. Förbundet ska inte heller investera i tobaks- eller alkoholindustri. () 26 MAJ 2016

Läkare riskerar åtal för att ha spridit uppgifter på Facebook

Nyheter | En privatläkare som lade ut sekretessbelagda uppgifter om en patient på Facebook riskerar nu åtal för brott mot tystnadsplikten, rapporterar Sydsvenskan. () 26 MAJ 2016

Ny verksamhetsplan antagen

Nyheter | Med några mindre ändringar antog förbundsfullmäktige den nya femåriga verksamhetsplanen, Strategi 2020. () 26 MAJ 2016

bild

Privat vårds utbildningsansvar måste förtydligas i vårdvalet

Nyheter | Efter larm från Stockholms läkarförening om att vårdvalet gjort det svårare att hitta sidoutbildningar ska Läkarförbundet verka för ett tydligare utbildningsuppdrag inom privatiserad vård. () 26 MAJ 2016

bild

Ja till att övertid ska kompenseras

Nyheter | Diskussionen om läkares rätt till övertidsersättning och att arbetsgivaren avtalar bort den blev lång och handlade till stor del om formuleringar.  () 26 MAJ 2016

Medlemskapet i Saco ifrågasatt

Nyheter | Förbundsstyrelsen fick av Läkarförbundets fullmäktige i uppdrag att utreda nyttan med Läkarförbundets medlemskap i Saco. () 26 MAJ 2016

Bifall till motion om hot och våld

Nyheter | En av de motioner som väckte mest engagemang under fullmäktigemötet var den om hot och våld i arbetet. Diskussionerna visade tydligt att mer måste göras, och motionen bifölls av ett enigt fullmäktige. () 26 MAJ 2016

För dyrt utveckla e-receptsystem

Nyheter | Läkarförbundets fullmäktige avslog motionen om att förbundet ska utveckla ett e-receptsystem avsett för läkare med förskrivningsrätt som bedriver verksamhet i mindre omfattning på fritiden. (1 kommentar) 26 MAJ 2016

Vägledning kring »medicinskt ansvarig läkare« ska tas fram

Nyheter | Det bör finnas en gemensam utgångspunkt för rådgivningen till läkare som är medicinskt ansvariga utan att ha formellt chefsansvar. Fullmäktige valde att bifalla förslaget om ett policydokument i frågan. () 26 MAJ 2016

Digitalt stöd till delföreningarna

Nyheter | Förbundsstyrelsen ska utreda hur förbundet kan utöka sitt stöd till delföreningarna när det gäller struktur, innehåll och utveckling för webbplatser och digitala tidningar.  () 26 MAJ 2016

Avslag för smart motionsmodell

Nyheter | Fullmäktige avslog motionen från Stockholms läkarförening om att skapa en mall, enligt en modell som kallas SMART, för att underlätta förbundsstyrelsens fortsatta arbete med motioner så att hanteringen kan gå snabbare. () 26 MAJ 2016

Annons Annons
Annons
Annons Annons Annons