Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DPA6 Läkartidningen 46/2015
Lakartidningen.se 2015-11-10

Gentamicin kan vara ototoxiskt även inom rekommenderade serumhalter

Svar:

Karolina Nowinski/Erik Eliasson/Karin Söderberg Löfdal, Karolic (Stockholm) april, 2015

Drugline nr: 24554

Kan gentamicin utlösa ototoxiska biverkningar trots rekommenderade serumkoncentrationer?

Frågan gäller en man i 60-årsåldern med myelodysplastiskt syndrom. Han har genomgått stamcellstransplantation och behandlas med ciklosporin. På grund av misstänkt endokardit behandlas patienten med ampicillin och gentamicin i tre veckor. Uppmätta serumkoncentrationer av gentamicin inför ny dos har legat på rekommenderad nivå vid samtliga fyra mättillfällen under behandlingstiden (0,4 µg/ml, 0,4 µg/ml, 1,0 µg/ml, 1,4  µg/ml). Patienten uppger nytillkomna besvär med yrsel och efter avslutad behandling med gentamicin bedöms patienten av öron-, näs- och halsspecialist, som inte finner några tecken på vestibularispåverkan. Vid ett återbesök på hörselmottagningen sex månader senare bedöms patienten ha en bilateral vestibulär funktionsnedsättning.

Ototoxicitet som vestibularispåverkan med illamående, yrsel och balansrubbning samt hörselnedsättning är en känd risk vid behandling med aminoglykosider som gentamicin. Biverkningsrisken ökar med höga koncentrationer av gentamicin i serum och vävnader [1]. Vestibularispåverkan har framför allt observerats hos patienter med njursvikt samt då gentamicin ges i höga doser, med täta doseringsintervall och under långa behandlingstider [1]. Påverkan på vestibularis och hörsel anges som vanlig biverkan (frekvens 1/10–1/100) av tillverkaren [1].

Gentamicinorsakade symtom från vestibularis kan inträffa med eller utan nedsatt hörsel [2]. Hörselnedsättningen brukar vara bilateral och symmetrisk och anses irreversibel hos ungefär hälften av de patienter som drabbas [2].

Aminoglykosider kan förstöra de sen­soriska hårcellerna i innerörat, och ototoxiciteten beror sannolikt på att eliminationen av läkemedlet är långsam från dessa inre områden [3, 4]. Detta gör att ototoxiciteten kan uppträda dagar till veckor efter att läkemedlet har satts ut [4]. Serumkoncentrationen av gentamicin mäts ibland som toppvärde efter ny dos för att säkerställa att baktericida nivåer uppnås, medan registrering av dalvärden syftar till att minska risken för biverkningar. I princip bör nästan hela föregående dos elimineras innan ny dos ges. En stor kumulativ dos, till exempel genom lång behandlingsduration, medför ökad risk för ototoxicitet och vestibulär skada även om dalvärdena hålls låga. Sambandet mellan aminoglykosidnivå och ototoxicitet förefaller inte vara lika välbeskrivet som för nefrotoxicitet, och dessutom indikerar biverkningsrapporter att ototoxicitet kan utlösas av enstaka doser [5-7].

I en fallrapport beskrivs 33 patienter med permanent vestibularisskada orsakad av gentamicin [5]. Ingen korrelation mellan gentamicinkoncentrationer (dalvärden och toppvärden) och utvecklandet eller graden av ototoxicitet fanns [5]. I en retrospektiv studie av 103 patienter med gentamicinorsakad vestibularisdysfunktion låg serumkoncentrationerna av gentamicin på rekommenderade nivåer hos 59 av de 82 patienter där man kunde återfinna mätvärden [8]. Samtliga patienter hade känt yrsel antingen under vårdtiden eller direkt efter utskrivningen från sjukhuset. Författarna menade att diagnosen ofta sätts för sent, bland annat för att sängliggande patienter inte känner av om de har yrsel [8].

Riskfaktorer för ototoxicitet/vestibulär skada är hög ålder, nedsatt njurfunktion, känd hörselnedsättning, hypertermi, dehydrering och samtidig behandling med andra ototoxiska läkemedel [2, 3, 9]. Hos patienter med instabil hemodynamik och njurfunktion, som framför allt vid svår sepsis, bör koncentrationen följas mer frekvent än hos en stabil patient [6]. Genetiska faktorer kan också predisponera för gentamicinorsakad vestibularispåverkan [6]. Man har funnit att en särskild mutation i det mitokondriella genomet gör att vulnerabiliteten för ototoxisk påverkan av gentamicin ökar [9]. Huruvida denna mutation bör analyseras inför långtidsbehandling, till exempel vid endokardit eller tuberkulos, är ännu oklart.

Samtidig behandling med ett annat ototoxiskt läkemedel förefaller kunna öka risken för gentamicinutlöst ototoxicitet. Ciklosporin, som patienten i detta fall står på, är ett sådant exempel [2]. And­ra läkemedel som troligen kan potentiera gentamicinets ototoxiska effekter är furosemid, cisplatin, vankomycin, amfotericin B, salicylika, erytromycin och NSAID [2, 10, 11].

I litteraturen rekommenderas tidig diagnostik av ototoxicitet med veckovis screening av symtom och omedelbar undersökning av öron-, näs- och halsspecia­list vid eventuella symtom [5, 7, 11]. Om möjligt bör test av hörsel och vestibularis ske redan före behandlingsstart [11].

Sammanfattningsvis kan gentamicinorsakad ototoxicitet uppträda trots att serumkoncentrationer inte avvikit från rekommenderade målområden. Övervakning med koncentrationsmätningar syftar framför allt till att utesluta ackumulering. Patientspecifika riskfaktorer för ototoxicitet vid gentamicinbehandling är bland annat nedsatt njurfunktion, hypertermi, dehydrering och samtidig behandling med andra ototoxiska läkemedel.

Läkemedelsfrågan

Under vinjetten »Läkemedelsfrågan« ­pub­liceras ett urval av de frågor som behandlats vid någon av de regionala läkemedelsinformationscentralerna (LIC), som hjälper sjukvårdspersonal, apotek och läkemedelskommittéer när medicinska läkemedelsproblem uppstår i det dagliga arbetet. Frågorna har sammanställts vid Karolinska universitetssjukhuset av docent Mia von Euler och informationsfarmaceut Marine Andersson, avdelningen för klinisk farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade och producentobundna, publiceras även i databasen Drugline. Frågor kan ställas till regionala LIC – telefonnummer finns på http://www.lic.nu.

Drugline finns numera som öppen databas på adressen http://www.drugline.se. Frågor och svar publiceras där i sin helhet.

Referenser

  1. Gensumycin (gentamicin). Fass.se [citerat 22 april 2015].
  2. Seligmann H, Podoshin L, Ben-David J, et al. Drug-induced tinnitus and other hearing disorders. Drug Saf. 1996;14(3):198-212.
  3. Minor LB. Gentamicin-induced bilateral vestibular hypofunction. JAMA. 1998;279(7):541-4.
  4. Bates DE, Beaumont SJ, Baylis BW. Ototoxicity induced by gentamicin and furosemide. Ann Pharmacother. 2002;36:446-51.
  5. Black FO, Pesnecker S, Stallings V. Permanent gentamicin vestibulotoxicity. Otol Neurotol. 2004;25:559-69.
  6. Hanberger H, Edlund C, Furebring M, et al. Rational use of aminoglycosides – review and recommendations by the Swedish Reference Group for Antibiotics (SRGA). Scand J Infect Dis. 2013;45(3):161-75.
  7. Ariano RE, Zelenitsky SA, Kassum DA. Aminoglycoside-induced vestibular injury: maintaining a sense of balance. Ann Pharmacother. 2008;42:1282-9.
  8. Ahmed RM, HanniganIP, MacDougall HG, et al. Gentamicin ototoxicity: a 23-year selected case series of 103 patients. Med J Aust. 2012;196(11):701-5.
  9. Hobbie SN, Akshay S, Kalapala SK, et al. Genetic analysis of interactions with eukaryotic rRNA identify the mitoribosome as target in aminoglycoside ototoxicity. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008;105(52):20888-93.
  10. Drugline: nr 05864;1988. www.drugline.se.
  11. Yorgason JG, Fayad JN, Kalinec F. Understanding drug ototoxicity: molecular insights for prevention and clinical management. Expert Opin Drug Saf. 2006;5(3):383-99.

Kommentera

Kommentera

Tillverkaren överger Macchiarini-metoden

Nyheter | Det företag som tillverkade Paolo Macchiarinis syntetiska luftstrupar har övergivit metoden och lanserar nu »andra generationens« syntetiska strupar, som bara ska sitta inne under en kortare tid. () 29 JUN 2016

bild

Läkarföreningen
på Karolinska oroas
av långa vårdköer

Nyheter | Köerna till neurokirurgiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset är en försmak av Framtidens hälso- och sjukvård, en omorganisation av vården i Stockholm. Det menar läkarföreningen med ordförande Yvonne Dellmark och pekar på en rad problem som måste lösas i hela länet. () 29 JUN 2016

Gonorré och syfilis ökar kraftigt

Nyheter | Antalet inrapporterade fall av gonorré och syfilis ökade kraftigt under 2015, enligt statistik från Folkhälsomyndigheten. () 29 JUN 2016

bild

Stärkt evidens finns nu för interventionell smärtbehandling

Debatt | Smärta är en av våra största folksjukdomar och kostar samhället 87,5 miljarder kronor årligen. Det är dags att börja utreda och behandla patienter interventionellt som i resten av den utvecklade världen, skriver Johan Hambraeus. (1 kommentar) 29 JUN 2016

Gentest för Lynch syndrom ett billigt sätt att förebygga cancer

Nyheter | Ett gentest för Lynch syndrom av den som får tjocktarmscancer före 50 års ålder är en låg kostnad för att förebygga cancer hos nära släktingar, skriver SBU. () 29 JUN 2016

bild

Nu kommer patienten via video

Nyheter | På avtalad tid klockan nio dyker en man upp i fönstret på min datorskärm och läkarbesöket börjar. Jag sitter hemma i soffan och träffar verksamhetschef Kjell Andersson på Råcksta Vällingby vårdcentral via videolänk. Allt fler vårdcentraler erbjuder virtuella besök. Men det är bara en av flera möjligheter som »andra generationens telemedicin« öppnar, menar primärvårdsläkare som Läkartidningen har talat med. (1 kommentar) 28 JUN 2016

Cancervård koncentreras mer

Nyheter | Samtliga inblandade landsting och regioner väljer att följa RCC:s rekommendationer om att koncentrera ytterligare sex åtgärder inom cancervården till ett fåtal platser i landet. (1 kommentar) 28 JUN 2016

bild

»Jag älskar landstingskaffe
i farten, sparkcykelfärder genom kulvertar...«

Krönika | Man älskar sitt jobb, sjukhusen, patienterna, och allt som läkaryrket bjuder på. Man jobbar konstant för att lära sig mer. Men att lära sig konsten att ta ledigt ibland är ändå den viktigaste kompetensutveckling man kan ägna sig åt. Nyblivna underläkaren Ulrika Nettelblads krönika förklarar. () 28 JUN 2016

ABC om Smärtlindring vid förlossning

Medicinens ABC | Förlossningssmärta skattas högre än flera svåra smärttillstånd, och förlossningssmärta har en rad negativa konsekvenser förutom det lidande det orsakar den födande. I en ABC-artikel beskrivs såväl farmakologiska som icke-farmakologiska metoder för smärtlindring vid förlossning. () 28 JUN 2016

bild

Fem frågor till Maria Lengquist

Författarintervjun | Maria Lengquist har tillsammans med kollegor skrivit en ABC-artikel om smärtlindring vid vaginal förlossning. () 28 JUN 2016

Viktigast inom global hälsa är att göra något – även om det är litet

Människor & möten | Huvudsaken är att göra någonting, om än aldrig så litet – och att göra det nu. Den inställningen har barnläkaren Tobias Alfvén, ordförande i Svenska Läkaresällskapets kommitté för global hälsa. Han är med i planeringskommittén för höstens konferens i global hälsa den 26–27 oktober i Umeå. () 28 JUN 2016

Kvalitet i forskning utvärderas

Nyheter | Vetenskapsrådet får av regeringen i uppdrag att utvärdera den kliniska forskningens vetenskapliga kvalitet vid de sju universitetslandstingen. Utvärderingen kommer vara en del i resursfördelningen enligt ALF-avtalet. () 27 JUN 2016

Det är dags att se värdet av forskning som är patientnära

Debatt | Värdet av patientnära forskning är stort inom medicinska forskningsfält där sjukdomar utvecklas under lång tid, och där behandling och rehabilitering pågår under månader/år. Det är dags att se vårdens potential som kunskapskälla, skriver Anders Wallin (bilden). (3 kommentarer) 27 JUN 2016

Läkare åtalas efter dataintrång

Nyheter | En läkare åtalas bland annat för grovt dataintrång efter att olovligen ha tagit del av patientjournaler för 392 patienter. () 27 JUN 2016

Säkerheten vid omskärelse av pojkar måste kunna bli bättre

Debatt | Allvarliga komplikationer förekommer vid omskärelse av små pojkar, och vi föreslår åtgärder för att förbättra säkerheten för barnen, skriver Estelle Naumburg och medförfattare. (6 kommentarer) 27 JUN 2016

Guide ska följa upp förskrivning

Nyheter | Nu finns en vägledning så att landsting och regioner kan följa upp hur antibiotika förskrivs i primärvården i relation till diagnos. () 27 JUN 2016

Jobb i fokus

146 lediga jobb på

Annons
Annons Annons
Annons Annons Annons Annons