Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2013;110:CAEF Läkartidningen 17–18/2013
Lakartidningen.se 2013-04-23

ABC om Akut psykos

Christoffer Rahm, doktorand, ST-läkare, Psykiatri Sydväst, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge
christoffer.rahm@sll.se

Lena Flyckt, docent, överläkare, Centrum för psykiatriforskning, Norra Stockholms psykiatri

Psykos, nedsatt realitetsprövning, är inte helt ovanligt. Nationella  kartläggningar från Storbritannien  och Finland visar att uppemot 4–5 procent upplever något psykotiskt symtom över en 18-månadersperiod [1] och att 3–4 procent insjuknar i ett psykotiskt syndrom under sin livstid [2].  De klassiska psykotiska symtomen – hallucinationer och vanföreställningar – förekommer vid en rad olika tillstånd. Det gör differentialdiagnostik och val av behandling komplicerat. 

Här ska vi gå igenom handläggningens ABC vid akut psykos, med fokus på diagnostik, utredning och behandling.

Diagnostik

Att konstatera psykos

Det är helt och hållet en klinisk bedömning att psykos föreligger. I brist på biologiska markörer kan skattningsskalor användas för att objektivt komplettera den psykiatriska undersökningen; t ex ingår ett stycke om psykotiska symtom i MINI plus (Mini internationell neuropsykiatrisk intervju) version 6.0 [3].

Differentialdiagnostik

En basal differentialdiagnostisk utredning innebär att skilja psykotiska syndrom från tillstånd med förändrad verklighetsuppfattning som kräver andra behandlingar. I första hand bör konfusion, drogmissbruk och dissociativa tillstånd uteslutas. En konfusion kan te sig psykotisk men präglas i huvudsak av desorientering. Tillstånd sekundära till missbruk eller somatisk sjukdom kan ge psykotiska symtom, men med särskild prägel; exempelvis bör synhallucinationer leda tankarna hit. Dissociativa tillstånd kan också innebära bristande realitetsprövning, men karakteriseras av bristande närvarokänsla, påverkat medvetande och splittrad uppmärksamhet. 

Att ha psykos

Associerat med akut psykos finna ofta kris och massiv psykologisk stress. Man har inte överblick över situationen, det känns kaotiskt. Ofta finns en stark ­rädsla för vad som ska hända. Skepsisen och rädslan för ­psykiatrin kan vara påtaglig. 

Därför är det en god tanke att vid utebliven behandlingseffekt ompröva diagnosen och gärna komplettera med en utvidgad somatisk och neurologisk utredning. 

Tillstånd med psykos

De flesta psykotiska syndrom, inte bara schizofreni, har en upptaktsfas med tilltagande symtomatologi och funktionssänkning, »prodromalfas« [4, 5]. Symtomatologin tenderar att vara mångfasetterad och ospecifik inledningsvis men klarna efter hand [6]. Först när information om fullständigt psykiskt status kombineras med anamnes om förlopp, resultat från somatisk utredning och gärna fortsatta observationer över tid, är det möjligt att skilja det ena syndromet från det andra.

En isolerad vanföreställning eller hallucination kan vara det enda symtom patienten uppvisar. De diagnoser man i så fall överväger är kort, övergående psykos (duration <1 månad), vanföreställningssyndrom (om det är enbart vanföreställningar) och psykos UNS (inkluderande tillstånd med enbart hallucinos).

Schizofrena, schizoaffektiva och bipolära psykoser

De flesta svåra akuta psykoser med uttalad symtomatologi och samtidig funktionsnedsättning utgörs av de schizofrena, schizoaffektiva och bipolära syndromen. Flera forskningslinjer talar för att syndromen tillhör samma kontinuum och kan vara svåra att skilja åt kliniskt [7, 8]. Vissa symtom tenderar att oftare förekomma vid det ena eller andra tillståndet, men återigen är det förloppet som är avgörande. 

Terminologi

Hallucination: Närvaro av ett sinnesintryck trots avsaknad av yttre stimuli. Vanligast är att höra röster. 

Vanföreställning: En uppfattning om omvärlden som är uppenbart felaktig men som man vidhåller och hanterar på ett avvikande sätt. Vanligast är att man upplever sig förföljd eller att personer i ens omgivning vill en illa. Med avseende på innehållet klassificeras vanföreställningen som bisarr eller icke-bisarr och som stämningskongruent eller -inkongruent [29].

Schizofreni är den vanligaste enskilda diagnosen bland psykossjukdomar; drygt hälften av dem som omhändertas på grund av psykos får diagnosen schizofreni trots att det egentligen är ett ganska ovanligt tillstånd; livstidsrisken att insjukna är 0,7 procent [9, 10]. 

Andra psykoser

Andra kliniskt viktiga tillstånd som kan vara förenade med psykotiska symtom är personlighetsstörning, autism och post partum-psykos.

Personlighetsstörning. Generellt sett har patienter med personlighetsstörning högre risk än andra att uppleva psykotiska symtom. Särskilt hög risk har de med samtidigt posttraumatiskt stressyndrom [11]. I beteendemönstret vid schizotypal personlighetsstörning finns mycket av det som associeras med schizofreni; inåtvändhet, inadekvata tolkningar av omvärlden, tendens till bisarrt språk och påverkat socialt interaktionsmönster (apati och undandragenhet). Det är dock sällan dessa patienter får akuta psykotiska tillstånd, men tillståndet kan vara förvillande likt prodromalstadiet till schizofreni.

Psykosbegreppets historia och framtid

Termen psykos myntades 1845 av läkaren Ernst von Feuchters­leben [30]. Inledningsvis var den ett samlingsnamn för de svåraste psyk­iatriska sjukdomarna. Efter hand kom termen att beteckna tillstånd med just störd verklighetsuppfattning [31].

Nuvarande kategoriska perspektiv (att det finns vissa definierade psykotiska syndrom, vars kriterier man antingen uppfyller eller inte) föreslås kompletteras till den nya, femte versionen av den amerikanska psykiatriklassifikationen (DSM-5) med ett dimensionellt perspektiv (att psykos finns i ett spektrum av symtom från endast antydda till fullt utblommade, funktionsnedsättande symtom) [32]. 

Figuren nedan illustrerar ett sådant kombinerat synsätt – hur propsykotiska faktorer såsom sömnlöshet eller missbruk kan leda till psykos, medan antipsykotiska faktorer, såsom läkemedel eller psykoterapi, kan motverka detta (efter Dutta et al [33]).

Autism. Det autistiska syndromet delar vissa symtom med schizofrenin, i synnerhet schizofrenins negativa och kognitiva symtom. Aspergers syndrom kan ligga den schizoida personlighetsstörningen nära. Ytterligare komplicerande är att autism och Aspergers syndrom kan vara förenade med psykotiska symtom och även utgöra samsjuklighet till psykotiska syndrom [12]. Detta gör diagnostiken snårig, och ofta behövs både neuropsykologisk utredning och observation över lång tid för att komma fram till en tillfredsställande diagnostik.

Post partum-psykos. Vid post partum-psykos insjuknar en nyförlöst kvinna med psykotiska symtom i anslutning till förlossningen, vanligen inom ett par veckor efteråt. Incidensen är ca 1 per 2 000 förlossningar [13]. Symtombilden kan skifta, alltifrån lindriga symtom med mycket ångest, sömnsvårigheter och kanske nedstämdhet, till mer stormiga förlopp med stört beteende och psykossymtom. Post partum-psykos innebär förhöjd risk för senare insjuknande i bipolärt syndrom.

Utredning

Svenska psykiatriska föreningen har föreslagit ett utredningspaket för schizofreni [14]. Det kan med fördel användas  även för utredning av akut psykos. Som syfte med utredningen bör man inte ha enbart differentialdiagnostik, utan även riskbedömning (risk för självskada, suicid eller våld) och undersökning av funktionsnivå samt kartläggning av resurser och hjälpbehov i omgivningen. En utredning ger även underlag för det fortsatta psykologiska omhändertagandet. 

Behandling

Redan från början bör patienten engageras i formulering av behandlingsmål och planering av vårdinsatser. Principen kallas »delat beslutsfattande« och rekommenderas i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd [15]. Tanken är att såväl patientens som de närståendes uppfattningar om problem, behov och önskemål ska vägas in i besluten för att förverkliga patientens livsmål. Metoden leder ofta till en bättre behandlingsallians och ökad följsamhet till överenskommen planering. 

Modeller för uppkomst av psykos

Stress-/sårbarhetsmodellen: Är påfrestningen tillräckligt betydande eller angriper den särskilt sårbara punkter? Kan påfrestningen leda till psykos, särskilt hos personer med ökad sårbarhet [34]?

Neurokemiska modeller: Oberoende av vilket transmittor­system som är primärt påverkat tycks det vid psykos ha lett till en överaktivitet i det mesolimbiska dopaminsystemet [35].

Neuroanatomiska modeller: Hjärnavbildningsstudier visar dystrofi och förändrad metabolism i olika hjärnregioner: respektive sinnesmodalitets kortex är påverkad vid hallucinos, och superiora temporallobsvindlingarna och hippo­campi är drabbade, särskilt vid vanföreställningar. 

Neurokognitiva modeller: Vid åtminstone schizofreni anses avvikelser i samspelet mellan olika hjärnregioner kunna leda till hallucinationer [36] och avvikelser i uppmärksamhetsförmågan till vanföreställningar [37].

Behandlingen bör vara baserad på en tydlig, strukturerad och samordnad vårdplan med ansvarsfördelning, tidsplan, mål och delmål. Omhändertagandet bör vara flexibelt och inriktat på att identifiera patienterna i tidigt skede [16, 17]. Den organisatoriska modell som har visat sig vara mest framgångsrik är ett samhällsbaserat multiprofessionellt team, där en kontaktperson samordnar de insatser som patienten behöver [18]. 

Läkemedelsbehandling 

Även om dopamin D2-receptorblockerande antipsykotika har en central roll i den farmakologiska behandlingen av psykos, är det minst lika viktigt i akutskedet att bidra till god nattsömn, ångestlindring och behandling av eventuell samtidig depression. Vad gäller val av antipsykotika är det fortfarande en öppen fråga huruvida de nyare (atypiska) preparaten har bättre antipsykotisk effekt än de äldre (typiska) [19, 20]. Biverkningsprofilen skiljer sig däremot; de nyare har mer av endokrina och metabola biverkningar, medan de äldre har mer av motoriska (s k extrapyramidala) biverkningar. Klozapin har en unik antipsykotisk effekt som ter sig bättre än de övriga, men preparatet har å andra sidan också mer omfattande och riskabla biverkningar. 

Man kan med fördel avvakta någon vecka med att påbörja behandling med antipsykosläkemedel; detta gäller särskilt vid förstagångsinsjuknande då utredningen är viktig. Man får då en bättre bild av patientens psykopatologi, och man riskerar inte att utsätta de patienter vars psykos viker på bara sömn och vila för de ibland ganska obehagliga biverkningar som antipsykotika kan ge. Man får också möjlighet att bygga upp en allians för en mer långsiktig behandling. Men ju mer lidande och funktionsnedsättning psykosen innebär och ju högre risken är för våld och självskada, eller om psykosen debuterat på ett urakut sätt, desto mer angeläget är det med snar behandling med antipsykosläkemedel.

Tillstånd där psykos förekommer

Psykotiska syndrom

  • Schizofrenispektrumet: Schizofreni, schizoaffektiv sjukdom, schizofreniformt syndrom
  • Övriga: Vanföreställningssyndrom, kort övergående psykos

Andra psykiska sjukdomar

  • Axel 2 (personlighetsstörningar): Kluster A (t ex paranoid personlighetsstörning)och kluster B (t ex emotionellt instabil personlighetsstörning)
  • Utvecklingsrelaterade: Autism, utvecklingsstörning
  • Affektiv sjukdom: Bipolärt syndrom, depression med stämningskongruenta van­föreställningar
  • Ångestsyndrom: Posttraumatiskt stressyndrom, obsessiv-kompulsiv störning
  • Dissociativa tillstånd: Amnesi, fugue, identitetsstörning

Substansrelaterade tillståndMissbruksrelaterade: Akuta intoxikationer, abstinenstillstånd, sena komplikationer till alkoholmissbruk (Wernicke–Korsakoffs syndrom, alkoholpsykos), upprepat bruk av prodopaminerga droger 

  • Iatrogena: Exempelvis prodopaminerga läkemedel, prednisolon, tyroxin, mala­ria­medel, narkosmedel, antikolinergika, betablockare

Somatiska

  • Infektiösa: CNS-engagemang, hög feber, sepsis
  • Endokrinologiska: Tyreos, paratyreos, hypoglykemi, binjurebarksstörning
  • Onkologiska: Expansivitet i CNS
  • Neurologiska: Epilepsi, demens, andra neurodegenerativa tillstånd, konfusion, cerebrovaskulära incidenter
  • Invärtesmedicinska: Uremi, leverencefalopati, systemisk lupus erythematosus (SLE), sarkoidos, elektrolytrubbningar, hypoxi, porfyri, B12-brist 
  • Genetiska: Velokardiofacialt syndrom, fragil X-syndrom

Det tycks prognostiskt ogynnsamt att avvakta en längre tid med behandling, åtminstone när det gäller schizofreni, där sjukdomens svårighetsgrad tycks avgöras under de första sjukdomsåren. Det motsäger dock inte att man kan avvakta åtminstone någon vecka under utredningsfasen, de flesta patienter med schizofreni har haft psykotiska symtom i ett par år innan de kommer under vård. 

Antipsykotika bör ordineras enligt principerna monoterapi och lägsta behövliga dos. Vanligen kan man börja med halva måldosen i någon vecka för att undvika dosberoende biverkningar och för att främja långsiktig behandlingsföljsamhet. På 1 år är det en betydande andel av patienterna, 40–60 procent, som har slutat ta sitt antipsykotikum [21]. Tillägg av psykopedagogisk familjeintervention har visat sig markant öka följsamheten och bör därför erbjudas flertalet patienter. 

Remission av de psykotiska symtomen inträder 6 månader efter behandlingsstart hos ca 50–75 procent av förstagångsinsjuknade [22, 23]. En minskning av psykossymtom innebär dock inte alltid en förbättring av funktion eller livskvalitet. Funktionsnedsättning kvarstår hos upp till 80 procent av patienterna ännu ett halvår efter behandlingsstart [22], och i majoriteten av fall finns även klart nedsatt livskvalitet [24]. Många aspekter av psykos rår läkemedel således inte på; bra psykosocialt omhändertagande och lyhördhet för hur patienten upplever sin situation är därför angeläget.

Elektrokonvulsiv terapi

Elektrokonvulsiv terapi (ECT) kan i vissa fall vara indicerad vid akut psykos, särskilt vid psykos som är del av affektiv sjukdom och vid post partum-psykos. Psykosen kan då vika på en enstaka akutserie ECT. Även vid akut kataton schizofreni, där man bör vara återhållsam med antipsykotika, är ECT ett förstahandsalternativ och kan då vara livräddande.

Psykosociala insatser

Den psykoterapeutiska metod som har bäst stöd vid akut psykos är kognitiv beteendeterapi (KBT). KBT tycks ha gynnsamma effekter på både psykossymtomen, patientens inställning till sin sjukdom och graden av subjektivt lidande. Lika viktigt i akutskedet är dock en stödjande attityd, psykopedagogiska familjeinsatser och nära samarbete med anhöriga [25].

Andra mål för behandlingen är att förebygga vräkning, isolering, oförmåga att sköta ekonomi, hem, hygien och somatisk hälsa. Psykiatrin ensam kan inte sköta allt detta. Därför är det nödvändigt att samverka med andra aktörer, speciellt med socialtjänsten, men även med försäkringskassa, arbetsförmedling och primärvård. Gemensamma samordnade vårdplaner mellan psykiatri och socialtjänst är en förutsättning för optimal rehabilitering. 

Riskbedömning

Risken för suicid och våld är förhöjd vid akut psykos; kontinuerlig riskbedömning är därför prioriterad.

Cirka 10 procent av förstagångsinsjuknade i psykos gör ett suicidförsök, och ungefär 1–2 procent fullbordar suicid under första året av psykos [26]. Riskfaktorer för suicid är framför allt tidigare suicidförsök och aktuella suicidtankar. Risken är högre under den första månadens kontakt med sjukvården, i samband med inläggning och under den första tiden efter utskrivning. Risken ökar om det finns missbruk, om funktionsnivån var hög innan psykosen bröt ut, om patienten har starka känslor av hopplöshet och vid samsjuklighet med depression [27]. 

Utredning

Svenska psykiatriska föreningens utredningsrekommendationer för schizofreni [14] är i allt väsentligt också tillämpliga vid akut psykos.

Anamnes och status: Tidigare psykiatrisk och neurologisk sjuklighet, missbruk, läkemedel och ärftlighet. Undersökning av komplett somatiskt och psykiatriskt status.

Somatisk utredning: Hjärnavbildning. Eventuellt även EEG.

Laboratorieundersökning: Blodbild, tyreoideaprov, elekt­rolytstatus inklusive kalcium och magnesium, blodsocker. Eventuellt även syfilis-, HIV- och borreliaprov. Drogscree­ning.

Funktionsundersökning: Kartläggning av sociala förhållanden. I lugnare skede görs neuropsykologisk testning. 

Analyser av psykos som prediktiv riskfaktor för våld eller homicid ger vid handen att akut psykos i sig inte innebär en särskilt förhöjd risk. Däremot löper de psykospatienter som missbrukar alkohol och droger klart ökad risk. Andra riskfaktorer är historia av våldsamhet, ung ålder, manligt kön och socialt utsatt miljö [28]. Bidragande är också psykopatiska drag och dålig följsamhet till behandling.

Tvångsvård

Alla patienter med akut psykos behöver inte vårdas med tvång. I de lindrigare fallen går det ofta att hitta lösningar som bygger på frivillig vård, ibland också vid mer uttalad psykos.

Trots att psykos alltid är allvarlig i juridisk mening, är den det inte i medicinsk mening. Det finns därför utrymme för klinikern att värdera om vårdintygets första kriterium är uppfyllt: förekomst av »allvarlig psykisk störning«. Andra kriteriet, »oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk dygnet runt-vård«, kan sägas vara uppfyllt om det samtidigt finns risk för självskada eller våld mot annan. Vill patienten inte läggas in kan ibland akutfasbehandlingen ske med patienten i hemmet och med tät kontakt med öppenvård eller mobilt akutteam. Man bör dock ha bedömt risken för våld och suicid som låg, närstående bör vara delaktiga, och patientens följsamhet till behandling bör vara god. Under sådana förutsättningar kan den långsiktiga vinsten vara bättre behandlingsallians och mer engagerade närstående. 

Val av läkemedelspreparat

Peroral behandling: Vid första­gångsinsjuknande, avvakta med antipsykotika under observationstiden, tillse ångestlindring och nattsömn. Internationella riktlinjer förespråkar behandlingsförsök med minst två olika nya antipsykotika in­nan klozapin övervägs. Behandla även eventuell samsjuklighet, t ex depression.

Injektionsbehandling vid ­agiterad psykos: Gott evidensstöd finns för kombination av haloperidol och prometazin vid behov av akut injektionsbehandling [38]. Samtidig injektion biperiden är tillämplig som tillägg av profylaktisk biverkningsmedicinering.

Tredje kriteriet, att »patienten vägrar erbjuden vård«, kan vara uppfyllt om patienten uttryckligen vägrar eller om det finns anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke i de fall patienten helt saknar sjukdomsinsikt. 

Om patienten har minderåriga barn hemma, är det viktigt att ta aktiv ställning och sätta in någon åtgärd. Man ska anmäla till socialtjänsten eventuella misstankar om att barn far illa. I samarbete med socialtjänsten kan man stödja patienten i hennes/hans föräldraroll, engagera nätverk och arbeta förebyggande. 

Konsensus

De flesta är ense om att

  • psykotiska symtom kan vara av olika karaktär och olika omfattande samt ingå i flera diagnostiska entiteter
  • behandlingen av akut psykos består av en kombination av farmakologiska och psykosociala insatser
  • kontinuerlig riskbedömning är nödvändig.

Åsikterna går isär vad gäller

  • vilka de patofysiologiska mekanismerna är
  • vilka antipsykotiska preparat som bör vara första- och andrahandsval
  • hur effektiva olika psykoterapeutiska interventioner är.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Wiles NJ, Zammit S, Bebbington P, et al. Self-reported psychotic symptoms in the general population: results from the longitudinal study of the British National Psychiatric Morbidity Survey. Br J Psychiatry. 2006;188:519-26.
  2. Perälä J, Suvisaari J, Saarni SI, et al. Lifetime prevalence of psy­chot­ic and bipolar I disorders in a general population. Arch Gen Psychiatry. 2007;64(1):19-28.
  3. Sheehan DV, Lecrubier Y, Sheehan KH, et al. The Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): the development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10. The Journal of Clinical Psychiatry. 1998;59 Suppl 20:22-33;quiz 4-57.
  4. Poulton R, Caspi A, Moffitt TE, et al. Children's self-reported psychotic symptoms and adult schizophreniform disorder: a 15-year longitudinal study. Archives of General Psychiatry. 2000;57(11):1053-8.
  5. McGlashan TH, Zipursky RB, Perkins D, et al. The PRIME North America randomized double-blind clinical trial of olanzapine versus placebo in patients at risk of being prodromally symptomatic for psychosis. I. Study rationale and design. Schizophrenia Research. 2003;61(1):7-18.
  6. McGorry PD, Mihalopoulos C, Henry L, et al. Spurious precision: procedural validity of diagnostic assessment in psychotic disorders. The American Journal of Psychiatry. 1995;152(2):220-3.
  7. Murray RM, Sham P, Van Os J, et al. A developmental model for similarities and dissimilarities between schizophrenia and bipolar disorder. Schizophrenia Research. 2004;71(2-3):405-16.
  8. Werry JS, McClellan JM, Chard L. Childhood and adolescent schizophrenic, bipolar, and schizoaffective disorders: a clinical and outcome study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1991;30(3):457-65.
  9. McGrath J, Saha S, Chant D, et al. Schizophrenia: a concise overview of incidence, prevalence, and mortality. Epidemiologic Reviews. 2008;30:67-76.
  10. Rahm C, Cullberg J. Diagnostic stability over 3 years in a total group of first-episode psychosis patients. Nordic Journal of Psychiatry. 2007;61(3):189-93.
  11. Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, et al. The subsyndromal phenomenology of borderline personality disorder: a 10-year follow-up study. The American Journal of Psychiatry. 2007;164(6):929-35.
  12. Stahlberg O, Soderstrom H, Rastam M, et al. Bipolar disorder, schizophrenia, and other psychotic disorders in adults with childhood onset AD/HD and/or autism spectrum disorders. J Neural Transm. 2004;111(7):891-902.
  13. Kendell RE, Chalmers JC, Platz C. Epidemiology of puerperal psychoses. The British journal of Psychiatry: The Journal of Mental Science. 1987;150:662-73.
  14. Svenska psykiatriska föreningen. Schizofreni, kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Stockholm: Gothia Förlag; 2009.
  15. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd 2011. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011.
  16. Yung AR, Organ BA, Harris MG. Management of early psychosis in a generic adult mental health service. Aust N Z J Psychiatry. 2003;37(4):429-36.
  17. Cullberg J, Mattsson M, Levander S, et al. Treatment costs and clinical outcome for first episode schizophrenia patients: a 3-year follow-up of the Swedish "Parachute Project" and two comparison groups. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2006;114(4):274-81.
  18. Marshall M, Gray, A, Lockwood, A. Case management for people with severe mental disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1998.
  19. Msghina M, Lindefors N. Antipsykotiska läkemedel väljs bäst efter biverkningsprofil. Läkartidningen. 2009;106(44):2841-2, 4-6.
  20. Schizofreni: Läkemedelsbehandling, patientens delaktighet och vårdens organisation. Stockholm: SBU; 2012.
  21. Coldham EL, Addington J, Addington D. Medication adherence of individuals with a first episode of psychosis. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2002;106(4):286-90.
  22. Tohen M, Strakowski SM, Zarate C, Jr, et al. The McLean-Harvard first-episode project: 6-month symptomatic and functional outcome in affective and non-affective Psychosis. Biological Psychiatry. 2000;48(6):467-76.
  23. Addington J, Leriger E, Addington D. Symptom outcome 1 year after admission to an early psychosis program. Canadian Journal of Psychiatry Revue Canadienne de psychiatrie. 2003;48(3):204-7.
  24. Addington J, Young J, Addington D. Social outcome in early psychosis. Psychological Medicine. 2003;33(6):1119-24.
  25. Penn DL, Waldheter EJ, Perkins DO, et al. Psychosocial treatment for first-episode psychosis: a re­search update. Am J Psychiatry. 2005;162(12):2220-32.
  26. Bertelsen M, Jeppesen P, Petersen L, et al. Suicidal behaviour and mortality in first-episode psychosis: the OPUS trial. The British Journal of Psychiatry Supplement. 2007;51:140-6.
  27. Pompili M, Serafini G, Innamorati M, et al. Suicide risk in first episode psychosis: a selective review of the current literature. Schizophrenia Research. 2011;129(1):1-11.
  28. Elbogen EB, Johnson SC. The intricate link between violence and mental disorder: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Archives of General Psychiatry. 2009;66(2):152-61.
  29. Campbell R. Psychiatric Dictionary. New York: Oxford University Press Inc; 2009.
  30. Feuchtersleben E. Lehrbuch der ärztlichen Seelenkunde. Wien: Gerold; 1845.
  31. Beer MD. Psychosis: a history of the concept. Comprehensive Psychiatry. 1996;37(4):273-91.
  32. Allardyce J, Gaebel W, Zielasek J, et al. Deconstructing Psychosis conference February 2006: the validity of schizophrenia and alternative approaches to the classification of psychosis. Schizophr Bull. 2007;33(4):863-7.
  33. Tamminga CA SP, Regier DR, et al J. Deconstructing psychosis: refining the research agenda for DSM-V. Arlington: American Psychiatric Association; 2010.
  34. Zubin J, Spring B. Vulnerability--a new view of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology. 1977;86(2):103-26.
  35. Howes OD, Kapur S. The dopamine hypothesis of schizophrenia: version III--the final common pathway. Schizophrenia Bulletin. 2009;35(3):549-62.
  36. Stephan KE, Friston KJ, Frith CD. Dysconnection in schizophrenia: from abnormal synaptic plasticity to failures of self-monitoring. Schizophrenia Bulletin. 2009;35(3):509-27.
  37. Kapur S. Psychosis as a state of aberrant salience: a framework linking biology, phenomenology, and pharmacology in schizo­phrenia. Am J Psychiatry. 2003;160(1):13-23.
  38. Huf G, Alexander J, Allen MH, et al. Haloperidol plus promethazine for psychosis-induced aggression. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD005146.

Kommentarer (6)

  • Var är den cykloida psykosen?

    2013-04-24 12:15 | Synd att författarna till denna överskådliga lättbegripliga och även för icke specialisten tillgängliga artikel,ej nämner den cykloida psykosen, som sannolikt utgör 10-15% av alla akuta funktionella psykoser på en psykakutmottagning och utgör 50% av postpartum psykoserna. Då diagnosen ej finns tydligt definierad i ICD 10 eller DSM IV har jag i utbildningssyfte skapat en wikipediasida på svenska. (http://sv.wikipedia.org/wiki/Cykloid_psykos).

    Ulf Brettstam, Överläkare, BUP Mottagningen Nässjö

    Jäv:

  • Varken i DSM eller ICD

    2013-04-25 09:11 | Tack för din kommentar. Som du också noterat på Wikipedia-sidan finns inte "cykloid psykos" i de stora diagnosmanualerna. Detta pga svårigheter att validera den som diagnostisk entitet. (Se exvis Nugent et al, Curr Psychiatry Rep 2011, eller Castagnini & Berrios, Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2009.) I den här ABC-artikeln behandlas den därför som en "akut övergående psykos".

    Christoffer Rahm, ST-läkare, Psykiatri Sydväst

    Jäv:

  • Posttraumatiskt stressyndrom?

    2013-04-25 09:52 | I denna i övrigt säkert korrekta artikel står det under personlighetsstörningar att "Särskilt hög risk har de med samtidigt posttraumatiskt stressyndrom [11]." Posttraumatiskt stressyndrom är inte en personlighetsstörning och efter vad referensen antyder gissar jag att författarna egentligen avsåg emotionellt instabil personlighetsstörning. I all välmening,

    Filip Arnberg, psykolog, med dr, Akademiska sjukhuset

    Jäv:

  • PTSD och personlighetsstörning

    2013-04-25 19:28 | Tack. Vad vi menade var att samsjuklighet mellan PTSD och personlighetsstörning ökar risken för psykotiska symtom.

    Christoffer Rahm, ST-läkare, Psykiatri Sydväst

    Jäv:

  • Psykos är toxisk

    2013-04-25 23:53 | Psykoser är toxiska vilket innebär att ju längre en psykos varar desto mer sannolikt är det att den återkommer. Därför saknar jag starkt referenser till artikelförfattarens påstående att man med fördel kan avvakta med behandling vid insjuknande i psykos. Jag menar att man istället bör behandla en psykos så fort som möjligt. Utredningen vad symtomen beror på får komma i andra hand.

    En annan sak jag vill anmärka på är begreppet postpartumpsykos. Postpartumperioden innebär en stor hormonell omställning för modern i form av starkt minskade östrogennivåer. Det är detta som ger upphov till den nedstämdhet och känslighet som uppträder. Detta är normalfysiologiskt och stärks av evolutionsaspekten. Detta tillsammans med den nyorientering som sker av att ha ett liv utanför kroppen att ta hand om ger en stress på modern. Denna stress kan utlösa en öppen psykos hos vissa mödrar. Det är högst troligt att det hos de flesta mödrar finns en vulnerabilitet för psykossjukdom redan före partus. Dessutom finns det troligen hos många och antagligen de flesta en latent psykossjukdom redan före partus. Det är stressen av postpartumperioden som är triggern som gör psykosen öppen. Således är det missvisande att tala om postpartumpsykos som en egen sjukdom. Postpartumperioden är däremot en stressor som är en av de starkaste ofta förekommande stressorerna vi har.

    Göte Thomasson, DL, Linköpings Universitet

    Jäv:

  • Gärna behandling men med eftertanke

    2013-04-27 22:24 | Det kommenteras att 1) psykosen skulle vara toxisk och 2) därför bör behandlas direkt, samt att 3) utredningen är av underordnad betydelse. Det efterfrågas också fler referenser.

    1) Att psykos är toxiskt hör man ibland, men det är ett påstående som är svårt att leda i bevis. Tillgänglig forskning talar snarare för motsatsen (se exvis Beng-Choon Ho et al Am J Psychiatr 2003, eller Zipursky et al Schiz Bull 2012).

    2) Att vi med våra behandlingar skulle ha möjlighet att interferera med själva sjukdomsprogresserna på något avgörande sätt vore en attraktiv tanke. Men utvärderingar av projekt som har försökt förkorta DUP (duration of untreated psychosis) genom att rekrytera patienter i tidigt skede visar att behandlingarna visserligen gör stor nytta för patienterna under tiden de pågår, men att insatserna inte verkar påverka sjukdomsförloppen nämnvärt på lång sikt (se t ex Bosanac et al Psychol Med 2009 eller Craig J Mental Health 2003). Att avvakta en vecka eller två med antipsykotiska läkemedel gör därför knappast att man behöver vara rädd för att försämra den långsiktiga prognosen. Samma rekommendation finns i Svenska Psykiatriska Föreningens kliniska riktlinjer för schizofreni-behandling.

    Vad som däremot är visat är att behandlingsarbete med denna patientgrupp bedrivs mer framgångsrikt och meningsfullt om man grundar med ett psykopedagogiskt arbete och tillsammans med patient och närstående först försöker ta fram en individuell vårdplan med tydliga mål och delmål (bra litteratursammanställning finns i Socialstyrelsens skrift om psykosociala insatser vid schizofreni och andra psykoser). Det kan ta ett par dagar att få till en sådan, om än i skissartad form. Tid som då är väl investerad.

    3) Avslutningsvis, att underlåta basal diagnostisk utredning innan man startar behandling är ett onödigt risktagande, även i de mer brådskande fallen.

    Christoffer Rahm, ST-läkare, Psykiatri Sydväst

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Läkarförbundet för tredje året på Pride

Nyheter | Fem frågor till Jonas Ålebring, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse, som på torsdag är moderator för ett seminarium som Läkarförbundet arrangerar under Prideveckan i Stockholm. () 26 JUL 2016

bild

Första fallet i Europa av zika-
virusrelaterad mikrocefali

Nyheter | En spansk kvinna som blivit infekterad av zikavirus utomlands har fött ett barn som uppges lida av mikrocefali. Det är det första fallet i Europa, rapporterar BBC. () 26 JUL 2016

Annons Annons
bild

Samtal i grupp
kan förbättra arbetsmiljö

Nyheter | Samtalsgrupper kan leda till bättre arbetsmiljö och hälsa för läkare, det menar forskare vid Karolinska institutet. Samtidigt förvånades David Bergman, som lett studien, över hur svår arbetssituation läkarna har. () 26 JUL 2016

Inspektion visade på brister i arbetsmiljö på Mälarsjukhuset

Nyheter | Arbetsmiljöverket pekar på en rad brister i arbetsmiljön vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna som man menar måste åtgärdas.Bland annat handlar det om bristande hantering av tillbud. () 26 JUL 2016

bild

Prognosen sämre för rökare med aromatashämmare

Nya rön | Rökare som behandlades med aromatashämmare för bröstcancer hade sämre prognos än icke-rökare som fick samma behandling, visar en studie vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Vid behandling med tamoxifen sågs inte samma association mellan rökning och prognos.  () 25 JUL 2016

Tio läkare skriver i Svenska Dagbladet: »Kontraproduktiv styrning skapar stress i vårdsystemet«

Nyheter | Byråkratisk och kontraproduktiv styrning utan kontakt med den praktiska verksamheten är en stor del av orsaken till de strukturella problem som finns i den svenska hälso- och sjukvården i dag. Det skriver tio kliniskt verksamma läkare i en debattartikel i Svenska Dagbladet. (4 kommentarer) 25 JUL 2016

bild

Tillåt tak för nylistningar

Debatt | Var finns den politiska viljan att följa riksdagens rekommendation om 1 500 patienter per listad doktor? Vi behöver ett tak för nylistningar i primärvården, menar Kim Syding i en debattartikel. () 25 JUL 2016

Planerade behandling med medium – får IVO-kritik igen

Patientsäkerhet | Att planera vård och behandling med ett medium är inte att handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, skriver IVO i ett beslut där en läkare får kritik för ha gjort precis det. () 25 JUL 2016

bild

Markör för hjärtsvikt kunde mätas i urinen

Nya rön | Att kunna mäta NT-proBNP i urinen öppnar för att patienten själv kan utföra analysen i sin hemmiljö. Kontroll av hjärtsvikt skulle då kunna ske oftare och under bekvämare former. () 25 JUL 2016

bild

Extremvärme ett ökande problem för globala folkhälsan Klimatförändringarnas negativa hälsoeffekter drabbar även Sverige

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016

Barnmorska vägrar abort och nekades tjänst – prövas i domstol

Nyheter | En kvinna som inte fått anställning som barnmorska stämmer Landstinget Sörmland, enligt Vårdfokus. Anledningen är att hon inte ville utföra aborter med hänvisning till sin religions- och samvetsfrihet. () 22 JUL 2016

Ny mer detaljrik hjärnkarta

Nya rön | Nästan 100 regioner i kortex, som inte beskrivits tidigare, har identifierats och ingår i den nya karta över hjärnan, som presenterades i Nature den här veckan. () 22 JUL 2016

Karolinska kan få böta för otillåten direktupphandling

Nyheter | Konkurrensverket kräver Karolinska universitetssjukhuset på 200 000 kronor i böter för en otillåten direktupphandling av en autofrys. Ärendet är en del i ett pågående projekt där upphandlingar av medicinteknik särskilt granskas. () 22 JUL 2016

Överbeläggningarna ökade

Nyheter | Landstinget Sörmland hade flest överbeläggningar under årets första halvår. Samtidigt syns en ökning bland ett flertal andra landsting under samma period, jämfört med motsvarande period tidigare år. () 21 JUL 2016