Annons

Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:C9LR Läkartidningen 09/2015
Lakartidningen.se 2015-02-24

ABC omYrsel på akuten

Natalia Mochalina, ST-läkare, akutkliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö

Ardavan Khoshnood, ST-läkare, akutkliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund

Mikael Karlberg, docent, överläkare, öron-, näs- och halskliniken

Eric Dryver, överläkare, akutkliniken

e_dryver@hotmail.com

de båda sistnämnda Skånes universitetssjukhus, Lund

Yrsel är kontaktorsak hos ca 3 procent av vuxna patienter på akutmottagningen [1]. Yrsel uppstår när signalerna från synen, innerörats balansorgan och den somatosensoriska informationen inte överensstämmer med varandra eller misstolkas av hjärnan [2]. 

Över hälften av patienterna lider av tillstånd som varken är »centralt« (patologi i hjärnstam/lillhjärna) eller »perifert« (patologi i inneröra eller vestibularisnerv) betingade [1]. Hos några enstaka procent av patienterna är yrseln orsakad av cerebrovaskulära händelser [3]. Mortaliteten vid cerebellär infarkt ökar från 5 procent till 40 procent om patienten feldiagnostiseras vid den initiala bedömningen [4]. 

Huvuduppgiften på akuten är att identifiera potentiellt livshotande tillstånd. Vi presenterar här ett förslag till handläggning av vuxna patienter med yrsel på akuten, vilket baseras på litteratursökning i Medline via PubMed och översiktsartiklar.

Steg 1: Initial utredning

Bakgrund. Strokerisken ökar vid ålder >50 år, rökning, hypertoni, diabetes och hyperlipidemi [5] samt vid hjärt–kärlsjukdomar. Vestibulär migrän kan förekomma hos patienter med migrän. Vissa tillstånd (t ex Parkinsons sjukdom) och läkemedel [6] ökar risken för ortostatisk hypotension.

Debut. Plötslig debut inom sekunder till minuter tyder på stroke [4]. Gradvis symtomutveckling över minuter till timmar tyder på vestibularisneurit, även om stroke kan ha ett liknande förlopp.

Kroppsläge. Sekundlång yrsel utlöst av vändning i sängen talar för godartad lägesyrsel (oddskvot [OR] 10,2; 95 procents konfidensintervall [KI] 2,5–41,6) [7]. Övergående yrsel vid bakåt- eller framåtböjning av nacken eller inom sekunder efter uppresning tyder också på godartad lägesyrsel [8]. Positionell yrsel som kvarstår så länge huvudet är i ett särskilt läge talar för vestibulär migrän [9]. Yrsel som debuterar inom minuter efter det att patienten rest sig upp tyder på ortostatisk hypotension. 

Symtombeskrivning. Enligt framför allt anglosaxisk tradition delas yrsel in i fyra kategorier [2, 4]: 

  • rotatorisk yrsel
  • ostadighetsyrsel
  • presynkope
  • ospecifik yrsel. 

I en studie kunde dock hälften av patienterna inte beskriva vilken typ av yrsel de hade [10]. Dessutom har patientens symtombeskrivning begränsat diagnostiskt värde [4, 11].

Förvärrande/lindrande faktorer. Huvudrörelser förvärrar yrseln hos såväl patienter med vestibularisneurit som patienter med stroke. Att yrsel som förvärras av huvudrörelser är godartad är en vanlig missuppfattning [12]. Patienter med vestibularisneurit brukar ligga på sida med friska örat nedåt [13].

Tidsfaktorer. Symtomduration <15 sekunder tyder på godartad lägesyrsel (OR 4,4; 95 procents KI 1,2–16,2) [7]. Duration på 5–10 minuter talar för transitorisk ischemisk attack (TIA)[14], medan duration på timmar till enstaka dagar talar för vestibulär migrän [15] eller Ménières sjukdom [16]. Flera dagars duration tyder på vestibularisneurit eller stroke. Yrsel som varar i månader är varken perifert eller centralt orsakad [17]. Återkommande yrselepisoder förekommer vid TIA, vestibulär migrän och Ménières sjukdom [4].

Smärta. Plötslig debut av huvudvärk, hals- eller nacksmärta talar för vertebralisdissektion [4]. Smärta vid dissektion kan dock saknas hos en fjärdedel av patienterna [4]. Gradvis debut av pulserande ensidig huvudvärk och ljus- eller ljudkänslighet tyder på vestibulär migrän [4, 9]. Yrsel vid vestibulär migrän kan dock förekomma utan huvudvärk. Öronsmärta/tryckkänsla i örat uppträder vid Ménières sjukdom [15], bakteriell labyrintit (infektionsspridning till innerörat till följd av t ex mediaotit) och Ramsay Hunts syndrom (yrsel, facialispares och blåsor i yttre örongången orsakade av varicella zoster) [18]. 

Skalltrauma. Skalltrauma ökar risken för vertebralisdissektion (OR 3,8; 95 procents KI 1,3–11) [19]. Hälften av vertebralisdissektionerna uppträder dock utan trauma [20]. Skalltrauma kan också leda till godartad lägesyrsel, troligen på grund av dislokering av otoliter [21]. Trauma mot örat eller barotrauma kan orsaka en s k perilymfatisk fistel mellan inner- och mellanörat, med fluktuerande hörselnedsättning och yrsel som följd.

Dubbelseende, dysartri etc. Dubbelseende, dysartri, dysfagi, dysfoni, dysmetri, dämpad kraft eller domningar i kombination med yrsel tyder på stroke [4]. Dövhet och andra öronsymtom anses av många experter tala för perifer orsak. Dessa symtom uppträder dock även vid stroke, eftersom innerörat försörjs av den anteriora inferiora cerebellära artären [4, 22].

Vitalparametrar. Avvikande hjärtfrekvens och lågt blodtryck ger yrsel av presynkopetyp. Feber talar för infektiös genes. Fluktuerande eller sänkt medvetandegrad i samband med yrsel talar för ocklusion av arteria basilaris eller hjärnstamskompression från ödem sekundärt till cerebellär stroke [23].

Nervstatus. Ögonmuskelpareser talar för stroke. Nystagmus är upprepade ofrivilliga ögonrörelser där hastigheten är snabbare åt ena hållet (nystagmusens riktning) [24]. Vertikal eller torsionell spontannystagmus talar för central patologi. Horisontell spontannystagmus kan bero på central patologi (nystagmusen slår mot den skadade sidan) [25] eller perifer patologi (nystagmusen slår från den skadade sidan) [26]). Amplituden av horisontell nystagmus är maximal när patienten tittar i den snabba fasens riktning och minskar eller försvinner när patienten tittar åt det motsatta hållet, den s k Alexanders lag [27]. 

Om riktningen av nystagmusens snabba fas ändras beroende på varåt patienten tittar, talar det för central patologi (specificitet 92 procent) [4]. Förstärkning av nystagmus vid borttagning av fixation i Frenzels glasögon eller vid täckning av ett öga och intermittent belysning av det andra med en ficklampa [28] talar för perifer patologi [29], men evidensunderlag saknas [4].

Pares eller känselbortfall i arm eller ben talar för kontralateral hjärnstamspatologi. Dysmetri vid finger–näs- eller knä–hälförsök talar för ipsilateral lillhjärns- eller hjärnstamspatologi. 

Ensidig ptos och mios (Horners syndrom), extremitetsataxi, svalgpares, nedsatt känsel för smärta och temperatur i ansikte och kontralateralt i kroppen talar för infarkt i laterala medulla (Wallenbergs syndrom) [30]. 

Yrsel och perifer facialispares förekommer vid stroke i den anteriora inferiora cerebellära artärens försörjningsområde [31] och vid Ramsay Hunts syndrom. Oförmåga att sitta med armarna i kors (bålataxi) och disproportionellt uttalade gångsvårigheter i förhållande till graden av yrsel talar för stroke [3, 4]. 

En retrospektiv studie av patienter med lillhjärnsinfarkt och isolerad yrsel visade att 80 procent hade riktningsväxlande nystagmus och/eller inte kunde gå utan levande stöd [32].

EKG. Rutin-EKG kan vara indicerat vid yrsel hos patienter >50 år. Förmaksflimmer ökar risken för embolisk stroke. Takykardi eller bradykardi talar för presynkope i stället för rubbning i balanssystemet.

Steg 2: Hypotesdriven utredning

Ytterligare utredningar motiveras utifrån de syndrom som har identifierats.

Isolerat akut vestibulärt syndrom. Akut vestibulärt syndrom definieras som snabbt debuterande (sekunder till timmar) konstant yrsel med spontannystagmus, illamående/kräkning, intolerans för huvudrörelser och ostadighet som varar mer än 1 dygn [4]. Akut vestibulärt syndrom kan ha centrala eller perifera orsaker. Cirka 20–50 procent av patienter med central yrsel har isolerat akut vestibulärt syndrom utan andra neurologiska bortfall [4]. 

Vestibulärt impulstest (head impulse test) och skevhetstest (test of skew) kombineras med nystagmusriktning i den kliniska beslutsregeln HINTS (head impulse, nystagmus, test of skew) för att identifiera stroke. Förekomsten av något av följande vid akut vestibulärt syndrom talar för stroke (minnesramsan INFARCT):

  • impulstest negativt (IN)
  • riktningsväxlande nystagmus (fast phase alternating: FA)
  • Positivt täcktest (cover test) (refixation on cover test: RCT).

Tre studier har utvärderat HINTS diagnostiska prestanda hos patienter med akut vestibulärt syndrom och riskfaktor för stroke [33-35]. Undersökningarna genomfördes av neurologer eller neurooftalmologer med särskild utbildning. Sensitiviteten var 97–100 procent och specificiteten 84–96 procent.

Undersökning med datortomografi (DT) har ca 0 procents sensitivitet för nydebuterad ischemi i bakre cirkulationen [36, 37]. DT har 89 procents sensitivitet för akut intrakraniell blödning [38]. Dock visade en retrospektiv studie av 595 fall av intracerebral blödning att endast 13 patienter (2,2 procent) hade yrsel som huvudsymtom. Samtliga dessa patienter hade antingen huvudvärk, anamnes på medvetandeförlust eller avvikande nervstatus [39]. Slutsatsen är att DT inte har någon plats vid utredning av patienter med isolerat akut vestibulärt syndrom. 

Undersökning med magnetisk resonanstomografi (MR) inom 48 timmar från symtomdebut vid akut vestibulärt syndrom ger falskt negativa fynd för stroke hos 12 procent av patienterna [33, 35], och sensitiviteten av tidig MR-undersökning vid isolerat akut vestibulärt syndrom kan vara så låg som 36 procent [40]. Eftersom HINTS har högre sensitivitet för stroke, är akut MR-undersökning svår att motivera även i de fall när den är tillgänglig.

Godartad lägesyrsel. Yrseln orsakas av rörelse i endolymfan utlöst av lösa otoliter som sjunker till den lägsta punkten i båggången. Den posteriora båggången drabbas hos 60–90 procent [21] och den laterala hos 10–20 procent [41]. Sensitiviteten av Dix–Hallpikes test uppskattas till 79 procent och specificiteten till 75 procent vid yrsel utlöst från posteriora båggången [42]. Om Dix–Hallpikes test är negativt testas de laterala båggångarna.

Öronpatologi. Vid öronsmärta undersöks yttre hörselgången och trumhinnan. Blåsor i yttre hörselgången talar för Ramsay Hunts syndrom. Röd buktande trumhinna eller varig flytning i hörselgången i kombination med rotatorisk yrsel och hörselnedsättning talar för bakteriell labyrintit. 

Presynkope. Svimningskänsla vid invändningsfritt nervstatus bör handläggas på samma sätt som vid misstänkt synkope [43].

Ospecifik yrsel. Övriga patienter lider av ospecifik yrsel. Differentialdiagnosen inkluderar metabola, infektiösa och psykiska tillstånd [1]. Vidare utredning och handläggning är beroende av diagnostiska hypoteser. 

Steg 3: Fortsatt handläggning

Stroke. DT-undersökning genomförs för att upptäcka blödning. DT-angiografi bör läggas till vid misstänkt dissektion, basilaristrombos och hos yngre patienter (genomsnittsålder vid vertebralisdissektion var 43 år i en studie [44]). Pågående antikoagulantiabehandling reverseras vid blödning. Intravenös trombolys kan övervägas inom 4,5 timmar hos patienter med stroke utan kontraindikationer. Intraarteriell trombolys, trombektomi och stent är behandlingsalternativ vid basilarisocklusion (upp till 9–12 timmar efter insjuknandet [45]) och vid kontraindikationer mot eller utebliven effekt av intravenös trombolys. Studierna har hittills inte påvisat några utfallsfördelar jämfört med intravenös trombolys [46-49]. Transport till neuroradiologiskt centrum bör därför inte exkludera intravenös trombolys vid basilarisocklusion om behandlingen kan ges inom 4,5 timmar. 

Masseffekt av blödning eller ödem vid cerebellär stroke kan leda till hjärnstamskompression och obstruktiv hydrocefalus hos 10–20 procent av patienterna med infarkt [50] och hos 50 procent av patienterna med blödningar [51]. Noggrann övervakning och kontakt med neurokirurg är därför avgörande för prognosen.

Vestibularisneurit. Patienter med isolerat akut vestibulärt syndrom utan stroke enligt HINTS lider troligen av vestibularisneurit som beror på virusutlöst inflammation av den vestibulära delen av kranialnerv VIII [52]. Evidensen för kortikosteroidbehandling var svag i en metaanalys [53], dock rekommenderar experter prednisolon 60 mg dagligen i 5 dagar följt av nedtrappning över 5 dagar [52]. Om patienten kräks, kan kortikosteroidbehandling ges intravenöst första dygnet. Behandling med antihistaminer och antiemetika bör begränsas till enstaka dagar för att inte hindra hjärnans förmåga att kompensera [54, 55]. Balansövningar påskyndar återhämtningen [56, 57]. 

Godartad lägesyrsel. Målet med repositioneringsmanöver är att flytta otoliterna utanför båggångarna. Patientutförd Epleys manöver var till 95 procent effektiv i en randomiserad studie vid otoliter i posteriora båggångarna [58]. Gufonis manöver har visat effektivitet på 61 procent mot geotrop [59] och 73 procent mot apogeotrop nystagmus [60] vid otoliter i laterala båggångarna. Brandt–Daroffs manöver används när det är oklart vilken sida och vilken båggång som är påverkad. 

Patienten ska uppmanas att kontakta sjukvården vid utebliven förbättring efter 2 veckor eller vid nytillkomna symtom [61].

Öronpatologi. Vid misstanke om bakteriell labyrintit, herpes zoster oticus, Ménières sjukdom eller perilymfatisk fistel tas kontakt med öron-, näs- och halsklinik.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Mikael Karlberg har erhållit arvoden från AstraZeneca AB, Sverige, och Interacoustics A/S, Danmark, för föreläsningar och utbildningar; han är dessutom oavlönad vetenskaplig rådgivare och samordnande forskare vid Synphora AB, Sverige.

Referenser

  1. Newman-Toker DE, Hsieh YH, Camargo CA Jr, et al. Spectrum of dizziness visits to US emergency departments: cross-sectional analysis from a nationally representative sample. Mayo Clin Proc. 2008;83:765-75.
  2. Magnusson M. Sinnenas samordning sätts ur spel. Läkartidningen. 2009;106:2132-3. http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=12588
  3. Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, et al. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Stroke. 2006;37:2484-7.
  4. Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, et al. Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome. CMAJ. 2011;183:E571-92.
  5. Lee CC, Su YC, Ho HC, et al. Risk of stroke in patients hospitalized for isolated vertigo: a four-year follow-up study. Stroke. 2011;42:48-52.
  6. Hansson EE, Midlöv P. Yrsel hos äldre – vanlig och behandlingsbar. Läkartidningen. 2009;106:2139-40. http://ltarkiv.lakartidningen.se/2009/temp/pda36921.pdf
  7. Noda K, Ikusaka M, Ohira Y, et al. Predictors for benign paroxysmal positional vertigo with positive Dix-Hallpike test. Int J Gen Med. 2011;4:809-14.
  8. Baloh RW, Honrubia V, Jacobson K. Benign positional vertigo: clinical and oculographic features in 240 cases. Neurology. 1987;37:371-8.
  9. Lempert T. Vestibular migraine. Semin Neurol. 2013;33:212-8.
  10. Newman-Toker DE, Cannon LM, Stofferahn ME, et al. Imprecision in patient reports of dizziness symptom quality: a cross-sectional study conducted in an acute care setting. Mayo Clin Proc. 2007;82:1329-40.
  11. Stanton VA, Hsieh YH, Camargo CA Jr, et al. Overreliance on symptom quality in diagnosing dizziness: results of a multicenter survey of emergency physicians. Mayo Clin Proc. 2007;82:1319-28.
  12. Newman-Toker DE, Stanton VA, Hsieh YH, et al. Frontline providers harbor misconceptions about the bedside evaluation of dizzy patients. Acta Otolaryngol. 2008;128:601-4.
  13. Jeong SH, Kim HJ, Kim JS. Vestibular neuritis. Semin Neurol. 2013;33:185-94.
  14. Grad A, Baloh RW. Vertigo of vascular origin. Clinical and electronystagmographic features in 84 cases. Arch Neurol. 1989;46:281-4.
  15. Black DF, Robertson CE. Vestibular migraine [citerat 6 nov 2014]. UpToDate. 2014. http://www.uptodate.com/contents/vestibular-migraine?source=search_result&search=vestibular+migraine&selectedTitle=1%7E16
  16. Dinces EA. Meniere disease [citerat 6 nov 2014]. UpToDate. 2014. http://www.uptodate.com/contents/meniere-disease?source=search_result&search=Meniere+disease&selectedTitle=1%7E23
  17. Furman JM, Barton JJ. Evaluation of the patient with vertigo [citerat 6 nov 2014]. UpToDate. 2014. http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo?source=search_result&search=Evaluation+of+the+patient+with+vertigo&selectedTitle=1%7E150
  18. Albrecht MA. Clinical manifestations of varicella-zoster virus infection: Herpes zoster [citerat 6 nov 2014]. UpToDate. 2014. http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-varicella-zoster-virus-infection-herpes-zoster?source=search_result&search=Clinical+manifestations+of+varicella-zoster+virus+infection%3A++Herpes+zoster&selectedTitle=1%7E150 
  19. Rubinstein SM, Peerdeman SM, van Tulder MW, et al. A systematic review of the risk factors for cervical artery dissection. Stroke. 2005;36:1575-80.
  20. Saeed AB, Shuaib A, Al-Sulaiti G, et al. Vertebral artery dissection: warning symptoms, clinical features and prognosis in 26 patients. Can J Neurol Sci. 2000;27:292-6.
  21. Furman JM, Cass SP. Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med. 1999;341:1590-6.
  22. Ohki M. Sensorineural hearing loss due to vertebrobasilar artery ischemia – illustrative case and literature review. J Neurol Neurophysiol. 2013;S8:005.
  23. Caplan LR. Posterior circulation cerebrovascular syndromes [citerat 6 nov 2014]. UpToDate. 2014. http://www.uptodate.com/contents/posterior-circulation-cerebrovascular-syndromes?source=search_result&search=Posterior+circulation+cerebrovascular+syndromes&selectedTitle=1%7E150 
  24. Sharma R, Brunette DD. Ophthalmology. I: Marx JA, editor. Rosen’s Emergency medicine: concepts and clinical practice. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2013. Kapitel 71. 
  25. Ning M, Gonzalez RG. Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 34-2013. A 69-year-old man with dizziness and vomiting. N Engl J Med. 2013;369:1736-48.
  26. Chang AK, Olshaker JS. Dizziness and vertigo. I: Marx JA, editor. Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2013. Kapitel 19.
  27. Jeffcoat B, Shelukhin A, Fong A, et al. Alexander’s Law revisited. J Neurophysiol. 2008;100:154-9.
  28. Newman-Toker DE, Sharma P, Chowdhury M, et al. Penlight-cover test: a new bedside method to unmask nystagmus. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80:900-3.
  29. Hood JD, Korres S. Vestibular suppression in peripheral and central vestibular disorders. Brain. 1979;102:785-804.
  30. Norrving B, Hydén D. Nya aspekter på Wallenbergs syndrom och andra hjärnstamsinfarkter. Läkartidningen. 2004;101:2728-34. http://ltarkiv.lakartidningen.se/2004/temp/pda29053.pdf
  31. Ikegami-Takada T, Izumikawa M, Doi T, et al. AICA syndrome with facial palsy following vertigo and acute sensorineural hearing loss. Auris Nasus Larynx. 2012;39:244-8.
  32. Lee H, Sohn SI, Cho YW, et al. Cerebellar infarction presenting isolated vertigo: frequency and vascular topographical patterns. Neurology. 2006;67:1178-83.
  33. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, et al. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. -Stroke. 2009;40:3504-10.
  34. Chen L, Lee W, Chambers BR, et al. Diagnostic accuracy of acute vestibular syndrome at the bedside in a stroke unit. J Neurol. 2011;258:855-61.
  35. Newman-Toker DE, Kerber KA, Hsieh YH, et al. HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med. 2013;20:986-96.
  36. Lawhn-Heath C, Buckle C, Christoforidis G, et al. Utility of head CT in the evaluation of vertigo/dizziness in the emergency department. Emerg Radiol. 2013;20:45-9.
  37. Wasay M, Dubey N, Bakshi R. Dizziness and yield of emergency head CT scan: is it cost effective? Emerg Med J. 2005;22:312.
  38. Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM, et al. Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke: a prospective comparison. Lancet. 2007;369:293-8.
  39. Kerber KA, Burke JF, Brown DL, et al. Does intracerebral haemorrhage mimic benign dizziness presentations? A population based study. Emerg Med J. 2012;29:43-6.
  40. Saber Tehrani AS, Kattah JC, Mantokoudis G, et al. Small strokes causing severe vertigo: frequency of false-negative MRIs and nonlacunar mechanisms. Neurology. 2014;83(2):169-73.
  41. Kaski D, Bronstein AM. Epley and beyond: an update on treating positional vertigo. Pract Neurol. 2014;14(4):210-21.
  42. Halker RB, Barrs DM, Wellik KE, et al. Establishing a diagnosis of benign paroxysmal positional vertigo through the dix-hallpike and side-lying maneuvers: a critically appraised topic. Neurologist. 2008;14:201-4.
  43. Jemtren A, Frykman V. ABC om synkope. Läkartidningen. 2006;103:2871-5. http://ltarkiv.lakartidningen.se/2006/temp/pda32306.pdf
  44. Arnold M, Bousser MG, Fahrni G, et al. Vertebral artery dissection: presenting findings and predictors of outcome. Stroke. 2006;37:2499-503.
  45. Vergouwen MD, Algra A, Pfefferkorn T, et al. Time is brain(stem) in basilar artery occlusion. Stroke. 2012;43:3003-6.
  46. Lindsberg PJ, Mattle HP. Therapy of basilar artery occlusion: a systematic analysis comparing intra-arterial and intravenous thrombolysis. Stroke. 2006;37:922-8.
  47. Schonewille WJ, Wijman CA, Michel P, et al. Treatment and outcomes of acute basilar artery occlusion in the Basilar Artery International Cooperation Study (BASICS): a prospective registry study. Lancet Neurol. 2009;8:724-30.
  48. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med. 2013;368:893-903.
  49. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, et al. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2013;368:904-13.
  50. Edlow JA, Newman-Toker DE, Savitz SI. Diagnosis and initial management of cerebellar infarction. Lancet Neurol. 2008;7:951-64.
  51. Ott KH, Kase CS, Ojemann RG, et al. Cerebellar hemorrhage: diagnosis and treatment. A review of 56 cases. Arch Neurol. 1974;31:160-7.
  52. Furman JM. Vestibular neuritis and labyrinthitis [citerat 6 nov 2014]. UpToDate. 2014. http://www.uptodate.com/contents/vestibular-neuritis-and-labyrinthitis?source=search_result&search=Vestibular+neuritis&selectedTitle=1%7E30 
  53. Fishman JM, Burgess C, Waddell A. Corticosteroids for the treatment of idiopathic acute vestibular dysfunction (vestibular neuritis). Cochrane Database Syst Rev. 2011;(5):CD008607.
  54. Baloh RW. Clinical practice. Vestibular neuritis. N Engl J Med. 2003;348:1027-32.
  55. Agrup C, Gleeson M, Rudge P. The inner ear and the neurologist. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78:114-22.
  56. Herdman SJ. Vestibular rehabilitation. Curr Opin Neurol. 2013;26:96-101.
  57. Strupp M, Arbusow V, Maag KP, et al. Vestibular exercises improve central vestibulospinal compensation after vestibular neuritis. Neurology. 1998;51:838-44.
  58. Radtke A, von Brevern M, Tiel-Wilck K, et al. Self-treatment of benign paroxysmal positional vertigo: Semont maneuver vs Epley procedure. Neurology. 2004;63:150-2.
  59. Kim JS, Oh SY, Lee SH, et al. Randomized clinical trial for geotropic horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo. Neurology. 2012;79:700-7.
  60. Kim JS, Oh SY, Lee SH, et al. Randomized clinical trial for apogeotropic horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo. Neurology. 2012;78:159-66.
  61. Magnusson M. Yrsel och illamående – vestibulära orsaker. Läkartidningen. 2009;106:2141-3. http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=12595
  62. Halmagyi GM, Curthoys IS. A clinical sign of canal paresis. Arch Neurol. 1988;45:737-9.
  63. Dix MR, Hallpike CS. The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Proc R Soc Med. 1952;45:341-54.
  64. Kim JS, Zee DS. Clinical practice. Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med. 2014;370:1138-47.
  65. Gordon CR, Gadoth N. Repeated vs single physical maneuver in benign paroxysmal positional vertigo. Acta Neurol Scand. 2004;110:166-9.
  66. Balatsouras DG, Korres SG. Subjective benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;146:98-103.
  67. McClure JA. Horizontal canal BPV. J Otolaryngol. 1985;14:30-5.
  68. Pagnini P, Nuti D, Vannucchi P. Benign paroxysmal vertigo of the horizontal canal. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 1989;51:161-70.
  69. Brandt T, Daroff RB. Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol. 1980;106:484-5.

Summary

The majority of patients who present to the Emergency Department with vertigo suffer from benign conditions. However, a few percent of these patients have life-threatening conditions, such as a cerebellar stroke. The HINTS clinical decision rule (Head-Impulse test, Nystagmus, Test-of-Skew) allows the physician to identify patients with an acute vestibular syndrome of central origin. HINTS is more sensitive than early magnetic resonance imaging. There is no role for computed tomography in the evaluation of patients with isolated acute vestibular syndrome in the Emergency Department. For patients with benign paroxysmal positional vertigo, simple reposition maneuvers are effective for symptom relief.

Kommentarer (3)

  • Tillvaron sviktar, marken gungar

    2015-03-02 19:07 | På akuten är yrsel ett tillstånd, ingen känsla eller upplevelse. Den subjektive patienten har föga berättigande när akutläkare utreder yrseltillstånd. ”Patienterna kunde inte beskriva vilken typ av yrsel de hade.” Men det betydde inget ”… patientens symtombeskrivning (har) begränsat diagnostiskt värde”. Kunskapsobjekt kan svara på frågor. Artikeln visar hur patienter med yrsel ska tas om hand. Tolv centrala och perifera yrselorsaker redovisas. Femtio procent sökande har andra orsaker till yrseln, ”… tex kardiovaskulära, metabola, toxiska, psykiska och infektiösa tillstånd”.
    Jag har inget att anmärka på artikelns strikt fysiskt orienterade kunskapsinnehåll. Fina instruktioner och bilder. Men författarnas syn på patienten som människa gör mig bedrövad (upplevelse eller tillstånd?) De som möter patienter med tex yrselupplevelser drivs teoretiskt att reducera föremålet med avseende på upplevelser. Kvar blir objektet yrsel. En sådan hållning är effektiv när en patient med fördel kan reduceras till en samling delar, där vart och ett av delarnas status antas kunna bidra till, eller orsaka det kunskapsutövaren är ute efter: diagnosen.
    Inte heller i de andra 55 ABC-texterna nämns att människor har personliga, existentiella kvaliteter, specifikt mänskliga egenskaper, som kan ta sig uttryck i ohälsa. Det är med sådana grundkunskapsluckor AT- och ST-läkare sedan kommer ut på vårdcentraler och möter levande människor. Därmed är jag inne på avsikten med min positivt konstruktiva kritik av ABC-dokumenten.
    För att specialiserad delkunskap ska komma till sin rätt kan det vara bra att patienten redan träffat en allmänläkare med kunskap om människan som existentiell varelse. Men hur kan vi allmänläkare utveckla kunskap om patienters specifikt mänskliga kvaliteter när också vi under hela vår studie- och praktiktid utsatts för nästan enbart biomedicinsk teori. Den bär också i sig teoretiska nödlösningar, tankeslingor som gör att vi inte behöver överge vår tro, vår huvudhypotes. (Jämför naturvetaren Freuds dilemma. Han som försökte vetenskapliggöra själens rörelser). För att kunna se vådorna av vårt självklara beteende måste vi våga se på oss själva och tänka om. Teorier finns. Få använder dem. Exempel på kollektivt motstånd mot tvingande förändringar finns i medicinsk historia: Ignaz Semmelweis, Edward Jenner mfl. Häftiga kritiker mot nya tankar är inte fientliga. De är bara rädda för att det som ändå fungerar hyggligt kan skadas av ovisshet och nytänkande.
    En dag, kära kollegor diagnostiker, kommer vi allmänläkare att i mycket högre grad än nu kunna remittera de patienter till er som med fördel kan utsättas för er kroppsfelssökande spetskompetens. Det kommer att höja effektiviteteten i vården. Då kommer rätt kunskapsobjekt på bordet. Men då måste vi också utveckla vår förmåga att se när patienters upplevda ohälsa inte enbart signalerar fysiska missöden. De patienter som nu omedvetet låter sina existentiella predikament ta sig uttryck i symtom på sjukdom bör vi inte utsättas för enbart diagnostiskt förklarande åtgärder. Det är just dessa patienter vi kan bli experter på att identifiera och rädda undan från delexperters omhändertagande. Medicinen behöver allmänläkare med väl fungerande, specifikt mänskligt anpassade arbetsverktyg. Då kan också vi med klar blick, stolta och raka i ryggen kalla oss specialister.
    Men både vanor och ovanor sitter hårt.

    Olle Hellström, Distriktsläkare, MD, Vårdcentral Jakobsgårdarna, Borlänge

    Jäv:

  • "En sund kropp i en sund kropp"

    2015-03-03 10:15 | Tack för Din djuplodande kommentar! Du har rätt i mycket men tyvärr tror jag, och min erfarenhet talar också för, att Din ansats inte kan göra så mycket för att hjälpa våra patienter.
    Hösten 1990 när de svenska räntorna närmade sig 500% gick jag och min sambo ut för att titta på en lägenhet. 3 timmar senare hade vi köpt ett hus istället! När jag skrev på köpekontraktet började golvet och rummet att gunga som på en båt i kraftig sjögång. Jag fick hålla mig i väggarna. Illusionen varade i ca 15 minuter och jag tyckte det var en oerhört intressant och lärorik upplevelse av hur "själen spelade teater på kroppens estrad". Att min upplevelse hade ett fysiologiskt korrelat någonstans i min kropp är jag övertygad om!
    Efter godartad lägesyrsel är "phobic postural vertigo" eller "chronic subjective dizziness" (googla gärna begreppen) det vanligaste yrseltillståndet ffa hos personer i "arbetsför ålder". Då hittar man inget "fel" på patienten hur mycket man än testar, provar, röntgar eller magnetiserar men patienten är ofta SVÅRT handikappad av sitt tillstånd. (Det intressanta är att SSRI ofta, oavsett hög eller låg grad av ångest - eller depression, "botar" patienten som kan återgå till yrkeslivet efter ibland årslång sjukskrivning!. Är vi blott ett nervsystem som badar i kemikalier?). Men för att kunna säga att det inte är något "fel" måste man först angripa problemet på ett strukturerat sätt!! Det är just det som är artikelns "clou" - att ge den läkare som står på akuten med en akutsökande patient framför sig en mall att försöka hålla sig till för att inte skicka hem en patient till en för tidig död eller "onödigt" handikapp. Dessutom hoppas vi att artikeln ska bidra till ett bättre utnyttjande av våra tekniska resurser!

    Mikael Karlberg, docent, överläkare, ÖNH-kliniken, Skånes universitetssjukhus

    Jäv: Artikelförfattare

  • Existentiella predikament gör oss yra i huv'et

    2015-03-04 10:49 | Vi är överens om mycket Mikael, utom synen på allmänläkarens möjlighet att stoppa utvecklingen av kroniska sjukdomsupplevelser. Er artikel visar utmärkt vad akutläkaren behöver. För att få till "ett bättre utnyttjande av … tekniska resurser" menar jag att allmänläkare med särskild människokunskap kan komplettera ÖNH-specialisters orsaksletande insatser. Annars riskerar paienter utveckla "phobic postural vertigo" eller "chronic subjective dizziness". När vi ser det specifikt mänskliga i patienters upplevelser behöver vi inte transformera deras ohälsa objektivistiskt till fysiska avvikelser. Allmänläkares mest centrala uppgift är att vetenskapligt och effektivt möta och förstå människor. Gör vi det nu? Nja.
    Din egen upplevda vertigo är en pedagogisk pärla. "(S)jälen spelade teater på kroppens estrad " och upplevelsen "hade ett fysiologiskt korrelat någonstans i min kropp". På ditt förslag läser jag Google: "Since phobic postural vertigo usually presents without anxiety (…) patients with this condition seek help at neurologic and otolaryngologic clinics where they are often misdiagnosed as suffering from organic vertigo." Orsakar yrseln ångest eller är yrseln den ångestfylldes tillfälliga räddning? Meningen (sentensen) går att förstå?
    Djur är vaksamma på faror i naturen. Inför hot i sin livsvärld (vårt perspektiv på världen) utvecklade människan under evolutionen sin vaksamhet till ångest. Att känna sig hotad av det okända i vår immateriella verklighet gör oss oroliga. Ångesten är objektslös och vi transformerar den gärna och omedvetet till något som går att kontrollera, ett objekt, tex fruktan för yrsel, trötthet, smärta eller annat förklarbart.
    Vid köpsigneringen drabbades Du Mikael av eftertankens kranka blekhet. Ångest: Vad har jag gjort? Meningen? Tillvaron gungar. Vart tog harmonin vägen mellan den jag ser mig som och den som just gjort något dumt? Osv. Du saknade ord. Din känsla av mening var för ett ögonblick i gungning. I avsaknad av ord "tog kroppen över" och skapade snabbt ny mening genom att "fysiskt visa" din sambo det som du vanligen förmedlar i ord. Som yrselexpert fixade du snabbt en meningsskapande förklaring. Men människor som slås av något som inte är lika lätt att "snacka bort" söker ofta allmänläkare. Då är det bra att vi vet att symtom kan stå för ställföreträdande ångest inför det otänkbara, outsägbara (vanföreställning, vånda, svårt sjukt eget barn, egen eller en god väns eller en kär anhörigs förestående död mm).
    Jag varken kan eller avser lära ÖNH-läkare hantera yrsel. Jag vill med mina kommentarer fästa kollegors blick på att det saknas något avgörande viktigt i alla ABC-texter. Patienter bakom versalkombinationer kan ha blivit professionellt bemötta om de i början av vårdkedjan mött läkare som ser dem på allvar som alltid unika, specifikt mänskliga, meningsskapande ("dömda till mening", Husserl), avsiktligt handlande human beings (ständigt på väg). Det är där vi allmänläkare har en av våra avgörande uppgifter som specialister. Inga andra läkare ser ut att vilja ta den ifrån oss. Vi kan med urskiljning förse er organspecialister med de ärenden ni har era resurser och spetskunskap för. (Sedan är vi, i förbigående sagt, själva hyggliga på att sätta diagnos. När diagnos ska sättas).

    Olle Hellström, Distriktsläkare, MD, Vårdcentral Jakobsgårdarna, Borlänge

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Vårdköerna växer igen

Nyheter | Efter att kömiljarden avskaffades 2015 har vårdköerna börjat växa igen, enligt den öppna statistik som Sveriges kommuner och landsting, SKL, redovisar varje månad. () 23 JUN 2016

bild

»Vi har inte nått upp till våra ambitioner«

Nyheter | Västerbotten är ett av de landsting där köerna växt mest de senaste åren. Men orsaken är inte den slopade kömiljarden utan en kärv ekonomi, enligt hälso- och sjukvårdsdirektören Ann-Christin Sundberg. () 23 JUN 2016

Annons Annons
bild

Kritiskt läge för kirurgkliniken vid Mälarsjukhuset

Nyheter | Sjuksköterskeflykten fortsätter från Mälarsjukhusets kirurgklinik. Och om inget händer finns risken att verksamheten inte finns kvar efter sommaren. () 23 JUN 2016

Tre års arbete i Norge krävs för att få del av norska tjänstepensionen

Nyheter | Svenska läkare som arbetar i Norge berörs av förändrade pensionsregler. Att det krävs tre års tjänstgöring för att omfattas av tjänstepensionssystemet är okänt för många. () 23 JUN 2016

bild

Sju av tio oroliga för antibiotikaresistens

Nyheter | Sju av tio svenskar är mycket oroliga eller ganska oroliga för antibiotikaresistens. Oron är störst bland kvinnor och äldre samt bland personer med hög utbildning, särskilt om den är hälsoinriktad. Det visar en undersökning från SOM-institutet. () 23 JUN 2016

Kammaråklagare: »Vi tycker att vi har skäl att delge misstanke«

Nyheter | Åklagarna väljer att delge Paolo Macchiarini misstanke om allvarliga brott trots att Socialstyrelsens yttrande om hans metod inte är klar. () 22 JUN 2016

Macchiarini misstänkt för brott

Nyheter | Artikeln är uppdaterad. Kirurgen Paolo Macchiarini har formellt delgivits misstanke om brott i samband med de tre operationerna med syntetiska luftstrupar på Karolinska universitetssjukhuset. Paolo Macchiarini nekar till brott på alla punkter. (2 kommentarer) 22 JUN 2016

bild

Gemensamma mål och team kan ge bättre arbetsmiljö

Nyheter | Flerprofessionella team kan definitivt vara en del av det som gör att det blir en bättre arbetsmiljö, men då behövs det bra ledarskap och en organisation som klarar av att bära upp teamet. Det säger Gudbjörg Erlingsdóttir, som lett ett projekt om teamarbete och läkares arbetsmiljö. (1 kommentar) 22 JUN 2016

Beslut att schemalägga läkare får kritik av läkarförening

Nyheter | Stockholms läkarförening protesterar mot ett beslut att mer av läkarnas arbetstid ska schemaläggas, rapporterar Dagens Medicin. () 22 JUN 2016

bild

Samband mellan kost och akut pankreatit

Nya rön | Resultaten i en ny avhandling tyder på att kostvanor i linje med de svenska kostrekommendationerna kan bidra till att primärt förebygga icke-gallstensrelaterad akut pankreatit. (1 kommentar) 22 JUN 2016

IVO-kritik för nödöppning
av Läkemedelsförteckning

Nyheter | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en läkare för att utan patientens samtycke ha öppnat patientens läkemedelsförteckning och makulerat ett recept. IVO har anmält ärendet till åtal och läkaren riskerar nu att dömas för dataintrång. (4 kommentarer) 21 JUN 2016

Varningar kring Primolut-Nor naturlig del av säkerhetsarbetet

Debatt | Införandet av varningar gällande Primolut-Nor (noretisteronacetat) har följt gällande rutiner, skriver Läkemedelsverket i en replik till Jan Brynhildsen och Kristina Gemzell Danielsson. () 21 JUN 2016

Ny teknik hittade fler patogener i blodet vid hematologisk cancer

Nya rön | I en avhandling om bakteriemier vid hematologisk cancer och cellgiftsbehandling studerades bland annat blodprov från patienterna med NGS (next generation sequencing). Många fler potentiella patogener kunde identifieras med NGS än med traditionell odlingsteknik. () 21 JUN 2016

Identiska läkemedel kostar olika mycket för olika landsting

Nyheter | Prisvariationen är ofta 6–9 procent för ett och samma rekvisitionsläkemedel, visar en kartläggning av Konkurrensverket som menar att priserna borde kunna pressas med effektivare upphandlingar. () 21 JUN 2016

Män stod bakom många inlägg i Macchiariniaffären

Nyheter | Det var mest män som snyntes i kommentarsfälten till artiklar om den så kallade Macchiariniaffären. Det framgår av Jörgen Lundälvs genomgång av 314 kommentarer till 55 artiklar i Läkartidningen, Sjukhusläkaren och Dagens Medicin. I de fall där den kommenterades specialitet framgick var psykiatri vanligast. Ämnen som oftast kommenterades var KI-ledningens agerande, granskningsprocessen och etik. (2 kommentarer) 21 JUN 2016

Något färre fall av invasiva grupp A-streptokockinfektioner

Nyheter | Säsongen 2014–2015 minskade antalet invasiva infektioner med grupp A-streptokocker (GAS) något jämfört med säsongen innan. Det framgår av Folkhälsomyndigheten säsongsrapport. () 20 JUN 2016

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons